Nodulárna periarteritída

Zriedkavá patológia - periarteritis nodosa - je sprevádzaná léziami arteriálnych ciev stredného a malého kalibru. V cievnych stenách dochádza k procesom dezorganizácie spojivového tkaniva, zápalovej infiltrácii a sklerotickým zmenám, ktorých výsledkom sú zreteľne výrazné aneuryzmy.[1]

Iné názvy choroby: polyarteritída , nekrotizujúca arteritída, panarteritída.

Epidemiológia

Periarteritis nodosa je systémová patológia, nekrotizujúca vaskulitída, poškodzujúca stredné a malé arteriálne cievy svalového typu. Najčastejšie sa ochorenie šíri na kožu, obličky, svaly, kĺby, periférny nervový systém, tráviaci trakt a ďalšie orgány, menej často do pľúc. Patológia sa zvyčajne prejavuje spočiatku všeobecnými príznakmi (horúčka, celkové zhoršenie pohody), potom sa pripájajú špecifickejšie znaky.

Najbežnejšími metódami diagnostiky ochorenia sú biopsia a arteriografia.

Najprijateľnejšie lieky na liečbu sú glukokortikoidné lieky a imunosupresíva.

Frekvencia detekcie periarteritis nodosa je od dvoch do tridsať prípadov na 1 milión pacientov.

Priemerný vek pacientov je 45-60 rokov. Muži sú častejšie chorí (6:1). U žien sa ochorenie vyskytuje častejšie podľa astmatického typu, s rozvojom bronchiálnej astmy a hypereozinofílie.

Približne 20 % pacientov s diagnózou periarteritis nodosa má hepatitídu (B alebo C).[2], [3]

Príčiny periarteritis nodosa

Vedci zatiaľ nenašli jasnú príčinu rozvoja periarteritis nodosa. Rozlišujú sa však tieto hlavné spúšťače ochorenia:

• reakcia na lieky;
• perzistentná vírusová infekcia (hepatitída B).

Odborníci zostavili pomerne pôsobivý zoznam liekov, ktoré sa podieľajú na rozvoji periarteritis nodosa. Medzi týmito liekmi:

• beta-laktámové antibiotiká;
• makrolidové prípravky;
• sulfa liečivá;
• chinolóny;
• antivírusové činidlá;
• séra a vakcíny;
• selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (fluoxetín);
• antikonvulzíva (fenytoín);
• Levodopa a Carbidopa;
• tiazidy a slučkové diuretiká;
• Hydralazín, propyltiouracil, minocyklín atď.

Každý tretí alebo štvrtý pacient s periarteritis nodosa mal povrchový antigén hepatitídy B (HBsAg) alebo imunokomplexy s ním. Stanovili sa aj ďalšie antigény hepatitídy B (HBeAg) a protilátky proti antigénu HBcAg vytvorené počas replikácie vírusu. Je pozoruhodné, že výskyt periarteritis nodosa vo Francúzsku v posledných desaťročiach výrazne klesol vďaka rozsiahlemu očkovaniu proti hepatitíde B.

Približne každý desiaty pacient má tiež vírus hepatitídy C, no vedci ešte nedokázali zložitosť tohto vzťahu. V „podozrení“ sú aj ďalšie vírusové infekcie: vírus ľudskej imunodeficiencie, cytomegalovírus, vírusy rubeoly a Epstein-Barrovej, T-lymfotropný vírus typu I, parvovírus B-19 atď.

Existujú všetky predpoklady na to, aby bolo možné navrhnúť účasť očkovania proti hepatitíde B a chrípke na vzniku periarteritis nodosa.

Ďalším navrhovaným faktorom je genetická predispozícia, ktorá si tiež vyžaduje dôkazy a ďalšie štúdie.[4]

Rizikové faktory

Periarteritis nodosa je málo prebádané ochorenie, no odborníci ju už dnes považujú za polyetiologickú, keďže na jej vzniku sa môže podieľať mnoho príčin a faktorov. Často sa zistí súvislosť s fokálnymi infekciami: streptokokovými, stafylokokovými, mykobakteriálnymi, plesňovými, vírusovými atď. Významnú úlohu zohráva precitlivenosť človeka na niektoré lieky, napríklad na antibiotiká a sulfónamidy. V mnohých prípadoch sa však ani pri dôkladnej diagnóze nepodarí identifikovať etiologický faktor.

Tu sú niektoré z rizikových faktorov, o ktorých dnes lekári vedia:

• veková kategória nad 45 rokov, ako aj deti od 0 do 7 rokov (genetický faktor);
• náhle zmeny teploty, hypotermia;
• nadmerné vystavenie ultrafialovému žiareniu, zneužívanie spálenia od slnka;
• nadmerné fyzické a duševné preťaženie;
• akékoľvek škodlivé účinky vrátane traumy alebo chirurgického zákroku;
• hepatitída a iné ochorenia pečene;
• metabolické poruchy, diabetes mellitus;
• hypertenzia;
• podaní vakcín a perzistencia HbsAg v krvnom sére.

Patogenézy

Patogenéza výskytu periarteritis nodosa spočíva vo vytvorení hyperalergickej reakcie tela na vplyv etiologických faktorov, vo vývoji autoimunitnej reakcie typu antigén-protilátka (najmä na steny krvných ciev)., pri tvorbe imunokomplexov.

Pretože endotelové bunky sú vybavené receptormi pre fragment IgG Fc s prvou frakciou komplementu Clq, mechanizmy interakcie medzi imunokomplexmi a stenami ciev sú uľahčené. V cievnych stenách dochádza k ukladaniu imunokomplexov, čo vedie k rozvoju imunitného zápalového procesu.

Vytvorené imunokomplexy stimulujú komplement, čo vedie k poškodeniu stien a tvorbe chemotaktických zložiek, ktoré priťahujú neutrofily do poškodenej oblasti.[5]

Neutrofily vykonávajú fagocytárnu funkciu vo vzťahu k imunokomplexom, ale súčasne sa uvoľňujú lyzozomálne proteolytické enzýmy, ktoré poškodzujú steny krvných ciev. Okrem toho sa neutrofily „lepia“ na endotel a v prítomnosti komplementu uvoľňujú aktívne kyslíkové radikály, ktoré vyvolávajú poškodenie ciev. Súčasne sa zosilňuje endotelové uvoľňovanie faktorov podporujúcich zvýšenú zrážanlivosť krvi a tvorbu krvných zrazenín v postihnutých cievach.

