Lieky pre starších ľudí

Množstvo patológií, vysoké riziko destabilizácie stavu u pacientov starších vekových skupín vedie k tomu, že lieky pre starších ľudí sa v geriatrii čoraz viac používajú. Geriatrická farmakológia skúma vlastnosti farmakokinetiky, farmakodynamiky, terapeutických a toxických účinkov liekov v tele staršieho človeka, ako aj možnosti použitia geroprotektorov.

Farmakokinetické znaky súvisiace s vekom spočívajú v tom, že u starších a senilných ľudí sa spomaľuje absorpcia látok z gastrointestinálneho traktu, mení sa distribúcia a transport liekov v tele, znižuje sa rýchlosť biotransformácie v pečeni a spomaľuje sa vylučovanie liekov.

Perorálne lieky pre starších ľudí sa v geriatrickej praxi používajú najčastejšie. Prvou fázou farmakokinetiky je ich absorpcia v gastrointestinálnom trakte. S vekom sa znižuje absorpčný povrch tráviacich orgánov, znižuje sa sekrečná funkcia tráviacich žliaz a enzymatická aktivita tráviacich štiav, znižuje sa prietok krvi v mezenterických cievach - to všetko vedie k spomaleniu rýchlosti rozpúšťania lieku a jeho absorpcie. Obzvlášť dôležitá je motorická funkcia čreva a jej zmena pod vplyvom liekov: zápcha a lieky pre starších ľudí, ktoré prispievajú k spomaleniu črevnej peristaltiky (atropín, platifilín, tricyklické antidepresíva, antiparkinsoniká, fenotiazínové neuroleptiká atď.), vedú k zvýšenej absorpcii liekov; častá riedka stolica a užívanie laxatív a metoklopramidu znižujú absorpciu súčasne užívaných liekov.

Pri subkutánnom a intramuskulárnom podávaní liekov sa účinok prejaví neskôr v dôsledku zníženia srdcového výdaja, spomalenia prietoku krvi a zhrubnutia stien ciev.

Druhou fázou farmakokinetiky je distribúcia, ktorá závisí od zloženia bielkovín krvi, stavu vody a elektrolytov a úrovne fungovania kardiovaskulárneho systému. Okrem toho distribúcia do značnej miery závisí od vlastností lieku používaného u starších ľudí. Lieky rozpustné vo vode pre starších ľudí sú teda distribuované v extracelulárnych priestoroch, zatiaľ čo lieky rozpustné v lipidoch sú distribuované v intracelulárnych a extracelulárnych priestoroch.

U starších pacientov dochádza k zníženiu obsahu albumínu, poklesu svalovej hmoty a vody, zvýšeniu obsahu telesného tuku, v dôsledku čoho sa mení distribúcia a koncentrácia liekov v krvi.

Zníženie rýchlosti prietoku krvi a intenzity periférneho obehu tiež zvyšuje trvanie cirkulácie liekov a zvyšuje riziko intoxikácie.

Ako je známe, lieky pre starších ľudí sa v krvi viažu na plazmatické bielkoviny (zvyčajne albumíny); viazané na bielkoviny nie sú aktívne. Ak sú v krvi 2 alebo viac liekov, ten s väčšou schopnosťou viazať sa na bielkoviny vytlačí menej aktívny. To spolu s vekom súvisiacim poklesom hladín albumínu vedie k zvýšeniu obsahu voľnej frakcie lieku pre starších ľudí, čo vytvára riziko toxického účinku. Platí to najmä pre sulfónamidy, benzodiazepíny, salicyláty, srdcové glykozidy, purínové antispazmodiká, nepriame antikoagulanciá, fenotiazidové neuroleptiká, perorálne antidiabetiká, narkotické analgetiká a antikonvulzíva.

Zmeny v zložení bielkovín v krvi pozorované s vekom môžu byť príčinou zmeneného transportu podávaných liekov a pomalšej rýchlosti ich difúzie cez membrány cievnych tkanív.

Pokles svalovej hmoty a vody u starších a starobných ľudí vedie k zníženiu distribučného objemu liekov, sprevádzanému zvýšením koncentrácie liekov rozpustných vo vode v krvnej plazme a tkanivách a zvýšením rizika predávkovania takýmito liekmi, ako sú lieky pre starších ľudí, a to: aminoglykolidové antibiotiká, dipjeín, hydrofilné beta-blokátory (atenolol, tenormín, nadolol, sotalol), teofylín, blokátory H2-histamínových receptorov.

