Mozgová smrť: diagnostika

Inštrumentálne metódy na potvrdenie diagnózy smrti mozgu

Existuje veľa problémov pri diagnostikovaní klinických kritérií smrti mozgu. Často ich interpretácia nestačí na diagnostiku tejto choroby so 100% presnosťou. V tomto ohľade už v prvých popisoch bola mozgová smrť potvrdená zastavením bioelektrickej aktivity mozgu pomocou EEG. Rôzne metódy na potvrdenie diagnózy "smrti mozgu" boli uznané na celom svete. Potrebu ich používania uznávajú väčšina výskumníkov a lekári. Jediné námietky sa týkajú diagnózy "smrti mozgu" iba výsledkami para- klinických štúdií bez toho, aby sa zohľadnili údaje z klinického vyšetrenia. Vo väčšine krajín sa používajú, keď je ťažké vykonať klinickú diagnózu a keď je potrebné skrátiť čas pozorovania u pacientov s klinickým obrazom úmrtia mozgu.

Je zrejmé, že metódy, ktoré potvrdzujú klinickú smrť, musí spĺňať určité požiadavky: byť vykonaná u lôžka, nemajú trvať dlhú dobu, byť v bezpečí a kontrolované, a pre potenciálnych príjemcov darcovských orgánov, ako aj na vykonávanie ich zdravotnícky personál bude čo najviac citlivé, špecifické a chránené pred vonkajšími faktormi. Navrhované inštrumentálne metódy, ktoré umožňujú diagnostiku smrti mozgu, sa dajú rozdeliť do troch typov.

• Priame metódy potvrdzujúce ukončenie biologickej aktivity neurónov: EEG, štúdium multimodálnych evokovaných potenciálov.
• Nepriame metódy, čo potvrdzuje zánik prietoku krvi a intrakraniálna likvoropulsatsii: cerebrálna panangiografiya, TCD, EhoES, mozgové scintigrafia s technecistanu značené ^99m Tc, intravenózna subtrakčná angiografia, angiografiu pomocou magnetickej rezonancie (MP-angiografia), špirálové CT.
• Nepriame metódy, ktoré umožňujú zistiť porušenie metabolizmu zomrelého mozgu: určenie napätia kyslíka v žiarovke žilovej žily, infračervená cerebrálna oximetria. Zahŕňajú aj teletermografiu, pretože teplota rôznych častí tela odráža úroveň metabolizmu orgánov a tkanív, ktoré sa majú liečiť. Pokusy o použitie takých moderných metód na určenie úrovne energetického metabolizmu mozgu, ako sú PET, difúzne a perfúzne vážené MRI programy, sú tiež opísané.

Electroencephalography

EEG bola prvou metódou používanou na potvrdenie diagnózy "smrti mozgu". Fenomén bioelektrického ticha mozgu bol jednoznačne považovaný za znak smrti všetkých mozgových neurónov. Vykonalo sa veľa výskumov na určenie citlivosti a špecifickosti metódy. Všeobecná kontrola vykonaná v roku 1990 ukázala, že citlivosť a špecifickosť metódy sú v rozmedzí 85%. Takéto pomerne nízke indikátory sú dôsledkom nízkej odolnosti EEG voči hluku, čo je obzvlášť zrejmé v jednotke intenzívnej starostlivosti, kde je pacient doslova zapletý drôtom z meracieho zariadenia. Špecifickosť EEG znižuje fenomén inhibície bioelektrickej aktivity mozgu v reakcii na intoxikáciu a hypotermiu. Napriek tomu EEG zostáva jedným z hlavných potvrdzovacích testov, je v mnohých krajinách široko používaný. Vzhľadom na to, že bolo popísané mnoho rôznych spôsobov, ako opísať mozgovú bioelektrickú aktivitu, pracovníci Americkej elektroencefalografickej spoločnosti vypracovali odporúčania, ktoré obsahujú minimálne technické štandardy na zaznamenávanie EEG, ktoré sú potrebné na potvrdenie bioelektrického ticha mozgu. Tieto parametre sú v mnohých krajinách zákonne predpísané a obsahujú nasledujúce formulácie.

