Lepra (Hansenova choroba, lepra)

Lepra (latinsky: lepra, Hansenova choroba, Hanseniáza, lepra, choroba svätého Lazara, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, lenivá smrť, čierna choroba, smútočná choroba) je chronická infekcia spôsobená acidorezistentným bacilom Mycobacterium leprae, ktorý má jedinečný tropizmus pre periférne nervy, kožu a sliznice. Príznaky lepry (lepry) sú mimoriadne rozmanité a zahŕňajú bezbolestné kožné lézie a periférnu neuropatiu. Diagnóza lepry (lepry) je klinická a potvrdená údajmi z biopsie. Liečba lepry (lepry) sa vykonáva dapsónom v kombinácii s inými antibakteriálnymi látkami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Hoci sa väčšina prípadov vyskytuje v Ázii, lepra je rozšírená aj v Afrike. Endemické ohniská existujú aj v Mexiku, Južnej a Strednej Amerike a na tichomorských ostrovoch. Z 5 000 prípadov v Spojených štátoch boli takmer všetky zistené u prisťahovalcov z rozvojových krajín, ktorí sa usadili v Kalifornii, na Havaji a v Texase. Existuje niekoľko foriem ochorenia. Najzávažnejšia, lepromatózna forma, je častejšia u mužov. Lepra sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, hoci najvyšší výskyt je vo veku 13 – 19 rokov a u 20-ročných.

Donedávna boli ľudia považovaní za jediný prirodzený rezervoár lepry, ale ukázalo sa, že 15 % pásovcov je infikovaných a rezervoárom infekcie môžu byť aj antropoidné primáty. S výnimkou prenosovej cesty infekcie (cez ploštice, komáre) však infekcia zo zvierat nie je určujúcim faktorom pre ochorenie u ľudí. M. leprae sa nachádza aj v pôde.

[ 4 ]

Príčiny lepra

Lepru (Hansenova choroba, lepra) spôsobuje Mycobacterium leprae, čo je obligátny intracelulárny parazit.

Predpokladá sa, že patogén lepry sa prenáša kýchaním a sekrétmi pacienta. Neliečený pacient s leprou je nositeľom veľkého množstva patogénov prítomných na sliznici nosovej dutiny a v sekrétoch, a to ešte predtým, ako sa objavia klinické príznaky; približne 50 % pacientov malo blízky kontakt s infikovanou osobou, často s členmi rodiny. Krátky kontakt určuje nízke riziko prenosu. Mierne tuberkuloidné formy zvyčajne nie sú nákazlivé. Väčšina (95 %) imunokompetentných jedincov neochorie ani po kontakte; tí, ktorí ochorejú, majú pravdepodobne genetickú predispozíciu.

Mycobacterium leprae rastie pomaly (doba zdvojnásobenia 2 týždne). Inkubačná doba je zvyčajne 6 mesiacov - 10 rokov. S rozvojom infekcie dochádza k hematogénnemu šíreniu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky lepra

Približne u troch štvrtín pacientov sa počas infekcie vyvinie jediná kožná lézia, ktorá spontánne vymizne; u zvyšku sa vyvinie klinická lepra. Príznaky lepry a závažnosť ochorenia sa líšia v závislosti od stupňa bunkovej imunity voči M. leprae.

Tuberkuloidná lepra (paucibacilárny Hansenov syndróm) je najmiernejšou formou lepry. Pacienti majú silnú bunkovú imunitu, ktorá obmedzuje ochorenie na niekoľko oblastí kože alebo jednotlivých nervov. Lézie obsahujú málo alebo žiadne baktérie. Kožné lézie obsahujú jednu alebo viac hypopigmentovaných škvŕn s ostrými, vyvýšenými okrajmi a zníženou citlivosťou. Vyrážka, rovnako ako pri všetkých formách lepry, nesvrbí. Lézie sú suché, pretože poškodenie autonómnych nervov zhoršuje inerváciu potných žliaz. Periférne nervy môžu byť poškodené asymetricky a v susedných kožných léziách sa palpujú ako zväčšené.

