Lieky používané pri pôrode

Zvláštnosťou farmakoterapie v pôrodníctve je účasť lekárov troch špecializácií. Podľa hrubých odhadov počas pôrodu 32 % novorodencov dostáva z tela matky viac ako šesť liekov. Tretina z nich je predpísaná kvôli komplikáciám tehotnej ženy užívajúcim iné lieky počas tehotenstva a pôrodu. V tejto súvislosti je potrebné vymenovať a charakterizovať lieky používané pri pôrode (zvyčajne pôrodníkmi) z pohľadu anestéziológa a neonatológa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lieky, ktoré vyvolávajú pôrod

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oxytocín

Zvyšuje amplitúdu a frekvenciu kontrakcií myometria. Pri intravenóznom bolusovom podaní v dávke presahujúcej 5-10 U spôsobuje zníženie celkového periférneho cievneho odporu o 50%, zvýšenie srdcovej frekvencie o 30% a zníženie priemerného krvného tlaku o 30%, čo môže zhoršiť zníženie krvného tlaku spôsobené použitím roztokov MA, klonidínu a iných antihypertenzív. Dlhodobé podávanie oxytocínu by sa malo vykonávať pomocou infúznej pumpy, pretože nekontrolované podávanie kryštaloidov ako rozpúšťadla vedie k zvýšeniu predpätia myokardu a intersticiálnej hyperhydratácii, ktorá je často hlavnou príčinou hypoxie u matky a plodu. Treba poznamenať, že podávanie exogénneho oxytocínu potláča produkciu endogénneho hormónu v tele ženy. V tomto ohľade by sa po začatí infúzie liekov nemala prerušiť, pretože to vedie k úplnému zastaveniu pôrodu. Pri intravenóznom podaní oxytocínu sa často pozoruje významné zvýšenie tonusu maternice, čo vedie k zhoršeniu uteroplacentárneho prietoku krvi, patologickým respiračným pohybom plodu v dôsledku hypoxie, inhibícii syntézy povrchovo aktívnych látok, zvýšeniu výskytu pôrodných poranení a zníženiu pH pupočníkovej krvi novorodenca.

Zmeny srdcovej frekvencie plodu v reakcii na (štandardný stresový) oxytocínový test poskytujú informácie o placentárnych cirkulačných rezervách.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metylergometrín

V malých dávkach zvyšuje silu a frekvenciu kontrakcií maternice, sprevádzané normálnou relaxáciou myometria. So zvýšením dávky sa vyvíja predĺžená tonická kontrakcia myometria. Intravenózne podanie metylergometrínu môže spôsobiť generalizovaný cievny spazmus (zvýšenie OPSS), zníženie venóznej kapacity a zvýšenie krvného tlaku, čo má za následok zvýšený hydrostatický tlak v kapilárach (vrátane pľúcnych kapilár). Vyššie uvedené zmeny môžu u pacientok s ťažkou preeklampsiou vyvolať rozvoj eklampsie a pľúcneho edému. V tomto ohľade sa lieky používajú iba na zastavenie popôrodného krvácania.

Doplnky vápnika

Chlorid vápenatý a glukonát vápenatý sú uterotonické látky. V malých dávkach (IV 2-6 ml 10% roztoku) sa používajú (v kombinácii s propranololom) na elimináciu DRD, v terapeutických dávkach - na urýchlenie kontrakcií maternice a zníženie objemu straty krvi počas cisárskeho rezu (po extrakcii plodu) a v popôrodnom období.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandíny

Dinoprost (PG F2a) sa predpisuje na excitáciu a stimuláciu kontraktilnej aktivity myometria v rôznych štádiách tehotenstva (urýchlenie pôrodu, umelé ukončenie tehotenstva). Dinoprost môže spôsobiť prechodnú hypertenziu, závažný bronchospazmus, najmä u tehotných žien so súbežnou bronchiálnou astmou, zvýšenú gastrointestinálnu motilitu, nevoľnosť. Dinoprost zvyšuje srdcový výdaj, zrýchľuje srdcovú frekvenciu a zvyšuje vaskulárnu permeabilitu. V Európe a Severnej Amerike sa intravenózne podanie dinoprostu používa iba na ukončenie tehotenstva.

