Malomocenstvo (Hansenova choroba, lepra)

Malomocenstvo (lat. Lepra, lepra, hanseniaz, malomocenstvo, ochorenie svätého Lazara, ilephantiasis Graecorum, lepra Arabom, leontiasis, satyriasis, leniví death, black choroby, smutný choroba) je chronické infekcie acidorezistentné bacily Micobacterium leprae, ktorá má jedinečnú tropizmus periférnych nervov, kože a slizníc. Príznaky malomocenstvo (lepra) je veľmi rôznorodá a zahŕňa bezbolestné kožných lézií a periférne neuropatia. Diagnóza leprae (malomocenstvo) klinickej a potvrdená biopsiou. Liečba lepra (malomocenstvo) sa vykonáva dapson v kombinácii s inými antibiotikami.

[1], [2], [3],

Epidemiológia

Hoci sa väčšina prípadov vyskytuje v Ázii, lepra je tiež rozšírená v Afrike. Endemické ohniská existujú aj v Mexiku, Južnej a Strednej Amerike, na Tichomorských ostrovoch. Z 5 tisíc prípadov v USA boli takmer všetky zistené u prisťahovalcov z rozvojových krajín, ktorí sa usadili v Kalifornii, na Havaji av Texase. Existuje niekoľko foriem choroby. Najťažšia, lepromatózna forma je bežnejšia u mužov. Malomocenstvo môže byť v akomkoľvek veku, hoci najvyššia frekvencia je vo veku 13-19 rokov a 20 rokov.

Až donedávna boli ľudia považovaní za jediný prírodný rezervoár malomocenstva, ale ukázalo sa, že 15% ramienok bolo infikovaných, ľudské primáty by mohli byť aj nádržou na infekciu. Avšak s výnimkou prenosovej cesty infekcie (prostredníctvom chýb, komárov), infekcia zo zvierat nie je rozhodujúcim faktorom pre chorobu človeka. M. Leprae sa nachádza aj v pôde.

[4],

Príčiny prokazы

Malomocenstvo (Hansenova choroba, malomocenstvo) je spôsobené baktériou Micobacterium leprae, ktorá je povinným intracelulárnym parazitom.

Predpokladá sa, že príčinná látka malomocenstva sa prenáša kýchaním a sekréciou pacienta. Neošetrený pacient s malomocenstvom je nosičom veľkého množstva patogénov nachádzajúcich sa na nosnej sliznici a tajomstvách, a to ešte pred objavením sa kliniky; približne 50% pacientov malo blízky kontakt s infikovanou osobou, často s rodinnými príslušníkmi. Krátky kontakt spôsobuje malé riziko prenosu. Nevládne tuberkuloidné formy obvykle nie sú nákazlivé. Väčšina (95%) imunokompetentných jedincov nepoškodí ani po kontakte; tí, ktorí sú chorí, majú pravdepodobne genetickú predispozíciu.

Microbacterium leprae rastie pomaly (doba zdvojnásobenia je 2 týždne). Obdobie inkubácie je zvyčajne 6 mesiacov - 10 rokov. Keď sa infekcia vyvíja, dôjde k hematogénnej diseminácii.

[5], [6], [7], [8],

Príznaky prokazы

Približne u 3/4 pacientov s infekciou sa vyvinula jediná kožná lézia, ktorá prechádza spontánne; zvyšní pacienti vyvíjajú klinickú lepru. Symptómy malomocenstva a závažnosť ochorenia sa líšia v závislosti od závažnosti bunkovej imunity voči M. Leprae.

Tuberkuloidná lepra (Hansenova oligobacilárna choroba) je najjednoduchšia forma malomocenství. Pacienti majú silnú sprostredkovanú bunkovú imunitu, ktorá obmedzuje ochorenie na niekoľko miest na koži alebo na oddelené nervy. Poškodenie obsahuje malé množstvo baktérií alebo ich neobsahuje. Kožné lézie obsahujú jedno alebo viac hypopigmentovaných škvŕn s ostrými zvýšenými okrajmi so zníženou citlivosťou. Vyrážka, rovnako ako so všetkými formami lepry, nemá svrbenie. Tieto lézie sú suché, pretože narušenia autonómnych nervov poškodzujú inerváciu potných žliaz. Periférne nervy môžu byť poškodené asymetricky a palpované rozšírenými nervami v susedných ohniskách kožných lézií.

