Myogénna bolesť chrbta

Podľa moderných štatistík je najčastejšou príčinou bolesti chrbta svalová dysfunkcia.

V modernej klinickej medicíne sa rozlišujú dva typy myogénnej bolesti (MP): myogénna bolesť so spúšťacími zónami a myogénna bolesť bez spúšťacích zón. Ak sú lekári viac-menej oboznámení s prvým typom („syndróm myofasciálnej bolesti“ - podľa najbežnejšej terminológie), potom druhý typ je pre väčšinu lekárov spravidla terra incognita. Pri stretnutí s ním sa lekári v prevažnej väčšine prípadov dopúšťajú závažných diagnostických a následne aj terapeutických chýb. Prvý variant predstavuje klasická myogénna bolesť, druhý zaujímavý symptomatický komplex nazývaný fibromyalgia (generalizovaná bolesť svalov bez spúšťacích zón) a pravdepodobne aj fokálne formy tohto syndrómu - tenzná bolesť hlavy (TH) bez spúšťacích zón a syndróm panvového dna (PFS) bez spúšťacích zón. To, čo dnes nazývame tenznou bolesťou hlavy bez spúšťacích zón, v 80. rokoch minulého storočia popredný špecialista v oblasti klinickej myológie, profesor Vladimír Janda, nazval „limbickou hypertóniou“. Upozornil lekárov na skutočnosť, že v tomto prípade neexistujú typické oblasti svalového zhutnenia a celý sval je rovnomerne bolestivý, a odporučil nestrácať čas manuálnou liečbou tohto syndrómu, ale liečiť funkčné poruchy centrálneho nervového systému (emocionálny mozog).

[ 1 ], [ 2 ]

Syndróm myogénnej bolesti (MPS)

Najpravdepodobnejšou príčinou vzniku myogénnej spúšťacej zóny (MTZ) je porušenie neuronálnych vplyvov na vlákna kostrového svalstva. Najčastejšou príčinou sú abnormálne režimy fungovania motorických neurónov s prevahou statického zaťaženia, počnúc školským vekom. Pri somatickej patológii alebo patológii pohybového aparátu (osteochondróza chrbtice, osteoartróza chrbtice) - reflexné vplyvy z ložísk patologického podráždenia. Pri organickej alebo funkčnej patológii CNS (stresové faktory, depresia, úzkosť, vegetatívna dystónia atď.) - porušenie mozgových vplyvov na motorické neuróny s následnými funkčnými poruchami v systéme motorických neurónov a vlákien kostrového svalstva.

Je známe, že ak sval obsahuje myogénnu spúšťaciu zónu, jeho aktivita je inhibovaná, čo sa prejavuje rigiditou a slabosťou postihnutého svalu. Ak je spúšťacia zóna aktívna, svalová aktivita je výrazne inhibovaná. Dochádza tak k reflexnému alebo vedomému nepoužívaniu svalu. Hlavným dôsledkom nepoužívania svalových vlákien je atrofia, najmä pomaly sa sťahujúcich vlákien typu I, okrem toho malý počet vlákien podlieha nekróze a množstvo spojivového tkaniva endomysia a perimysia sa zvyšuje. Kontrakčné napätie a tetanické napätie sa znižujú. Existuje tiež tendencia pomaly sa sťahujúcich vlákien transformovať na rýchle, čo je sprevádzané zmenami izoforiem myofibrilárnych proteínov. Na povrchu nepoužívaných vlákien sa acetylcholínové receptory šíria za hranice neuromuskulárnej synapsie, pokojový potenciál membrány sa znižuje. Motorické nervové zakončenia vykazujú v niektorých oblastiach známky degenerácie a v iných tvorbou vetiev. Nakoniec, po období nepoužívania, nie je možné motorické jednotky plne zapojiť. Následne sa objaví bolesť, ktorá uzatvára začarovaný kruh trikrát: zhoršuje nepoužívanie svalu, zhoršuje mozgovú dysfunkciu a narúša motorický stereotyp.

