Mozgová smrť: klinické kritériá

Klinické kritériá pre smrť mozgu

Diagnóza smrti mozgu na prvý pohľad nie je veľmi zložitá: je potrebné ukázať, že mozog prestane fungovať a jeho zotavenie nie je možné. Mimoriadny význam takejto diagnózy si však vyžaduje absolútnu presnosť pri konečnom stanovení tejto podmienky, preto väčšina diagnostických štúdií sa venuje diagnóze smrti mozgu. Tradične existujú dva typy diagnostických kritérií - klinické príznaky a interpretácia týchto para- klinických metód. Sú úzko prepojené, môžu sa posudzovať len spoločne. Klinické kritériá sú všeobecne uznávané a prakticky rovnaké na celom svete. Základom ich štúdie boli autori, ktorí najskôr opísali smrť mozgu. V tom čase sa tieto znaky nazývali neurologické kritériá smrti človeka:

• rezistentná bilaterálna mydriáza;
• úplná absencia reakcie na akékoľvek podnety (reaktivita);
• absencia spontánneho dýchania pri odpojení od ventilátora počas 5 minút;
• povinné používanie vazopresorov na udržanie krvného tlaku;
• chýbajúca bioelektrická aktivita mozgu niekoľko hodín.

Ďalšie vyšetrenia, ktoré by zlepšili presnosť diagnostiky, sa týkali najmä pozorovaní prípadov patologických stavov simulujúcich mozgovú smrť a zameraných na ich vylúčenie. V roku 1995 vydali USA najnovšie štandardy pre diagnostiku smrti mozgu. Majú iba poradenskú povahu a konanie lekárov závisí od štátnych zákonov.

Na stanovenie diagnózy smrti mozgu sa v súčasnosti vyžaduje prítomnosť nasledujúcich klinických príznakov.

• Dôvod rozvoja tohto stavu musí byť známy.
• Mali by sa zabrániť intoxikáciám vrátane liekov, primárnej hypotermie, hypovolemického šoku, metabolickej endokrinnej kómy a použitia narkotík a svalových relaxancií.
• Počas klinického vyšetrenia pacienta by mala byť rektálna teplota stabilná nad 32 ° C, systolický krvný tlak nie nižší ako 90 mm Hg. (pri nižšom tlaku by sa mal zvýšiť intravenóznou injekciou vazopresorových liekov). Pri intoxikácii, ktorá vznikla v dôsledku toxikologického výskumu, sa nezohľadňuje diagnóza mozgovej smrti pred vymiznutím jej symptómov.
• Musí byť prítomný tento komplex klinických príznakov:
  • úplná a pretrvávajúca absencia vedomia (kóma);
  • atóniu všetkých svalov;
  • neprítomnosť reakcie na silnú bolestivú stimuláciu v oblasti trigeminálnych bodov a akékoľvek iné reflexie, ktoré sa zatvárajú nad krčnej miechy;
  • neprítomnosť reakcie žiakov priamemu jasné svetlo. V tomto prípade by malo byť známe, že neboli použité žiadne lieky, ktoré by rozšírili žiakov. Buľvy sú stanovené;
  • absencia rohovkových reflexov;
  • neprítomnosť okulocefalických reflexov. Tieto reflexie sa nevyšetrujú v dôsledku traumatického poškodenia krčnej chrbtice alebo sú podozrivé z toho;
  • neprítomnosť očných vestibulárnych reflexov. Na štúdium týchto reflexov sa vykoná dvojstranný kalóriový test. Pred jeho vykonaním je potrebné zabezpečiť, aby nedošlo k perforácii ušníka;
  • Absencia hltana tracheálnou reflexy a definovaný pohybom endotracheálnej trubice do priedušnice a horných dýchacích ciest, ako aj podporovať bronchiálna katéter na odsávanie sekrétu;
  • nedostatok nezávislého dýchania.

Posledný bod by sa mal zvážiť podrobnejšie. Je neprijateľné zaznamenať neprítomnosť dychu jednoduchým odpojením od ventilátora, pretože rozvíjajúca sa hypoxia má škodlivý účinok na telo, hlavne na mozog a srdce, a preto sa používa test apnetických ossinácií. Vykonáva sa po získaní výsledkov klinického vyšetrenia.

• Pre monitorovanie krvného plynu (P O ₂ a P CO ₂ ) by mala byť jedným z končatiny kanylovaného tepny.
• Pred odpojením ventilátor potreba 10-15 minút, aby sa vykonávať ventiláciu v normokapnie režime poskytuje (p CO ₂ = 35 až 45 mm Hg) a hyperoxie (p O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1,0 (tj 100% kyslík), adekvátne vybrané minútové vetranie pľúc, optimálny koncový expiračný tlak.
• Potom sa ventilátor vypne a do endotracheálnej alebo tracheostomickej trubice sa dodá 100% kyslík s rýchlosťou 6 l / min. Stupne kontroly zloženia krvi sú nasledujúce:
  • pred skúškou v podmienkach mechanického vetrania;
  • 10-15 minút po nástupe mechanického vetrania, 100% kyslík;
  • bezprostredne po odpojení od ventilátora, a potom každých 10 minút až do tlaku _a CO ₂ dosahuje 60 mm Hg
• Ak tieto alebo vyššie hodnoty p _a CO ₂, spontánne dýchacie pohyby sa neobnoví, apnoeticheskoy skúška okysličovanie ukazuje, že dýchacie centrum mozgového kmeňa nefunguje. Pri výskyte minimálnych respiračných pohybov sa okamžite obnoví vetranie.