Lepromatózna lepra (polybacilarna Haneova choroba) je najzávažnejšou formou ochorenia. Postihnutí pacienti majú nedostatočnú imunitnú odpoveď na M. leprae a systémovú infekciu s disemináciou bakteriálnych infiltrátov kože, nervov a iných orgánov (nos, semenníky atď.). Môžu sa u nich vyvinúť makuly, papuly, uzlíky a plaky na koži, často symetrické (plnené baktériami lepry). Môže sa vyvinúť gynekomastia, strata prstov a často závažná periférna neuropatia. Pacienti strácajú mihalnice a obočie. Toto ochorenie v západnom Mexiku a v celej Latinskej Amerike spôsobuje difúznu kožnú infiltráciu so stratou ochlpenia a inými kožnými léziami, ale bez ložiska. Toto sa nazýva difúzna lepromatóza alebo lepra bonita. U pacientov sa môže vyvinúť subakútny erythema nodosum a u pacientov s difúznou lepromatózou sa môže vyvinúť Laziov fenomén s vredmi, najmä na nohách, ktoré často slúžia ako zdroj sekundárnej infekcie, čo vedie k bakterémii a smrti.

Hraničná lepra (multibacila) má stredný charakter a je najčastejšia. Kožné lézie sa podobajú tuberkuloidnej lepre, ale sú početnejšie a nepravidelné; postihujú celú končatinu, periférne nervy s prejavmi slabosti, straty citlivosti. Tento typ má nestabilný priebeh a môže sa vyvinúť do lepromatóznej lepry alebo mať spätný vývoj s prechodom do tuberkuloidnej formy.

Lepromatózne reakcie

U pacientov sa vyvíjajú imunologicky sprostredkované reakcie. Existujú dva typy reakcií.

Reakcie typu 1 sú spôsobené spontánnym zvýšením bunkovej imunity. Vyskytujú sa približne u jednej tretiny pacientov s hraničnou leprou, zvyčajne po začatí liečby. Klinicky dochádza k zvýšeniu zápalu v existujúcich léziách s rozvojom kožného edému, erytému, neuritídy s bolesťou a stratou funkcie. Môžu sa vyvinúť nové lézie. Tieto reakcie sú významné, najmä bez včasnej liečby. Keďže sa imunitná odpoveď zvyšuje, nazýva sa to reverzibilná reakcia, a to aj napriek možnému klinickému zhoršeniu.

Druhým typom reakcie je systémová zápalová reakcia vyplývajúca z ukladania imunitných komplexov. Nazýva sa aj leprózny subakútny erythema nodosum. Zvyčajne sa vyskytoval u približne polovice pacientov s hraničnou a lepromatóznou leprou počas prvého roka liečby. V súčasnosti je menej častý, pretože do liečby sa pridáva klofazimín. Môže sa vyvinúť aj pred liečbou. Ide o polymorfonukleárnu vaskulitídu alebo panikulitídu s možným postihnutím cirkulujúcich imunitných komplexov a zvýšenou funkciou T-helperov. Zvyšuje sa hladina tumor nekrotizujúceho faktora. Leprózny subakútny erythema nodosum je erytematózne, bolestivé papuly alebo uzlíky s pustulami a vredmi. Sprevádza ho horúčka, neuritída, lymfadenitída, orchitída, artritída (veľké kĺby, najmä kolená), glomerulonefritída. V dôsledku hemolýzy a supresie kostnej drene sa môže vyvinúť anémia a hepatitída s miernym zvýšením funkčných testov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikácie a následky

Lepra má komplikácie, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku periférnej neuritídy, ako dôsledok infekcie alebo lepróznej reakcie; objavuje sa znížená citlivosť a slabosť. Môžu byť postihnuté nervové kmene a mikroskopické nervy kože, najmä lakťový nerv, čo vedie k tvorbe pazúrovitých 4. a 5. prstov. Postihnuté môžu byť aj vetvy tvárového nervu (bukálny, zygomatický) a zadného aurikulárneho nervu. Môžu byť postihnuté jednotlivé nervové vlákna zodpovedné za bolesť, teplotu a jemnú hmatovú citlivosť, zatiaľ čo väčšie nervové vlákna zodpovedné za vibrácie a polohovú citlivosť sú zvyčajne postihnuté menej. Chirurgické transfery šliach môžu korigovať lagoftalmus a funkčné poškodenie horných končatín, ale mali by sa vykonať 6 mesiacov po začatí liečby.

