Postihnutie obličiek pri periarteritis nodosa

Nodulárna polyarteritída je nekrotizujúca vaskulitída s prevažným postihnutím stredne veľkých artérií v patologickom procese, klinicky sa prejavujúca rýchlo progredujúcim zápalovým a ischemickým poškodením mäkkých tkanív a vnútorných orgánov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny periarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa bola prvýkrát opísaná v roku 1866 A. Kussmaulom a R. Maierom u 27-ročného muža ako smrteľné systémové ochorenie s horúčkou, syndrómom bolesti brucha, svalovou slabosťou, polyneuropatiou a poškodením obličiek. Polyarteritis nodosa sa u mužov vyvíja 3 až 5-krát častejšie ako u žien, zvyčajne vo veku 30 až 50 rokov, hoci sa ochorenie pozoruje aj u detí a starších ľudí. Priemerný výskyt je 0,7 prípadu (0,2 až 1,0) na 100 000 obyvateľov. Poškodenie obličiek sa vyvíja u 64 – 80 % pacientov s polyarteritis nodosa.

Poškodenie obličiek sa vyvíja pri mnohých systémových vaskulitídach, ale jeho frekvencia, povaha a závažnosť sa líšia v závislosti od úrovne poškodenia renálneho cievneho riečiska.

• Vaskulitídy veľkých ciev, ako je temporálna arteritída alebo Takayasuova choroba, zriedkavo spôsobujú významnú renálnu patológiu. Pri týchto ochoreniach sa renovaskulárna arteriálna hypertenzia vyvíja v dôsledku poškodenia aorty v oblasti ústí renálnych artérií alebo ich hlavných kmeňov, čo vedie k zúženiu cievneho lúmenu a renálnej ischémii.
• Vaskulitída stredne veľkých ciev (polyarteritis nodosa a Kawasakiho choroba) je charakterizovaná nekrotizujúcim zápalom hlavných viscerálnych tepien (mezenterických, pečeňových, koronárnych, renálnych). Na rozdiel od polyarteritis nodosa, pri ktorej sa poškodenie obličiek považuje za hlavný príznak, nie je pre Kawasakiho chorobu typický rozvoj patológie obličiek. Pri polyarteritis nodosa môžu byť spravidla postihnuté malé intrarenálne tepny, ale cievy menšieho kalibru (arterioly, kapiláry, venuly) zostávajú neporušené. Preto nie je pre túto systémovú vaskulitídu typický rozvoj glomerulonefritídy.
• Vývoj glomerulonefritídy je typický pre vaskulitídu malých ciev (Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyangiitída, Henoch-Schönleinova purpura, kryoglobulinemická vaskulitída). Pri tomto type vaskulitídy sú postihnuté distálne časti tepien, ktoré prechádzajú do arteriol (napríklad vetvy oblúkových a interlobulárnych tepien), arterioly, kapiláry a venuly. Vaskulitída malých a veľkých ciev sa môže rozšíriť do stredne veľkých tepien, ale pri vaskulitíde veľkých a stredných tepien nie sú postihnuté cievy menšieho kalibru ako tepny.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogenézy

Polyarteritis nodosa je charakterizovaná rozvojom segmentálnej nekrotizujúcej vaskulitídy tepien stredného a malého kalibru. Za znaky poškodenia ciev sa považuje časté postihnutie všetkých troch vrstiev cievnej steny (panvaskulitída), ktoré vedie k tvorbe aneuryziem v dôsledku transmurálnej nekrózy, a kombinácia akútnych zápalových zmien s chronickými (fibrinoidná nekróza a zápalová infiltrácia cievnej steny, proliferácia myointimálnych buniek, fibróza, niekedy s vaskulárnou oklúziou), odrážajúca vlnovitý priebeh procesu.

V prevažnej väčšine prípadov je renálna patológia reprezentovaná primárnym vaskulárnym poškodením - vaskulitídou intrarenálnych artérií stredného kalibru (oblúk a ich vetvy, interlobálne) s rozvojom ischémie a renálnych infarktov. Poškodenie glomerulov s rozvojom glomerulonefritídy, vrátane nekrotizujúcej, nie je typické a pozoruje sa len u malej časti pacientov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príznaky periarteritis nodosa

Poškodenie obličiek je najčastejším a prognosticky dôležitým príznakom polyarteritis nodosa. Vyskytuje sa u 60 – 80 % pacientov a podľa niektorých autorov u všetkých pacientov s polyarteritis nodosa bez výnimky.

Príznaky poškodenia obličiek sú spravidla kombinované s klinickými príznakmi poškodenia iných orgánov, avšak boli opísané aj varianty nodulárnej polyarteritídy s izolovaným poškodením obličiek.

