Smrť mozgu

Smrť mozgu predpokladá pretrvávajúci nedostatok vedomia, trvalé spontánne dýchanie a kmeňové reflexy; Chrbtové reflexy vrátane reflexov hlbokej šľachy, planárnej flexie a reflexov na stiahnutie končatín (flexi reflexov) môžu pretrvávať.

Koncepcia mozgovej smrti vznikla príchodom schopnosti udržať si dýchanie a obeh napriek úplnej strate mozgovej aktivity. Definícia smrti človeka ako nezvratné zastavenie činnosti mozgu, najmä štruktúry mozgového kmeňa, je preto v legislatíve a spoločnosti široko akceptovaná.

Vždy neexistoval pre ľudstvo žiadny vzrušujúci a tajomný problém ako život, smrť a prechodné štádia medzi týmito vzájomne prepojenými a navzájom sa vylučujúcimi konceptmi. Veľký záujem vzbudila a spôsobiť štátna hranica medzi tým a ničoty: letargia, niektorí zarážajúce "komopodobnye" fáze self-hypnózy indických jogínov, atď. Najprv však tieto fenomény pritiahli pozornosť filozofov a spisovateľov viac ako lekári. Pre lekárov to bolo zrejmé, že pár minút po zastavení srdca a dýchajúcim životom sa zastaví, smrť začne. Späť v 7. Storočí. Demokritus napísal, že v skutočnosti neexistujú žiadne presvedčivé príznaky smrti pre lekárov. V. Montgomery v roku 1896 tvrdil, že prípady chybného pohřbenia sú najmenej 2% počas epidémií a masových bitiek. Známy poviedka Edgar Allan Poe "pochovaný zaživa" taký dojem, že súčasníci Karnice jeden v roku 1897 v Berlíne patentovať dômyselný zariadenie pre signalizáciu s ostatnými o možnom "oživenie mŕtvoly."

Od roku 1927, po vzniku Paul Alkohol «železné pľúca", ktorý ohlasoval resuscitáciu, éra aktívny blednutiu udržanie vitálnych funkcií. Obrovský pokrok v tomto odbore medicíny je spojený s obrovskými pokroky v lekárskej technike. Použitie nútené dýchanie synchronizované, defibriláciu a kardiostimulátorom, kardiopulsatsii, mimotelového obehu, kontrolovanom podchladenie, dialýzy a iných metód hemosorpce za predpokladu, zdalo neobmedzené možnosti pre obnovenie a zachovanie základného long umelé vytvorené predmety ľudské telo.

V roku 1959, svet je prvý francúzsky prieskumník Mollaret popísané 8 pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti na ventilátor, ktorý úplne chýbali všetky mozgovom kmeni reflexy, reakcie na bolestivé podnety a reakcie žiakov na svetlo. U všetkých pacientov, srdcové zlyhanie došlo počas 7 hodín z podmienky fixácie je popísané, a pri pitve ukázalo výrazné zmeny v mozgu nekrotického materiálu, až do vytvorenia detritu. Autor nazval tento stav transcendentálnou kómou.

V roku 1968 boli publikované Harvardské kritériá pre smrť osoby založenej na mozgovej smrti. Predpokladali možnosť diagnostikovať smrť na základe zastavenia funkcie mozgu a prvýkrát bol použitý termín "mozgová smrť".

V posledných desaťročiach sa podiel špecialista na obnovu funkcií u pacientov s urgentnou vnútrolebečný poranenia (ťažkých poranení hlavy, vnútrolebečné aneuryzma prasknutie rozsiahle atď.) Sú stále klesá veľmi závažné morálnu a právnu zodpovednosť - podieľať sa na postihovanie ukončenie resuscitácie a prijatie mŕtvych tiel na transplantáciu. Významný pokrok v umelom transplantáciu štepu nielen obličky, ale aj srdce, pečeň a ďalšie orgány robia mimoriadne naliehavý problém vytvorenie "banku darcu." Vážne chorý neurologické a neurochirurgické - relatívne mladá a fyzické zdravie ľudí, podľa väčšiny výskumníkov - najlepšie "v darcovských kandidátov."