• Neprítomnosť elektrickej aktivity mozgu je stanovená v súlade s medzinárodnými ustanoveniami štúdií EEG v podmienkach smrti mozgu.
• Pre príjem elektrickej mozgu EEG ticho, v ktorom je aktivita amplitúdy od vrcholu k vrcholu, je menšia ako 2 mV, pri zázname z skalp elektród podľa vzdialenosti medzi nimi je menšia ako 10 cm, a odpor 10 ohmov, ale menej ako 100 ohmov. Použite ihlovú elektródu, nie menej ako 8, umiestnenú v systéme "10-20" a dve ušné elektródy.
• Je potrebné určiť bezpečnosť komutácií a neprítomnosť neúmyselných alebo úmyselných artefaktov elektród.
• Zaznamenávanie sa uskutočňuje na kanáloch encefalografu s časovou konštantou najmenej 0,3 s s citlivosťou nie vyššou ako 2 μV / mm (horná hranica pásma frekvenčného pásma nie je nižšia ako 30 Hz). Používajte zariadenia s minimálne 8 kanálmi. EEG sa zaznamenáva s bi- a unipolárnymi elektródami. Elektrické ticho mozgovej kôry za týchto podmienok by sa malo udržiavať najmenej 30 minút nepretržitého záznamu.
• Ak existuje akákoľvek pochybnosť v elektrickom kábli ticha znovu EEG záznam a vyhodnotenie EEG reaktivity k svetlu, hluku a bolestí: celkovú dobu stimulácia svetelných zábleskov, zvukové podnety a bolestivé podnety - nie menej ako 10 minút. Zdroj bleskov napájaný frekvenciou od 1 do 30 Hz by mal byť vo vzdialenosti 20 cm od očí. Intenzita zvukových stimulov (kliknutí) je 100 dB. Reproduktor sa nachádza v blízkosti ucho pacienta. Stimuly s maximálnou intenzitou sú generované štandardnými foto- a fotostimulátormi. Pri bolestivých stimuloch sa používajú silné ihly.
• EEG, zaznamenané telefonicky, nemožno použiť na určenie elektrického ticha mozgu.

Široké používanie EEG je preto uľahčené vysokou prevalenciou nástrojov na zaznamenávanie a odborníkmi, ktorí vedia túto techniku. Treba tiež poznamenať relatívnu normalizáciu EEG. Avšak také nedostatky ako nízka citlivosť na intoxikáciu liekom a slabú odolnosť voči rušeniu povzbudzujú dodatočné používanie pohodlnejších a citlivejších techník.

Štúdia multimodálnych evokovaných potenciálov

Jednotlivé časti krivky v registračnom akustickej stonke evokované potenciály generované zodpovedajúce oddelením sluchové dráhy. Wave Aj je generovaný periférne sluchový analyzátor Wave II - VIII v proximálnom hlavového nervu, v prechodovej oblasti N. Acusticus vnútorného zvukovodu v subarachnoidálnom priestore, III-V komponenty sú generované dříkových časťou a kortikálnej sluchové dráhy. Početné štúdie preukázali, že pre potvrdenie smrti mozgu vyžaduje povinnú registráciu straty vĺn III až V. Podľa rôznych autorov, zložky III sú tiež prítomný pri prvej registrácii v 26-50% pacientov, ktorých stav spĺňa kritériá pre mozgovej smrti. Avšak, zvyšok zložiek sú detekované aj napriek zastaveniu intrakraniálna prietoku krvi v priebehu niekoľkých hodín. Doporučené niekoľko vysvetlení tohto javu, ktorý najviac presvedčivý je reprezentovaný taký predpoklad, že od tlaku vo vnútri labyrintu niečo nižšie, intrakraniálna zachovaná zvyšková perfúzie po mozgovej smrti v labyrinte tepny. To potvrdzuje aj skutočnosť, že žilový odtok z slimáky je chránený od zvýšeného vnútrolebečného tlaku okolitej kostnej štruktúry. Tak, pre diagnózu smrti mozgu treba registrovať neprítomnosť III-V krivky vlny. Zároveň musím zaregistrovať alebo prvej vlny ako dôkaz integrity periférneho sluchového analyzátora, a to najmä v prípade, že pacient poranenie hlavy.

Registrácia SSEP umožňuje posúdiť funkčný stav oboch kmeňov a mozgových hemisfér. SSEP sa v súčasnosti zaznamenáva v reakcii na stimuláciu mediánu nervu. Vyvolané odpovede možno zaznamenať vo všetkých oblastiach vzostupnej aferentácie. Pri úmrtí mozgu sa kortikálne zložky krivky nezaznamenávajú, zatiaľ čo vo väčšine prípadov sú zaznamenané nad tŕňom stavca C _II vlny N13a a P13 / 14. S rozšírením porážky kaudál na poslednú zaznamenanú vlnu bude N13a nad stavcom C _VII. Dvojznačná interpretácia výsledkov záznamu SSVP môže spôsobiť rozsiahle mechanické obojstranné poškodenie hemisféry alebo mozgového kmeňa. V tomto prípade je vzor kortikálnej odpovede rovnaký ako u mozgovej smrti. Veľkým záujmom je práca japonských autorov, ktorí vybrali vlnu N18, zaznamenanú pomocou nasogastrickej elektródy. Podľa ich údajov zmiznutie tejto zložky SSVP svedčí o úmrtí medulla oblongata. V budúcnosti, po vykonaní príslušných veľkých prospektívnych štúdií, je táto verzia záznamu SSEP, ktorá môže nahradiť apnetický okysličovací test.