Príznaky polyarteritídy nodosa sa vyznačujú významným polymorfizmom. Ochorenie zvyčajne začína postupne. Akútny nástup je typický pre liekovú polyarteritídu nodosa. Nodulárna periarteritída začína nešpecifickými príznakmi: horúčkou, myalgiou, artralgiou, úbytkom hmotnosti. Horúčka je nepravidelného typu, nezmierňuje sa liečbou antibakteriálnymi liekmi a môže trvať niekoľko týždňov až 3-4 mesiace. Myalgia, ktorá je príznakom ischemického poškodenia svalov, sa najčastejšie objavuje v lýtkových svaloch. Kĺbový syndróm sa vyvíja u viac ako polovice pacientov s polyarteritídou nodosa, zvyčajne v kombinácii s myalgiou. Najčastejšie pacientov trápi artralgia veľkých kĺbov dolných končatín; prechodná artritída je opísaná u malého počtu pacientov. Úbytok hmotnosti, pozorovaný u väčšiny pacientov a v niektorých prípadoch dosahujúci stupeň kachexie, slúži nielen ako dôležitý diagnostický znak ochorenia, ale naznačuje aj jeho vysokú aktivitu.

Diagnostika periarteritis nodosa

Diagnóza polyarteritídy nodosa nespôsobuje ťažkosti vo vrcholnom štádiu ochorenia, keď je prítomná kombinácia poškodenia obličiek s vysokou arteriálnou hypertenziou s poruchami gastrointestinálneho traktu, srdca a periférneho nervového systému. Ťažkosti s diagnostikou sú možné v skorých štádiách pred vznikom poškodenia vnútorných orgánov a v prípade monosyndromického priebehu ochorenia.

V prípade polysyndromickej povahy ochorenia u pacientov s horúčkou, myalgiou a výrazným úbytkom hmotnosti je potrebné vylúčiť nodulárnu polyarteritídu, ktorej diagnózu možno morfologicky potvrdiť biopsiou kožno-svalového laloku detekciou príznakov nekrotizujúcej panvaskulitídy stredných a malých ciev; vzhľadom na ohniskovú povahu procesu sa však pozitívny výsledok pozoruje u maximálne 50 % pacientov.

Výber terapeutického režimu a dávok liekov je určený klinickými a laboratórnymi príznakmi aktivity ochorenia (horúčka, úbytok hmotnosti, dysproteinémia, zvýšená sedimentácia erytrocytov), závažnosťou a rýchlosťou progresie poškodenia vnútorných orgánov (obličky, nervový systém, gastrointestinálny trakt), závažnosťou arteriálnej hypertenzie a prítomnosťou aktívnej replikácie HBV.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba periarteritis nodosa

Na liečbu pacientov s polyarteritis nodosa je optimálna kombinácia glukokortikoidov a cytostatík.

• V akútnom období ochorenia, pred vznikom viscerálnych lézií, sa prednizolón predpisuje v dávke 30 – 40 mg/deň. Liečba pacientov s ťažkým poškodením vnútorných orgánov by sa mala začať pulznou terapiou metylprednizolónom: 1000 mg intravenózne jedenkrát denne počas 3 dní. Potom sa prednizolón predpisuje perorálne v dávke 1 mg/kg telesnej hmotnosti denne.
• Po dosiahnutí klinického účinku: normalizácia telesnej teploty, zníženie myalgie, zastavenie úbytku hmotnosti, zníženie ESR (v priemere do 4 týždňov) - sa dávka prednizolónu postupne znižuje (5 mg každé 2 týždne) na udržiavaciu dávku 5-10 mg/deň, ktorá sa musí užívať 12 mesiacov.
• Pri prítomnosti arteriálnej hypertenzie, najmä malígnej, je potrebné znížiť počiatočnú dávku prednizolónu na 15-20 mg/deň a rýchlo ju znižovať.

Predpoveď

Prognóza závisí od povahy poškodenia vnútorných orgánov, času nástupu a povahy liečby. Pred použitím imunosupresív bola priemerná dĺžka života pacientov 3 mesiace, 5-ročné prežitie bolo 10 %. Priebeh ochorenia bol vo väčšine prípadov fulminantný. Po použití monoterapie glukokortikoidmi sa 5-ročné prežitie zvýšilo na 55 % a po pridaní cytostatík (azatioprín a cyklofosfamid) k liečbe na 80 %. Priemerná dĺžka života pacientov s nodulárnou polyarteritídou v súčasnosti presahuje 12 rokov.

Prognóza ochorenia sa zhoršuje v prítomnosti HBV infekcie, pri nástupe ochorenia vo veku nad 50 rokov, pri predčasnej diagnóze. Medzi nepriaznivé prognostické faktory spojené s vysokou úmrtnosťou patrí proteinúria presahujúca 1 g/deň, zlyhanie obličiek s hladinou kreatinínu v krvi viac ako 140 μmol/l, poškodenie srdca, gastrointestinálneho traktu a centrálneho nervového systému.

Najvyššia úmrtnosť sa pozoruje v prvom roku ochorenia, keď je vysoká aktivita vaskulitídy. Hlavnými príčinami úmrtí v tomto období sú progresívne zlyhanie obličiek, komplikácie malígnej arteriálnej hypertenzie (akútne zlyhanie ľavej komory, mozgová príhoda), infarkt myokardu ako dôsledok koronárnej arteritídy, gastrointestinálne krvácanie. V neskoršom štádiu je úmrtnosť spojená s progresívnym chronickým zlyhaním obličiek, obehovým zlyhaním v dôsledku poškodenia srdca a ťažkou arteriálnou hypertenziou, infarktom myokardu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]