Výsledky moderných štúdií naznačujú, že patogenéza umierania a smrti mozgu je mimoriadne komplikovaná a zahŕňa reverzibilné a nezvratné štádia. Až do nedávnej doby, klinické príznaky mozgovej smrti bolo považované za nedostatok reakciu na akékoľvek zmyslové stimuláciu, nedostatok spontánneho dýchania a žiadne spontánne motorické javy, výskyt nedostatku bilaterálne mydriázu zrenice reakcie na svetlo, rýchly pokles krvného tlaku pri ukončení mimotelového obehu. Niektorí vedci sa však domnievajú, že žiadne z týchto klinických kritérií nemožno považovať za patognomonické odhalenie mozgovej smrti. Na jednej strane môžu byť prítomné na nejakú dobu po zdokumentovanú smrti mozgu miechové reflexy, na druhú stranu, všetky príznaky, ktoré boli považované za nesporné príznaky mozgovej smrti, v skutočnosti nemožno považovať za také: nie vždy odrážajú biologickú smrťou človeka.

To znamená, že smrť osoby z pozície lekára - nie je zástava srdca (to môže byť znova a znova "run" a udržiavať, záchrany života pacienta), nie zastavenie dýchania (rýchly preklad pacienta na umelú pľúcnu ventiláciu obnoví výmena plynov), a zastavenie cirkulácie mozgu. Drvivá väčšina vedcov po celom svete verí, že v prípade, že smrť človeka ako jednotlivca, a nie ako organizmus je neoddeliteľne spojený so smrťou mozgu, mozog smrť je takmer ekvivalentná k ukončeniu a non-obnovenie prekrvenia mozgu.

Patofyziologické mechanizmy mozgovej smrti

Ťažké mechanické poškodenie mozgu sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku traumy spôsobenej ostrým zrýchlením s opačne smerovaným vektorom. Takéto zranenia sa najčastejšie vyskytujú pri dopravných nehodách, pádoch z vysokej nadmorskej výšky atď. Kraniocerebrálne poškodenie v týchto prípadoch je spôsobené ostrým antifázovým pohybom mozgu v lebečnej dutine, v ktorej dochádza k priamemu zničeniu oblastí mozgu. Kritické netraumatické lézie mozgu sa vyskytujú častejšie ako dôsledok krvácania buď na mozgovú látku, alebo na meninge. Takéto závažné formy krvácania, ako je parenchým alebo subarachnoid, sprevádzané vyprázdnením veľkého množstva krvi do lebečnej dutiny, spúšťajú mechanizmy poškodenia mozgu podobné tým, ktoré spôsobili poškodenie mozgu. Na smrteľné poškodenie mozgu je tiež anoxia, ktorá je výsledkom dočasného zastavenia činnosti srdca.

Ukazuje sa, že ak krv úplne prestane vniknúť do dutiny lebky v priebehu 30 minút, spôsobí nezvratné poškodenie neurónov, ktorých obnovenie je nemožné. Táto situácia sa vyskytuje v dvoch prípadoch: s prudkým zvýšením intrakraniálneho tlaku na hladinu systolického krvného tlaku, so zástavou srdca a neprimeranou nepriamou srdcovou masážou po stanovenú dobu.

Patofyziologické mechanizmy mozgovej smrti

Klinické kritériá pre smrť mozgu

Pre lekárske uzavretie mozgovej smrti, je potrebné stanoviť príčinu organického alebo metabolickej poškodenie mozgu vylúčiť použitie, najmä nezávislé, anestetiká a paralyzujúce lieky. By malo byť upravené podchladenie pod 32 "C a nezahŕňajú status epilepticus. Štúdia je potrebná v dynamike za obdobie 6-24 hodín. Štúdia by mala zahŕňať stanovenie odpovede žiakov a okulovestibulyarnogo okulotsefalicheskogo reflexy a reflexy rohovky testovať apnoeticheskoy okysličenie. Na potvrdenie nedostatok mozgovej aktivity a ako je možný dodatočný dôkaz pre rodinných príslušníkov, nie však nevyhnutne použitie EEG.

Prípady obnovy po adekvátnej diagnóze smrti mozgu nie sú známe. Dokonca aj v podmienkach mechanického vetrania, po niekoľkých dňoch zvyčajne existuje asystolia. Ukončenie mechanickej ventilácie je sprevádzané vývojom terminálnej arytmie. V koncových apnoe môže dôjsť miechové motorické reflexy: zhrbené držanie tela, otáčanie krku, nôh svalové napätie a ohýbanie horných končatín (tzv znamenie Lazarus). Toto by mali byť upozornené rodinnými príslušníkmi, ktorí sa rozhodnú byť prítomní na konci ventilátora.

