Normy liečby ischemickej a hemoragickej mozgovej príhody

V roku 1995 boli publikované výsledky štúdie tkanivového aktivátora plazminogénu uverejneného v Národnom ústave neurologických chorôb a mŕtvice (NINDS). Toto bol historický medzník v liečbe cievnej mozgovej príhody, pretože bol prvým nepochybným dôkazom, že poškodenie mozgu pri mozgovej príhode môže byť obmedzené na terapeutickú intervenciu. Vďaka tomu sa mŕtvica v pravom slova zmysle stala naliehavým neurologickým stavom. V súčasnosti je tkanivový aktivátor plazminogénu s následným dlhodobým používaním antitrombotického činidla jedinou metódou liečby mŕtvice, ktorej účinnosť bola preukázaná. Niektoré lieky s údajným neuroprotektívnym účinkom sú v súčasnosti podrobené klinickým skúškam fázy II až III. Je možné, že skoro ako v prípade srdcovej ischémie sa na liečbu mŕtvice použije kombinácia reperfúzie s cytoprotektúrou.

V minulosti sa všeobecne predpokladalo, že sa ischemické poškodenie mozgu rýchlo rozvíja, pretože neurologický defekt dosiahne svoj maximálny rozsah krátko po nástupe prvých symptómov. Predpokladá sa, že aj keby sa mozgové tkanivo v rizikovej zóne mohlo zachrániť, nemalo by to vplyv na konečný výsledok, pretože funkčná chyba by sa nezmenila. Navyše neboli k dispozícii žiadne informácie o čase potrebnom na výskyt nezvratného poškodenia mozgu, pretože nebolo príležitosť zasahovať do priebehu tohto procesu. Analýza klinických údajov naznačuje, že poškodenie mozgu sa vyskytuje rýchlo a dosahuje maximálnu závažnosť na začiatku príznakov.

Tento záver bol do istej miery podporený údajmi získanými v štúdii cerebrálnej perfúzie v prípade zastavenia srdca. V tomto prípade je jednoduché vyhodnotiť časový rámec cerebrálnej ischémie. Po zastavení činnosti srdca rýchlo klesne cerebrálna perfúzia na nulu a reperfúzia mozgu jasne zodpovedá okamihu obnovenia arteriálneho tlaku. Mozog môže tolerovať zastavenie krvného zásobovania nie dlhšie ako 10 minút, po ktorom sa vyskytne nezvratné poškodenie v najcitlivejších oblastiach mozgu. Menej citlivé oblasti mozgu sú schopné prežiť s globálnou ischémiou len niekoľko ďalších minút. Preto dochádza k masívnemu poškodeniu mozgovej kôry, ak pacient resuscituje viac ako 15 minút po zástave srdca. Iné orgány nie sú oveľa odolnejšie voči ischémii ako mozog. Obličky, pečeň, srdce sú zvyčajne významne poškodené srdcovou zástavou takého trvania, čo je dostatočné na vznik masívneho poškodenia mozgu. Okamžitý vývoj príznakov mŕtvice viedol k presvedčeniu, že poškodenie mozgu sa rýchlo stáva nezvratným. To nedávno viedlo k záveru, že liečba mozgovej príhody v akútnej fáze je nepravdepodobná.

Ischemická penumbra

Našťastie uzáver tepny zodpovedný za vývoj ischemickej cievnej mozgovej príhody, nezastaví prívod krvi do všetkých oblastí mozgu, ktoré, pretože len v niektorých oblastiach pokles perfúzneho klesne na úroveň, videl pri srdcovej zástave. V tejto centrálnej zóne ischémie sa nezvratné poškodenie pravdepodobne vyvinie v priebehu niekoľkých minút a prinajmenšom zatiaľ nie je možné liečiť. Napriek tomu je väčšina postihnutého mozgového tkaniva vystavená strednej úrovni ischémie, pretože čím väčšia je vzdialenosť od centrálnej zóny, tým vyššia perfúzia - až do oblasti normálnej perfúzie poskytovanej inou nádobou. Existuje určitý prah perfúzie, nad ktorou môže mozgové tkanivo prežiť neurčito; je možné dočasne vypnúť funkciu, ale infarkt sa nikdy nevyvíja. Hraničný infarktu oklúzie cerebrálnej artérie riadok definuje prahovú úroveň perfúzie - oddeľuje tkanivá, ktoré prežijú od následne podstúpiť nekrózu.

Znížená perfúzia spôsobuje okamžitú stratu funkcie, čo vysvetľuje rýchly výskyt príznakov, ktoré rýchlo dosahujú maximálny vývoj. Hoci symptómy sa prejavia rýchlo, vývoj úplného srdcového infarktu trvá určitý čas. Na experimentálnych modeloch cerebrálnej ischémie sa ukázalo, že mierna ischémia by mala byť udržiavaná počas 3 až 6 hodín, aby došlo k infarktu. Ak sa infarkt nevytvorí po 6 hodinách jednoduchého zníženia cerebrálnej perfúzie, potom sa v budúcnosti nevyvinie. Oblasť stredného poklesu perfúzie, pri ktorej sa infarkt môže rozvinúť niekoľko hodín, sa nazýva ischemická "penumbra" (penumbra). Toto je hlavný cieľ pre terapiu núdzového mozgového príhoda. Reality ischemická Penumbra ako oblastí mozgu, ktorý môže byť uložený po nástupe príznakov mŕtvice, je ťažké dokázať u pacientov, ale jeho existencia vyplýva z výsledkov získaných v experimentálnych modeloch ischémie. Až donedávna neexistovali žiadne metódy, ktoré by umožnili študovať cerebrálnu perfúziu alebo funkčný stav mozgu u osoby počas ischemickej epizódy. V súčasnej dobe študuje možnosti nových magnetická rezonancia techniky - difúzne vážené MRI a prekrvenie - pri diferenciácii návratnej a nenávratnej ischemickej mozgovej lézie.