Príznaky periarteritis nodosa

Periarteritis nodosa sa prejavuje ako bežné nešpecifické prejavy: človek má neustále zvýšenú teplotu, postupne stráca váhu, znepokojujú ho bolesti svalov a kĺbov.

Zvýšenie teploty vo forme pretrvávajúcej horúčky je charakteristické pre 98-100% prípadov: teplotná krivka je nesprávneho typu, neexistuje žiadna odpoveď na antibiotickú terapiu, ale liečba kortikosteroidmi je účinná. Teplota sa môže následne normalizovať na pozadí vývoja patológie viacerých orgánov.

Vychudnutosť pacientov je patognomická. U niektorých pacientov sa hmotnosť zníži o 35-40 kg v priebehu niekoľkých mesiacov. Stupeň štíhlosti zároveň prevyšuje stupeň štíhlosti v onkopatológiách.

Bolesť svalov a kĺbov je charakteristická najmä pre počiatočné štádium nodulárnej periarteritídy. Bolestivosť obzvlášť často postihuje veľké kĺby a lýtkové svaly.[6]

Patológie viacerých orgánov sú rozdelené do niekoľkých typov, čo určuje symptómy ochorenia:

• Pri poškodení obličkových ciev (a to sa vyskytuje u väčšiny pacientov) dochádza k zvýšeniu krvného tlaku. Hypertenzia je perzistentná, pretrvávajúca, spôsobuje ťažký stupeň retinopatie. Strata zrakovej funkcie je možná. Analýza moču odhalí proteinúriu (do 3 g/deň), mikro alebo makrohematúriu. V niektorých prípadoch cieva rozšírená aneuryzmou praskne a vytvorí sa perirenálne krvácanie. Zlyhanie obličiek sa vyvíja počas prvých troch rokov choroby.
• Ak sú poškodené cievy nachádzajúce sa v brušnej dutine, príznaky sa objavujú už vo včasnom štádiu periarteritis nodosa. Hlavnými príznakmi sú difúzna bolesť brucha, pretrvávajúca a progresívna. Zaznamenávajú sa dyspeptické poruchy: hnačka zmiešaná s krvou až desaťkrát denne, vychudnutie, záchvaty nevoľnosti a vracania. Ak dôjde k ulceróznej perforácii, objavia sa príznaky akútnej peritonitídy. Existuje riziko gastrointestinálneho krvácania.
• Pri porážke koronárnych ciev nie je bolesť v srdci typická. Existujú srdcové infarkty, väčšinou malého ohniskového charakteru. Fenomény kardiosklerózy sa rýchlo zvyšujú, čo má za následok výskyt arytmií, príznakov srdcovej nedostatočnosti.
• Pri postihnutí dýchacieho systému sa zistí bronchospazmus, hypereozinofília a eozinofilné infiltráty v pľúcach. Charakteristická je tvorba vaskulárneho zápalu pľúc: ochorenie sprevádza kašeľ, slabý výtok spúta, menej často - hemoptýza, zhoršená príznakmi nedostatočnej funkcie dýchania. Na röntgenovom snímku je viditeľný výrazne zvýšený vaskulárny vzor vo forme kongestívnych pľúc, infiltrácie pľúcneho tkaniva (hlavne v bazálnej oblasti).
• Keď je do procesu zapojený periférny nervový systém, je zaznamenaná asymetrická poly a mononeuritída. Pacient sa obáva silnej bolesti, necitlivosti, niekedy svalovej slabosti. Častejšie sú postihnuté nohy, menej často ruky. U niektorých pacientov sa vyvinie polymyeloradikuloneuritída, paréza chodidiel a rúk. Často sa pozdĺž kmeňov krvných ciev, vredov a ložísk nekrózy kože nachádzajú zvláštne uzliny. Možná nekróza mäkkých tkanív a rozvoj gangrenóznych komplikácií.

Prvé známky

Počiatočný klinický obraz periarteritis nodosa sa prejavuje ako horúčka, pocit veľkej únavy, zvýšené nočné potenie, strata chuti do jedla a vychudnutie, svalová slabosť (najmä na končatinách). U mnohých pacientov sa objaví bolesť svalov, sprevádzaná fokálnou ischemickou myozitídou a bolesťami kĺbov. Ovplyvnené svaly strácajú svoju silu, je možný vývoj zápalových procesov v kĺboch.[7]

Závažnosť prvých príznakov je rôzna, čo závisí vo väčšej miere od toho, ktorý orgán alebo orgánový systém je postihnutý:

• porážka periférneho nervového systému sa prejavuje motorickými a senzorickými poruchami ulnárneho, stredného a peroneálneho nervu, je tiež možné vyvinúť distálnu symetrickú polyneuropatiu;
• centrálny nervový systém reaguje na patológiu bolesťami hlavy, mŕtvice (ischemické a hemoragické) sú menej časté na pozadí vysokého krvného tlaku;
• poškodenie obličiek sa prejavuje artériovou hypertenziou, znížením denného množstva moču, urémiou, celkovými zmenami v močovom sedimente, výskytom krvi a bielkovín v moči pri absencii bunkových odliatkov, bolesťami chrbta a v závažných prípadoch príznakmi zlyhanie obličiek;
• tráviaci trakt sa prejavuje bolesťou pečene a brucha, nevoľnosťou, vracaním, hnačkou, príznakmi malabsorpcie, perforáciou čreva a zápalom pobrušnice;
• zo strany srdca nemusia byť žiadne patologické príznaky alebo sa objavia príznaky srdcového zlyhania;
• na koži je žilo reticularis, začervenané bolestivé uzliny, vyrážka vo forme vezikúl alebo vezikúl, oblasti nekrózy a ulceróznych lézií;
• pohlavné orgány sú ovplyvnené typom orchitídy, semenníky sú bolestivé.

Poškodenie obličiek pri nodulárnej periarteritíde

Obličky sú postihnuté u viac ako 60 % pacientov s periarteritis nodosa. Navyše vo viac ako 40 % prípadov je léziou zlyhanie obličiek.

