Melanóm

Melanóm - rakovina kože, ktorá sa vyvíja z melanocytov - buniek, ktoré migrujú v skorom embryonálnom období neurectoderm kože, očí, dýchacích ciest a čreva.

Melanocyty môžu tvoriť výrazné "hniezda" z buniek s rôznym stupňom diferenciácie. Z vonkajšieho hľadiska sa nahromadenia melanocytov prejavujú nevi (materské znamienka). Melanóm bol popísaný v roku 1806 Rene Laennecom.

[1], [2], [3]

Epidemiológia

Incidencia vo všetkých vekových skupinách je v súčasnosti približne 14 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne. Súčasne podľa odhadov Národného inštitútu pre rakovinu je pre bielu populáciu v Spojených štátoch pravdepodobnosť vzniku ochorenia 1: 100. U černoch je tento nádor extrémne zriedkavý, takže jeho riziko v tejto kategórii nie je definované.

Melanóm je extrémne zriedkavý u detí: jeho frekvencia je v nich asi 1% prípadov tohto nádoru vo všetkých vekových skupinách. Frekvencia vývoja sa zvyšuje s vekom. Napriek tomu u detí existujú dva vrcholy výskytu tohto nádoru: 5-7 a 11-15 rokov.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Príčiny melanóm

Vo vývoji melanómu existujú dva hlavné predisponujúce faktory - trauma a slnečné žiarenie. Oba tieto typy akcií vyvolávajú malígnu degeneráciu prvkov kože. To diktuje potrebu plánovaného odstránenia nevi z oblastí, kde sú najviac traumatizované oblečením a obuvmi, a tiež vyžaduje odmietnutie nadmerného nadšenia pre opaľovanie a ležadlá.

Ostatné predispozíciou k rakovine kože - patrí do bielej rasy (svetlejšiu pleť, tým vyššie je riziko), že prípady tohto nádoru v rodinnej anamnéze, prítomnosť veľkého počtu névy s kožou, pre dospelých - až do veku 45 rokov. V porovnaní s konštantným slnečným žiarením sú kratšie, ale intenzívne dávky slnečného žiarenia viac melano-nebezpečné.

Ako preventívne opatrenie je najúčinnejšie znižovať čas zdržania pri pôsobení priameho slnečného žiarenia a nosenie pokrývok hlavy a oblečenia, ktoré čo najviac zatvára pokožku, sú menej účinné - krémy proti opaľovaniu.

[12], [13], [14], [15]

Príznaky melanóm

V 70% prípadov sa melanóm vyvíja z nevi, v 30% - v "čistých" oblastiach pokožky. Lokalizácia nádoru môže byť akákoľvek časť tela. Najčastejšie (50% prípadov) sa vyskytuje na koži končatín, o niečo menej často (35%) - v oblasti trupu a najmenej často (25%) na hlave a krku.

Ako vyzerá melanóm?

• Povrchové šírenie - vyvíja sa z už existujúceho nevusu, má niekoľko rokov pomalý rast. Toto je najbežnejšia forma malígneho nádoru.
• Uzol je uzol voľnej konzistencie na koži. Často je ulcerovaný, má rýchle tempo rastu. Je to 2. Miesto vo frekvencii po rozložení povrchu.
• Malígna lentigo (melancholická pihová Hutchinsonova) - podobná rozšíreniu povrchu, je typická pre starších ľudí. Zvyčajne sa nachádza na tvári.
• Periférna lentigo - postihuje dlaně, chodidlá chodidiel, môže byť lokalizovaná na lôžku nechtov. Najviac charakteristické pre ľudí, ktorí nepatria do bielej rasy. Prognóza je zvyčajne nepriaznivá, pretože nádor môže zostať nediagnostikovaný pred dosiahnutím významnej veľkosti.

Existujú tri skoré a štyri neskoré príznaky melanómu.

Skoré príznaky:

• vysoké miery rastu;
• rast jedného z oblastí pokožky s jej deformáciou:
• vredy a spontánne krvácanie.

Neskoré príznaky:

• vzhľad satelitov (intradermálne skríningy nádorov) okolo primárneho nádoru:
• zvýšené regionálne lymfatické uzliny (s metastázami);
• intoxikácia nádorov;
• vizualizácia pomocou inštrumentálnych metód vzdialených metastáz.