Vizuálna dráha neprechádza cez mozgový kmeň, preto VZP odrážajú iba patológiu veľkých hemisfér. Pri úmrtí mozgu VEP svedčí o absencii kortikálnej odpovede s možnou konzerváciou skoršej negatívnej zložky N50, ktorá zodpovedá zachovanému elektroretinogramu. Preto metóda VIZ nemá nezávislú diagnostickú hodnotu a podľa aplikačného spektra zhruba zodpovedá bežnému EEG, pričom jediný rozdiel je, že je náročnejší a komplexnejší pri interpretácii.

Preto každý z typov evokovaných potenciálov má inú informatívnosť v diagnostike smrti mozgu. Najcitlivejšia a najpôsobivejšia metóda akustických kmeňov vyvolaných potenciálov. Nasledujúcim miestom je SSVP a hodnotenie VIZ je uzavreté. Množstvo autorov naznačuje, že na vytvorenie komplexu pozostávajúceho z akustických kmeňov, somatosenzorických a ZVP na zlepšenie informovanosti používa termín "multimodálne evokované potenciály". Napriek tomu, že doteraz nie sú vykonávané rozsiahle multicentrickej štúdie, ktoré definujú množstvo informácií multimodálne evokované potenciály, takéto štúdie sú zahrnuté ako konfirmačných testov v právnych predpisoch mnohých európskych krajinách.

Okrem toho je potrebné poznamenať pokusy použiť na potvrdenie smrti mozgového vyšetrenia stavu blikajúceho reflexu pomocou elektrostimulácie. Blikajúci reflex je identický s reflexom rohovky, ktorý sa tradične používa pri diagnostikovaní úrovne a hĺbky lézie mozgového kmeňa. Jeho oblúk je uzavretý cez spodok IV komory, resp. So smrťou neurónov kmeňa, blikajúci reflex zmizne spolu s ďalšími kmeňovými reflexmi. Zariadenie, ktoré poskytuje elektrický impulz na získanie blikajúceho reflexu, je zahrnuté v štandardnom zložení zariadenia na zaznamenávanie multimodálnych evokovaných potenciálov, a preto izolovaná registrácia blikajúceho reflexu nebola široko rozšírená.

Okrem toho je osobitne zaujímavá galvanická vestibulárna stimulácia. Skladá sa z bilaterálnej stimulácie oblasti mastoidného procesu s jednosmerným prúdom 1 až 3 mA a trvaním do 30 s. Jednosmerný prúd dráždi periférnu časť vestibulárneho analyzátora, čo spôsobuje nystagmus, podobný vo svojom vývojovom mechanizme k kalorickému. Teda metóda galvanickej vestibulárnej stimulácie môže byť alternatívou k vykonaniu kalorického testu na traumy vonkajšieho sluchového kanála.

Nepriame metódy diagnostiky smrti mozgu

Hlavnou etapou takogenézy mozgovej smrti je zastavenie cerebrálneho krvného toku. Údaje z inštrumentálnej štúdie, ktoré potvrdzujú jej neprítomnosť dlhšie ako 30 minút, preto môžu byť absolútne presné dôkazy smrti mozgu.

Jedna z prvých metód navrhnutých pre detekciu intrakraniálnych zastávok prietoku krvi, mal cerebrálna angiografiu. Podľa odporúčaní, musí byť kontrast uvedené v každej testovacej nádobe pod dvojitým tlakom. Príznak zastavenia obehu - nedostatok kontrastné prevzatie v lebečnej dutiny, alebo "stop-jav" pozorovala carotis interna nad rozvetvením spoločné krčnej tepny, aspoň - pri vchode do spánkovej kosti pyramídy, alebo v sifóne a v segmentoch V ₂ alebo V ₃ stavovcov tepny. Tento jav je nutné dodržiavať vo všetkých 4 plavidlá kŕmenia mozog: vnútorná krčnej tepny a stavcov tepny. Zvláštne štandardizované multicentrickej štúdie, ktorá by určite bola určená citlivosť a špecifickosť mozgovej panangiografii nerobí k dnešnému dňu. Cez toto, mozgová panangiografiya zaradená ako jeden z potvrdzujúcich testov vo väčšine klinických pokynoch predovšetkým ako alternatíva k dlhým obdobím pozorovania. Podľa nášho názoru, agresívne a krvavý spôsob mozgovej panangiografii nie je ľahostajná ani k "plánovanú" pacienta v situácii vážnych pacientov s kómy III je neprijateľné z týchto dôvodov.