Skupina mŕtvice a pojem "brainstorm"

Vzhľadom na organizačné ťažkosti súvisiace s dodaním pacientov do nemocnice a mobilizáciou lekárov na vykonávanie naliehavých diagnostických a liečebných činností by sa v lekárskych zariadeniach mali zriadiť špeciálne skupiny špecializujúce sa na liečbu mŕtvice. Termín "brainstorm" sa navrhuje ako alternatíva k pojmu "mŕtvica", aby sa zdôraznilo, že mozgová ischémia je v súčasnosti rovnako liečiteľná ako srdcový záchvat.

Keďže terapia núdzového mŕtvolu sa stáva štandardom starostlivosti, v nemocniciach by sa mal zaviesť systém včasného vyšetrenia pacientov s príznakmi mozgovej ischémie, a to rovnakým spôsobom ako pri srdcovej ischémii. Tak ako pri akútnej ischémii srdca, pacienti s akútnou cerebrálnou ischémiou majú byť hospitalizovaní len v tých nemocniciach, kde je možné rýchlo vyšetriť a začať liečbu.

Jedinou aktuálnou možnosťou špecifickej núdzovej terapie pre ischemickú mozgovú príhodu je tAP, ktorá sa má podávať počas prvých 3 hodín po nástupe príznakov. Pred zavedením tPA by sa mala uskutočniť CT vyšetrenie hlavy, aby sa vylúčilo krvácanie z mozgu. Minimálne požiadavky na zdroje potrebné na liečbu mozgovej príhody zahŕňajú možnosť rýchleho neurologického vyšetrenia, dostupnosť výpočtovej tomografie a kohútiky.

Terapeutické stratégie na liečbu mŕtvice

Princípy núdzovej terapie pri mŕtvici sú rovnaké ako pri liečbe srdcovej ischémie. Pri srdcovej ischémii sa používa niekoľko stratégií na minimalizáciu poškodenia srdcového svalu, z ktorých prvý je reperfúzia. Prietok krvi by sa mal obnoviť čo najskôr, aby sa zabránilo ďalšiemu poškodeniu. Pre tento účel, v akútnej fáze je obvykle vyrobená trombolýza pre obnovenie perfúzie, ktorá je potom často doplnené štrukturálne tepnu zníženie buď balónikovej angioplastike alebo operácii koronárneho bypassu artérie štepenie používať. Cytoprotektívna terapia sa tiež používa na zvýšenie stability srdcového svalu na ischémiu, ktorá jej umožňuje prežiť dlhšie pri nízkej perfúzii. Takže farmakologický zásah znižuje zaťaženie srdca a umožňuje ischemickému tkanivu prežiť obdobie nízkej perfúzie. Okrem toho sú pacienti so srdcovou ischémiou predpísané lieky na prevenciu následných ischemických epizód. Na tento účel sa na prevenciu tvorby trombu používajú antikoagulancia a antiagreganty.

Reperfúzia a trombolytická liečba

Vzhľadom na neschopnosť rýchlo a spoľahlivo merať perfúziu u pacientov so symptómami cerebrálnej ischémie je málo informácií o spontánnom priebehu ischémie. Existujúce údaje naznačujú, že v prípadoch cerebrálnej ischémie sa často vyskytuje spontánna reperfúzia. Napriek tomu sa zdá, že táto reperfúzia vznikla po tom, čo už bola možnosť obmedzenia objemu poškodeného tkaniva stratená.

Prvé skúsenosti trombolytickej terapii srdcovej ischémie bol získaný intraarteriálne podávanie enzýmov, ktoré sa rozpúšťajú zrazeniny, alebo aktivátory, ako je napríklad urokináza, streptokináza alebo tPA. Po preukázaní praktickej hodnoty intraarteriálnej liečby sa skúmala možnosť intravenóznej lýzy trombu pod kontrolou koronárnej angiografie.

Počiatočné štúdie trombolýzy v mozgovej mŕtvici boli tiež vykonané s intraarteriálnou injekciou trombolytik. Výsledky sa často nazývajú dramatické: po rozpustení trombu a rýchlej eliminácii oklúzie veľkej cievy mnohí pacienti zaznamenali významné obnovenie neurologických funkcií. Štúdie však ukázali, že hlavnou komplikáciou trombolytickej liečby je krvácanie, ktoré bolo zvlášť časté, keď sa trombus pokúšal lýzu niekoľko hodín po vzniku ischémie.

Štúdia tAP vykonaná Národným zdravotným ústavom (USA) dokázala účinnosť intravenóznej trombolýzy v mozgovej príhode. Zlepšenie výsledku cievnej mozgovej príhody po 3 mesiacoch bolo zaznamenané podľa 4 bodových mierok. Štúdia tAP bola dobre plánovaná a potvrdilo sa potreba minimalizovať čas medzi vývojom symptómov a začiatkom liečby. Jedným z cieľov tejto štúdie bolo overenie klinického protokolu, ktorý by mohol byť použitý v akejkoľvek nemocnice, kde rýchly neurologické vyšetrenie a CT Keďže účelom vykonania štúdie bolo vyhodnotiť účinnosť tPA v rutinných klinických stavov, angiografia nebola vykonaná. V tomto ohľade bol predpoklad prítomnosti oklúzie cievy a vyhodnotenie účinnosti liečby založený len na klinických údajoch. Úlohy výskumu nezahŕňali pokus o zistenie, či liek skutočne spôsobuje reperfúziu.

