Melanóm

Melanóm je zhubný kožný nádor, ktorý sa vyvíja z melanocytov - buniek, ktoré migrujú v ranom embryonálnom období z neuroektodermu do kože, očí, dýchacích ciest a čriev.

Melanocyty sú schopné vytvárať zvláštne „hniezda“ buniek s rôznym stupňom diferenciácie. Navonok sa zhluky melanocytov javia ako névy (materské znamienka). Melanóm prvýkrát opísal v roku 1806 René Laennec.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Miera výskytu vo všetkých vekových skupinách je v súčasnosti približne 14 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne. Zároveň je podľa odhadov Národného onkologického inštitútu pravdepodobnosť vzniku ochorenia u bielej populácie Spojených štátov 1:100. U černochov je tento nádor mimoriadne zriedkavý, takže jeho riziko pre túto kategóriu nie je stanovené.

Melanóm je u detí extrémne zriedkavý: jeho výskyt u nich predstavuje približne 1 % prípadov tohto nádoru vo všetkých vekových skupinách. Výskyt jeho vzniku sa zvyšuje s vekom. U detí sa však rozlišujú dva vrcholy výskytu tohto nádoru: 5-7 a 11-15 rokov.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny melanómy

Pri vzniku melanómu sa rozlišujú dva hlavné predisponujúce faktory - trauma a slnečné žiarenie. Oba tieto typy vplyvov vyvolávajú malígnu degeneráciu kožných prvkov. To diktuje potrebu plánovaného odstránenia névov z oblastí, kde sú vystavené najväčšej traume od oblečenia a obuvi, a tiež si vyžaduje vzdať sa nadmerného opaľovania a solárií.

Ďalšími predisponujúcimi faktormi pre vznik malígnych kožných novotvarov sú biela rasa (čím svetlejšia pokožka, tým vyššie riziko), rodinná anamnéza tohto nádoru, prítomnosť veľkého počtu névov na koži a u dospelých vek do 45 rokov. Krátke, ale intenzívne dávky slnečného žiarenia sú pre melanóm nebezpečnejšie ako neustále slnečné žiarenie.

Ako preventívne opatrenie je najúčinnejšie obmedziť čas strávený na priamom slnku a nosiť klobúky a oblečenie, ktoré čo najviac zakrýva pokožku; opaľovacie krémy sú menej účinné.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príznaky melanómy

V 70 % prípadov sa melanóm vyvíja z névov, v 30 % na „čistých“ oblastiach kože. Lokalizácia novotvaru môže byť ktorákoľvek časť tela. Najčastejšie (50 % prípadov) sa vyskytuje na koži končatín, o niečo menej často (35 %) v oblasti trupu a najmenej často (25 %) na hlave a krku.

Ako vyzerá melanóm?

• Povrchové šírenie - vyvíja sa z existujúceho névu, má pomalé tempo rastu počas niekoľkých rokov. Ide o najčastejšiu formu malígneho nádoru.
• Nodulárna uzlina je uvoľnená uzlina na koži. Často ulceruje, má rýchly rast. Je na druhom mieste vo frekvencii po povrchovom šírení.
• Malígne lentigo (Hutchinsonova melanotická peha) - podobné povrchovému šíreniu, typické pre starších ľudí. Zvyčajne lokalizované na tvári.
• Periférne lentigo – postihuje dlane, chodidlá a môže byť lokalizované na nechtovom lôžku. Najčastejšie sa vyskytuje u ľudí inej ako bielej pleti. Prognóza je zvyčajne nepriaznivá, pretože nádor môže zostať nediagnostikovaný, kým nedosiahne významnú veľkosť.

Existujú tri skoré a štyri neskoré príznaky melanómu.

Včasné príznaky:

• vysoké tempo rastu;
• proliferácia jednej z oblastí kože s jej deformáciou:
• ulcerácia a spontánne krvácanie.

Neskoré príznaky:

• výskyt satelitov (intradermálnych nádorových výsevov) okolo primárneho nádoru:
• zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín (v prípade metastatických lézií);
• intoxikácia nádorom;
• vizualizácia vzdialených metastáz pomocou inštrumentálnych metód.