Dinoprostón (PGE2) sa používa na stimuláciu pôrodu. Liek spôsobuje zvýšené rytmické kontrakcie myometria tehotnej maternice, zvýšený tonus a relaxáciu krčka maternice. Dinoprostón znižuje krvný tlak v dôsledku zníženia celkového periférneho cievneho odporu, čo je sprevádzané kompenzačnou tachykardiou. Na rozdiel od dinoprostónu dilatuje pľúcne cievy a priedušky, ale zvyšuje kapilárnu permeabilitu, podobne ako dinoprost. U 90 % tehotných žien je užívanie liekov sprevádzané hypertermiou, ktorá pretrváva 40 – 90 minút po ukončení infúzie. Pri podávaní dinoprostónu rýchlosťou 10 mcg/min alebo viac sa môže vyvinúť nevoľnosť, vracanie a tremor.

Mechanizmus účinku misoprostolu (PGE2) je podobný dinoprostónu.

PG sú kontraindikované u tehotných žien s jazvou na maternici, klinicky úzkou panvou, glaukómom a závažnou somatickou patológiou: organickým ochorením srdca, hypertenziou, peptickým vredom, diabetes mellitus, epilepsiou atď.; pri ich intravenóznom podaní sa môže vyvinúť flebitída.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tokolytiká

Beta2-adrenergné agonisty (terbutalín, salbutamol, fenoterol, hexoprenalín). Tieto

Lieky sa používajú na oddialenie a zastavenie predčasného pôrodu. Neexistujú žiadne absolútne selektívne beta2-adrenergné agonisty, všetky v rôznej miere stimulujú beta2-receptory myokardu. Na pozadí zvýšenia srdcového výdaja o 25 – 50 % do tretieho trimestra tehotenstva stimulácia beta-adrenergných receptorov dodatočne zvyšuje srdcový výdaj o 300 %, čo v 70 % prípadov vedie k prechodným zmenám EKG vo forme depresie ST segmentu a inverzie T vlny (príznaky ischémie myokardu). Pri parenterálnom podávaní tokolytík je potrebné monitorovanie pulznou oxymetriou (absencia cyanózy v dôsledku malého množstva obnoveného hemoglobínu).

Lieky by sa mali podávať pomocou infúznej pumpy (presnosť dávkovania a zníženie objemu často zabudnutých transfúznych roztokov). Antidiuretický účinok vedie k reabsorpcii sodíka a vody (obmedzenie príjmu sodíka) a COPpl sa znižuje (pri COPpl <12 mm Hg je vysoká pravdepodobnosť vzniku pľúcneho edému). Do tretej hodiny tokolytickej infúzie hladiny glukózy a inzulínu dosiahnu maximum, čo vedie k hypokaliémii a ketonémii. Akumulácia vyššie uvedených metabolitov môže viesť k rozvoju hyperosmolárneho syndrómu. U novorodencov sa musí glykémia monitorovať 24 hodín. Výskyt pľúcneho edému počas beta-adrenergnej liečby je až 4 %. Kombinované použitie beta-adrenergných látok a GCS významne zvyšuje riziko jeho vzniku.

Prevencia uvedených komplikácií:

• predpisovanie beta-adrenergných agonistov podľa prísnych indikácií;
• obmedzenie (všetkých!) podávaných tekutín na 1,5-2,5 l/deň;
• podávanie liekov pomocou infúznej pumpy;
• začať infúziu alebo perorálne podávanie liekov s minimálnymi dávkami, ak je to možné v kombinácii s antagonistami vápnika, MgSO4 a progesterónom, ktoré umožňujú zníženie ich dávky.