Pravdepodobnosť rozvoja porúch obličiek závisí od pohlavia a vekovej kategórie pacientov, od prítomnosti patológií kostrového svalstva, chlopňového systému srdca a periférneho nervového systému, od typu priebehu a fázy ochorenia, od prítomnosť antigénu vírusovej hepatitídy a kardiovaskulárne hodnoty.

Rýchlosť rozvoja nefropatie je priamo určená hladinou C-reaktívneho proteínu a reumatoidného faktora v krvi.

Poruchy obličiek pri periarteritis nodosa sú spôsobené stenózou a výskytom mikroaneuryziem obličkových ciev. Stupeň patologických zmien koreluje so závažnosťou porúch nervového systému. Je potrebné pochopiť, že poškodenie obličiek dramaticky znižuje šance pacientov na prežitie. Táto problematika vplyvu niektorých porúch funkcie obličiek na priebeh periarteritis nodosa však nie je dostatočne prebádaná.

Zápalový proces sa zvyčajne rozširuje na interlobárne arteriálne cievy a menej často na arterioly. Predpokladá sa, že glomerulonefritída nie je charakteristická pre periarteritis nodosa a vyskytuje sa hlavne na pozadí mikroskopickej angiitídy.

Rýchle zhoršenie zlyhania obličiek je spôsobené početnými srdcovými infarktmi v obličkách.[8]

Zástava srdca

Obraz porážky kardiovaskulárneho aparátu je zaznamenaný v každom druhom prípade z desiatich. Patológia sa prejavuje hypertrofickými zmenami v ľavej komore, zvýšenou srdcovou frekvenciou a srdcovými arytmiami. Zápal koronárnych ciev pri periarteritis nodosa môže vyvolať výskyt anginy pectoris a rozvoj infarktu myokardu.

V makropreparátoch sa vo viac ako 10% prípadov nachádzajú nodulárne zhrubnutia typu ruženca v priemere od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov (až 5,5 cm v prípade poškodenia veľkých cievnych kmeňov). Rez ukazuje aneuryzmu, často s trombotickou výplňou. Konečnú diagnostickú úlohu zohráva histológia. Typickým znakom periarteritis nodosa je polymorfná vaskulárna lézia. Existuje kombinácia rôznych typov dezorganizácie spojivového tkaniva:[9]

• opuch sliznice, fibrinoidné zmeny s ďalšou sklerózou;
• zúženie vaskulárneho lumenu (až do obliterácie), tvorba krvných zrazenín, aneuryzmy, v závažných prípadoch - prasknutie krvných ciev.

Cievne zmeny sa stávajú spúšťačom rozvoja nekrózy, atrofických a sklerotických procesov, krvácania. Niektorí pacienti majú flebitídu.

V srdci sa zisťuje atrofia tukovej vrstvy epikardu, hnedá dystrofia myokardu a pri hypertenzii hypertrofia ľavej komory. S koronárnymi léziami sa vyvíja fokálna nekróza myokardu, dystrofia a atrofia svalových vlákien. Infarkt myokardu je pomerne vzácny – najmä v dôsledku tvorby kolaterálneho prietoku krvi. Trombovaskulitída sa nachádza v koronárnych arteriálnych kmeňoch.[10]

Kožné prejavy periarteritis nodosa

Kožné prejavy ochorenia sa pozorujú u každého druhého pacienta s periarteritis nodosa. Výskyt vyrážok sa často stáva prvým alebo jedným z prvých príznakov porušenia. Typické príznaky sú:

• vezikulárna a bulózna vyrážka;
• vaskulárna papulo-petechiálna purpura;
• niekedy - vzhľad subkutánnych nodulárnych prvkov.

Vo všeobecnosti sú kožné prejavy periarteritis nodosa heterogénne a rôznorodé. Všeobecné znaky môžu byť:

• povaha vyrážky je zápalová;
• vyrážka je symetrická;
• existuje tendencia k opuchu, nekrotickým zmenám a krvácaniu;
• v počiatočnom štádiu je vyrážka lokalizovaná v oblasti dolných končatín;
• je zaznamenaný evolučný polymorfizmus;
• existuje spojenie s už existujúcimi infekciami, liekmi, teplotnými zmenami, alergickými procesmi, autoimunitnými patológiami, poruchou venózneho obehu.

Kožné lézie sa líšia v rozmanitosti, od makúl, nodulov a purpury až po nekrózy, vredy a erózie.

Nodulárna periarteritída u detí

Juvenilná polyarteritída je forma polyarteritis nodosa, ktorá sa vyskytuje prevažne u pediatrických pacientov. Tento variant priebehu ochorenia sa vyznačuje hyperergickou zložkou, väčšina periférnych ciev je poškodená, existuje značné riziko vzniku komplikácií tromboangiitídy vo forme nekrózy suchého tkaniva, gangrenóznych procesov. Viscerálne poruchy sú pomerne slabé a neovplyvňujú výsledok patológie, ale existuje tendencia k dlhému priebehu s periodickými recidívami.

Klasická forma juvenilnej polyarteritídy má ťažký priebeh: zaznamenáva sa poškodenie obličiek, vysoký krvný tlak, abdominálna ischémia, cerebrálne cievne krízy, zápaly koronárnych ciev, pľúcna vaskulitída a početné mononeuritídy.

Medzi príčiny ochorenia sa považujú najmä alergické a infekčné faktory. Klasická forma periarteritis nodosa je spojená s vírusovou infekciou hepatitídy B. Nástup ochorenia sa často zaznamenáva spolu s akútnymi respiračnými vírusovými infekciami, zápalmi stredného ucha a tonzilitídou, o niečo menej často so zavedením vakcín alebo liekovej terapie. Nie je vylúčená ani genetická predispozícia: u priamych príbuzných chorého dieťaťa sa často vyskytujú reumatologické, alergické alebo vaskulárne patológie.

Výskyt periarteritis nodosa v detstve nie je známy: ochorenie je diagnostikované veľmi zriedkavo.