V anglicky hovoriacich krajinách sa na zapamätanie si príznakov novotvaru používa skratka ABCD:

• A (Asymetria) - asymetria tvaru a rozloženia pigmentu. Písmeno „A“ tiež znamená, že je potrebné posúdiť vzhľad nádoru.
• B (Okraje) - okraje rakoviny majú často nepravidelný hviezdicovitý tvar a krvácajú (krvácajú).
• C (Zmena) - ak sa zmenia akékoľvek charakteristiky, materské znamienko sa musí vyšetriť na zhubný nádor.
• D (priemer) – priemer väčšiny melanómov je väčší ako 6 mm, hoci sú možné aj menšie neoplazmy.

Melanóm sa vyznačuje lymfogénnymi metastázami s poškodením predovšetkým regionálnych lymfatických uzlín a hematogénnymi metastázami s poškodením pľúc, mozgu a iných orgánov. Riziko metastáz sa zvyšuje so zväčšujúcou sa hrúbkou novotvaru a hĺbkou jeho invázie do dermy a podkožného tkaniva.

Etapy

Pri posudzovaní primárneho nádoru je dôležitá hĺbka invázie rakoviny do kože a podkladových tkanív. V klinickej praxi sa používa Clarkova klasifikácia (Clark. 1969), ktorá rozlišuje päť stupňov invázie.

• Clarkova invázia I. stupňa (melanóm in situ) - rakovina sa nachádza v epiteli bez preniknutia do bazálnej membrány.
• Clarkova invázia II. stupňa - novotvar preniká cez bazálnu membránu a šíri sa do papilárnej vrstvy dermy.
• Clarkova invázia III. stupňa - rakovina sa šíri do papilárnej vrstvy dermy, pričom nádorové bunky sa hromadia na hranici papilárnej a retikulárnej vrstvy bez toho, aby prenikli do druhej.
• Clarkova invázia IV. stupňa - novotvar sa šíri do retikulárnej vrstvy dermy.
• Invázia Clark stupňa V - rakovina sa šíri do podkožného tuku a iných štruktúr.

Breslow (1970) navrhol hodnotiť hĺbku preniknutia melanómu do kože a podkladových tkanív podľa hrúbky odstráneného nádoru. Oba princípy (Clark a Breslow) sú kombinované v klasifikácii navrhnutej Americkým spoločným výborom pre klasifikáciu rakoviny (AJCCS) (pričom sa odporúča uprednostniť kritériá podľa Breslowa).

• Štádium Ia - hrúbka je 0,75 mm a/alebo stupeň invázie podľa Clarka II (pT1), chýbajú regionálne (N0) a vzdialené (M0) metastázy.
• Štádium Ib - hrúbka 0,76-1,50 mm a/alebo stupeň invázie podľa Clarka III (pT2): N0. M0.
• Štádium IIa - hrúbka 1,51-4,00 mm a/alebo stupeň invázie podľa Clarka IV (pT3). N0. M0.
• Štádium IIb - hrúbka viac ako 4,00 mm a/alebo stupeň invázie podľa Clarka V (pT4); N0, MO.
• Štádium III – metastázy do regionálnych lymfatických uzlín alebo metastázy v tranzite (satelity); akýkoľvek pT, N1 alebo N2, MO.
• Štádium IV - vzdialené metastázy: akákoľvek pT. akákoľvek N. Ml.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Formuláre

Na koži sa nachádzajú štyri typy pigmentovaných útvarov.

• Nemelanómovo nebezpečné: pravý pigmentovaný névus, intradermálny névus, papilómy, bradavice, chlpatý névus.
• Melanokarcinóm: hraničný névus, modrý névus, obrovský pigmentovaný névus.
• Na hranici malignity: juvenilný (zmiešaný névus, Spitzov névus) - nemetastázuje, ale má tendenciu k recidíve.
• Zhubný nádor - melanóm.

[ 17 ]

Diagnostika melanómy

Diagnostickým znakom je kategorický zákaz aspirácie a incizálnej biopsie (čiastočná excízia tohto nádoru alebo podozrivého névu). Takýto zásah podnecuje intenzívny rast a metaplynovanie nádoru. V prípade melanómu je prípustné iba úplné odstránenie v rámci zdravých tkanív s následným histologickým vyšetrením. Termografia je predoperačná metóda na posúdenie malignity kožného útvaru. V prítomnosti krvácajúceho, ulcerovaného nádoru je možné urobiť odtlačok z jeho povrchu s následným cytologickým vyšetrením.