Dobrý terapeutický účinok sa dosahuje intravenóznym podaním blokátora oxidácie mastných kyselín, dihydrátu trimetylhydrazíniumpropionátu. Liek sa podáva bezprostredne pred tokolýzou. Vďaka senzibilizačnému účinku na beta-adrenergné receptory sa zvyšuje ich afinita k podávaným beta-adrenergným agonistom. To umožňuje dvojnásobné zníženie dávky beta-adrenergných agonistov na dosiahnutie požadovaného tokolytického účinku, čo eliminuje rozvoj ich vedľajších účinkov: dihydrát trimetylhydrazíniumpropionátu, 10 % roztok, intravenózne 5 ml, jednorazovo; anestéziu vykonať 2 hodiny po ukončení infúzie alebo 12 hodín po poslednej dávke lieku vo forme tabliet; uprednostniť regionálne metódy.

Síran horečnatý

Liek sa najčastejšie používa na liečbu preeklampsie a eklampsie, je tiež veľmi účinný ako tokolytikum. Ióny horčíka, keď sa síran horečnatý predpisuje vo veľkých dávkach, sú antagonistami vápenatých iónov, čo pomáha znižovať ich intracelulárnu agresivitu. Liek má antikonvulzívny a sedatívny účinok, hypotenzný účinok je nevýznamný. Síran horečnatý spôsobuje broncho- a vazodilatáciu, zvyšuje prietok krvi v maternici a obličkách, zvyšuje syntézu prostacyklínu endotelom, znižuje aktivitu renínu v plazme a hladinu angiotenzín konvertujúceho enzýmu, znižuje agregáciu krvných doštičiek. Liek môže znížiť aktivitu maternice, variabilitu bazálnej srdcovej frekvencie plodu (kardiotokogram), spôsobiť neuromuskulárnu a respiračnú depresiu u novorodenca (predčasne narodeného).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indometacín

Má tokolytickú aktivitu, pretože inhibuje syntézu progesterónu, ktorý stimuluje kontraktilnú aktivitu maternice a produkciu progesterónu.

Vazopresorové lieky

Ideálny pôrodnícky vazopresor by mal zvýšiť krvný tlak matky bez zníženia uteroplacentárneho prietoku krvi a mal by mať prevažne beta-adrenergný a obmedzený alfa-adrenergný účinok.

Efedrín je liekom voľby pri arteriálnej hypotenzii u tehotných žien.

Agonisty alfa-adrenergných receptorov (fenylefrín) a látky stimulujúce a- a beta-adrenergné receptory (adrenalín a norepinefrín) zvyšujú krvný tlak matky na úkor uteroplacentárneho prietoku krvi. Existujú však dôkazy o tom, že fenylefrín používaný v malých dávkach nezhoršuje uteroplacentárny prietok krvi. Používa sa, keď je efedrín neúčinný alebo kontraindikovaný. Dopamín sa predpisuje podľa prísnych indikácií, keď priaznivý účinok pre matku prevažuje nad potenciálnym rizikom pre plod.

Kontraindikácie: idiopatická hypertrofická subaortálna stenóza, pretože v tomto prípade nedochádza k zlepšeniu hemodynamických parametrov v dôsledku prítomnosti prekážky plnenia komôr a/alebo odtoku z nich.

Infúzno-transfúzna terapia

V prípade nekomplikovaného cisárskeho rezu pred incíziou maternice je objem infúzie najmenej 400 – 600 ml, celkový objem je 1200 – 2000 ml (koloidy a kryštaloidy).

Nižšie je uvedený protokol pre infúzno-transfúznu terapiu krvácania v pôrodníctve, ktorý definuje jej kvalitatívne zloženie (tabuľka 23.3). Keďže hemoragický šok je multisystémový syndróm, ktorý sa vyvíja v dôsledku straty krvi, ktorá nie je včas doplnená, čas začiatku a rýchlosť infúzie by mali byť optimálne: stabilne udržiavať hemodynamické parametre a minútovú diurézu na bezpečnej úrovni.