Všeobecne akceptovaná definícia myogénnej spúšťacej zóny je tá, ktorú poskytli J. Travell a D. Simons (1983): je to oblasť zvýšenej dráždivosti, zvyčajne nachádzajúca sa v napätých (zhutnených) zväzkoch kostrových svalov alebo vo svalovej fascii. Je bolestivá pri stláčaní, môže odrážať bolesť do svojich charakteristických zón a spôsobiť vegetatívne a proprioceptívne poruchy. Bolesť sa zintenzívňuje pri svalovom napätí, najmä v skrátenom stave, pri pasívnom natiahnutí svalu, pri kompresii myogénnej spúšťacej zóny, pri dlhodobom zotrvaní postihnutého svalu v skrátenom stave. V súvislosti s tým sa v klinike často pozoruje patognomický jav zvýšenej bolesti pri prvých pohyboch po odpočinku, ale pri pokračujúcej motorickej aktivite bolesť výrazne klesá alebo mizne. Bolesť sa zintenzívňuje pri miernom ochladení šúľku, ktoré sa často prejavuje aj na druhý deň a pacient ju kvalifikuje ako „prievan v krku, dolnej časti chrbta atď.“. Bolesť z myogénnej spúšťacej zóny klesá po krátkom odpočinku, pomalom pasívnom natiahnutí postihnutého svalu, za použitia lokálneho tepla, po ľahkých pohyboch. Klinicky sa myogénna spúšťacia zóna delí na aktívnu a latentnú, pričom aktívne myogénne spúšťacie zóny spôsobujú spontánnu bolesť, zatiaľ čo latentné, tvoriace bolesť, sú bolestivé iba pri stlačení, spontánna bolesť sa nevyskytuje. Obe formy sa môžu navzájom transformovať. Je veľmi dôležité, že sila nárazu potrebná na aktiváciu latentnej myogénnej spúšťacej zóny a vyvolanie syndrómu bolesti závisí od stupňa trénovania postihnutého svalu: čím je odolnejší voči fyzickej námahe, tým nižšia je náchylnosť jeho spúšťacej zóny na aktivačné vplyvy.

Myogénna bolesť odrazená od myogénnej spúšťacej zóny má distribučný vzorec špecifický pre tento sval. Najčastejšie je distribuovaná v rámci toho istého dermatómu, myotómu alebo sklerotómu, ale môže sa čiastočne odrážať aj do iných segmentov. Satelitné myogénne spúšťacie zóny sa tvoria vo svaloch, ktoré ležia v zónach iradiácie bolesti z iných myogénnych spúšťacích zón alebo v zónach iradiácie z postihnutých vnútorných orgánov (centrálna senzibilizácia). Toto je tiež veľmi dôležitý vzorec.

Priebeh myogénnej bolesti

Metódy liečby by sa mali rozdeliť do dvoch skupín: metódy liečby bolesti a metódy eliminácie spúšťacích zón. Toto rozdelenie je do značnej miery ľubovoľné, pretože väčšina metód má oba účinky, ale primárne ovplyvňuje jeden alebo druhý aspekt.

Je známym klinickým faktom, že čím lepšie je sval trénovaný, tým ťažšie je aktivovať spúšťaciu zónu, ktorú má. Je tiež známe, že myogénna bolesť sa znižuje s pokračujúcou motorickou aktivitou. Je známe, že myogénne spúšťacie zóny sú oveľa menej časté u ľudí vykonávajúcich fyzickú prácu ako u ľudí s nízkou fyzickou aktivitou. V našich prácach sme preukázali, že príčinou vzniku myogénnej spúšťacej zóny je porušenie trofických účinkov motorického neurónu na svalové vlákno a najfyziologickejšou a najúčinnejšou metódou na elimináciu myogénnej spúšťacej zóny a myogénnej bolesti je zosilnenie neurotrofických účinkov dobrovoľnou aktiváciou motorických jednotiek v režime maximálneho náboru. Práve tento režim empiricky vybral T. De Lorma (1945) na rehabilitáciu pilotov po dlhodobej imobilizácii kolenného kĺbu.

Ak má pacient silnú bolesť, je vhodné začať liečbu syndrómu myogénnej bolesti (MPS) elimináciou alebo redukciou bolesti, pretože až potom je možné použiť kinezioterapeutické metódy na elimináciu myogénnej spúšťacej zóny. Najúčinnejšou a nákladovo najvýhodnejšou metódou liečby akútnej bolesti je farmakoterapia: NSAID (napr. diklofenak, lornoxikam) v terapeutických dávkach počas 3-7 dní v kombinácii s tizanidínom.