Hlavnou komplikáciou trombolytickej liečby je krvácanie z mozgu. Incidencia intracerebrálneho krvácania v štúdii tAP bola 6,4%. Tento ukazovateľ bol oveľa nižší ako v európskej štúdii so streptokinázou (21%), ktorá nepotvrdila terapeutický účinok trombolýzy. Hoci podávanie tAP spôsobilo niekoľko prípadov intracerebrálneho krvácania so smrteľným následkom, neexistoval významný rozdiel v hladine mortality v priebehu 3 mesiacov medzi liečenou skupinou a kontrolnou skupinou.

Protokol na liečbu aktivátora tkanivového plazminogénu (tAP)

Kritériá zahrnutia

• Podozrenie na akútnu ischemickú mozgovú príhodu
• Možnosť zavedenia tAP do 3 hodín po objavení sa prvých symptómov
• Neprítomnosť nových zmien v CT (okrem mierne vyjadrených skorých príznakov ischémie)

Kritériá vylúčenia

• Intrarerebrálne krvácanie alebo podozrenie na spontánne subarachnoidálne krvácanie
• Rýchle zlepšenie, čo naznačuje TIA
• Minimálna závažnosť príznakov (hodnotenie Národného ústavu pre zdravie mŕtvice, USA - menej ako 5 bodov)
• Mŕtvica alebo ťažké zranenie hlavy počas posledných 3 mesiacov
• Prítomnosť anamnézy intracerebrálneho krvácania, ktoré môže zvýšiť riziko následného krvácania u tohto pacienta
• Závažná chirurgická intervencia v predchádzajúcich 14 dňoch
• Krvácanie z gastrointestinálneho traktu alebo urogenitálneho traktu za posledné 3 týždne
• Nekompenzovaná punkcia artérie počas predchádzajúcich 7 dní
• Lumbálna prepichnutie v predchádzajúcich 7 dňoch
• Systolický tlak> 185 mm Hg. Art. Alebo diastolický tlak> 110 mm Hg. Art. Alebo potrebu aktívnej antihypertenznej terapie (napríklad pomocou nitroprusidu)
• Použitie warfarínu alebo heparínu počas predchádzajúcich 48 hodín (použitie aspirínu alebo tiklopidínu je povolené)
• Koagulopatia (so zvýšeným parciálnym tromboplastínom a protrombínovým časom alebo poklesom počtu krvných doštičiek - pod 100 000 v 1 μl)
• Možnosť tehotenstva (fertilné ženy by mali mať negatívny tehotenský test)
• Podozrenie na perikarditídu
• Známky závažného ochorenia pečene alebo terminálneho štádia ochorenia obličiek
• Epileptické záchvaty pri nástupe cievnej mozgovej príhody
• Kóma v čase prijatia
• Symptomatická hypoglykémia

Odporúčania pre klinické použitie kohútikov sú v súlade s protokolom štúdie. Dávka lieku má byť 0,9 mg / kg a nesmie presiahnuť 90 mg. Zvlášť dôležitá je požiadavka, aby pacient pred podaním lieku neprekročil maximálne 3 hodiny od začiatku prvých symptómov (čas, ktorý musí byť jasne definovaný). Pacienti s miernymi alebo rýchlo sa regresujúcimi príznakmi nie sú indikovaní. Kontraindikácie použitia kohútikov sú príznaky intracerebrálneho krvácania podľa CT. Klinické skúšanie nezahŕňalo pacientov, ktorých systolický tlak prekročil 185 mm Hg. Art. Alebo diastolický tlak prekročil hodnotu 110 mm Hg. Art. V niektorých prípadoch boli použité ľahké antihypertenzíva - tak, aby krvný tlak spĺňal kritériá zaradenia. Hoci sa musí dodržať táto požiadavka protokolu, je potrebné dbať na to, aby sa zabránilo nadmernému zníženiu krvného tlaku.

Treba venovať pozornosť predpisovaniu kohútikov a pacientom s hypodenzitívnymi ložiskami na CT. Aj keď tieto nie sú pacienti zo štúdie vyradení tPA, výsledky ukázali, že sa frekvencia gipodensivnyh zmeny u pacientov so symptomatickou intrakraniálne krvácanie dosiahla 9% (štyri z týchto pacientov bola zavedená tPA, 2 - placebo), zatiaľ čo v celkovej skupine tento index bol 4%. Od začiatku vzhľad gipodensivnyh zmeny na CT môže indikovať chybu v načasovaní začiatku príznakov a počtu pacientov je malá, táto skupina pacientov, pravdepodobne lepšie upustiť od ustanovení tPA.

Na základe výsledkov testu TAP niektorí odborníci vzniesli námietky proti používaniu tejto drogy, pričom argumentovali svojim názorom na relatívne vysoké riziko komplikácií. Aj keď sa však tieto obmedzenia berú do úvahy, treba poznamenať, že použitie lieku vo všeobecnosti viedlo k štatisticky významnému zlepšeniu výsledku mŕtvice. Zdá sa pravdepodobné, že ak sa skúsenosť s použitím lieku akumuluje, jeho využitie sa rozšíri. V súčasnosti sa robia pokusy optimalizovať protokol s cieľom minimalizovať hemoragické komplikácie a určiť, či je kombinácia kohútikov s inými liekmi účinná, primárne s neuroprotektívnymi činidlami.