V anglickom jazyku sa skratka ABCD používa na zapamätanie známok neoplazie:

• A (asymetria) - asymetria tvaru a rozloženia pigmentu. Písmeno "A" tiež znamená, že sa musí zhodnotiť vzhľad nádoru.
• V (hraniciach) - okraje rakoviny majú často nepravidelný hviezdny tvar a krvácajú (krvácanie).
• Pri (Zmeni) - pri akejkoľvek zmene charakteristických vlastností, musí byť materské znamienko vyšetrené na malígny rast.
• D (priemer) - priemer väčšiny melanómov je väčší ako 6 mm, hoci menšie lézie nie sú vylúčené.

Melanóm sa vyznačuje lymfatickými metastázami s léziami, predovšetkým regionálnymi lymfatickými uzlinami a hematogénnymi metastázami s léziami pľúc, mozgu a iných orgánov. Riziko metastazácie sa zvyšuje so zvýšením hrúbky novotvaru a hĺbkou invázie do dermis a podkožného tkaniva.

Etapy

Pri hodnotení primárneho nádoru je dôležitá hĺbka invázie rakoviny do kože a podkladových tkanív. Klinická prax používa Clarkovu klasifikáciu (Clark, 1969), ktorá poskytuje päť stupňov invázie.

• I stupeň invázie Clark (melanóm in situ) - rakovina sa nachádza v epiteliu bez prenikania bazálnej membrány.
• Druhý stupeň invázie Clarka - novotvar preniká do bazálnej membrány a rozširuje sa do papilárnej vrstvy dermis.
• Stupeň III invázie Clark - karcinóm nátierky v papilárnej dermis, a nádorové bunky sa hromadia na rozhraní na papilárne a retikulárne vrstvy, bez toho aby preniklo druhej.
• IV stupeň invázie Clarka - novotvar sa šíri do retikulárnej vrstvy dermis.
• V stupeň invázie Clarkom - rakovina sa rozširuje na subkutánne tukové tkanivo a iné štruktúry.

Breslow (1970) navrhol vyhodnotenie hĺbky penetrácie melanómu do kože a podkladových tkanív pozdĺž hrúbky odstráneného nádoru. Oba princípy (Clark a Breslow) kombinované v klasifikácii navrhnuté American Joint Committee on Cancer (klasifikácia AJCCS) (v tomto prípade odporúča dať prednosť kritériám Breslow).

• Ia stupeň - hrúbka je 0,75 mm a / alebo stupeň invázie podľa Clark II (pT1), regionálne (N0) a vzdialené (M0) metastázy chýbajú.
• Ib stupeň - hrúbka je 0,76-1,50 mm a / alebo stupeň invázie podľa Clarka III (pT2): N0. M0.
• IIa stupeň - hrúbka 1,51-4,00 mm a / alebo stupeň invázie podľa Clarka IV (rTZ). N0. M0.
• Stupeň IIb - hrúbka viac ako 4,00 mm a / alebo stupeň invázie podľa Clarka V (pT4); N0, MO.
• III fáza - metastázy do regionálnych lymfatických uzlín alebo metastáz v tranzite (satelity); akýkoľvek pT, N1 alebo N2, MO.
• IV fáza - vzdialené metastázy: akékoľvek pT. Akékoľvek N. Ml.

[16], [17], [18]

Formuláre

Na pokožke sú štyri typy pigmentových lézií.

• Melanoneopasnye: pravý pigmentárny nevus, intradermálny nevus, papilómy, bradavice, chlpatý nevus.
• Melaneopatický: hraničný nevus, modrý nevus, obrovský pigmentový nevus.
• Na hranici malignity: juvenilný (zmiešaný nevus, nevus Spitz) - nedáva metastázy, ale má tendenciu sa opakovať.
• Zhoubným novotvarom je melanóm.

[19]

Diagnostika melanóm

Diagnostickým znakom je kategorický zákaz aspirácie a rezonančnej biopsie (čiastočná excízia tohto nádoru alebo podozrivý nevus). Takýto zásah dáva impulz k intenzívnemu rastu a metazgácii nádoru. Vo vzťahu k melanómu je možné len úplné odstránenie v zdravých tkanivách s následným histologickým vyšetrením. Metóda predoperačného hodnotenia zhubných ochorení na koži je termografia. V prítomnosti krvácajúceho ulcerózneho nádoru je možné vykonať tlač z povrchu, po ktorom nasleduje cytologické vyšetrenie.

Diagnóza možných lymfatických a hematogénnych metastáz sa uskutočňuje podľa štandardného plánu vyšetrenia onkologického pacienta.