Patogenéza je často spôsobená imunokomplexovými procesmi so zvýšením aktivity komplementu a akumuláciou leukocytov v oblasti fixácie imunokomplexov. Zápalová reakcia sa vyskytuje v stenách arteriálnych kmeňov malého a stredného kalibru. V dôsledku toho sa vyvinie proliferačno-deštruktívna vaskulitída, cievne lôžko je deformované, krvný obeh je inhibovaný, reologické a koagulačné vlastnosti krvi sú narušené, je zaznamenaná trombóza a ischémia tkaniva. Postupne sa vytvára fibróza steny, vytvárajú sa aneuryzmy s priemerom do 10 mm.

Etapy

Periarteritis nodosa môže prebiehať v akútnom, subakútnom a chronickom rekurentnom štádiu.

• Akútne štádium je charakterizované krátkym počiatočným obdobím s intenzívnou generalizáciou vaskulárnych lézií. Priebeh ochorenia je ťažký už od začiatku. Pacient má vysokú teplotu typu remitujúcej horúčky, silné potenie, silné bolesti kĺbov, myalgiu, bolesti brucha. Pri porážke periférneho obehu dochádza k rýchlej tvorbe širokých ložísk nekrózy kože a vzniká distálny gangrenózny proces. Pri poškodení vnútorných orgánov sú zaznamenané intenzívne vaskulárno-cerebrálne krízy, infarkt myokardu, polyneuritída a črevná nekróza. Akútne obdobie možno vysledovať 2-3 mesiace alebo viac, až jeden rok.
• Subakútne štádium začína postupne, najmä u pacientov s prevládajúcou lokalizáciou patologického procesu v oblasti vnútorných orgánov. Počas niekoľkých mesiacov majú pacienti subfebrilnú teplotu alebo teplota pravidelne stúpa na vysoké hodnoty. Postupne dochádza k vychudnutiu, bolestiam kĺbov a hlavy. Následne dochádza k akútnemu rozvoju cerebrovaskulárnej krízy alebo brušného syndrómu alebo polyneuritídy. Patológia zostáva aktívna až tri roky.
• Chronické štádium možno pozorovať pri akútnych aj subakútnych chorobných procesoch. U pacientov sa začnú striedať obdobia exacerbácie a vymiznutia príznakov. Počas prvých rokov dochádza k relapsom každých šesť mesiacov, potom sa remisie môžu predĺžiť.

Akútna nodulárna periarteritída

Akútna fáza periarteritis nodosa zvyčajne prebieha vážne, pretože sú postihnuté niektoré životne dôležité orgány. Posúdenie aktivity ochorenia ovplyvňujú okrem klinických prejavov aj ukazovatele laboratórnych zmien, aj keď nie sú dostatočne špecifické. Môže dôjsť k zvýšeniu ESR, eozinofílii, leukocytóze, zvýšeniu gama globulínov a množstva CEC, zníženiu hladiny komplementu.

Periarteritis nodosa je charakterizovaná buď fulminantným priebehom alebo periodickými akútnymi fázami na pozadí neustálej progresie patológie. Smrteľný výsledok môže nastať takmer kedykoľvek s rozvojom renálneho alebo kardiovaskulárneho zlyhania, poškodenia tráviaceho traktu (život ohrozujúci je najmä perforovaný črevný infarkt). Poruchu obličiek, srdca a centrálneho nervového systému často zhoršuje pretrvávajúca artériová hypertenzia, ktorá vedie k závažným neskorým komplikáciám, ktoré môžu spôsobiť aj smrť pacienta. Pri absencii liečby sa päťročná miera prežitia odhaduje na približne 13 %.[11]

Komplikácie a následky

Závažnosť stavu pacientov a pravdepodobnosť komplikácií je spôsobená stálym zvýšením krvného tlaku až na 220/110-240/170 mm Hg. čl.

Aktívne štádium ochorenia často končí poruchami cerebrálnej cirkulácie. Progresia patológie vedie k tomu, že hypertenzia sa stáva malígnym, vyskytuje sa edém mozgu, u niektorých pacientov sa vyvíja chronické zlyhanie obličiek, krvácanie do mozgu a ruptúra obličky.

Často sa tvorí renálny syndróm, vzniká ischémia juxtaglomerulárneho renálneho aparátu a dochádza k narušeniu mechanizmu renín-angiotenzín-aldosterónového systému.

Na strane tráviaceho traktu je zaznamenaný vývoj lokálnych a difúznych vredov, ložísk nekrózy a črevnej gangrény, zápal prílohy. Pacienti majú syndróm intenzívnej bolesti brucha, môže sa vyvinúť črevné krvácanie, objaviť sa príznaky peritoneálneho podráždenia. Intraintestinálne zápalové ochorenia nemajú histologické príznaky ulceróznej kolitídy. Môže sa vyskytnúť vnútorné krvácanie, pankreatitída s pankreatonekrózou, infarkt sleziny a pečene.

Poškodenie nervového systému môže byť komplikované rozvojom cerebrálnej cievnej krízy, ktorá sa prejavuje náhle, bolesťami hlavy a vracaním. Potom pacient stráca vedomie, sú zaznamenané klonické a tonické kŕče, náhla hypertenzia. Po záchvate sa často objavujú lézie v mozgu, ktoré sú sprevádzané paralýzou pohľadu, diplopiou, nystagmom, asymetriou tváre a poruchou zraku.

Vo všeobecnosti je periarteritis nodosa patológia ohrozujúca život a vyžaduje si čo najskoršiu diagnózu a agresívnu trvalú liečbu. Iba za takýchto podmienok je možné dosiahnuť stabilnú remisiu a vyhnúť sa rozvoju závažných nebezpečných následkov.

Výsledok nodulárnej periarteritídy

Viac ako 70 % pacientov s periarteritis nodosa má zvýšený krvný tlak a rozvoj príznakov progresívneho zlyhania obličiek počas prvých 60 dní od začiatku ochorenia. Je možné poškodenie nervového systému so zachovaním citlivosti, ale obmedzením motorickej aktivity.

Cievy brušnej dutiny sa môžu zapáliť, čo má za následok silné bolesti brucha. Nebezpečnými komplikáciami sa často stávajú vredy žalúdka a čriev, nekróza žlčníka, perforácia a zápal pobrušnice.