Aktivátor a reperfúzia tkanivového plazminogénu

Počas testu nebol stav mozgových ciev skúmaný. Test bol rozdelený na dve časti. Prvý sa skončil vyšetrením pacienta 24 hodín po zavedení tAP - v čase, keď účinok liečby nebol ešte možné preukázať použitím klinických mierok. Terapeutický účinok sa prejavil počas druhého štádia štúdie - 3 mesiace po podaní lieku. Niektoré štúdie používajúce intraarteriálne podanie kohútikov zahŕňali identifikáciu okludovaných artérií, ktoré umožnili korelovať priechodnosť tepny s klinickými prejavmi. Vzhľadom k tomu, v niektorých prípadoch, obnovenie prietoku krvi je sprevádzaná dramatickým regresii príznakov, možno predpokladať, že účinok tPA môže byť spojená nielen s priamym pôsobením na uzavretého tepny, avšak jej vplyv na primárnych zabezpečovacích nástrojov, ktoré prechádzajú sekundárne oklúziu v dôsledku nízkeho prietoku krvi. Na druhej strane, nie je pochýb o tom, že tAP podporuje reperfúziu postihnutej oblasti mozgu, pretože oneskorenie pri predpisovaní lieku je spojené s vývojom hemorágií indikujúcich reperfúziu.

Ďalšie stratégie, ktoré podporujú reperfúziu

Na modeli reverzibilnej oklúzie strednej cerebrálnej artérie u potkanov sa ukázalo, že blokovanie adhézie leukocytov znižuje veľkosť ischemického zaostrenia. Po ischémii endotelové bunky v postihnutej oblasti mozgu zvyšujú expresiu molekuly adhézie leukocytov ICAM-1. Vzhľadom k tomu, veľkosť ischemickej oblasti sa zníži o experimentálneho modelu s monoklonálnymi protilátkami proti ICAM-1, zavedené v priebehu reperfúziou, možno predpokladať, že v ischémia, endoteliálny reakcia spomaľuje zotavenie na reperfúziou. Obnovenie perfúzie môže byť teda úplnejšie, keď sa inhibuje adhézia leukocytov.

Ďalším faktorom, ktorý je schopný znížiť cerebrálny prietok krvi počas reperfúzie, je trombóza malých vedľajších ciev. Je možné, že rozpustenie týchto trombov je dôležitou zložkou pôsobenia tAP. V týchto prípadoch môžu byť tiež vhodné antitrombotické činidlá, napríklad aspirín alebo heparín.

Na zlepšenie perfúzie po ischémii je možné realizovať iné stratégie, ktorých účinnosť bola študovaná ako u pokusných zvierat, tak u pacientov. Z nich bola najintenzívnejšie študovaná arteriálna hypertenzia a hemodilúcia. Možnosti indukcie arteriálnej hypertenzie sú dobre študované v príklade kraniocerebrálneho traumy, pri ktorom zvýšený intrakraniálny tlak obmedzuje cerebrálnu perfúziu. Arteriálna hypertenzia sa často používa pri liečbe subarachnoidálneho krvácania, pri ktorom vazospazmus mozgových ciev znižuje perfúziu a môže viesť k sekundárnemu ischemickému poškodeniu mozgu.

Endotelium uvoľnené oxidom dusnatým tiež hrá dôležitú úlohu pri reperfúzii mozgového tkaniva. Oxid dusnatý sa vyrába v rôznych tkanivách, vrátane endotelu, kde slúži ako intracelulárny a medzibunkový mediátor. Oxid dusnatý, ktorý má silný vazodilatačný účinok, zvyčajne udržuje arteriálny prietok krvi, ale môže byť aj mediátorom poškodenia ischemických neurónov. Účinok na úrovni oxidu dusnatého na experimentálnych modeloch cerebrálnej ischémie prináša protichodné výsledky, pretože výsledok závisí od vzťahu medzi jeho účinkom na cerebrálnu perfúziu a neurotoxickým účinkom.

V klinickom prostredí v akútnej fáze cievnej mozgovej príhody nie je vždy nutné usilovať o prísnu kontrolu krvného tlaku v úzkom rozmedzí, s výnimkou už spomínaného k situácii, že pacienti podanej tPA. Hoci z dlhodobého hľadiska je hypertenzia rizikovým faktorom mŕtvice, v akútnej fáze mŕtvice môže pomôcť zlepšiť perfúziu. Iba vtedy, keď zvýšenie krvného tlaku dosiahne nebezpečné limity, je potrebný vhodný zásah. V akútnej fáze mŕtvice antihypertenzíva sú často prevrátené, ale to je kontraindikované u pacientov užívajúcich beta-blokátory, ako ukončenie ich prijatie môže spôsobiť ischémiu myokardu, a preto výhodné prostriedky, ktoré znižujú príznaky arteriálnej oklúzie. Farmakodynamické účinky týchto liekov by mali vplyv na cievy kontraktilné odozvy, prietok krvi mozgom a krvné reológie.

Halidor (bcycliklan) významne zvyšuje intravenózne hladiny cerebrálneho krvného obehu v ischemickej oblasti bez toho, aby spôsoboval účinok "krádeže". V tejto súvislosti je potrebné spomenúť údaje, podľa ktorých môže bacciclan relaxovať skleroticky zmenené cievy. Pri ischémii sa zvyšuje pravdepodobnosť potlačenia schopnosti erytrocytov pohybovať sa. Použitie bencyklan patogenetický vyvoláva dva efekty: potlačenie osmotický viskozitu plazmolýza a erytrocytov cytosolu a eliminovať nehomogénne distribúciu membránového proteínu.