Diagnóza možných lymfogénnych a hematogénnych metastáz je založená na štandardnom vyšetrovacom pláne pre onkologického pacienta.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Povinné diagnostické testy

• Kompletné fyzikálne vyšetrenie s posúdením lokálneho stavu
• Klinický krvný test
• Klinická analýza moču
• Biochemické vyšetrenie krvi (elektrolyty, celkový proteín, pečeňové testy, kreatinín, močovina, laktátdehydrogenáza, alkalická fosfatáza, metabolizmus fosforu a vápnika)
• Koagulogramia
• Termografia
• Ultrazvuk postihnutej oblasti Ultrazvuk brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru
• Röntgen hrudných orgánov v piatich projekciách (spinálna, dve bočné, dve šikmé)
• EKG
• Poslednou fázou je histologické overenie diagnózy. Z preparátu je možné zhotoviť odtlačky na cytologické vyšetrenie.

[ 22 ]

Ďalšie diagnostické testy

• V prítomnosti ulcerovaného krvácajúceho nádoru - cytologické vyšetrenie odtlačku z povrchu nádoru
• Pri podozrení na metastázy v pľúcach - CT hrudných orgánov
• Pri podozrení na metastázy v brušnej dutine - ultrazvuk, CT brušnej dutiny
• Pri podozrení na mozgové metastázy - EchoEG a CT mozgu

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika melanómu a nezhubných elementov na koži dieťaťa je často náročná. Diagnostické kritériá môžu zahŕňať rýchly rast charakteristický pre tento typ rakoviny, ktorý predbieha rast dieťaťa, nepravidelný alebo zubatý tvar okrajov nádoru, časté krvácanie a zmenu farby névu, keď degeneruje do malígneho nádoru. Diagnózu komplikuje aj variabilita farby tohto nádoru. Okrem typickej hnedej farby môže mať jeho povrch odtiene modrej, sivej, ružovej, červenej alebo bielej.

Liečba melanómy

Vedúcou metódou liečby je radikálne chirurgické odstránenie melanómu - excízia do fascie v rámci zdravých tkanív s významnou rezervou nezmenenej kože pozdĺž periférie nádoru. Rezerva zdravých tkanív pozdĺž periférie sa volí v závislosti od hrúbky nádoru: intraepiteliálny neoplazmus - 5 mm; s hrúbkou nádoru do 1 cm - 10 mm; viac ako 1 cm - 20 mm. Pri diagnostike regionálnych lymfatických uzlín postihnutých metastázami sa disekcia lymfatických uzlín vykonáva súčasne s odstránením primárneho nádoru.

Konzervatívna liečba

Melanóm sa považuje za jeden z najodolnejších nádorov voči chemorádioterapii. Konzervatívna liečba sa však používa pri metastázach tohto nádoru na paliatívne účely. V posledných rokoch sa dosiahli povzbudivé výsledky s použitím interferónových prípravkov v štádiách III-IV nádoru.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Taktika vo vzťahu k formáciám

Akýkoľvek kožný útvar podozrivý z melanómu, ako aj névy, pri prítomnosti aspoň jedného z vyššie uvedených príznakov malignity, musia byť odstránené skalpelom v rámci zdravých tkanív až po fasciu s následným histologickým vyšetrením. Kryolaserové chirurgické metódy sú použiteľné pri nezmenených névoch - z kozmetických dôvodov alebo ak sú lokalizované v oblastiach potenciálneho poranenia a/alebo zvýšeného ožiarenia na otvorených plochách kože.

Predpoveď

Prognóza melanómu sa progresívne zhoršuje v závislosti od stupňa invázie a štádia nádoru. Hĺbka invázie ovplyvňuje 10-ročnú mieru prežitia takto: štádium I - prežitie sa blíži k 100 %, štádium II - 93 %, štádium III - 90 %, štádium IV - 67 %, štádium V - 26 %. Závislosť 10-ročnej miery prežitia od štádia procesu je nasledovná: v štádiu I prežíva až 90 % pacientov, v štádiu II - až 70 %, v štádiu III podľa rôznych odhadov od 20 do 40 %, v štádiu IV je prognóza fatálna. Podľa lokalizácie existujú skupiny s priaznivou prognózou (hlava a krk), nepriaznivou (trup) a neistou (končatiny). Dá sa predpokladať, že distálnejšie lokalizácie sú spojené s lepšou prognózou v porovnaní s proximálnymi a centrálnymi. Melanóm na oblasti kože zvyčajne pokrytej odevom naznačuje menej priaznivú prognózu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]