Koronárne cievy sú postihnuté menej často, ale možný je aj nasledujúci výsledok: u pacientov sa rozvinie infarkt myokardu. Pri poškodení krvných ciev dochádza k mŕtviciam.

Pri absencii liečby takmer všetci pacienti zomierajú počas prvých niekoľkých rokov od nástupu patológie. Najčastejšie problémy vedúce k smrti: rozsiahla arteritída, infekčné procesy, srdcový infarkt, mŕtvica.

Diagnostika periarteritis nodosa

Diagnostické opatrenia začínajú zberom sťažností od pacienta. Osobitná pozornosť sa venuje prítomnosti vyrážok, tvorbe nekrotických ložísk a ulceróznych kožných lézií, bolestiam v oblasti vyrážok, kĺbov, tela, končatín, svalov, ako aj celkovej slabosti.

Externé vyšetrenie kože a kĺbov je povinné, hodnotí sa lokalizácia vyrážok a zóna bolestivosti. Lézie sú starostlivo prehmatané.

Na posúdenie úrovne aktivity ochorenia sa vykonávajú laboratórne testy:

• všeobecný klinický podrobný krvný test;
• všeobecný terapeutický biochemický krvný test;
• hodnotenie hladiny sérových imunoglobulínov v krvi;
• štúdium hladiny komplementu s jeho frakciami v krvi;
• hodnotenie koncentrácie C-reaktívneho proteínu v krvnej plazme;
• stanovenie reumatoidného faktora;
• všeobecné vyšetrenie močovej tekutiny.

Pri periarteritis nodosa sa v moči nachádza hematúria, cylindrúria a proteinúria. Krvný test odhalí neutrofilnú leukocytózu, anémiu a trombocytózu. Biochemický obraz predstavuje zvýšenie frakcií γ a α2-globulínov, fibrínu, sialových kyselín, seromukoidu, C-reaktívneho proteínu.

Na objasnenie diagnózy sa vykonáva inštrumentálna diagnostika. Predovšetkým sa vykonáva muskuloskeletálna biopsia: v biomateriáli odobratom z dolnej časti nohy alebo prednej brušnej steny sa nachádzajú zápalové infiltráty a zóny nekrózy v stenách ciev.

Periarteritis nodosa je často sprevádzaná aneuryzmatickými vaskulárnymi zmenami, ktoré sú viditeľné počas vyšetrenia očného pozadia.

Dopplerovský ultrazvuk obličkových ciev pomáha určiť ich stenózu. Obyčajná rádiografia hrudníka vizualizuje zvýšenie vzoru pľúc a porušenie jeho konfigurácie. Elektrokardiogram a ultrazvukové vyšetrenie srdca dokáže odhaliť kardiopatiu.

Mikropreparát, ktorý je možné použiť na štúdium, je mezenterická artéria v exsudatívnom alebo proliferatívnom štádiu arteritídy, podkožné tkanivo, nervus suralis a svaly. Vzorky pečene a obličiek môžu poskytnúť falošne negatívny výsledok v dôsledku chyby odberu vzoriek. Okrem toho môže takáto biopsia spôsobiť krvácanie z nediagnostikovaných mikroaneuryziem.

Makropreparát vo forme vyrezaného patologicky zmeneného tkaniva sa fixuje v roztoku etanolu, chlórhexidínu, formalínu na ďalšie histologické vyšetrenie.

Biopsia tkaniva, ktoré nie je ovplyvnené patológiou, je nepraktické, pretože periarteritis nodosa má fokálny charakter. Preto sa odoberá tkanivo na biopsiu, ktorej lézia je potvrdená klinickou štúdiou.

Ak je klinický obraz minimálny alebo chýba, potom elektromyografia a postupy hodnotenia nervového vedenia môžu identifikovať oblasť navrhovanej biopsie. V prípade poškodenia kože je vhodnejšie odstrániť biomateriál z hlbokých vrstiev alebo PZhK, s výnimkou povrchových vrstiev (preukázať chybné indikátory). Biopsia semenníkov je tiež často nevhodná.

Diagnostické kritériá

Diagnóza nodulárnej periarteritídy sa robí na základe údajov o anamnéze, charakteristických symptómov, výsledkov laboratórnej diagnostiky. Stojí za zmienku, že zmeny laboratórnych parametrov sú nešpecifické, pretože odrážajú najmä štádium aktivity patológie. Vzhľadom na to odborníci rozlišujú nasledujúce diagnostické kritériá choroby:

• Bolesť svalov (najmä dolných končatín), celková slabosť. Difúzna myalgia, ktorá neovplyvňuje oblasť dolnej časti chrbta a ramien.
• Bolesť v semenníkoch, ktorá nesúvisí s infekčnými procesmi alebo traumatickými poraneniami.
• Nerovnomerná cyanóza na koži končatín a tela, ako liveo reticularis.
• Strata hmotnosti viac ako 4 kg, ktorá nie je spojená s diétami a inými zmenami v stravovaní.
• Polyneuropatia alebo mononeuritída so všetkými neurologickými príznakmi.
• Zvýšenie diastolického krvného tlaku nad 90 mm Hg. čl.
• Zvýšenie močoviny v krvi (viac ako 14,4 mmol / liter - 40 mg%) a kreatinínu (viac ako 133 μmol / liter - 1,5 mg%), ktoré nesúvisí s dehydratáciou alebo obštrukciou močových ciest.
• Prítomnosť HBsAg alebo zodpovedajúcich protilátok v krvi (vírusová hepatitída B).
• Cievne zmeny na arteriograme vo forme aneuryziem a uzáverov viscerálnych arteriálnych ciev, bez súvislosti s aterosklerotickými zmenami, fibromuskulárnymi dysplastickými procesmi a inými nezápalovými patológiami.
• Detekcia granulocytárnej a mononukleárnej bunkovej infiltrácie cievnych stien počas morfologickej diagnostiky biomateriálu odobratého z arteriálnych ciev malého a stredného kalibru.

Potvrdenie aspoň troch kritérií umožňuje stanoviť diagnózu periarteritis nodosa.

Klasifikácia

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia nodulárnej periarteritídy. Špecialisti zvyčajne systematizujú ochorenie podľa etiologických a patogenetických znakov, podľa histologických znakov, závažnosti priebehu a klinického obrazu. Prevažná väčšina lekárov používa morfologickú klasifikáciu založenú na klinických zmenách v tkanivách, na hĺbke lokalizácie a kalibru poškodených ciev.