Odporúčania na určenie úmrtia mozgu u osôb starších ako jeden rok

Na určenie smrti mozgu je potrebné splniť všetkých 9 požiadaviek.

1. Možné pokusy o upozornenie príbuzných alebo iných blízkych osôb
2. Príčina kómy je známa a je celkom schopná viesť k nezvratnému ukončeniu funkcie mozgu
3. Vylúčené: možnosť svalových relaxancií a látok, ktoré potláčajú centrálny nervový systém, hypotermia (<32 ° C) a arteriálna hypotenzia (SBP <55 mm Hg)
4. Všetky pozorované pohyby sa môžu vykonať vďaka aktivite miechy
5. Neexistujú žiadne kašeľové a / alebo faryngálne reflexy
6. Neexistuje žiadny reflex rohovky a reakcia žiakov na svetlo
7. Neexistuje žiadna reakcia v kalorickej vzorke s zavlažovaním tympanickej membrány ľadovou vodou cez vonkajšie sluchové meatus
8. Apnetický okysličovací test počas minimálne 8 minút neodhalil respiračné pohyby na pozadí preukázaného zvýšenia PaCO2> 20 mmHg. Nad počiatočnou úrovňou predbežného testovania

Postup: Skúška sa vykonáva odpojením ventilátora od endotracheálnej trubice, kde sa kanylu dodáva kyslíkom rýchlosťou 6 l / min. Pasívny rast PaCO2 stimuluje dýchanie, avšak spontánne respiračné pohyby sa neobjavia počas 8 až 12 minút pozorovania

Poznámka. Počas testu by sa malo zabezpečiť minimálne riziko hypoxie a arteriálnej hypotenzie. Ak krvný tlak výrazne klesne počas testu, pacient je spätne pripojený k ventilátoru a vzorka krvnej krvi určuje, či hladina RAS presiahla 55 mm Hg. A či sa v tomto prípade zvýšil vzhľadom na úroveň pred testom o viac ako 20 mm Hg. Tieto ukazovatele potvrdzujú klinickú diagnózu smrti mozgu

9. Je splnené aspoň jedno z nasledujúcich štyroch kritérií.

Pozície 2-8 boli potvrdené dvakrát v štúdiách s intervalom najmenej 6 hodín

B. Pozície 2 až 8 boli potvrdené a EEG tiež chýba elektrická aktivita mozgovej kôry. Druhá štúdia bola vykonaná najmenej 2 hodiny po prvom, čo potvrdilo pozície 2-8

B. Potvrdené pozície 2-8 A tiež na arteriografiu intrakraniálneho krvného toku nie je stanovená. Druhá štúdia bola vykonaná najmenej 2 hodiny po prvom, čo potvrdilo pozície 2-8

D. Ak je potvrdenie ktorejkoľvek z polôh 2-8 zabránené zranením alebo stavom (napríklad rozsiahle traumatické poranenie tváre bráni správaniu kalorickej vzorky), platia nasledujúce kritériá. Potvrdenie pozícií k dispozícii na hodnotenie Žiadne príznaky intrakraniálneho krvného obehu

Druhá štúdia sa uskutočňuje 6 hodín po prvom, čo potvrdzuje všetky pozície, ktoré sú k dispozícii na vyhodnotenie

SBP - stredný arteriálny tlak; PaCO je čiastočná deformácia CO v arteriálnej krvi. Od odporúčaní Americkej neurologickej akadémie (1995), so zmenami.

Smrť mozgu - klinické kritériá

Inštrumentálne metódy na potvrdenie smrti mozgu

Existuje veľa problémov pri diagnostikovaní klinických kritérií smrti mozgu. Často ich interpretácia nestačí na diagnostiku tejto choroby so 100% presnosťou. V tomto ohľade už v prvých popisoch bola mozgová smrť potvrdená zastavením bioelektrickej aktivity mozgu pomocou EEG. Rôzne metódy na potvrdenie diagnózy "smrti mozgu" boli uznané na celom svete. Potrebu ich používania uznávajú väčšina výskumníkov a lekári. Jediné námietky sa týkajú diagnózy "smrti mozgu" iba výsledkami para- klinických štúdií bez toho, aby sa zohľadnili údaje z klinického vyšetrenia. Vo väčšine krajín sa používajú, keď je ťažké vykonať klinickú diagnózu a keď je potrebné skrátiť čas pozorovania u pacientov s klinickým obrazom úmrtia mozgu.

Smrť mozgu - diagnostika

[1], [2], [3]