[20], [21], [22], [23]

Povinné diagnostické testy

• Kompletné fyzické vyšetrenie s posúdením miestneho stavu
• Klinický krvný test
• Klinická analýza moču
• Biochemický krvný test (elektrolyty, celkový proteín, pečeňové testy, kreatinín, močovina, laktátdehydrogenáza, alkalická fosfatáza, metabolizmus fosforu a vápnika)
• Koagulogramia
• termografia
• Ultrazvuk v oblasti ultrazvuku orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru
• Rádiografia hrudnej dutiny v piatich projekciách (pikantná, dve strany, dve šikmé)
• ECG
• Poslednou etapou je histologické overovanie diagnózy. Je možné urobiť výtlačky z prípravku na cytologické vyšetrenie.

[24]

Ďalšie diagnostické testy

• V prítomnosti ulcerózneho krvácajúceho nádoru - cytologické vyšetrenie dojmu z povrchu nádoru
• Ak existuje podozrenie na pľúcne metastázy - hrudnú stenu hrudnej dutiny
• Ak existuje podozrenie na metastázy v brušnej dutine - ultrazvuk, brušná dutina RCT
• Ak existuje podozrenie na metastázu v mozgu - EchoEG a PKT mozgu

[25], [26], [27], [28]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika melanómu a nemalígnych prvkov na koži dieťaťa je často ťažká. Diagnostické kritériá môžu slúžiť ako charakteristické pre tento typ rakoviny rýchleho rastu, rast prevyšujúci dieťa, nepravidelné alebo zubaté hrany tvorí nádory často krvácanie, névus mení farbu, keď sa degenerácie v malignity. Variabilita farby tohto nádoru tiež komplikuje diagnostiku. Okrem typického hnedého môže mať povrch aj odtieň modrej, šedej, ružovej, červenej alebo bielej.

Liečba melanóm

Pri liečbe je vedúcou metódou radikálne chirurgické odstránenie melanómu - excízia na fascia v zdravých tkanivách s významným množstvom nezmenenej pokožky pozdĺž periférie nádoru. Zásoba zdravých tkanív pozdĺž obvodu je vybraná v závislosti od hrúbky nádoru: intraepiteliálna neoplazma - 5 mm; s hrúbkou nádoru až 1 cm - 10 mm; viac ako 1 cm - 20 mm. Pri diagnostike metastatických lézií regionálnych lymfatických uzlín súčasne s odstránením primárneho nádoru sa vykonáva lymfadenektómia.

Konzervatívna liečba

Melanóm sa považuje za jeden z najodolnejších chemoterapeutických novotvarov. Avšak konzervatívna liečba sa používa na metastázy tohto nádoru s paliačným účinkom. V posledných rokoch, s III-IV štádiami novotvaru, boli získané povzbudivé výsledky pri použití interferónových preparátov.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Taktika vo vzťahu k formáciám

Akékoľvek kožné lézie, podozrivé melanóm a névy, ak je aspoň jeden z vyššie uvedených známok malignity, ktoré majú byť odstránené skalpelom v zdravej tkanive na palubnej doske s následným histologické vyšetrenie. Metódy chirurgického zákroku Cryolaser sú použiteľné na nezmenené nevysky - pre kozmetické účely alebo pre ich lokalizáciu v oblastiach s potenciálnou traumou a / alebo zvýšeným slnečným žiarením na otvorených miestach pokožky.

Predpoveď

Prognóza melanómu sa postupne zhoršuje v závislosti od stupňa invázie a štádia nádoru. Hĺbka invázie ovplyvňuje 10-ročné prežitie nasledovne: stupeň I - miera prežitia je takmer 100%, stupeň II - 93%, stupeň III - 90%. IV stupeň - 67%, stupeň V - 26%. Ukazovatele Závislosť 10-ročné prežitie vo fáze procesu je nasledovné: stupeň I prežiť až 90% pacientov s II - 70%, s III, podľa rôznych odhadov, - 20 až 40% v štádiu IV fatálne prognózou. Pri lokalizácii sa rozlišujú skupiny priaznivých prognóz (hlavy a krku), nepriaznivé (kmeňové) a neurčité (končatiny). Možno sa domnievať, že viac distálne lokalizácie sú spojené s lepšou prognózou ako proximálne a centrálne. Melanóm na koži, zvyčajne uzavretý odevom, naznačuje menej priaznivú prognózu.

[37], [38], [39],