• Je ťažké získať súhlas neurorádiológov na zavedenie mozgovej panangiografie tak ťažkým pacientom.
• Je neuveriteľne ťažké presunúť pacienta v kritickom stave do angiografickej miestnosti. K tomu je potrebná účasť najmenej troch zamestnancov: resuscitátor, ktorý poskytuje manuálne ručné vetranie; záchranár, ktorý dohliada na kvapkanie s liekmi; usporiadateľ, ktorý posúva posteľ pacienta.
• Jedným z najdôležitejších momentov je posun pacienta na angiografickú tabuľku: v 3 z 9 pozorovaní došlo k zástave srdca, ktoré spôsobilo potrebu defibrilácie.
• Nebezpečenstvá ožarovania prežívajú nielen pacienti, ale aj odborníci na intenzívnu starostlivosť, ktorí sú nútení neustále vykonávať umelú ventiláciu ručne.
• Potreba kontrastné injekciu pod príliš vysokým tlakom v dôsledku výrazného edému tamponáda mozgu u pacientov s cerebrálnou bezvedomia III-IV zvyšuje stupňa spasmogeny, čím môžu vznikať takzvané falošné carotid psevdookklyuziya.
• Významnou nevýhodou mozgovej panangiografii porovnaní s ultrazvukové metódy teletermografiey a EEG je, že je štúdia v priečnom reze, v ktorom Angiológia prijíma informácie o krvný obeh vo vnútri lebky po dobu niekoľkých sekúnd. Zároveň je známe, aký je rozdielny a variabilný krvný obeh mozgu u pacienta, ktorý umierá. Z tohto dôvodu je ultrazvukové sledovanie skôr ako krátkodobý pohľad na prechod alebo zastavenie kontrastu, je najinformatívnejšou metódou diagnostiky smrti mozgu.
• Ekonomické náklady sú výrazne vyššie v prípade mozgovej panangiografie.
• Vykonávanie umierajúcej pacientky agresívnej mozgovej panagiografie je v rozpore so základným princípom liečenia "Noli nosere!"
• Sú opísané prípady falošne negatívnych výsledkov u trepanizovaných pacientov.

Takže mozgová panangiografia, napriek vysokej presnosti, nemožno považovať za ideálnu metódu na potvrdenie smrti mozgu.

Metódy nukleárnej medicíny, najmä scintigrafia s ^99m Tc alebo jednofotónová emisná CT s rovnakým izotopu sa používa v mnohých krajinách ako test potvrdzuje diagnózu "mozgovej smrti". Neschopnosť izotopu s prietokom krvi v lebečnej dutiny, známy ako jav "prázdny lebky", je takmer úplne koreluje s "stop-fenomén" pozorované v mozgovej panangiografii. Mali by sme tiež spomenúť dôležitý symptóm mozgovej smrti - symptóm "hot nos» (hot nos značka), ktoré vyplývajú z plnenia krvi zo systému vnútornej krkaviciach do vonkajšieho vetvy, kŕmenie prednú časť lebky. Táto patognomická funkcia pre mozgovú smrť, prvýkrát popísaná v roku 1970, bola následne opakovane potvrdená v mnohých správach. Pre scintigrafiu sa zvyčajne používa mobilná gama kamera, ktorá umožňuje, aby sa táto štúdia uskutočňovala na lôžku pacienta.

Tak, scintigrafia s ^99m Tc a jeho modifikácie - veľmi presné, rýchle a uskutočniteľné relatívne bezpečných metód pre rýchlu diagnózu. Majú však jednu veľkú nevýhodu - Neschopnosť realisticky vyhodnotiť prietok krvi v vertebrobazilárního systému, čo je veľmi dôležité v prípade, že je len supratentoriálnych lézií. V Európe a v Spojených štátoch scintigrafiu zaradení do klinických pokynov, spolu s takými metódami, čo potvrdzuje zatknutie vnútrolebečné prekrvenie, ako mozgové panangiografiya a TCD (pozri. Kap. 11 "Ultrazvuk Doppler a duplexné skenovanie").

[1], [2], [3], [4], [5],