Lepromatózna malomocnica (polybacilárna choroba Haneana) je najzávažnejšou formou ochorenia. Postihnutí pacienti majú nedostatočnú imunitnú odpoveď na M. Leprae, ako aj systémovú infekciu s rozšírením bakteriálnych infiltrátov na kožu, nervy a iné orgány (nos, semenníky a iné). Môžu sa objaviť na kožných miestach, papuly, uzly a plaky, často symetrické (plnené mykobaktériou lepra). Môže sa vyvinúť gynekomastia, strata prstov a často závažná periférna neuropatia. Pacienti upadajú do mihalov a obočia. Choroba v západnom Mexiku a inde v Latinskej Amerike spôsobuje vývoj difúznej kožnej infiltrácie s vypadávaním vlasov na tele a inými kožnými léziami, ale bez známok ohniska. Toto sa nazýva difúzna lepromatóza alebo leptra bonita. U pacientov sa môže vyvinúť subakútnej erythema nodosum, a u pacientov s difúznou lepromatozom - fenoménu Lazio, s vredmi, najmä na nohách, ktoré často slúžia ako zdroj sekundárnej infekcie, čo vedie k bakteriémiou a smrti.

Hraničná lepra (multibacilárna) má stredný charakter a je najčastejšou. Kožné lézie pripomínajú tuberkuloidnú lepru, ale sú početnejšie a nepravidelnejšie; ovplyvňujú celú končatinu, periférne nervy s prejavom slabosti, stratu citlivosti. Tento typ má nestabilný priebeh a môže prejsť na leprujúcu malomocenstvo alebo má opačný vývoj s prechodom na tuberkuloidnú formu.

Lepromatózne reakcie

Pacienti vyvíjajú imunologicky sprostredkované reakcie. Existujú dva typy reakcií.

Reakcia typu 1 sa vyvíja v dôsledku spontánneho zvýšenia bunkovej imunity. Vyskytujú sa u približne jednej tretiny pacientov s hraničnou leprou, zvyčajne po zahájení liečby. Klinicky dochádza k nárastu zápalu v už existujúcich léziách s rozvojom edému kože, erytému, neuritídy s bolesťou, straty funkcie. Môžu sa vyvinúť nové lézie. Tieto reakcie zohrávajú dôležitú úlohu, najmä pri absencii včasnej liečby. Keď sa imunitná odpoveď zvyšuje, nazýva sa to reverzibilná reakcia napriek možnému klinickému zhoršeniu.

Druhým typom reakcie je systémová zápalová reakcia v dôsledku ukladania depozitov imunitných komplexov. Tiež sa nazýva lepra podkožný erytém nodosum. Predtým sa vyskytla u približne polovice pacientov s hraničnou a leprnou formou malomocenstva počas prvého roka liečby. Teraz sa stáva menej často, pretože sa k liečbe pridáva klofazimín. Môže sa tiež vyvinúť pred liečbou. Ide o polymorfonukleárnu vaskulitídu alebo panikulitídu s možnou účasťou cirkulujúcich imunitných komplexov a zvýšením funkcie T-pomocníkov. Úroveň faktora nekrózy nádorov sa zvyšuje. Malomocný subakútny erytém nodosum je erytematózne bolestivé papuly alebo uzliny s pustulami a vredmi. S ním sa vyvinie horúčka, neuritída, lymfadenitída, orchitída, artritída (veľké kĺby, najmä koleno), glomerulonefritída. V dôsledku hemolýzy a potlačenia kostnej drene sa môže vyvinúť anémia, hepatitída so stredným zvýšením funkčných testov.

[9], [10], [11],

Komplikácie a následky

Malomocenství (lepra) má komplikácie, ktoré sa vyvíjajú ako dôsledok periférnej neuritídy v dôsledku infekcie alebo reakcie na malomocenstvo; dochádza k poklesu citlivosti a slabosti. Môžu byť ovplyvnené nervové kmeň a mikroskopické nervy kože, najmä ulnárny nerv, čo vedie k vytvoreniu 4. A 5. Prsta. Taktiež môžu byť ovplyvnené vetvy tvárového nervu (bukálneho, zygomatického) a zadného ušného nervu. Jednotlivé nervové vlákna zodpovedné za bolesť, teplotu a jemnú citlivosť na dotyk môžu byť ovplyvnené, zatiaľ čo väčšie nervové vlákna zodpovedné za vibrácie a pozičnú citlivosť sú zvyčajne menej ovplyvnené. Chirurgické pohyby šliach umožňujú úpravu lagoftalmie a funkčných porúch horných končatín, ale majú sa vykonať 6 mesiacov po začiatku liečby.