Rozdeľujú sa tieto klinické typy ochorenia:

• Klasický variant (renálno-viscerálny, renálno-polyneuritický) sa vyznačuje poškodením obličiek, centrálneho nervového systému, periférneho nervového systému, srdca a tráviaceho traktu.
• Monoorgánovo-nodulárny variant - mierny typ patológie, prejavujúci sa visceropatiou.
• Dermatotrombangický variant je pomaly progresívna forma, ktorá je sprevádzaná zvýšením krvného tlaku, rozvojom neuritídy a zhoršeným periférnym prietokom krvi v dôsledku objavenia sa uzlov pozdĺž cievneho lumenu.
• Pľúcny (astmatický) variant – prejavuje sa zmenami na pľúcach, bronchiálna astma.

Podľa medzinárodnej klasifikácie ICD-10 nodulárny vaskulárny zápal zaberá triedu M30 s nasledujúcim rozdelením:

• M30.1 - alergický typ s poškodením pľúc.
• M30.2 - juvenilný typ.
• M30.3 - zmeny v slizničných tkanivách a obličkách (Kawasakiho syndróm).
• M30.8 - iné podmienky.

Podľa povahy priebehu nodulárnej periarteritídy sa delia tieto formy patológie:

• Fulminantná forma je malígny proces, pri ktorom sú postihnuté obličky, vzniká trombóza črevných ciev, nekróza črevných slučiek. Prognóza je najmä negatívna, pacient zomiera do jedného roka od prepuknutia choroby.
• Rýchla forma nepostupuje príliš rýchlo, ale inak má veľa spoločného s fulminantným priebehom. Prežívanie je slabé, pacienti často zomierajú na náhle prasknutie renálnej artérie.
• Recidivujúca forma je charakterizovaná zastavením chorobného procesu v dôsledku liečby. Rast patológie sa však obnoví so znížením dávkovania liekov alebo pod vplyvom iných provokujúcich faktorov - napríklad na pozadí vývoja infekčno-zápalového procesu.
• Pomalá forma je najčastejšie tromboangitická. Rozširuje sa do periférnych nervov a vaskulatúry. Ochorenie môže postupne zvyšovať svoju intenzitu v priebehu desaťročia alebo aj viac, za predpokladu, že nedôjde k závažným komplikáciám. Pacient sa stáva invalidným, potrebuje neustálu priebežnú liečbu.
• Benígna forma sa považuje za najľahší variant periarteritis nodosa. Choroba prebieha izolovane, hlavné prejavy sa nachádzajú iba na koži, existujú dlhé obdobia remisie. Miera prežitia pacientov je pomerne vysoká - podlieha kompetentnej a pravidelnej terapii.

Klinické usmernenia

Diagnóza periarteritis nodosa by mala byť podložená príslušnými klinickými prejavmi a laboratórnymi diagnostickými údajmi. Pozitívne hodnoty biopsie sú dôležité pre potvrdenie ochorenia. Je potrebná čo najskoršia diagnóza: urgentná agresívna liečba by sa mala začať skôr, ako sa patológia rozšíri do životne dôležitých orgánov.

Klinické symptómy periarteritis nodosa sa vyznačujú výrazným polymorfizmom. Príznaky ochorenia s HBV a bez HBV sú podobné. Najakútnejší vývoj je typický pre patológiu genézy liekov.

Pacientom s podozrením na periarteritis nodosa sa odporúča vykonať histologické vyšetrenie, ktoré odhalí typický obraz fokálnej nekrotizujúcej arteritídy so zmiešanou bunkovou infiltráciou v stene cievy. Najinformatívnejšia sa považuje za biopsiu kostrových svalov. Počas biopsie vnútorných orgánov sa výrazne zvyšuje riziko vnútorného krvácania.

Na určenie taktiky liečby by sa pacienti s periarteritis nodosa mali rozdeliť podľa závažnosti patológie, ako aj refraktérneho typu priebehu ochorenia, ktorý nie je charakterizovaný reverzným symptomatickým vývojom alebo dokonca zvýšením klinického stavu. Aktivita v reakcii na jeden a pol mesiaca klasickej patogenetickej terapie.

Odlišná diagnóza

Periarteritis nodosa sa primárne odlišuje od iných známych systémových patológií postihujúcich spojivové tkanivo.

• Mikroskopická polyarteritída je forma nekrotizujúcej vaskulitídy, ktorá postihuje kapilárne cievy, ako aj venuly a arterioly, pričom sa tvoria protilátky proti neutrofilom. Pre ochorenie je typický výskyt glomerulonefritídy, neskoré postupné zvyšovanie krvného tlaku, rýchlo narastajúce zlyhanie obličiek, rozvoj nekrotizujúcej alveolitídy a pľúcne krvácanie.
• Wegenerova granulomatóza je sprevádzaná vývojom deštruktívnych zmien tkaniva. Na sliznici nosovej dutiny sa objavujú vredy, nosová priehradka je perforovaná, pľúcne tkanivo sa rozpadá. Často sa detegujú protilátky proti neutrofilom.
• Reumatoidná vaskulitída je charakterizovaná výskytom trofických ulceratívnych lézií na nohách, rozvojom polyneuropatie. Pri diagnostike sa nevyhnutne hodnotí stupeň kĺbového syndrómu (prítomnosť erozívnej polyartritídy s porušením konfigurácie kĺbov), zisťuje sa reumatoidný faktor.

Okrem toho sa kožné prejavy podobné periarteritis nodosa objavujú na pozadí septickej embólie, myxómu ľavej predsiene. Je dôležité vylúčiť septické stavy ešte pred použitím imunosupresív na liečbu periarteritis nodosa.

U pacientov s lymskou boreliózou (iným názvom je borelióza) sa vyskytuje kombinácia príznakov ako polyneuropatia, horúčka, polyartritída. Na vylúčenie ochorenia je potrebné vysledovať epidemiologickú anamnézu. Momenty, ktoré umožňujú podozrenie na boreliózu, sú nasledovné:

• uhryznutie kliešťom;
• návštevy prírodných ohniskových zón v období špeciálnej aktivity kliešťov (koniec jari - začiatok jesene).

