Lyellov syndróm: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Lyellov syndróm (synonymá: akútna epidermálna nekrolýza, toxická epidermálna nekrolýza, syndróm obarenej kože) je závažné toxicko-alergické ochorenie, ktoré ohrozuje život pacienta, charakterizované intenzívnym odlúčením a nekrózou epidermy s tvorbou rozsiahlych pľuzgierov a erózií na koži a slizniciach, toxicko-alergické ochorenie, ktorého hlavnou príčinou je zvýšená citlivosť na lieky (bulózna lieková choroba).

Mnohí veria, že Stevensov-Johnsonov syndróm a Lyellov syndróm sú závažné formy exsudatívneho multiformného erytému a ich klinické rozdiely závisia od závažnosti patologického procesu.

[ 1 ], [ 2 ]

Čo spôsobuje Lyellov syndróm?

Príčiny Lyellovho syndrómu sú účinky liekov. Medzi nimi sú na prvom mieste sulfónamidy, nasledované antibiotikami, antikonvulzívami, protizápalovými a antituberkulóznymi liekmi. Obdobie vývoja Lyellovho syndrómu od okamihu začiatku užívania lieku, ktorý ho spôsobil, sa pohybuje od niekoľkých hodín do 6-7 dní. Dôležitú úlohu zohrávajú dedičné faktory. Približne 10 % ľudskej populácie má teda genetickú predispozíciu k alergickej senzibilizácii tela. Bola objavená súvislosť Lyellovho syndrómu s antigénmi HAH-A2, A29, B12, Dr7.

Ochorenie je založené na toxicko-alergických reakciách, ako napríklad pri exsudatívnom multiformnom erytheme a Stevensovom-Jopsonovom syndróme.

Histopatológia Lyellovho syndrómu

Pozoruje sa nekróza povrchových vrstiev epidermy. Bunky Malpighiovej vrstvy sú edematózne, medzibunkové a epidermodermálne spojenie je narušené (epiderma sa oddeľuje od dermy). V dôsledku toho sa na koži a slizniciach tvoria pľuzgiere, ktoré sa nachádzajú vo vnútri a subepiteliálne.

Patomorfológia Lyellovho syndrómu

V oblasti pľuzgiera, lokalizovaného subepidermálne, sa nachádzajú nekrobiotické zmeny v epiderme typu nekrolýzy, prejavujúce sa úplnou stratou štruktúry jej vrstiev. V dôsledku narušenia medzibunkových kontaktov a hydropickej dystrofie jednotlivých epidermálnych buniek sa objavujú balónovité bunky s pyknotickými jadrami. Medzi deštruktívne zmenenými bunkami sa nachádza množstvo neutrofilných granulocytov. V dutine pľuzgiera - balónovité bunky, lymfocyty, neutrofilné granulonity. V derme - edém a malé infiltráty lymfocytov. V oblasti kožných defektov sú horné vrstvy dermy nekrotické, odhaľujú sa trombózvané cievy a fokálne lymfocytárne infiltráty. Kolagénové vlákna hornej tretiny dermy sú uvoľnené a v hlbších častiach fragmentované.

V klinicky nezmenenej koži s Lyellovým syndrómom sa pozoruje odlúčenie malých oblastí stratum corneum a miestami aj celej epidermis. Bunky bazálnej vrstvy sú prevažne pyknotické, niektoré z nich sú vakuolizované, priestory medzi nimi sú rozšírené, niekedy vyplnené homogénnymi masami. V niektorých dermálnych papilách sa prejavuje fibrinoidný opuch. Cievny endotel je opuchnutý a okolo niektorých z nich sa pozorujú malé lymfocytárne infiltráty.

Príznaky Lyellovho syndrómu

Podľa výskumných údajov iba 1/3 pacientov s týmto ochorením nedostávalo žiadne lieky a väčšina z nich užívala viac ako jedno liečivo. Najčastejšie ide o sulfónamidy, najmä sulfametoxazón a trimetoprim, antikonvulzíva, predovšetkým deriváty fenylbutazónu. Stafylokoková infekcia sa tiež považuje za dôležitú pri vývoji procesu. A. A. Kalamkaryan a V. A. Samsonov (1980) považujú Lyellov syndróm za synonymum pre bulózny multiformný exsudatívny erytém a Stevensonov-Johnsonov syndróm. Pravdepodobne sa táto identifikácia môže týkať iba sekundárnej formy exsudatívneho multiformného erytému spôsobeného liekmi. OK Steigleder (1975) identifikuje tri varianty Lyellovho syndrómu: epidermálna nekrolýza spôsobená stafylokokovou infekciou, identická s Ritterovou exfoliatívnou dermatitídou novorodencov a u dospelých - Rittersheimov-Lyellov syndróm; epidermálna nekrolýza spôsobená liekmi; najzávažnejší idiopatický variant s nejasnou etiológiou. Klinicky sa ochorenie vyznačuje všeobecne ťažkým stavom pacientov, vysokou teplotou, mnohopočetnými erytematózno-edematóznymi a bulóznymi vyrážkami pripomínajúcimi pemfig, s excentrickým rastom, rýchlo sa otvárajúcimi s tvorbou rozsiahlych bolestivých erózií podobných kožným léziám pri popáleninách. Nikolského príznak je pozitívny. Postihnuté sú sliznice, spojivky, genitálie. Častejšie sa vyskytuje u žien, častejšie u detí.