Plantárne vredy so sekundárnou infekciou sú hlavnou príčinou postihnutia a mali by sa liečiť debridementom a vhodnými antibiotikami. Pacienti by sa mali vyhýbať zaťažovaniu a nosiť imobilizačný obväz (Unna čižma), aby si udržali pohyblivosť. Aby sa predišlo recidíve, mali by sa liečiť mozole a pacienti by mali nosiť topánky vyrobené na mieru alebo hlboké topánky, ktoré zabraňujú treniu chodidla.

Oči môžu byť veľmi vážne postihnuté. Pri lepromatóznej lepre alebo lepróze erythema nodosum môže iritída viesť ku glaukómu. Znecitlivenie rohovky a poškodenie zygomatickej vetvy tvárového nervu (spôsobujúce lagoftalmus) môže viesť k traume rohovky, zjazveniu a strate zraku. U takýchto pacientov sa musia používať umelé lubrikanty (kvapky).

Môže byť postihnutá sliznica a chrupavka nosa, čo vedie k chronickej rinoree a niekedy aj ku krvácaniu z nosa. Menej často sa môže vyvinúť perforácia nosovej chrupavky a deformácia nosa, ku ktorej zvyčajne dochádza u neliečených pacientov.

U mužov s leprou sa môže vyvinúť hypogonadizmus, ktorý je dôsledkom znížených hladín testosterónu v sére a zvýšených hladín folikuly stimulujúcich a luteinizačných hormónov, s rozvojom erektilnej dysfunkcie, neplodnosti a gynekomastie. Substitučná liečba testosterónom môže zmierniť príznaky.

U pacientov s ťažkou recidivujúcou erytémovou subakútnou leprou sa môže vyvinúť amyloidóza s progresívnym zlyhaním obličiek.

[ 12 ]

Diagnostika lepra

Diagnóza lepry je založená na charakteristickom klinickom obraze kožných lézií a periférnej neuropatie a potvrdzuje sa mikroskopiou bioptických vzoriek; mikroorganizmy nerastú na umelých médiách. Biopsia sa vykonáva z vyvýšených okrajov tuberkuloidných lézií. U pacientov s lepromatóznou formou by sa mala biopsia vykonať z uzlíkov a plakov, hoci patologické zmeny sa môžu vyskytnúť aj v normálnych oblastiach kože.

Test na protilátky IgM proti M. leprae je vysoko špecifický, ale má nízku citlivosť. Tieto protilátky sú prítomné takmer u všetkých pacientov s lepromatóznou formou, ale iba u dvoch tretín pacientov s tuberkuloidnou formou. Keďže detekcia takýchto protilátok môže naznačovať asymptomatickú infekciu v endemických ložiskách, diagnostická hodnota testu je obmedzená. Môžu byť užitočné na monitorovanie aktivity ochorenia, pretože hladiny protilátok klesajú pri účinnej chemoterapii a stúpajú pri relapse.

Lepramín (tepelne inaktivovaný lepramín) je dostupný na kožné testovanie, ale chýba mu citlivosť a špecifickosť, a preto sa neodporúča na klinické použitie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba lepra

Lepra má priaznivú prognózu, ak sa ochorenie lieči včas, ale kozmetická deformácia vedie k ostrakizácii pacientov a ich rodinných príslušníkov.

Lieky proti lepre

Hlavnou liečbou lepry je dapson 50 – 100 mg perorálne jedenkrát denne (pre deti 1 – 2 mg/kg). Medzi vedľajšie účinky patrí hemolýza a anémia (stredne závažná), alergická dermatitída, ktorá môže byť dosť závažná; zriedkavo syndróm zahŕňajúci exofergentnú dermatitídu, vysokú horúčku a zmeny krvného obrazu (biele krvinky) ako pri mononukleóze (dapsonový syndróm). Hoci boli opísané prípady lepry rezistentnej na dapson, rezistencia je nízka a pacienti reagujú na bežné dávky lieku.

Rifampín je prvý baktericídny liek na liečbu M. leprae. Pre mnohé rozvojové krajiny je však veľmi drahý, ak sa podáva v odporúčanej dávke: 600 mg perorálne jedenkrát denne. Nežiaduce účinky sú spojené s prerušením liečby a zahŕňajú hepatotoxicitu, príznaky podobné chrípke a zriedkavo trombocytopéniu a zlyhanie obličiek.