Na stanovenie diagnózy sa vykoná krvný test na kontrolu prítomnosti protilátok proti boréliám.

Liečba periarteritis nodosa

Liečba by mala byť čo najskoršia a najdlhšia, s vymenovaním individuálneho terapeutického režimu v závislosti od závažnosti klinických symptómov a štádia periarteritis nodosa.

V akútnom období je povinný pokoj na lôžku, čo je obzvlášť dôležité, ak sa patologické ložiská periarteritis nodosa nachádzajú na dolných končatinách.

Prístup k liečbe je vždy komplexný, s odporúčaným pridaním cyklofosfamidu (perorálne v dávke 2 mg/kg denne), čo podporuje urýchlenie nástupu remisie a zníženie frekvencie exacerbácií. Aby sa predišlo infekčným komplikáciám, cyklofosfamid sa používa iba v prípade absencie účinnosti prednizolónu.

Vo všeobecnosti je liečba často neúčinná. Intenzita klinického obrazu môže byť oslabená skorým vymenovaním prednizolónu v množstve najmenej 60 mg / deň perorálne. Pre detských pacientov je vhodné predpísať normálny imunoglobulín na intravenózne podanie.

Kvalita liečby sa hodnotí v prítomnosti pozitívnej dynamiky v klinickom priebehu, so stabilizáciou laboratórnych a imunologických hodnôt a znížením aktivity zápalovej reakcie.

Odporúča sa korekcia alebo radikálna eliminácia sprievodných patológií, ktoré môžu nepriaznivo ovplyvniť priebeh periarteritis nodosa. Medzi takéto patológie patria ložiská chronického zápalu, diabetes mellitus, maternicové fibroidy, chronická venózna insuficiencia atď.

Vonkajšia liečba erózií a vredov zahŕňa použitie 1-2% roztokov anilínových farbív, epitelizačných masťových prípravkov (Solcoseryl), hormonálnych mastí, enzýmových prostriedkov (Iruskol, Himopsin), aplikátorovej aplikácie Dimexidu. Na uzly aplikujte suché teplo.

Lieky

Lieky, ktoré sú účinné pri liečbe periarteritis nodosa:

• Glukokortikoidy: Prednizolón 1 mg/kg dvakrát denne perorálne počas 2 mesiacov s ďalším znížením dávkovania na 5-10 mg/deň ráno (deň po dni) až do vymiznutia klinických príznakov. Možné vedľajšie účinky: exacerbácia alebo rozvoj vredov žalúdka a dvanástnika, oslabená imunita, edémy, osteoporóza, zhoršená sekrécia pohlavných hormónov, šedý zákal, glaukóm.
• Imunosupresíva (ak sú glukokortikoidy neúčinné), cytostatiká (azatioprín v aktívnom štádiu patológie, 2-4 mg / kg denne počas jedného mesiaca, s ďalším prechodom na udržiavaciu dávku 50-100 mg / deň počas jedného a pol do dvoch rokov), cyklofosfamid perorálne 1-2 mg/kg denne počas 2 týždňov s ďalším postupným znižovaním dávky. Pri intenzívnom náraste patologického procesu sa predpisujú 4 mg / kg denne počas troch dní, potom 2 mg / kg denne počas jedného týždňa s postupným znižovaním dávky počas troch mesiacov. Celková dĺžka liečby je najmenej jeden rok. Možné vedľajšie účinky: útlak hematopoetického systému, znížená odolnosť voči infekciám.
• Pulzná terapia vo forme metylprednizolónu 1000 mg alebo dexametazónu 2 mg/kg denne intravenózne počas troch dní. Zároveň sa prvý deň podáva cyklofosfamid v dávke 10-15 mg/kg za deň.

Opodstatnený je kombinovaný liečebný režim s použitím glukokortikoidov a cytostatík:

• eferentná liečba vo forme plazmaferézy, lymfocytoferézy, imunosorpcie;
• antikoagulačná liečba (Heparín 5 000 jednotiek 4-krát denne, Enoxiparín 20 mg denne subkutánne, Nadroparín 0,3 mg denne subkutánne;
• protidoštičková liečba (pentoxifylín 200-600 mg denne perorálne alebo 200-300 mg denne intravenózne; Dipyridamol 150-200 mg denne; Reopoliglyukin 400 mg intravenózne kvapkať, každý druhý deň, v množstve 10 infúzií; Clopidogrel denne75 mg );
• nesteroidné protizápalové lieky, neselektívne inhibítory COX (Diclofenac 50-150 mg denne, Ibuprofen 800-1200 mg denne);
• selektívne inhibítory COX-2 (Meloxicam alebo Movalis 7,5-15 mg denne s jedlom, Nimesulid alebo Nimesil 100 mg dvakrát denne, Celecoxib alebo Celebrex 200 mg denne);
• aminocholínové činidlá (Hydroxychlorochín 0,2 g denne);
• angioprotektory (Pamidín 0,25-0,75 mg trikrát denne, Xantinol nikotinát 0,15 g trikrát denne, mesiac);
• enzýmové prípravky (Wobenzym 5 tabliet trikrát denne počas 21 dní, potom - 3 tablety trikrát denne dlhodobo);
• antivírusové a antibakteriálne lieky;
• symptomatické lieky (lieky na normalizáciu krvného tlaku, na normalizáciu srdcovej činnosti atď.);
• vazodilatanciá a blokátory vápnikových kanálov (napr. Corinfar).

Liečba cyklofosfamidom sa vykonáva iba vtedy, ak existujú silné indikácie a ak sú glukokortikosteroidy neúčinné. Možné vedľajšie účinky užívania lieku: myelotoxické a hepatotoxické účinky, anémia, sterilná hemoragická cystitída, ťažká nevoľnosť a vracanie, sekundárna infekcia.

Terapiu imunosupresívami má sprevádzať mesačné sledovanie krvných parametrov (celkový krvný obraz, hladina krvných doštičiek, aktivita pečeňových transamináz v sére, alkalická fosfatáza a bilirubín).

