Mozgová smrť - klinické kritériá

Klinické kritériá pre mozgovú smrť

Na prvý pohľad diagnostika mozgovej smrti nepredstavuje žiadne veľké ťažkosti: je potrebné preukázať, že mozog prestal fungovať a jeho obnova je nemožná. Mimoriadny význam stanovenia takejto diagnózy však určuje potrebu absolútnej presnosti pri konečnom určení tohto stavu, a preto sa väčšina štúdií týkajúcich sa mozgovej smrti venuje diagnostickým otázkam. Obvykle možno rozlíšiť dva typy diagnostických kritérií - klinické príznaky a interpretáciu paraklinických údajov. Sú úzko prepojené a možno ich posudzovať iba spoločne. Klinické kritériá sú všeobecne uznávané a sú prakticky rovnaké na celom svete. Ich štúdium bolo založené na prácach autorov, ktorí ako prví opísali mozgovú smrť. V tom čase sa tieto príznaky nazývali neurologické kritériá ľudskej smrti:

• pretrvávajúca bilaterálna mydriáza;
• úplná absencia reakcie na akékoľvek podnety (areaktivita);
• absencia spontánneho dýchania po odpojení od ventilátora počas 5 minút;
• povinné užívanie vazopresorov na udržanie krvného tlaku;
• absencia bioelektrickej aktivity v mozgu počas niekoľkých hodín.

Ďalší výskum, ktorý by zlepšil presnosť diagnózy, sa týkal najmä pozorovaní prípadov patologických stavov napodobňujúcich mozgovú smrť a zameraný na ich elimináciu. V roku 1995 boli v Spojených štátoch vydané najnovšie štandardy pre diagnostiku mozgovej smrti. Majú len poradný charakter a konanie lekárov závisí od štátnych zákonov.

Na stanovenie diagnózy mozgovej smrti sú teda v súčasnosti potrebné nasledujúce klinické príznaky.

• Príčina vzniku tohto stavu musí byť presne známa.
• Musí sa vylúčiť intoxikácia vrátane intoxikácie liekmi, primárnej hypotermie, hypovolemického šoku, metabolickej endokrinnej kómy, ako aj užívanie omamných látok a svalových relaxancií.
• Počas klinického vyšetrenia pacienta by mala byť rektálna teplota trvalo nad 32 °C, systolický krvný tlak by nemal byť nižší ako 90 mm Hg (ak je tlak nižší, mal by sa zvýšiť intravenóznym podaním vazopresorov). V prípade intoxikácie zistenej na základe toxikologického vyšetrenia sa diagnóza mozgovej smrti neuvažuje, kým jej príznaky nezmiznú.
• Musí byť prítomný nasledujúci komplex klinických príznakov:
  • úplná a pretrvávajúca absencia vedomia (kóma);
  • atónia všetkých svalov;
  • nedostatok reakcie na silné bolestivé podnety v oblasti trojklanných bodov a akýchkoľvek iných reflexov, ktoré sa uzatvárajú nad krčnou miechou;
  • absencia pupilárnej reakcie na priame jasné svetlo. Malo by sa vedieť, že neboli použité žiadne lieky, ktoré rozširujú zreničky. Očné buľvy sú nehybné;
  • absencia rohovkových reflexov;
  • absencia okulocefalických reflexov. Tieto reflexy sa neskúmajú v prípade traumatického poškodenia krčnej chrbtice alebo podozrenia naň;
  • absencia okulovestibulárnych reflexov. Na štúdium týchto reflexov sa vykonáva bilaterálny kalorický test. Pred jeho vykonaním je potrebné zabezpečiť, aby nedošlo k perforácii ušných bubienkov;
  • absencia faryngeálnych a tracheálnych reflexov, určená pohybom endotracheálnej trubice v priedušnici a horných dýchacích cestách, ako aj pri zavádzaní katétra do priedušiek na odsávanie sekrétov;
  • nedostatok spontánneho dýchania.

Posledný bod by sa mal rozobrať podrobnejšie. Je neprijateľné registrovať absenciu dýchania jednoduchým odpojením od ventilátora, pretože hypoxia, ktorá sa v tomto prípade vyvíja, má škodlivý vplyv na telo, predovšetkým na mozog a srdce, preto sa používa apnoický oxygenačný test. Vykonáva sa po získaní výsledkov klinického vyšetrenia.

• Na monitorovanie zloženia krvných plynov (pA₂O₂ _a pA₂CO₂ ₎ musí byť kanulovaná _{jedna z artériíkončatiny.}
• _{Pred odpojením ventilátora} je potrebné vykonať mechanickú ventiláciu po dobu 10-15 minút v režime, ktorý zabezpečuje normokapniu (p _α CO2 = 35-45 mm Hg) a hyperoxiu (p _α O2 > 200 mm Hg); FiO2 _{- 1,0 (t. j.} 100 % kyslík), adekvátne zvolenú minútovú ventiláciu pľúc, optimálny pozitívny tlak na konci výdychu.
• Potom sa ventilátor vypne a do endotracheálnej alebo tracheostomickej trubice sa privádza zvlhčený 100 % kyslík rýchlosťou 6 l/min. Fázy monitorovania krvných plynov sú nasledovné:
  • pred začiatkom testu za podmienok mechanickej ventilácie;
  • 10-15 minút po začatí umelej ventilácie so 100% kyslíkom;
  • ihneď po odpojení od ventilátora a potom každých 10 minút, kým hladina CO2 _nedosiahne 60 _mm Hg.
• Ak sa pri týchto alebo vyšších hodnotách pCO2 neobnovia _spontánne dýchacie pohyby, apnoický oxygenačný test naznačuje, že dýchacie centrum mozgového kmeňa nefunguje. Keď sa objavia minimálne dýchacie pohyby, okamžite sa obnoví mechanická ventilácia _.