V dôsledku relatívneho zvýšenia obsahu lipidov v starobe sa distribučný objem liekov rozpustných v tukoch zvyšuje so znižovaním ich koncentrácie v krvnej plazme, čo vedie k pomalšiemu nástupu účinku, zvýšenému sklonu k akumulácii a predĺženiu farmakologickej aktivity liekov, ako sú tetracyklínové antibiotiká, benzodiazepíny, etanol, fenotiazínové neuroleptiká a lieky na spanie.

S vekom sa pozoruje aj zmena v biotransformácii (metabolizme) liečivých látok, spôsobená predovšetkým oslabením aktivity pečeňových enzýmových systémov, poklesom počtu hepatocytov a znížením prietoku krvi pečeňou (ročne o 0,3 – 1,5 %). Zároveň sa spomaľuje biotransformácia liekov, zvyšuje sa ich koncentrácia v krvi a tkanivách, častejšie sa objavujú vedľajšie účinky a zvyšuje sa riziko predávkovania.

Je dôležité poznamenať, že aktivita enzýmov, ktoré zabezpečujú proces glukuronidácie liekov, sa s vekom prakticky nemení, preto je u starších ľudí, ak sú všetky ostatné podmienky rovnaké, vhodnejšie predpisovať lieky, ktoré sú touto cestou inaktivované.

Treba tiež vziať do úvahy, že u niektorých starších a senilných jedincov rýchlosť biotransformácie liečiv nepodlieha zmenám súvisiacim s vekom.

Ďalším štádiom farmakokinetiky je eliminácia liekov z tela. U geriatrických pacientov sa znižuje prietok krvi obličkami, znižuje sa glomerulárna filtrácia, znižuje sa počet fungujúcich nefrónov, zhoršuje sa tubulárna sekrécia so znížením klírensu kreatinínu (u ľudí nad 65 rokov je to 30 – 40 % ukazovateľov ľudí stredného veku). Vylučovanie liekov sa spomaľuje. Tomu napomáha aj predĺženie enterohepatálnej cirkulácie liekov a ich metabolitov (v dôsledku hypokinetickej dyskinézy žlčových ciest a zvýšenej reabsorpcie so zníženou črevnou peristaltikou).

[ 1 ]

Základné princípy farmakoterapie v geriatrii

Je potrebné obmedziť počet liekov na čo najmenší počet (1-2 lieky pre starších ľudí), ktorých užívanie by malo byť čo najjednoduchšie (1-2 krát denne). Predpisovať by sa mali iba tie lieky, ktorých terapeutické a vedľajšie účinky sú dobre známe.

Ak je možné dosiahnuť terapeutický účinok pomocou metód bez liekov, mali by sa, ak je to možné, použiť.

Je potrebné liečiť základné ochorenie alebo syndróm, ktorý v súčasnosti určuje závažnosť stavu pacienta.

Vyžaduje sa prísna individualizácia liečby, ako aj výber optimálnych dávok liekov pre daného pacienta.

Použite pravidlo malých dávok (polovica, jedna tretina všeobecne akceptovanej dávky), potom ju pomaly zvyšujte, kým sa nedosiahne terapeutický účinok, a upravte udržiavaciu dávku.

Je vhodné predpísať komplexné lieky s viacsmernými účinkami na existujúce ochorenia pacienta.

Používajte lieky pre starších ľudí a diétu, ktoré normalizujú reaktivitu, metabolizmus a funkcie starnúceho organizmu, čím znižujú riziko vzniku vedľajších účinkov: komplexy vitamínov rozpustných vo vode a tukoch, životne dôležité mikro- a makroelementy, aminokyseliny, adaptogény.

Treba mať na pamäti, že účinok liekov podávaných enterálne sa môže prejaviť neskôr a byť nedostatočne výrazný v dôsledku zhoršenia ich absorpcie v gastrointestinálnom trakte súvisiaceho s vekom.

Je potrebné kontrolovať príjem tekutín a výdaj moču, stav funkcie obličiek. Nedostatočný príjem tekutín môže prispieť k rozvoju drogovej intoxikácie.