Frekvencia opätovného oklúzie stenóznych ciev po katabolickej deobliterácii metódou Dotter môže byť významne znížená použitím bicykanu. V dvojito zaslepenej štúdii Zeitler (1976) zistil, že bencyklan 600 mg denne perorálne znižuje frekvenciu re-trombózy s obnovy priechodnosti v rovnakom rozsahu ako ACK.

Jednotlivé zložky viskozity celkovej krvi - agregácia a elasticita krvných doštičiek, zrážanlivosť - sa menia s určitým farmakologickým účinkom. Korelačná analýza odhalila lineárny vzťah medzi koncentráciou bicyklického katiónu a poklesom spontánnej agregácie krvných doštičiek. Liečivo znižuje zachytenie adenozínu doštičkami, zatiaľ čo inhibuje uvoľňovanie obsahu doštičiek vyvolané serotonínom. Toto sa v prvom rade týka proteínu beta-tromboglobulínu (P-TG). Podľa najnovších údajov by obsah beta-TG mal korelovať s AH. Pri použití bicyklu sa hladina beta-TG v krvnej plazme významne znížila.

Benzylan blokuje Ca kanály, znižuje intracelulárnu koncentráciu Ca2 ⁺, aktivuje NO-syntetázu, zvyšuje produkciu NO. Súčasne ingibiruetfosfodiesterazu selektívne blokovanie 5-HT receptory serotonínu v krvných doštičkách a erytrocytov a akumuláciu cyklického AMP, čo nepriamo ovplyvňuje pokles adhézie leukocytov, čo umožňuje obnovenie prietoku krvi v mikrocievkach.

Používanie lieku Galidor u pacientov s mozgovou príhodou je preto pochopiteľné. Odporúčaná dávka lieku by mala byť aspoň 400 mg v dennej dávke. Trvanie lieku závisí od vyjadrenej vaskulárnej patológie a pohybuje sa v rozmedzí od 3 týždňov do 3 mesiacov, po ktorých nasledujú opakované cykly za šesť mesiacov.

Zároveň by sme nemali zabudnúť na skutočnosť, že používanie bencyklan u pacientov s ťažkou srdcovou patológie môže spôsobiť zvýšenie tachyarytmie však ukázala, že u 90% pacientov sa vyskytli nežiaduce účinky a komplikácie pri uplatňovaní bencyklan.

Kontraindikácie pre vymenovanie lieku sú tachyarytmia, renálna alebo hepatálna insuficiencia, vek do 18 rokov.

Halidor je kompatibilný s prípravkami iných farmakologických skupín, avšak v kombinácii so srdcovými glykozidmi a diuretikami je potrebné sledovať hladinu draslíka v sére kvôli možnému rozvoju hypokaliémie. Pri kombinácii s týmito liekmi a liekmi, ktoré potláčajú myokard, sa dávka Halidoru zníži na 200 mg denne.

Prevencia opakujúcich sa ischemických epizód

Štúdie nepretržite vykazujú vysoké riziko rozšírenia ischémovej zóny alebo výskytu opakovanej mozgovej príhody v inej časti mozgu. To zodpovedá konceptu, že väčšina ischemických cievnych príhod je prirodzene embolickej povahy, pričom embólia je srdce alebo ateromatózne plaky vo veľkých cievach. Preto sa predpokladá, že skorá iniciácia liečby antitrombotickými látkami môže viesť k zníženiu rizika opakovaných ischemických epizód. Účinnosť tohto prístupu však nemožno považovať za preukázateľnú, keďže väčšina publikovaných štúdií odhadla frekvenciu oneskorených relapsov u pacientov, ktorí boli zaradení do týchto štúdií niekoľko týždňov alebo mesiacov po mŕtvici. V súčasnosti prebieha niekoľko klinických štúdií na hodnotenie účinnosti skoršej liečby antitrombotickými látkami s cieľom zabrániť rozšíreniu ischemickej zóny a zabrániť následným ischemickým epizódam.

Tvorba a zvýšenie trombu sa vyskytuje za účasti krvných doštičiek a trombínu. Aj keď prvý alebo druhý z týchto prvkov môže v danom prípade zohrávať dôležitejšiu úlohu, obe z nich pravdepodobne prispejú k skorému opakovaniu mozgovej príhody. Most zverejnená štúdie zamerané na posúdenie účinnosti antiagregačnej liečby a je založený na dlhodobé užívanie aspirínu alebo tiklopidín, aby sa zabránilo opakujúce sa mŕtvice u pacientov bez jasne definovanej etiológie mŕtvice. Takéto štúdie by mali byť veľké, pretože riziko mozgovej príhody dokonca v tejto populácii je relatívne malé. V posledných rokoch sa uskutočnilo niekoľko testov, ktoré hodnotili účinnosť liekov v stredne ťažkom období po mozgovej príhode, keď je riziko recidívy mŕtvice mimoriadne vysoké.

Aspirín

Aspirín (kyselina acetylsalicylová) nevratne inhibuje cyklooxygenázu acetyláciou funkčne významného serínového zvyšku enzýmu. Cyklooxygenáza podporuje konverziu kyseliny arachidónovej na rôzne eikosanoidy, vrátane prostaglandínov a tromboxánov. Hoci aspirín môže mať iný účinok, inhibícia cyklooxygenázy je rozhodujúca pre prevenciu trombózy. Keďže krvné doštičky nemajú jadro, nie sú schopné syntetizovať nový enzým po inhibícii dostupnej cyklooxygenázy aspirínom. Preto sa má liek užívať jedenkrát denne, hoci polčas eliminácie nepresahuje 3 hodiny, trvanie jeho účinku však zodpovedá životnosti trombocytov.