Novokainizácia myogénnej spúšťacej zóny je podrobne opísaná v manuáloch o liečbe myofasciálnych spúšťacích zón. Zahŕňa zavedenie prokaínu (novokaínu) do myogénnej spúšťacej zóny v množstve niekoľkých desatín mililitra do jednej myogénnej spúšťacej zóny. Prokaín (novokaín) je najmenej myotoxický liek spomedzi lokálnych anestetík a v praxi sa používa najčastejšie. Na dosiahnutie analgetického účinku musí ihla zasiahnuť stred myogénnej spúšťacej zóny, čo sa prejaví lokálnou spastickou reakciou svalu. „Suchá“ punkcia myogénnej spúšťacej zóny je tiež účinnou metódou na zmiernenie bolesti, ak ihla presne zasiahne stred myogénnej spúšťacej zóny, čo sa prejaví lokálnou spastickou reakciou svalu. Ak sa zákrok nevykoná presne, bolesť po injekcii môže byť výraznejšia ako samotná myogénna bolesť. To isté platí pre injekciu anestetika. Zlepšenie nastáva okamžite alebo do 2 týždňov. Ale v intervale 2-8 hodín po zákroku pociťuje lokálnu bolesť 42 % pacientov, ktorým bola podaná injekcia lokálneho anestetika, a 100 % pacientov, ktorí podstúpili „suchú“ punkciu. Predpokladá sa, že hlavným terapeutickým faktorom oboch zákrokov je pretrhnutie centra myogénnej spúšťacej zóny hrotom ihly.

Najstaršou a najjednoduchšou liečbou je použitie tepla (tepla) na zmiernenie myogénnej bolesti. Existuje mnoho možností tepelnej terapie, od použitia improvizovaných prostriedkov až po inštrumentálne metódy. Mechanizmus účinku tepla spočíva v modifikácii senzorického toku v dôsledku aferentácie z tepelných receptorov kože, čo inhibuje nociceptívnu aferentáciu na úrovni zadného rohu a navyše zlepšuje mikrocirkuláciu. Táto metóda je nepochybne účinná pri znižovaní bolesti, ale neodstraňuje kauzatívny faktor (myogénnu spúšťaciu zónu). Preto dochádza k pomerne rýchlemu relapsu bolesti.

Na zmiernenie bolesti sa používa aj iný typ teplotného účinku (chladenie). Niektorí autori ho považujú za ešte účinnejší ako otepľovanie. Mechanizmus účinku procedúry je rovnaký ako pri otepľovaní, trvanie účinku je tiež nevýznamné. Účinnejšia je kombinovaná metóda naťahovania a ochladzovania svalu. Tu sa objavuje nový dôležitý aspekt - strečing. Považuje sa za hlavný terapeutický faktor a chladenie za pomocný, okrem toho sa považuje za potrebné, aby pacient po zákroku vykonával cvičenia, vrátane postihnutého svalu v maximálnom možnom objeme na pozadí otepľovania. Hlavným sanogenetickým momentom metódy, nazývanej „zavlažovanie chladivom“, je teda naťahovanie svalov a kinezioterapia.

Ischemická svalová kompresia (alebo pressur) sa často používa na liečbu myogénnej spúšťacej zóny povrchových svalov. Podstatou procedúry je stlačenie myogénnej spúšťacej zóny približne na jednu minútu až po prah tolerancie bolesti. Mechanizmus terapeutického účinku procedúry spočíva vo vytvorení „protiváhy“ nociceptívneho toku alebo hyperstimulačnej analgézie. Z moderného pohľadu možno dodať, že pri takýchto intenzívnych metódach expozície sa destabilizuje aj patologický algický systém, čo uľahčuje jeho elimináciu inými metódami. História metódy siaha až k starovekému východnému shiatsu a akupresúre, kde sa technika tlaku prstov na špecifické body používa na harmonizáciu cirkulácie energie čchi. Účinnosť procedúry je pomerne vysoká, ale pomerne časté sú aj recidívy bolesti. V poslednej dobe sa objavili správy, že metabolické procesy môžu byť základom mechanického účinku na bunku. Predpokladá sa, že excitácia hypotetického mechanoreceptora bunkovej membrány môže iniciovať kaskádu procesov prostredníctvom aktivácie G proteínov, čo vedie k zmenám v génovej expresii.

Klasická masáž je pravdepodobne najdrahšou metódou liečby myogénnej spúšťacej zóny z hľadiska „pracovných hodín“ na pacienta. Okrem toho má masáž jednu významnú nevýhodu – masážni terapeuti nečakajú na uvoľnenie tkaniva (na rozdiel od špecialistov manuálnej medicíny), čo môže spôsobiť reflexný svalový kŕč a zvýšenie bolesti. Zhoršenie bolesti po masážnych sedeniach nie je v klinickej praxi nezvyčajné. Vylepšenou verziou klasickej masáže je longitudinálna masáž, masáž podľa JHCyriaxa. Na konci liečebnej kúry sa bolesť často vracia a samotná liečba si niekedy vyžaduje veľký počet sedení. V súčasnosti sa rozšírila technika pasívneho naťahovania mäkkých tkanív pod názvom „myofasciálne uvoľnenie“. Objavil sa značný počet špecialistov, ktorí sa hlásia k autorstvu. Treba mať na pamäti, že táto technika je pravdepodobne rovnako stará ako skúsenosti s liečbou a moderné techniky opisujú vyššie uvedení autori.