Dlhodobé užívanie mnohých liekov (sedatíva, lieky proti bolesti, lieky na spanie) vedie k tachyfylaxii (závislosti) a zvyšovaniu ich dávkovania, čím sa zvyšuje riziko intoxikácie. Nevyhnutná je častá výmena liekov a používanie „pulznej terapie“.

V klinickom prostredí by sa mali pacientovi zapísať a podať predpísané odporúčania a lieky pre starších ľudí.

Medzi osobami, ktoré dostávajú polyfarmakoterapiu, by sa mali rozlišovať pacienti s faktormi zvýšeného rizika toxických, vedľajších a paradoxných účinkov liekov. Do tejto skupiny osôb by mali patriť pacienti s komplikovanou alergickou anamnézou, príznakmi zlyhania obličiek alebo pečene, so zníženým srdcovým výdajom, progresívnym poklesom telesnej hmotnosti, hypoalbuminémiou. Zvýšené riziko komplikácií farmakoterapie sa pozoruje u pacientov starších ako 80 rokov so zmeneným neuropsychiatrickým stavom, zníženým sluchom a zrakom.

Pri každej návšteve skontrolujte, aké lieky pre seniorov a koľko predpísaných liekov pacient užíva. Povzbuďte pacienta, aby si viedol denník pocitov spojených s liečbou.

Pravidelne monitorujte parametre fyziologicky dôležitých procesov (krvný tlak, pulz, diuréza, elektrolytické zloženie krvi) a predchádzajte náhlym zmenám ich hodnôt.

Zmeny fyziologických procesov súvisiace s vekom

Znížený absorpčný povrch gastrointestinálneho traktu, znížený prietok krvi mezenterickou cestou, zvýšené pH žalúdočného obsahu, spomalená peristaltika.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Malabsorpcia

Znížená svalová hmota, celkový obsah telesných tekutín, obsah albumínu, zvýšený obsah kyslého a-glykoproteínu, obsah tuku, zmeny vo väzbách liečiva a proteínu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Porušenie distribúcie

Znížený prietok krvi pečeňou, masa parenchýmu pečene, znížená aktivita enzýmov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Metabolická porucha

Zníženie počtu funkčných nefrónov, zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie a sekrečnej funkcie renálnych tubulov, spomalenie vylučovania exkrementov cez gastrointestinálny trakt, kožu a pľúca.

Porucha vylučovania

Napríklad sa zvyšuje citlivosť na neuroleptiká, čo spôsobuje zmätenosť, extrapyramídové príznaky, ortostatickú hypotenziu a retenciu moču. Užívanie nitrátov a novokaínamidu je sprevádzané väčším poklesom arteriálneho tlaku ako u jedincov stredného veku a možným zhoršením mozgového obehu. Zistila sa zvýšená citlivosť na antikoagulanciá.

Na druhej strane, u starších ľudí majú adrenalín, efedrín a iné adrenomimetiká slabší účinok. Atropín a platifilín majú slabší vplyv na srdcovú frekvenciu a menší spazmolytický účinok (zmena väzby liečiva na M-cholinergné receptory).

Antikonvulzívny účinok barbiturátov je menej výrazný. Hypotenzívny účinok beta-blokátorov je znížený a počet vedľajších účinkov pri ich použití sa zvyšuje.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Súhrn farmakokinetických zmien so starnutím

Lieky pre starších ľudí nie sú určené len ich koncentráciou v tele, ale aj funkčným stavom tkaniva alebo cieľového orgánu a receptorov. S pribúdajúcim vekom sa počet receptorov v nervovom tkanive znižuje, dochádza k funkčnému vyčerpaniu a zníženej reaktivite, čo často vedie k vzniku neadekvátnych k množstvu podávaného činidla a dokonca k paradoxným reakciám pri užívaní srdcových glykozidov, glukokortikosteroidov, nitrátov, adrenergných a adrenergných blokátorov, niektorých hypotenzívnych látok, analgetík, barbiturátov, benzodiazepínových trankvilizérov, antiparkinsoník a antikonvulzív. Výskyt zvrátených reakcií na lieky je uľahčený zníženou fyzickou aktivitou, sklonom k zápche, nedostatkom vitamínov, zhoršením prekrvenia tkanív a relatívnou prevahou excitačných procesov v nervovom systéme v starobe a senilnom veku.