Plantárne vredy so sekundárnou sekundárnou infekciou sú hlavnou príčinou invalidity a mali by sa liečiť odstránením nekrotických tkanív a vhodných antibiotík. Pacienti by mali vylúčiť zaťaženie a nosiť imobilizujúci obväz (Unna's boot), ktorý umožňuje udržať schopnosť pohybu. Na prevenciu recidívy je potrebné liečiť kura, pacienti by mali nosiť špeciálnu obuv vyrobenú na individuálnom modeli alebo hlboké topánky, ktoré zabraňujú treniu nohy.

Vaše oči môžu byť veľmi ovplyvnené. S lepromatóznou malomocou alebo s malomocí erythema nodosum môžu irity viesť k glaukómu. Necitlivosť rohovky lézie a zygomatic vetva nervu tváre (ktoré spôsobuje lagoftalmus) by mohlo viesť k poraneniu rohovky, zjazvenie a stratu zraku. U takýchto pacientov je potrebné používať umelé mazivá (kvapky).

Môže byť ovplyvnená sliznica a chrupavka nosa, čo vedie k chronickej výtoku z nosa a niekedy krvácaniu z nosa. Menej často sa môže vyvinúť perforácia nosovej chrupavky, deformácia nosa, ktorá sa zvyčajne vyskytuje u neliečených pacientov.

U mužov, chorých na lepru, sa môže vyvinúť hypogonadizmom, v dôsledku zníženia sérového testosterónu a zvýšenie FSH a luteinizačného hormónu, s rozvojom erektilnej dysfunkcie, neplodnosti a genikomastii. Substitučná liečba testosterónom môže zmierniť symptómy.

U pacientov s ťažkým recidivujúcim priebehom malomocného podkožného erytému sa môže vyvinúť amyloidóza s progresívnym zlyhaním obličiek.

[12],

Diagnostika prokazы

Diagnóza malomocenstvo (lepra) je založená na klinickom obraze haraternoy kožných lézií a periférne neuropatia a potvrdená mikroskopie biopsiou vzoriek; na umelých médiách, mikroorganizmy nerastú. Biopsia sa uskutočňuje zo zvýšených okrajov tuberkulóznych lézií. U pacientov s lepromatóznou formou sa má vykonať biopsia z uzlíkov a plakov, aj keď patologické zmeny sa môžu vyskytnúť aj v normálnych oblastiach kože.

Test na detekciu IgM protilátok proti M. Leprae je vysoko špecifický, ale má nízku citlivosť. Tieto protilátky sú prakticky u všetkých pacientov s lepromatóznou formou, ale iba u 2/3 pacientov s tuberkuloidnou formou. Keďže detekcia takýchto protilátok môže naznačovať asymptomatickú infekciu v endemických ohniskách, diagnostická hodnota testu je obmedzená. Môžu byť užitočné na monitorovanie aktivity ochorenia, pretože hladina protilátok padá účinnou chemoterapiou a zvyšuje sa pri relapse.

Pre kožné testy je dostupný lepramín (lepka), ale nemá citlivosť a špecifickosť, preto sa neodporúča na klinické použitie.

[13], [14], [15], [16], [17],

Liečba prokazы

Malomocenstvo má priaznivú prognózu za predpokladu včasnej liečby choroby, ale kozmetická deformácia vedie k ostracizmu pacientov a ich rodín.

Lieky proti malomocenství

Hlavným liekom na liečbu lepry je dapsón 50-100 mg perorálne jedenkrát denne (u detí 1-2 mg / kg). Vedľajšie účinky zahŕňajú hemolýzu a anémiu (mierne), alergickú dermatitídu, ktorá môže byť dosť ťažká; zriedkavo syndróm vrátane exofolatívnej dermatitídy, vysokej horúčky a zmien v analýze krvi (leukocyty), ako pri mononukleóze (dapsonový syndróm). Hoci sú opísané prípady odolnosti voči lepšiemu voči dapsonom, rezistencia je nízka a pacienti reagujú na zvyčajné dávky liekov.

