Nádory chrbtice a bolesti chrbta

Posledné desaťročie sa vyznačuje nárastom celkového počtu onkologických ochorení, zvýšenou úrovňou ich diagnostiky a liečby. Možnosti magnetickej rezonancie a rádioizotopového skenovania nám umožňujú stanoviť lokalizáciu a prevalenciu nádorových lézií pomerne skoro, a to aj pred objavením sa klinických príznakov ochorenia. To plne platí aj pre problém nádorových lézií chrbtice, preto je celkom prirodzené, že v posledných rokoch sa objavili klasifikácie nádorov chrbtice, ktoré sú založené nielen na podrobnej histomorfologickej analýze patológie. Zvýšené technické možnosti chirurgickej liečby viedli k vzniku anatomických a chirurgických klasifikácií, ktoré sú tiež základom pre taktické schémy chirurgickej liečby. Vo väčšine moderných schém kombinovanej liečby malígnych nádorových lézií chrbtice je úloha chirurgického zákroku vedúca a výskyt neurologických komplikácií u pacienta vyvoláva otázku potreby urgentnej operácie.

Morfologické klasifikácie nádorov chrbtice sú založené na údajoch z histologického vyšetrenia postihnutej oblasti.

Anatomické klasifikácie nádorov chrbtice sú založené na určení postihnutej oblasti, jej rozšírení v stavci a tkanivách, ktoré sú v kontakte s chrbticou. Anatomické klasifikácie sú na jednej strane založené na všeobecných onkologických princípoch stanovovania štádií ochorenia (klasifikácia McLaina a Ennekinga). Na druhej strane tieto klasifikácie zohľadňujú charakteristiky intraorgánovej mikrocirkulácie a spôsoby šírenia nádorového procesu. To umožňuje ich považovať za taktické a chirurgické a v súlade s nimi určiť objem a povahu chirurgického zákroku (klasifikácia WBB a Tomita a kol.).

RF McLain identifikoval niekoľko anatomických zón stavca a štádií jeho nádorovej lézie, pričom princíp „zonálneho“ rozdelenia bol určený vzťahom lokalizácie nádoru k miechovému kanálu. Štádiá A, B a C rastu nádoru boli následne definované ako intraoseálne, paraoseálne a extraoseálne šírenie nádoru a autor tiež priradil jeho extraorgánové metastázy k štádiu C.

Morfologické klasifikácie nádorov chrbtice

Klasifikácia Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Nádory kostrového systému
Nádory chrupavkového (chrupavkového) pôvodu	a) osteochondróm, b) chondróm, c) chondroblastóm, d) chondrosarkóm, d) chondromyxoidný fibróm
Osteogénne nádory	a) osteóm, b) osteoidný osteóm, c) osteoblastóm, d) osteogénny sarkóm, d) periostálny osifikujúci fibróm
Resorpčné procesy	a) kostná cysta, b) difúzna fibrocystická ostitis, c) fibrózna dysplázia, d) obrovskobunkový nádor
II. Nádory rôzneho pôvodu
Pochádzajú z kostnej drene	a) Ewingov nádor, b) mnohopočetný myelóm, c) chloróm alebo chlórleukémia, d) histiopytóm, d) eozinofilný granulóm, e) retikulosarkóm.
Metastatické	Pri lymfosarkóme, neuroblastóme, sarkóme, rakovine štítnej žľazy, prsníka, prostaty a obličiek
Invazívne	a) chordóm, b) angióm a angiosarkóm, c) fibróm, fibrosarkóm z fascie alebo nervových obalov, d) myosarkóm, d) synovióm
Klasifikácia Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Primárne benígne nádory chrbtice	a) osteochondróm (exostózy), b) osteoblastóm a osteoidostéóm, c) aneuryzmatická kostná cysta, d) hemangióm, d) obrovskobunkový nádor, e) eozinofilný granulóm
II. Primárne malígne nádory chrbtice	a) malígny mnohopočetný myelóm a solitárny plazmocytóm, b) primárny osteosarkóm, c) sekundárny osteosarkóm, ktorý sa vyvíja počas malignity benígnych nádorov, alebo osteosarkóm, ktorý sa vyvíja ako komplikácia rádioterapie (tzv. „indukovaný“ nádor), d) Ewingov sarkóm, e) chordóm, g) chondrosarkóm, h) lymfóm (non-Hodgkinov).
III. Lézie chrbtice pri leukémii
IV. Metastatické lézie chrbtice

V súčasnosti mnohí autori nepovažujú eozinofilné granulómy za skutočné nádorové lézie, ale za variant špecifickej poruchy bunkovej imunologickej reaktivity, ktorá sa vyskytuje pri lokálnom poškodení tkaniva - tzv. histiocytóza Langerhansových buniek.