Systémové glukokortikosteroidy sa užívajú (podávajú) hlavne ráno, s povinným postupným znižovaním dávkovania a predlžovaním intervalu podávania (úvod).

Fyzioterapeutická liečba

Fyzioterapia nodulárnej periarteriitídy je kontraindikovaná.

Bylinná liečba

Napriek tomu, že periarteritis nodosa je pomerne zriedkavá patológia, stále existujú alternatívne spôsoby liečby tejto poruchy. Možnosť bylinnej liečby je však potrebné vopred dohodnúť s ošetrujúcim lekárom, keďže je potrebné brať do úvahy závažnosť ochorenia a pravdepodobnosť nežiaducich vedľajších účinkov.

V počiatočných štádiách periarteritis nodosa môže byť opodstatnené použitie rastlinných prípravkov.

• Prejdite cez mlynček na mäso tri stredné citróny, 5 polievkových lyžíc. L. Klinčeky, zmiešané s 500 ml medu a nalejte 0,5 litra vodky. Všetko sa dobre premieša, naleje do nádoby, uzatvorí vekom a odošle do chladničky na 14 dní. Ďalej sa tinktúra prefiltruje a začne brať 1 polievkovú lyžičku. L. Trikrát denne, pol hodiny pred jedlom.
• Zeleninová ekvivalentná zmes sa pripraví z podzemkov tansy, slamienky a elecampane. Vezmite 1 polievkovú lyžičku. L. Zmes, nalejte pohár vriacej vody, trvajte na tom pol hodiny. Vezmite 50 ml infúzie trikrát denne pred jedlom.
• Ekvivalentná zmes sa pripraví zo sušených kvetov fialky, motúzov a sušených brusníc. Nalejte 2 polievkové lyžice. L. Zmes 0,5 litra vriacej vody, trvať na vychladnutí. Užívajte 50 ml 4-krát denne medzi jedlami.
• Zmiešajte 1 polievkovú lyžičku. L. Imortelle, palina a elecampan, nalejte 1 liter. Vriacou vodou, trvať na dvoch hodinách. Ďalej sa infúzia filtruje a užíva sa trikrát denne, 100 ml.

Jednoduchým a účinným spôsobom, ako posilniť cievne steny s periarteritis nodosa, je pravidelné používanie zeleného čaju. Každý deň by ste mali vypiť 3 šálky nápoja. Dodatočne môžete užívať alkoholové tinktúry z návnady alebo ženšenu, ktoré vám pomôžu zbaviť sa nežiaducich prejavov choroby čo najskôr. Takéto tinktúry je možné zakúpiť v každej lekárni.

Chirurgia

Chirurgická liečba nie je hlavnou liečbou periarteritis nodosa. Operáciu je možné indikovať len pri kritickom stenóznom stave, klinicky spôsobenom regionálnou ischémiou, alebo pri uzávere hlavných tepien (Takayasuova arteritída). Ďalšie indikácie pre chirurgickú starostlivosť sú:

• tromboangiitis obliterans;
• periférna gangréna a iné nezvratné zmeny v tkanivách;
• subfaryngeálna stenóza pri Wegenerovej granulomatóze (mechanické rozšírenie priedušnice v kombinácii s lokálnym použitím glukokortikosteroidov).

Núdzová operácia je predpísaná pre brušné komplikácie: črevné perforácie, peritonitída, črevný infarkt atď.

Prevencia

Neexistuje jasná koncepcia prevencie periarteritis nodosa, pretože skutočné príčiny ochorenia nie sú úplne známe. Určite by ste sa mali vyhnúť vystaveniu faktorom, ktoré môžu vyvolať vývoj patológie: vyhnúť sa hypotermii, fyzickému a psycho-emocionálnemu preťaženiu, viesť zdravý životný štýl, jesť správne, chrániť sa pred bakteriálnymi a vírusovými infekciami.

Keď sa objavia prvé podozrivé príznaky ochorenia, musíte čo najskôr navštíviť lekára: v tomto prípade sa zvyšuje šanca na diagnostiku a liečbu periarteritis nodosa v počiatočnom štádiu jej vývoja.

Prevencia exacerbácií ochorenia u pacientov s remisiou periarteritis nodosa sa redukuje na pravidelné dispenzárne pozorovanie, systematickú udržiavaciu a posilňujúcu liečbu, elimináciu alergénov, prevenciu samoliečby a nekontrolovanú medikáciu. Pacienti s vaskulitídou alebo periarteritis nodosa by nemali dostávať žiadne séra ani byť očkovaní.

Predpoveď

Pri absencii liečby nodulárnej periarteritídy nastáva smrť do piatich rokov u 95 pacientov zo sto. Zároveň sa drvivá väčšina prípadov úmrtí pacientov vyskytuje v prvých 90 dňoch choroby. To sa môže stať, ak je patológia diagnostikovaná nesprávne alebo včas.

Hlavnými príčinami úmrtí pri periarteritis nodosa sú rozsiahly vaskulárny zápal, pridanie infekčných patológií, srdcový infarkt a mŕtvica.[12]

Včasné užívanie glukokortikoidov zvyšuje päťročnú mieru prežitia o viac ako polovicu. Ešte optimálnejší efekt možno dosiahnuť kombináciou glukokortikosteroidov s cytostatikami. Ak je možné dosiahnuť úplné vymiznutie príznakov ochorenia, potom sa pravdepodobnosť jeho exacerbácie odhaduje na približne 56-58%. Poškodenie štruktúr chrbtice a mozgu sa považuje za nepriaznivý faktor pre prognózu.[13]

Geneticky podmienená periarteritis nodosa v detstve je úplne vyliečená asi v každom druhom prípade. U 30% detí má choroba pretrvávajúce vymiznutie symptómov na pozadí neustálej lekárskej podpory. Úmrtnosť v ranom veku je 4%: smrť je spôsobená poškodením mozgových štruktúr, hlavových nervov.[14]

Aj pri priaznivom výsledku si periarteritis nodosa vyžaduje pravidelné reumatologické sledovanie. [15]Aby sa zabránilo relapsom, pacient by si mal dávať pozor na infekčné ochorenia, náhle zmeny teploty, akékoľvek možnosti samoliečby. V niektorých prípadoch môžu byť relapsy vyvolané tehotenstvom alebo potratom.