Transfúziu FFP možno nahradiť zavedením plazmatických koagulačných faktorov. Ak krvácanie vedie k rozvoju/zhoršeniu DIC syndrómu a situácia umožňuje vyhodnotiť koagulačný, antikoagulačný a fibrinolytický potenciál krvi, odhaliť normálnu (subnormálnu) koaguláciu, znížiť ukazovatele fyziologických antikoagulancií a fibrinolýzu, je indikovaná transfúzia supernatálnej frakcie FFP (FFP, z ktorej bol odstránený kryoprecipitát). Pri liečbe DIC syndrómu je účinná dávka FFP 15 – 30 ml/kg. Ak je potrebné aktivovať AT III (I. a II. stupeň syndrómu), do nádoby s rozmrazenou plazmou sa pridáva heparín:

Čerstvo zmrazená plazma intravenózne 15 – 30 ml/kg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

Heparín v čerstvej zmrazenej plazme 0,1-0,25 U/ml plazmy, frekvencia podávania je určená klinickou uskutočniteľnosťou. Transfúzia červených krviniek sa vykonáva, keď hemoglobín klesne na < 80 g/l a Ht < 25% (objektívne hodnotenie je možné len s prihliadnutím na infúziu a fyziologickú hemodilúciu, spravidla je to koniec prvého dňa po krvácaní). V tejto súvislosti je na vyriešenie otázky objemu, rýchlosti a kvalitatívneho zloženia infúzno-transfúznej terapie počas krvácania a v prvých hodinách po ňom potrebné komplexné monitorovanie hemoglobínu, hematokritu a FSC, objemu stratenej krvi, minútovej diurézy, SaO2 a auskultatórneho obrazu pľúc.

Indikáciou pre transfúziu krvných doštičiek je pokles počtu krvných doštičiek na < 70 x 103/ml.

Pomer koloidov a kryštaloidov by nemal byť menší ako 2:1, objem dextránov by nemal presiahnuť 20 ml/kg.

Hlavným cieľom korekcie koloidného osmotického stavu pri hemoragickom šoku je zabrániť poklesu koloidného osmotického stavu pod 15 mm Hg a zvýšeniu diskriminantu osmolality nad 40 mOsm/kg.

Masívna strata krvi si vyžaduje dlhodobú mechanickú ventiláciu.

Roztoky dextrózy sa používajú intraoperačne iba po pôrode plodu alebo u tehotných žien s rizikom vzniku hypoglykémie (riziko vzniku hypoglykémie u plodu/novorodenca).

Prítomnosť sprievodných ochorení kardiovaskulárneho systému a dýchacích orgánov si vyžaduje individuálny prístup k anestézii aj k infúznej terapii.

Korekcia porúch: preeklampsia, eklampsia a HELLP syndróm

Preeklampsia je generalizované poškodenie endotelu (GEI) sprevádzané MODS, ktoré je založené na zvýšenej vaskulárnej permeabilite, hemodynamických poruchách a súvisiacich poruchách. Podľa klasifikácie Svetovej zdravotníckej organizácie je preeklampsia stav, pri ktorom sa po 20. týždni tehotenstva vyvíja hypertenzia, edém a proteinúria. Hypertenzia, ktorá sa objaví pred 20. týždňom tehotenstva a skôr, sa považuje za chronickú (zvyčajne ide o hypertenziu). Hypertenzia, ktorá sa vyvinie neskôr, je prejavom gestózy a je charakterizovaná generalizovaným poškodením endotelu. Proteinúria a/alebo edém, ktoré sa objavia pred 20. týždňom tehotenstva, sú častejšie dôsledkom chronickej hypertenzie alebo ochorenia obličiek. Avšak približne 20 % žien s preeklampsiou a eklampsiou má systolický krvný tlak < 140 mm Hg a diastolický krvný tlak < 90 mm Hg.