Klofazimín má podobnú aktivitu ako dapsón proti M. leprae v dávkach od 50 mg perorálne jedenkrát denne do 100 mg trikrát týždenne; 300 mg jedenkrát mesačne je užitočné 1 (X na prevenciu reakcií na lepru typu 2 a pravdepodobne typu 1. Medzi vedľajšie účinky patria gastrointestinálne poruchy a červeno-tmavá dichromáza kože.

Liečba lepry sa vykonáva aj etionamidom v dávkach 250 – 500 mg perorálne jedenkrát denne. Často však môže spôsobiť gastrointestinálne poruchy a dysfunkciu pečene, najmä ak sa používa spolu s rifampicínom, a preto sa neodporúča, pokiaľ nie je možné pravidelne monitorovať funkciu pečene.

Nedávno sa preukázalo, že tri antibiotiká, minocyklín (100 mg perorálne jedenkrát denne), klaritromycín (500 mg perorálne dvakrát denne) a ofloxacín (400 mg perorálne jedenkrát denne), rýchlo ničia M. leprae a znižujú infiltráciu kože. Ich kombinovaná baktericídna aktivita proti M. leprae je väčšia ako u dapsónu, klofazimínu a etionamidu, ale nie u rifampicínu. Iba minocyklín má preukázanú bezpečnosť pri dlhodobej liečbe, ktorá je nevyhnutná pri lepre.

Odporúčané schémy

Hoci je antimikrobiálna liečba lepry účinná, optimálne režimy nie sú známe. V Spojených štátoch sa u pacientov s lepromatóznou a hraničnou leprou často odporúča testovanie citlivosti na lieky u myší.

WHO odporúča kombinované režimy pre všetky formy lepry. Liečba lepromatóznej lepry si vyžaduje aktívnejšie režimy a trvanie ako pri tuberkuloidnej lepre. U dospelých WHO odporúča dapsón 100 mg jedenkrát denne, klofazimín 50 mg jedenkrát denne + 300 mg jedenkrát mesačne a rifampin 600 mg jedenkrát mesačne počas najmenej 2 rokov alebo kým nie je biopsia kože negatívna (približne 5 rokov). Pri tuberkuloidnej lepre bez izolácie acidorezistentných bacilov WHO odporúča dapsón 100 mg jedenkrát denne a rifampin 600 mg jedenkrát mesačne počas 6 mesiacov. Mnohí autori z Indie odporúčajú liečbu dlhšiu ako 1 rok.

V USA sa lepromatózna lepra lieči rifampicínom 600 mg jedenkrát denne počas 2 – 3 rokov + dapsónom 100 mg jedenkrát denne počas celého života. Tuberkuloidná lepra sa lieči dapsónom 100 mg jedenkrát denne počas 5 rokov.

Lepromatózne reakcie

Pacientom s prvým typom reakcie (okrem menších zápalov) sa podáva prednizolón 40 – 60 mg perorálne jedenkrát denne, pričom sa dávka začína 10 – 15 mg jedenkrát denne a potom sa zvyšuje počas niekoľkých mesiacov. Menšie zápaly kože sa neliečia.

Pri prvej alebo druhej epizóde exacerbácie leprózneho subakútneho erythema nodosum sa v miernych prípadoch môže predpísať aspirín a v závažnejších prípadoch prednizolón 40 – 60 mg perorálne jedenkrát denne počas 1 týždňa plus antimikrobiálne látky. Pri relapsoch sa predpisuje talidomid 100 – 300 mg perorálne jedenkrát denne, ale vzhľadom na jeho teratogenitu by sa nemal predpisovať ženám, ktoré môžu otehotnieť. Medzi vedľajšie účinky patrí zápcha, mierna leukopénia a ospalosť.

Prevencia

BCG vakcína a dapson majú obmedzenú účinnosť a neodporúčajú sa na prevenciu. Keďže lepra je minimálne nákazlivá, historicky používaná izolácia nemá vedecký základ. Prevencia lepry spočíva vo vyhýbaní sa priamemu kontaktu so sekrétmi a tkanivami infikovaných pacientov.

[ 18 ], [ 19 ]