Postoj k testu apnoe zostáva nejednoznačný. Ako je známe, apnetický okysličovací test sa uskutočňuje po tom, ako sa zistí strata funkcií mozgu. Neboli zaznamenané žiadne prípady prežitia alebo prechodu na vegetatívny stav pacienta so zistenou úplnou stratou mozgových funkcií, ale objavovaním respiračných pohybov počas testu na apneický okysličenie. Takže výsledok tohto stavu je už predurčený a nie je potrebné vystaviť pacienta, ktorý je v terminálnom stave, závažnému postupu. Okrem toho je známe, že apnetický okysličovací test môže vyvolať vývoj arteriálnej hypotenzie a hypoxémie. Z tohto hľadiska je možné poškodenie orgánov vhodných na transplantáciu. Napokon sa predpokladá, že apnetický okysličovací test môže spôsobiť smrť potenciálne životaschopných neurónov. Podľa viacerých autorov sa komplikácie testu vyskytujú vo viac ako 60% prípadov (akútna arteriálna hypotenzia - 12%, acidóza - 68%, hypoxémia - 23% atď.). Na druhej strane test apnoe je jediným klinickým spôsobom, ako skontrolovať fungovanie medulky oblongata a pri riadnom dodržiavaní všetkých resuscitačných opatrení predchádzajúcich testu je to úplne bezpečné.

Jednoduchý názor na nevyhnutnosť a bezpečnosť testu apnetického okysličenia tak doposiaľ nevyvinul medicínsky spoločenstvo. Väčšina výskumníkov má tendenciu vykonať test apneického okysličenia po neurologickom vyšetrení na konci pozorovacieho obdobia a sériu paraklinických techník, ktoré potvrdzujú diagnózu "smrti mozgu". V Spojených štátoch av mnohých krajinách západnej Európy bolo podľa zákona stanovené, že pri výskyte komplikácií počas apneického okysličenia sa môže nahradiť jedným z diagnostických testov potvrdzujúcich diagnózu "smrti mozgu".

Ťažkosti pri stanovení diagnózy "smrti mozgu" môžu byť niekedy spojené s nesprávnou interpretáciou prítomnosti a formy spinálnej automatizácie. Najmä dramaticky sú vnímané stredným a nižším zdravotníckym pracovníkom pracujúcim v jednotkách intenzívnej starostlivosti. Ukazuje sa, že prítomnosť nielen reflexov šľachy, ale aj zložitých motorových automatisms nevylučuje diagnózu "mozgovej smrti". Prevalencia tohto javu je 25-39% a najdramatickejší je tzv. Znak znamenia Lazara (ohýbanie tela pri 40-60 °, simulujúci rast).

Spinné automatizmy a reflexy u pacientov s mozgovou smrťou

Časť tela	Vyskytujúce sa príznaky
Krčná chrbtica	Tonikum krku reflexné spastické kontraktúra krčných svalov, flexie bedrového kĺbu v reakcii na otáčanie hlavy, lakťová ohýbanie v reakcii na otáčanie hlavy, ramenné klesá v reakcii na otáčanie hlavy, sústruženie spontánna hlava stranou
Horné končatiny	Jednostranné rozšírenie je pronácia. Izolované zášklby prstov. Ohyb a zdvíhanie ramena, puzdro s pripojením rúk je popísané
Kufor	Asymetrická opistotonická poloha tela. Ohyb trupu v dolnej časti chrbta, ktorý simuluje polohu sedenia. Brušné reflexy
Dolné končatiny	Zložte prsty ako odozvu na poklepanie. Fenomén trojitej flexie. Symptóm Babinsky

Niektorí autori sa domnievajú, že fenomén trojitej flexie možno považovať za komplexnú nediferencovanú odpoveď na stimuláciu. Takáto reakcia môže byť symptómom pretrvávajúceho zaklinenia mozgového kmeňa, s výnimkou diagnózy "smrti mozgu".

Klinické stavy napodobňujúce mozgovú smrť

V súčasnosti sú opísané podmienky, ktorých klinický obraz môže napodobňovať mozgovú smrť. Patria medzi ne ťažká hypotermia (teplota srdca nižšia ako 28 ° C), akútna otravu vrátane otravy liekmi, ako aj akútne metabolické encefalopatie spojené s poškodením funkcie orgánu. Najväčším záujmom je drogová intoxikácia. Diferenciálna diagnostika s nimi sa neustále vykonáva v klinickom nastavení diagnózy "smrti mozgu".

Lieky, ktorých použitie môže sťažiť diagnostiku mozgovej smrti

Liečivo	Polčas rozpadu, h	Zemepisná šírka terapeutického účinku
Amitriptylín	10-24	75-200 ng / ml
Kyselina valproová	15-20	40 až 100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Karbamazepín	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamín	2-4	Žiadne informácie
Klonazepam	20-30	10 až 50 ng / ml
Kodeín	3	200 až 350 ng / ml
Kokaín	1	150 až 300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50 až 150 ng / ml
Morfium	2-3	70 až 450 mmol / ml
Alkohol	10 *	800 až 1500 mg / l
Thiopental sodný	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbitalu	100	10 až 20 mmol / ml
Fentanyl	18-60	Žiadne informácie

* Špecifikovaná rýchlosť extrakcie v mililitroch za hodinu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],