Aspirín je najčastejšie používaný liek na zníženie rizika recidívy mŕtvice. Boli vykonané najmenej štyri hlavné klinické štúdie, ktoré preukázali účinnosť aspirínu u pacientov, ktorí podstúpili TIA alebo mŕtvicu. Nevýhodou týchto testov je, že hodnotenie účinnosti lieku vo všeobecnosti zahŕňalo nielen opakované údery, ale aj iné prípady, napríklad smrteľné následky. Preto preventívny účinok aspirínu na srdcovú ischémiu sťažil interpretáciu výsledkov niektorých z týchto štúdií na rekurentnú mozgovú príhodu. Napriek tomu sa aspirín odporúča pre všetkých pacientov, ktorí neužívajú iné protidoštičkové alebo antikoagulačné lieky.

Hoci dôkaz o schopnosti aspirínu znížiť riziko recidivujúcej cievnej mozgovej príhody nie je pochybnosti, analýza výsledkov týchto štúdií musí pochopiť špecifiká tohto problému. Preto je riziko recidivujúcej mŕtvice vo všeobecnosti pomerne nízke - 5-10% ročne. Pri liečbe aspirínom sa tento indikátor zníži o približne 25%. Niekedy je potreba veľkého počtu pacientov potrebných na vykonanie takýchto štúdií chybne interpretovaná ako známka nízkej účinnosti aspirínu. Veľké skupiny pacientov by sa mali vyšetriť, aj keď sú vybrané osoby s vysokým rizikom recidívy mŕtvice, pretože v tomto prípade je pravdepodobnosť takýchto epizód pomerne malá. Na druhej strane niekedy existuje chybný dojem, že antiagreganty úplne zabraňujú mŕtvici. Avšak lieky len znižujú riziko mŕtvice, zatiaľ čo riziko recidívy mozgovej príhody je znížené len o menej ako polovicu. Preto majú byť osoby, ktoré utrpeli cievnu mozgovú príhodu, informované o pokračujúcom riziku mozgovej príhody a relatívnej účinnosti aspirínu. Pacienti s vysokým rizikom recidívy mozgovej príhody by mali byť informovaní o moderných liečebných metódach, ktoré sa môžu použiť v prípade novej mŕtvice. V posledných rokoch sa preukázalo, že aspirín určený akútnej mŕtvice fáza (počas prvých 48 hodín po nástupe príznakov), znižuje predčasnej úmrtnosti a frekvencie recidívy relapsov zdvihu, ale zrejme žiadny významný vplyv na úroveň zvyškového vady.

Existuje spor o optimálnu dávku aspirínu v sekundárnej prevencii mozgovej príhody. Klinické dôkazy naznačujú, že v dávke 75 mg / deň môže aspirín účinne znížiť riziko mŕtvice a znížiť pravdepodobnosť úmrtia na infarkt myokardu. Experimentálne laboratórne údaje ukazujú, že nízke dávky aspirínu môžu úplne inhibovať cyklooxygenázu. Pretože gastrointestinálne vedľajšie účinky závisia od dávky, zdá sa, že použitie nižších dávok je výhodnejšie. Otvorená otázka však zostáva, či vyššie dávky liečiva majú dodatočný ochranný účinok, ktorý prevažuje nad rizikom vedľajších účinkov. V posledných rokoch experti dospeli k spoločnému názoru, že nízke dávky aspirínu sú účinné pri liečbe kardiovaskulárnych ochorení, ale neexistuje taký konsenzus v súvislosti s používaním aspirínu na liečbu mozgovej príhody.

Protichodné názory ohľadom dávky aspirínu potreba znížiť riziko vzniku cievnej mozgovej príhody, pretože neexistuje žiadny výskum, ktorý by umožnil jednoznačné vyriešenie tohto problému. Je dokázané, že vyššie dávky aspirínu môže byť účinná u niektorých pacientov, ktorí sú rezistentné na nízke dávky antiagregačný účinok aspirínu. Je možné, že inhibícia cyklooxygenázy činnosti - nie je jediný mechanizmus účinku aspirínu v cerebrovaskulárnych ochorení, ako acetyluje a rôznych iných proteínov. Vzhľadom k tomu, aspirín s nízkou dávkou účinnej pre prevenciu úmrtia v dôsledku ischemickej choroby srdca a neexistuje žiadny dôkaz, že mechanizmus uzáveru mozgových ciev, sa líši od srdcové cievne oklúzie, je pravdepodobné, že podávanie nízkych dávok aspirínu by mal byť účinný u pacientov s cievnou mozgovou príhodou.

Súčasná prax je priradiť nízke dávky aspirínu A (75 mg / deň), aby sa znížilo riziko vaskulárnej choroby vo všeobecnej populácii a stredné dávku (325 mg / d), - u pacientov s vyšším rizikom, s výskytom významných vedľajších účinkov, dávka môže byť znížená , Vysoké dávky aspirínu (1300 mg / deň) sú uvedené len vtedy, ak sa na pozadí štandardnej liečby vyskytnú cerebrovaskulárne epizódy.