Z manuálnych metód terapie MB a MTZ je najfyziologickejšia metóda post-izometrickej svalovej relaxácie navrhnutá KXewitom (1981), ktorej podstata spočíva v pomalom naťahovaní svalu v kombinácii s jeho minimálnou izometrickou prácou. Metóda je vysoko účinná, ak sa vykonáva správne, čo si vyžaduje značný čas. Účinnosť metódy je spôsobená aktiváciou kontroly bolesti v dôsledku zvýšenej proprioceptívnej aferentácie (pozdĺž vlákien Aa a Ab), ako aj zvýšením metabolickej aktivity svalového vlákna počas pasívneho naťahovania a izometrickej práce. Pri vykonávaní post-izometrickej relaxácie je možné využiť mechanizmus recipročnej relaxácie spinálnych svalov striedavou kontrakciou agonistov a antagonistov, ktorý navrhli Knott M. (1964) a Rubin D. (1981). Táto metóda, nazývaná metóda proprioceptívnej facilitácie, môže spôsobiť silnú bolesť v antagonistických svaloch v dôsledku ich napätia v skrátenom stave.

Fyzioterapia myogénnej bolesti zahŕňa použitie ultrazvuku, sínusoidne modulovaných prúdov, striedavých magnetických polí a laserového žiarenia. Existuje správa o vysokej účinnosti priamej opakovanej magnetickej stimulácie svalu pri liečbe myogénnej bolesti.

Mobilizácia vlastných rezerv antinociceptívnej obrany, aktivácia kortikálnych zostupných projekcií, optimalizácia motorického stereotypu je intenzívne rozvíjaná špecialistami na biofeedback s dobrými terapeutickými výsledkami.

Medzi najnovšie úspechy v medicíne patrí vytvorenie špeciálnej formy botulotoxínu typu A a jeho použitie na liečbu myogénnej bolesti. Botulotoxín, ktorý ireverzibilne blokuje exocytózu v presynaptickom zakončení neuromuskulárnej synapsie, spôsobuje chemickú denerváciu myogénnej zóny, čo vedie k eliminácii myogénnej spúšťacej zóny a zastaveniu myogénnej bolesti. Metóda liečby je jednoduchá na vykonanie a nevyžaduje si značný čas. Iba pri liečbe myogénnej spúšťacej zóny hlbokých svalov, ako sú scalene, iliopsoas, piriformis, je počas zákroku potrebná röntgenová kontrola. Účinok lieku trvá minimálne 3-4 mesiace. Bolesť sa obnoví po reinervácii svalových vlákien, ktoré tvorili myogénnu spúšťaciu zónu. Nevýhodami metódy sú vysoké náklady na botulotoxín a možnosť vzniku protilátok proti nemu. Ak však porovnáme náklady na injekčný zákrok botulotoxínom s nákladmi na liečbu inými metódami počas 3 – 4 mesiacov (obdobie účinnosti botulotoxínu), pripočítame k tomu náklady na čas strávený cestovaním a zákrokmi, potom budú náklady na liečbu botulotoxínom pravdepodobne nižšie ako pri tradičných metódach. V súčasnosti boli vyvinuté a úspešne sa používajú metódy liečby botulotoxínom pri nasledujúcich typoch myogénnej a kombinovanej bolesti: syndróm hrudného výtoku, algický syndróm adduktorov ramena (skapulohumerálna periartritída), tenzná bolesť hlavy, migréna, cervikogénna bolesť hlavy, bolestivá dysfunkcia temporomandibulárneho kĺbu, myogénna bolesť končatín (vrátane bolesti spôsobenej myogénnou spúšťacou zónou piriformis, iliopsoas), bolesť pri myogénnych tunelových neuropatiách. Fokálne svalové dystónie, často sprevádzané neznesiteľnou, neutíchajúcou bolesťou (spastická torticollis, faciálny hemispazmus, paraspazmus, blefarospazmus), spasticita s bolesťou po cievnej mozgovej príhode, sa účinne liečia botulotoxínom, ktorý je v týchto situáciách jediným účinným liekom.