Lyellov syndróm sa vyvíja niekoľko hodín alebo dní po prvom užití lieku. Nie vo všetkých prípadoch však možno pozorovať súvislosť medzi ochorením a predchádzajúcim užívaním liekov. V klinickom obraze Lyellovho syndrómu, rovnako ako pri Stevensovom-Jopsonovom syndróme, dochádza k poškodeniu kože a slizníc na pozadí závažného celkového stavu. Najtypickejšie je poškodenie slizníc úst, nosa vo forme hyperémie, edému s následným vznikom veľkých pľuzgierov, ktoré sa rýchlo otvárajú a tvoria extrémne bolestivé rozsiahle erózie a vredy so zvyškami pľuzgierov. V niektorých prípadoch sa zápalový proces šíri na sliznicu hltana, gastrointestinálneho traktu, hrtana, priedušnice a priedušiek, čo spôsobuje silné záchvaty dýchavičnosti. Pozoruje sa kongestívna-cyanotická hyperémia a edém kože, spojiviek očných viečok s tvorbou pľuzgierov a erózií pokrytých serózno-krvavými kôrkami. Pery sú opuchnuté a pokryté hemoragickými kôrkami. Kvôli ostrej bolesti je ťažké prijať aj tekutú potravu. Na koži trupu, extenzorových plochách horných a dolných končatín, ako aj na tvári a v oblasti genitálií sa náhle objaví vyrážka pozostávajúca z erytematózno-edematóznych škvŕn alebo prvkov fialovočervenej farby, ktoré sa spájajú a vytvárajú veľké plaky. Tieto prvky sú typické pre exudatívny multiformný erytém a Stevensov-Johnsonov syndróm. Rýchlo sa tvoria ploché, ochabnuté pľuzgiere s vrúbkovaným obrysom, až do veľkosti dlane dospelého alebo viac, naplnené seróznou a serózno-krvavou tekutinou. Pod vplyvom drobných poranení sa pľuzgiere otvárajú a vytvárajú sa rozsiahle, mokvajúce, prudko bolestivé erózne povrchy s epidermálnymi kúskami pozdĺž obvodu. Nikolského príznak je prudko pozitívny: pri najmenšom dotyku sa epiderma ľahko oddeľuje na veľkej ploche („symptóm listu“). Rozsiahle erodované lézie na chrbte, bruchu, zadku a stehnách pripomínajú kožu pri popálení druhého stupňa. Na dlaniach sa oddeľuje vo veľkých platniach ako uliata. Celkový stav pacientov je mimoriadne vážny: vysoká teplota, vyčerpanosť, príznaky dehydratácie sú často sprevádzané dystrofickými zmenami vnútorných orgánov. V mnohých prípadoch sa zistí mierna leukocytóza s posunom doľava. V 40 % prípadov pacienti rýchlo zomierajú.

Diagnóza Lyellovho syndrómu

Ako už bolo uvedené, vývoj ochorenia sa najčastejšie spája s užívaním liekov, ktoré môžu mať epidermotropizmus. Bola zistená súvislosť ochorenia s niektorými antigénmi tkanivovej kompatibility, ako sú HLA-A2, HLA-A29, HLA-B12, HLA-DR7. Imunitný mechanizmus pri akútnej toxickej epidermolýze nie je jasný. Existujú dôkazy o možnej úlohe imunitných komplexov v jej patogenéze.

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať s pemfigom, exfoliatívnou dermatitídou novorodencov.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liečba Lyellovho syndrómu

Je potrebné včas podávať veľké denné dávky kortikosteroidov (1-2 mg/kg hmotnosti pacienta), antibiotík a vitamínov. Detoxikačné opatrenia zahŕňajú podávanie plazmy, krvných náhrad, tekutín, elektrolytov; sterilnú bielizeň. Pacienti s Lyellovým syndrómom často vyžadujú resuscitačnú starostlivosť.

Aká je prognóza Lyellovho syndrómu?

Lyellov syndróm má zlú prognózu. Fatálne následky sa vyskytujú u približne 25 % pacientov.