Najčastejším vedľajším účinkom aspirínu sú gastrointestinálne poruchy, ktoré sa vyskytujú u 2-10% pacientov užívajúcich štandardné analgetické dávky. Tento percentuálny podiel sa výrazne zvýšil (až o 30-90%), keď sa predpísal aspirín osobám, ktoré predtým utrpeli peptický vred alebo gastritídu. Gastrointestinálne vedľajšie účinky zahŕňajú pálenie záhy, nevoľnosť, epigastrický nepríjemný pocit. Tieto účinky sú závislé od dávky a vysvetľujú (aspoň čiastočne) lokálny dráždivý účinok liečiva na sliznicu gastrointestinálneho traktu. Vo všeobecnosti sú prípravky v škrupine rozpúšťajúcej sa v čreve lepšie tolerované väčšinou pacientov, vrátane tých, ktorí mali predtým peptický vred alebo gastritídu. Okrem toho, aby sa zabránilo vedľajším účinkom, odporúča sa užívať aspirín počas jedla alebo spolu s antacidami.

Aspirín sa má používať opatrne u pacientov s aktívnymi gastrointestinálnymi poruchami (ako je gastritída alebo vredy), ako aj ulíc, ktoré už v minulosti trpeli týmito ochoreniami. U tejto skupiny pacientov sa odporúča pravidelné sledovanie, nízkodávkovanie aspirínu a vyšetrenie na latentné gastrointestinálne krvácanie. Pri predpisovaní aspirínu pacientom, ktorí konzumujú alkohol alebo užívajú kortikosteroidy, je potrebná opatrnosť. Jedinou absolútnou kontraindikáciou pre vymenovanie aspirínu je zriedkavá precitlivenosť na salicyláty.

Podráždenie žalúdka spôsobené dlhodobým príjmom aspirínu môže viesť k latentnému bezbolestnému gastrointestinálnemu krvácaniu. Pri výraznej strate krvi sa môže vyvinúť anémia s nedostatkom železa.

Väčšina prípadov toxických účinkov aspirínu je spôsobená použitím dávok, ktoré výrazne prevyšujú dávky, ktoré sa používajú na prevenciu mozgovej príhody. Prvými príznakmi akútnej alebo chronickej intoxikácie sú často tinitus a strata sluchu. Tieto prejavy sa zvyčajne vyskytujú pri znížení dávky aspirínu. Ak sa pri akútnom predávkovaní aspirínom prejavuje metabolická acidóza, prejavujúca sa ospalosťou, zmätenosťou, nevoľnosťou, hyperventiláciou. Pri predávkovaní aspirínom je možný letálny výsledok spojený s dysfunkciou viacerých orgánov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Tiklopidín

Liečivo blokuje agregáciu krvných doštičiek, čím inhibuje dráhu adenozíndifosfátu. Tak ako pri aspiríne, účinok tiklopidínu je nezvratný.

Štúdia tiklopidín a kyselina acetylsalicylová zdvihu (ticlopidini Aspirin Stroke Study - TASS) porovnával účinnosť aspirínu a tiklopidín v prevencii recidívy cievnej mozgovej príhody. Výsledky štúdie ukázali, že tiklopidín je účinnejší ako aspirín. Štúdia zahŕňala 3069 pacientov - frekvencia recidívy cievnej mozgovej príhody fatálne alebo nefatálnej 3 roky po začatí liečby bola 10% pre tiklopidín a aspirínu - 13%, čím sa ochranný účinok tiklopidínu bol o 21% vyšší. Výhoda tiklopidínu zostala počas 5-ročného obdobia štúdie.

Hnačka, často sprevádzaná kŕčmi v brušnej dutine, je najčastejším vedľajším účinkom tiklopidínu. Zvyčajne sa zmierňuje dočasným znížením dávky lieku. V klinickej štúdii sú tiež zaznamenané svrbenie, petechia, krvácanie z nosa, mikroemukária, ale gastrointestinálne krvácanie je zriedkavé. Tak ako aspirín, tiklopidín by sa mal zrušiť týždeň pred plánovanou operáciou.

U malého percenta pacientov spôsobuje tiklopidín krvné zmeny, zvyčajne počas prvých 3 mesiacov liečby. V tomto prípade je najčastejšia neutropénia (2,4%). Zriedka pozorovala agranulocytózu, ešte vzácnejší komplikácií - aplastická anémia, pancytopénia, trombocytopénia, trombocytopenická purpura, imunitný trombocytopénia. Každých 2 týždne počas prvých 3 mesiacov liečby tiklopidínom sa má vykonať klinický krvný test s cieľom určiť počet trombocytov a stanoviť leukocytový vzorec. Tiklopidín sa má ihneď odobrať, ak sa zistí krvné zmeny, či už s infekciou alebo krvácaním.

Okrem toho, pri užívaní tiklopidínu sú možné kožné vyrážky a svrbenie, ale zriedkavo sa prejavujú. V klinickej štúdii s tiklopidínom sa vyrážky objavili u 5% pacientov. Zvyčajne sa vyskytli počas prvých 3 mesiacov liečby. V niektorých prípadoch môže byť tiklopidín opäť predpísaný po lekárskom výpadku postačujúcom na vymiznutie vyrážky - tento vedľajší účinok sa nemôže opakovať.

Tak ako aspirín, ticlopidín sa má používať s opatrnosťou u pacientov s peptickým vredom alebo gastritídou vo fáze exacerbácie. Keďže ticlopidín na rozdiel od aspirínu nemá dráždivý účinok na sliznicu gastrointestinálneho traktu, v tejto kategórii pacientov by sa malo uprednostňovať aspirín. Ticlopidín sa má používať opatrne u pacientov so zvýšeným krvácaním. Bezpečnosť kombinácie liekov s aspirínom, warfarínom a trombolytikami sa neskúmala.