WF Enneking a kol. (1980, 1983) použili odlišný koncept „staging“, ktorý definovali ako stupeň invazívnosti rastu kostného stavca. Treba vziať do úvahy, že táto klasifikácia vznikla pred príchodom a zavedením MRI do diagnostickej praxe. Podľa Ennekinga latentné štádium S1 (z anglického stage) zodpovedá jasnému vymedzeniu nádoru od okolitého kostného tkaniva tzv. „kapsulou“ a klinicky asymptomatickému priebehu. V tomto štádiu sa môžu vyskytnúť patologické zlomeniny alebo môže byť nádor náhodne zistený počas bežnej rádiografie. Aktívne štádium rastu S2 sa vyznačuje rastom nádoru, ktorý spôsobuje postupne sa zvyšujúcu bolesť chrbta. Nádor presahuje stavec, jeho rast je sprevádzaný tvorbou pseudokapsuly, ktorá vzniká v dôsledku perifokálnej zápalovej reakcie a vrastania ciev do mäkkých tkanív. Agresívne štádium rastu S3 sa vyznačuje stenčením nádorovej kapsuly, jej ruptúrami alebo absenciou vymedzenia nádoru od okolitých tkanív. Pseudokapsula je výrazná, susedné mäkké tkanivá sú hojne vaskularizované. Klinicky sa často zisťujú patologické zlomeniny stavcov a kompresia miechy.

Bola vyvinutá ešte podrobnejšia chirurgická klasifikácia nádorov chrbtice, nazvaná WBB podľa jej autorov JN Weinsteina, S. Borianiho a R. Biaginiho (1997). Táto klasifikácia je zonálno-sektorová, pretože je založená na určení polohy nádoru v zóne alebo sektore identifikovanom na priečnom reze chrbtice.

Zóny definované autormi zodpovedajú nasledujúcemu umiestneniu (alebo rozšíreniu) nádoru: zóna A - paraoseálna oblasť mäkkých tkanív; zóna B - povrchová periférna intraoseálna oblasť; zóna C - hlboká intraoseálna („centrálna“) lokalizácia (nádor susedí s miechovým kanálom); zóna D - extraoseálna epidurálna lokalizácia; zóna E - extraoseálna intradurálna poloha. V prítomnosti metastatických lézií sa zavádza označenie M.

Okrem toho je prierez chrbtice rozdelený do 12 sektorov, ktoré zodpovedajú sektorom ciferníka. Vzhľadom na mikrocirkuláciu v rámci orgánov nám umiestnenie malígneho nádoru v konkrétnom sektore umožňuje určiť požadovaný objem ablastickej resekcie stavca, ako aj identifikovať zóny podliehajúce resekcii en bloc (v jednom bloku):

• poškodenie sektorov 4-9 (s poškodením aspoň jedného z koreňov oblúka) je indikáciou na extirpáciu stavca, v takom prípade sa odstránenie tela stavca vykonáva en bloc, zatiaľ čo zadné elementy sa môžu odstrániť fragmentovane;
• poškodenie sektorov 3-5 alebo 8-10 je indikáciou na resekciu 3/4 stavca, v takom prípade sa hemivertelektómia na postihnutej strane vykoná en bloc a kontralaterálna časť oblúka sa odstráni fragmentovane. Kontralaterálna časť tela stavca sa môže zachovať;
• Poškodenie sektorov 10-3 je indikáciou na blokové odstránenie celého stavcového oblúka. Treba zdôrazniť, že v prípade poškodenia sektorov 10-3 je možné operáciu vykonať z izolovaného zadného prístupu, v prípade akejkoľvek inej lokalizácie nádoru sa resekcia stavcov vždy vykonáva z dvoch samostatných prístupov do prednej a zadnej časti chrbtice.

Japonskí autori (Tomita K. a kol., 1997) navrhli vlastné rozdelenie stavcov na anatomické zóny. Podľa tohto rozdelenia sa v chrbtici rozlišuje 5 zón: 1 - telo stavca, 2 - korene oblúkov a kĺbové výbežky, 3 - tŕňové a priečne výbežky, 4 - miechový kanál, 5 - extravertebrálne lokalizácie vrátane paravertebrálnych tkanív, disku a svalovo-väzivového aparátu chrbtice. S ohľadom na vlastné rozdelenie stavcov na anatomické zóny autori navrhli chirurgickú klasifikáciu nádorov chrbtice, podľa ktorej sa rozlišujú tri typy nádorových lézií: typ A - intraoseálne nádory s poškodením: 1 - jednej z troch intraoseálnych zón; 2 - koreňa oblúka a zóny 1 alebo 3; 3 - všetkých troch intraoseálnych zón - 1 + 2 + 3; Typ B - extraoseálne šírenie nádoru: 4 - akákoľvek intraoseálna lokalizácia + šírenie do epidurálneho priestoru, 5 - akákoľvek intraoseálna lokalizácia + paravertebrálne šírenie, 6 - postihnutie susedného stavca; Typ M: 7 - mnohopočetné (polysegmentálne) lézie a preskokové metastázy (intraorgánové alebo „skákajúce“ metastázy). Vyššie uvedená klasifikácia slúžila ako základ pre polysegmentálne (viacúrovňové) resekcie chrbtice, ktoré vyvinul K. Tomita. Autor vykonáva tieto zákroky, vrátane jednostupňovej en blokovej resekcie niekoľkých tiel stavcov, zo zadného prístupu s použitím originálnych chirurgických nástrojov.

Treba poznamenať, že polysegmentálne lézie stavcov sú typické pre systémové onkologické ochorenia.