Rifampin je prvý baktericíd na liečbu M. Leprae. Je však veľmi nákladné pre mnohé rozvojové krajiny, ak sa podáva v odporúčaných dávkach: 600 mg perorálne jedenkrát denne. Vedľajšie účinky sú spojené s prerušením liečby a zahŕňajú hepatotoxicitu, symptómy podobné chrípke a zriedkavo trombocytopéniu a zlyhanie obličiek.

Klofazimín má účinok podobný dapsonu proti M. Leprae v dávkach 50 mg perorálne jedenkrát denne na 100 mg 3-krát týždenne; 300 mg jedenkrát za mesiac sú užitočné 1 (X na prevenciu letargických reakcií typu 2 a pravdepodobne typu 1. Vedľajšie účinky zahŕňajú gastrointestinálne poruchy a červenkastú tmavú dichromickú kožu.

Liečenie malomocenstva sa tiež uskutočňuje s etionamidom v dávkach 250 až 500 mg perorálne jedenkrát denne. Môže však často spôsobiť poruchy gastrointestinálneho traktu a dysfunkciu pečene, najmä pri použití s rifampinom, a neodporúča sa, ak nie je možnosť pravidelného monitorovania funkcie pečene.

V poslednej dobe zistené, že tri antibiotiká minocyklín (100 mg orálne raz denne), klaritromycín (500 mg perorálne dvakrát denne) a ofloxacín (400 mg perorálne raz denne 1) rýchlo zabitý M. Leprae a znížiť infiltráciu kože. Ich kombinovaná baktericídna účinnosť proti M. Leprae je vyššia ako dapsón, klofazimín a etionamid, ale nie rifampin. Len minocyklín preukázal bezpečnosť pri dlhodobom používaní terapie, ktorá je potrebná pre malomocenstvo.

Odporúčané schémy

Napriek tomu, že liečba antimikrobiálnej lepry je účinná, nie sú známe optimálne schémy. V USA sa u pacientov s lepromatóznymi a hraničnými formami často odporúča malomocenstvo vykonať test na citlivosť na drogy u myší.

WHO odporúča kombinovaný režim používania liekov pre všetky formy malomocenství. Liečba lepra v lepromátnej forme vyžaduje aktívnejšie schémy a trvanie ako pre tuberkuloidnú lepru. U dospelých, WHO odporúča dapson 100 mg 1 krát za deň, clofazimin 50 mg 1 krát denne + 300 mg 1 krát za mesiac a rifampicínu 600 mg 1 krát mesačne po dobu aspoň 2 rokov, alebo až do negatívnej výsledky biopsia kože (približne za 5 rokov). S tuberkulóznou leprou bez izolácie kyslých rýchlych bacilov WHO odporúča dapsone 100 mg 1 denne a rifampin 600 mg raz za mesiac po dobu 6 mesiacov. Mnoho autorov z Indie odporúča liečbu dlhšie ako 1 rok.

V USA lepromatózna malomocná lepra je liečená rifampinom 600 mg raz denne počas 2-3 rokov + dapsónom 100 mg jedenkrát denne po celý život. Tuberkuloidná lepra sa ošetruje dapsónom 100 mg raz denne počas 5 rokov.

Lepromatózne reakcie

Pacientom s prvým typom reakcie (okrem malého zápalu) sa podáva prednizolón 40-60 mg perorálne jedenkrát denne, počínajúc 10-15 mg raz denne, po ktorom nasleduje nárast o niekoľko mesiacov. Malé zápaly kože nie sú liečené.

Keď prvý a druhý diel akútne erythema nodosum leprosum subakútnej prípady pľúcnej aspirín môžu byť podávané v ťažších prípadoch - vnugr prednizolón 40-60 mg 1 krát za deň počas 1 týždňa a navyše antimikrobiálne látky. Ak sú predpísané relapsy, talidomid je 100-300 mg perorálne jedenkrát denne, ale vzhľadom na jeho teratogenitu sa nemá podávať ženám, ktoré môžu mať tehotenstvo. Medzi vedľajšie účinky patrí zápcha, mierna leukopénia a ospalosť.

Prevencia

BCG vakcína a dapsón majú obmedzenú účinnosť a neodporúčajú sa na profylaxiu. Keďže lepra (malomocenství) má minimálnu nákazlivosť, historicky používaná izolácia nemá vedecký základ. Prevencia lepry spočíva v vylúčení priameho kontaktu s tajomstvami a tkanivami infikovaných pacientov.

[18], [19]