Postoj k apnoe testu zostáva nejednoznačný. Ako je známe, apnoetický oxygenačný test sa vykonáva po zistení straty mozgových funkcií. Nie je zaznamenaný žiadny prípad prežitia alebo prechodu do vegetatívneho stavu u pacienta s preukázanou úplnou stratou mozgových funkcií, ale s dýchacími pohybmi, ktoré sa objavili počas apnoeického oxygenačného testu. Výsledok stavu je teda už vopred určený a nie je potrebné podrobovať pacienta v terminálnom stave zložitému zákroku. Okrem toho je známe, že apnoetický oxygenačný test môže vyvolať rozvoj arteriálnej hypotenzie a hypoxémie. V tomto ohľade je možné poškodenie orgánov vhodných na transplantáciu. Napokon existuje názor, že apnoetický oxygenačný test môže spôsobiť smrť potenciálne životaschopných neurónov. Podľa viacerých autorov sa komplikácie testu vyvíjajú vo viac ako 60 % prípadov (akútna arteriálna hypotenzia - 12 %, acidóza - 68 %, hypoxémia - 23 % atď.). Na druhej strane, test apnoe je jediný klinický spôsob, ako skontrolovať fungovanie predĺženej miechy, a pri správnom dodržiavaní všetkých resuscitačných opatrení predchádzajúcich testu je celkom bezpečný.

Lekárska komunita si teda zatiaľ nevypracovala jasný názor na nevyhnutnosť a bezpečnosť testu apnoickej oxygenácie. Väčšina výskumníkov sa prikláňa k vykonaniu testu apnoickej oxygenácie po neurologickom vyšetrení, na konci pozorovacieho obdobia a súbore paraklinických metód potvrdzujúcich diagnózu „mozgovej smrti“. V USA a mnohých západoeurópskych krajinách je zákonom stanovené, že ak sa počas testu apnoickej oxygenácie vyvinú komplikácie, môže byť nahradený jedným z diagnostických testov potvrdzujúcich diagnózu „mozgovej smrti“.

Ťažkosti pri stanovení diagnózy „mozgovej smrti“ môžu byť niekedy spojené s nesprávnou interpretáciou prítomnosti a formy spinálnych automatizmov. Obzvlášť dramaticky ich vníma stredný a nižší zdravotnícky personál pracujúci na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Ukázalo sa, že prítomnosť nielen šľachových reflexov, ale aj komplexných motorických automatizmov nevylučuje diagnózu „mozgovej smrti“. Prevalencia tohto javu je 25 – 39 % a najdramatickejší je tzv. Lazarov znak – ohýbanie tela o 40 – 60 °, napodobňujúce vstávanie.

Spinálne automatizmy a reflexy u pacientov s mozgovou smrťou

Časť tela	Bežné znaky
Krčná chrbtica	Tonické krčné reflexy: spastická kontraktúra krčných svalov, flexia v bedrovom kĺbe v reakcii na otočenie hlavy, flexia v lakťovom kĺbe v reakcii na otočenie hlavy, spustenie ramena v reakcii na otočenie hlavy, spontánne otočenie hlavy na stranu
Horné končatiny	Jednostranná extenzia - pronácia. Izolované zášklby prstov. Flexia a elevácia ramena, je opísaný prípad so spájaním rúk.
Trup	Asymetrická opistotonická poloha tela. Predklon trupu v páse, napodobňujúci sed. Brušné reflexy.
Dolné končatiny	Ohýbanie prstov v reakcii na poklepávanie. Fenomén trojitej flexie. Babinského znak.

Niektorí autori sa domnievajú, že fenomén trojitej flexie možno považovať za komplexnú nediferencovanú reakciu na stimuláciu. Takáto reakcia môže byť príznakom prebiehajúcej terminálnej herniácie mozgového kmeňa, čo vylučuje diagnózu „mozgovej smrti“.

Klinické stavy, ktoré napodobňujú mozgovú smrť

V súčasnosti boli opísané stavy, ktorých klinický obraz môže napodobňovať mozgovú smrť. Patrí medzi ne ťažká hypotermia (teplota srdca pod 28 °C), akútna otrava vrátane otravy liekmi, ako aj akútne metabolické encefalopatie spojené s dysfunkciou akéhokoľvek orgánu. Najväčší záujem majú drogové intoxikácie. Diferenciálna diagnostika s nimi sa neustále vykonáva v kontexte klinickej diagnózy „mozgovej smrti“.

Lieky, ktoré môžu sťažiť diagnostiku mozgovej smrti

Príprava	Polčas rozpadu, h	Šírka terapeutického účinku
Amitriptylín	10-24	75 – 200 ng/ml
Kyselina valproová	15-20	40 – 100 mmol/ml
Diazepam	40	0,2 – 0,8 mmol/ml
Karbamazepín	10 – 60	2 – 10 mmol/ml
Ketamín	2-4	Žiadne údaje
Klonazepam	20 – 30	10 – 50 ng/ml
Kodeín	3	200 – 350 ng/ml
Kokaín	1	150 – 300 ng/ml
Lorazepam	10 – 20	0,1 – 0,3 mmol/ml
Midazolam	2 – 5	50 – 150 ng/ml
Morfín	2-3	70 – 450 mmol/ml
Alkohol	10*	800 – 1500 mg/l
Tiopental sodný	10	6 – 35 mmol/ml
Fenobarbital	100	10 – 20 mmol/ml
Fentanyl	18 – 60 rokov	Žiadne údaje

* Rýchlosť vylučovania je uvedená v mililitroch za hodinu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]