Penicilamín

Penicilamín (3,3-dimetylcysteín) je trifunkčná aminokyselina obsahujúca karboxylové, amino a sulfhydrylové skupiny, analóg prirodzenej aminokyseliny cysteínu. Vďaka asymetricky umiestnenému atómu uhlíka môže penicilamín existovať ako D- a L-izoméry. Penicilamín, získaný kontrolovanou hydrolýzou penicilínu, existuje iba vo forme D-izoméru, ktorý sa v súčasnosti používa v klinickej praxi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikácie na použitie a dávkovanie

Na začiatku liečby sa odporúča užívať liek jedenkrát denne v dávke 125 – 250 mg 1 – 2 hodiny pred raňajkami a pri frakčnom podávaní sa má druhá dávka penicilamínu užiť 2 – 3 hodiny pred večerou. Je to spôsobené tým, že jedlo významne znižuje absorpciu a biologickú dostupnosť lieku.

Penicilamín sa predpisuje po jedle iba vtedy, ak jeho užívanie pred jedlom spôsobuje vznik príznakov gastrointestinálnych lézií.

Po 8 týždňoch sa dávka zvyšuje o 125 – 250 mg/deň. Predpokladá sa, že 8 týždňov je optimálny čas na vyhodnotenie klinickej účinnosti liečby penicilamínom. Zvýšenie dávky o 125 mg/deň je indikované, ak sa objaví nevoľnosť, vracanie, strata chuti do jedla a iné príznaky toxikózy. Ak denná dávka penicilamínu dosiahne 1 g, rozdelí sa na dve dávky. Počas liečby sa nemá používať fixná dávka lieku, ale treba sa pokúsiť zvoliť optimálne dávkovanie v závislosti od klinickej účinnosti.

Pri liečbe penicilamínom sa odporúča predpísať vitamín B6 (pyridoxín) v dávke 50 – 100 mg/deň a multivitamínové doplnky, najmä u pacientov s poruchami výživy. Hoci klinické príznaky nedostatku pyridoxínu sú extrémne zriedkavé, existujú opisy pozorovaní pacientov s periférnou neuropatiou, ktorú bolo možné zastaviť iba podaním pyridoxínu.

Počas liečby je nevyhnutné starostlivé sledovanie pacientov vrátane klinického vyšetrenia, krvných testov (vrátane počtu krvných doštičiek) a testov moču každé 2 týždne počas prvých mesiacov liečby a potom aspoň raz mesačne.

Všeobecné charakteristiky

Keďže je penicilamín vo vode rozpustná látka, dobre sa vstrebáva v hornej časti gastrointestinálneho traktu a vylučuje sa močom ako oxidované metabolity. Má schopnosť zostať v tkanivách dlhodobo po ukončení liečby.

Mechanizmus účinku penicilamínu

Mechanizmus účinku penicilamínu pri reumatických ochoreniach nie je úplne objasnený. Liek sa však používa pri zápalových reumatických ochoreniach, pretože pri liečbe pacientov in vitro poskytuje rôzne imunologické a protizápalové účinky.

1. Vo vode nerozpustné aktívne sulfhydrylové skupiny D-penicilamínu sú schopné chelátovať ťažké kovy vrátane medi, zinku a ortuti a zúčastňovať sa na výmennej reakcii sulfhydryldisulfidu. Predpokladá sa, že tento mechanizmus je zodpovedný za schopnosť D-penicilamínu znižovať hladiny medi pri Wilsonovej chorobe.
2. Interakcia D-penicilamínu s aldehydovými skupinami kolagénu vedie k narušeniu zosieťovania molekúl kolagénu a zvýšeniu obsahu vo vode rozpustného kolagénu.
3. Medzireťazcová výmena sulfhydrylových (SH) skupín molekuly D-penicilamínu a disulfidových väzieb vedie k tvorbe polymérnych molekúl RF IgM, ktorých jednotlivé podjednotky sú spojené SS mostíkmi.

Protizápalové účinky penicilamínu sú spôsobené:

• selektívna inhibícia aktivity CD4 T-lymfocytov (T-pomocných buniek); potlačenie syntézy gama interferónov a IL-2 CD4 T-lymfocytmi;
• potlačenie syntézy RF, tvorba CIC a disociácia imunitných komplexov obsahujúcich RF;
• antiproliferatívny účinok na fibroblasty.

Vedľajšie účinky penicilamínu

Počas liečby penicilamínom sa môžu vyvinúť rôzne vedľajšie účinky.

Časté, mierne (nevyžadujú si vysadenie lieku):

• znížená citlivosť chuti;
• dermatitída;
• stomatitída;
• nevoľnosť;
• strata chuti do jedla.

Časté závažné (vyžadujúce si ukončenie liečby):

• trombocytopénia;
• leukopénia; proteinúria/nefrotický syndróm.

Zriedkavé ťažké:

• aplastická anémia;
• autoimunitné syndrómy (myasténia gravis, pemfigus, systémový lupus erythematosus, Goodpastureov syndróm, polymyozitída, suchý Sjögrenov syndróm).

Hlavným faktorom obmedzujúcim použitie penicilamínu v reumatológii sú časté vedľajšie účinky. Niektoré z nich sú závislé od dávky a možno ich zastaviť krátkodobým prerušením liečby alebo znížením dávky lieku. Iné vedľajšie účinky sú spojené s idiosynkráziou a nie sú závislé od dávky. Väčšina vedľajších účinkov penicilamínu sa vyvíja počas prvých 18 mesiacov liečby; vedľajšie účinky sa vyskytujú menej často počas iných období liečby.

Klinická účinnosť penicilamínu

Penicilamín sa používa na liečbu aktívnej reumatoidnej artritídy vrátane tých s rôznymi systémovými prejavmi (vaskulitída, Feltyho syndróm, amyloidóza, reumatoidné ochorenie pľúc); palindromického reumatizmu; niektorých foriem juvenilnej artritídy ako rezervný liek.

Použitie lieku je tiež účinné pri difúznej sklerodermii.

Liek nie je účinný pri AS.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]