Eklampsia je multisystémové ochorenie charakterizované jedným alebo viacerými záchvatmi (nesúvisiacimi s inými ochoreniami mozgu) u pacientok s preeklampsiou počas tehotenstva, pôrodu alebo do 7 dní po pôrode. Hlavnou príčinou záchvatov je mozgová ischémia spôsobená dysfunkciou cievnej steny. Mozgový edém u tehotných žien s eklampsiou sa zisťuje zriedkavo, častejšie má iatrogénny (iracionálna infúzno-transfúzna terapia) alebo sekundárny (anoxia počas záchvatov) pôvod.

Aby bola diagnóza hypertenzie objektívna a liečba optimálna, je potrebné prísne dodržiavať pravidlá merania krvného tlaku. Krvný tlak sa má merať v pokoji trikrát s intervalom 1 minúty (priemerná hodnota sa blíži k skutočnej) na horných a dolných končatinách (diagnóza predného akrálneho karcinómu) v polohe na ľavom boku. Je potrebné správne vybrať manžetu a zaznamenať diastolický krvný tlak.

Proteinúria je definovaná ako strata 300 mg bielkovín v dennom moči alebo viac ako 1 g/l v akejkoľvek porcii.

Edém sa vyskytuje u 80 % zdravých tehotných žien a často je spôsobený syndrómom ACC (preto je potrebné komplexné vyšetrenie).

Pôrodníci si dobre uvedomujú edematóznu formu preeklampsie, ktorá má mimoriadne nepriaznivú prognózu. V tejto súvislosti je potrebné zhodnotiť ďalšie kritériá, medzi ktoré patrí trombocytopénia, porucha zraku, funkcia obličiek (znížená filtrácia, prerenálna oligúria) a výskyt neurologických symptómov.

U 30 % tehotných žien s preeklampsiou sa zistí pokles počtu krvných doštičiek na 150 x 103/ml alebo menej. 15 % tehotných žien s ťažkou preeklampsiou (často s rozvojom HELLP syndrómu) má ťažkú trombocytopéniu – 100 x 103/ml alebo menej.

Zhoršená autoregulácia a priechodnosť mozgových ciev (dysfunkcia SAS a poškodenie endotelu) vedie k ich ischémii, ktorá spôsobuje poruchy videnia (diplopia, fotofóbia atď.) a objavenie sa neurologických príznakov. U 80 % tehotných žien s eklampsiou predchádzala rozvoju eklampsie bolesť hlavy. Neurologické príznaky môžu byť prejavom hypoglykémie, ktorá často komplikuje preeklampsiu.

HELLP syndróm je forma ťažkej preeklampsie a variant MODS (s častým rozvojom DIC), ktorý sa vyvíja najmä u viacrodičiek a vyznačuje sa vysokou materskou (až 75 %) a perinatálnou (79: 1000) úmrtnosťou. Skorými príznakmi syndrómu sú nevoľnosť, vracanie, bolesť v epigastriu a pravom hypochondriu, silný edém. Laboratórne zmeny sa objavujú dlho pred opísanými ťažkosťami. Dôležité je stanoviť aktivitu LDH, ktorá odráža stupeň poškodenia hepatocytov a závažnosť hemolýzy. Pomer ALT a AST pri HELLP syndróme je približne 0,55. Treba poznamenať, že na rozdiel od ťažkej preeklampsie dosahujú pri HELLP syndróme hlavné laboratórne zmeny maximum 24 – 48 hodín po pôrode. Vývoj syndrómu môže byť sprevádzaný závažnými komplikáciami: DIC (21 %), odlúčenie placenty (16 %), akútne zlyhanie obličiek (7,5 %), pľúcny edém (6 %), tvorba subkapsulárnych hematómov a ruptúra pečene, odlúčenie sietnice (0,9 %).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]