Vzhľadom na to, že ticlopidín sa metabolizuje v pečeni, pri podávaní pacientom s poškodením pečene je potrebná opatrnosť. Pri zlyhaní pečene je kontraindikované.

Klopidogrel

Liečivo, chemicky blízko k tiklopidínu, má podobný mechanizmus účinku. Štúdia ukazuje svoju účinnosť ako prostriedok sekundárnej prevencie ischemických epizód. Pri porovnaní výsledkov štúdií u pacientov s cievnej mozgovej príhody, infarktu myokardu a ochorenie periférnych ciev sa zistilo, že v skupine užívajúcej klopidogrel, mŕtvica, infarkt myokardu alebo úmrtia v súvislosti s vaskulárnym ochorením, bolo pozorované u 9,78% pacientov, zatiaľ čo v skupine , ktorí užívali aspirín, podobné epizódy sa vyskytli u 10,64% pacientov. Na rozdiel od tiklopidínu klopidogrel nespôsobuje krvné zmeny. V súčasnosti je použitie lieku na účely sekundárnej prevencie mozgovej príhody schválené FDA.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Dipiridamol

V štúdii ESPS2 bolo preukázané, že pri dipyridamol v dávke 200 mg dvakrát denne (vo forme tabliet s oneskoreným uvoľňovaním) je rovnako účinný ako aspirín (25 mg, 2 x denne) u pacientov s TIA alebo menšieho zdvihu pri prevencii mŕtvica, infarkt myokardu a smrteľný záchvat súvisiaci s vaskulárnymi léziami. V porovnaní s placebom bolo relatívne zníženie rizika mozgovej príhody alebo úmrtia v prípade aspirínu o 13% a dipyridamolu o 15%. Je tiež ukázané, že kombinácia dipyridamolu (vo forme s predĺženým uvoľňovaním), aspirínu a účinnejšie znižuje riziko mŕtvice recidívy (37%) v porovnaní s placebom a použitia aspirínu samotného (22%). Dávková forma obsahujúca 200 mg dipyridamolu (s predĺženým uvoľňovaním) a 25 mg aspirínu bola teraz schválená FDA na použitie ako prostriedok na sekundárnu prevenciu mŕtvice.

[17], [18],

Heparín

Je to prirodzená rodina molekúl nachádzajúca sa v žírnych bunkách. Liečivo sa zvyčajne získava z pľúc alebo gastrointestinálnych tkanív dobytka. Heparín je glykozaminoglykán. Jeho priemerná molekulová hmotnosť asi 12 000. Vzhľadom k tomu, heparín intravenózne, a teda sa vyznačuje rýchlym nástupom účinku pre to, že sa používa v prípadoch, kedy je nutné získať rýchly antikoagulačný účinok, napríklad, na naliehavú sekundárnu prevenciu mŕtvice. Heparín sa používa u pacientov s najvyšším rizikom mŕtvice pod kontrolou laboratórnych indikátorov. Pri dlhodobej liečbe používajte warfarín - antikoagulant, ktorý je určený vo vnútri.

Zatiaľ čo antiagreganty blokujú agregáciu doštičiek a spomaľujú tvorbu a rast trombu, heparín a warfarín priamo inhibujú zrážanlivosť krvi. Pri podávaní v dostatočných dávkach je heparín schopný úplne zablokovať proces zrážania krvi.

Heparín pôsobí ako katalyzátor, urýchľuje reakciu, počas ktorej antitrombín III neutralizuje trombín, enzým, ktorý uľahčuje konverziu fibrinogénu na fibrín. Pretože fibrín je hlavným trombogénnym plazmatickým proteínom, blokáda jeho produktov zabraňuje tvorbe trombu. V nižších dávkach heparín zabraňuje konverzii faktora X na protrombín a potom na trombín.

Aj keď žiadne priame klinické dôkazy podporujúce účinnosť heparínu v akútnej fáze cievnej mozgovej príhody, jej použitie je založené na údajoch terapeutickú účinnosť warfarínu, pretože oba lieky inhibujú koaguláciu, aj keď v dôsledku rôznych mechanizmov. Vzhľadom k tomu, že antikoagulačný účinok warfarínu sa pomaly prejavujú v núdzových situáciách, kedy je potrebné získať rýchly účinok (napríklad na riziko re-embolizácii mŕtvice v prvých niekoľkých dňoch po cievnych mozgových príhodách) použitý heparín. Heparín je vysoko rýchlostný antikoagulant, ktorý sa používa až do úplného prejavu terapeutického účinku warfarínu.

Vzhľadom k tomu, heparín s nízkou dávkou iba zabrániť aktiváciu trombínu, je pravdepodobné, že bude veľmi užitočná pre prevenciu trombózy a prípadne podobný účinku antiagregancií varovanie agregáciu krvných doštičiek (Stroke Trial Internastional, 1996). Vysoké dávky heparínu inaktivujú trombín, takže sú užitočnejšie v prípadoch, keď už došlo k aktivácii trombínu a cieľom liečby je zabrániť rastu trombu. Teda, z teoretického hľadiska, že hlavným účelom heparínu je zabrániť nepriechodnosti tepny alebo čiastočne zatrombirovannoy, aby sa zabránilo šíreniu zrazenín z jednej tepny do druhej.

Vzhľadom k tomu, heparínu by mali byť užitočné najmä v situáciách, keď je krvná zrazenina, sa všeobecne používa u pacientov s mozgovú ischémiu v postupných symptómov alebo bliká, keď zapojený iba časť panvy postihnutého tepny. Napríklad heparín je indikovaná, ak symptómy mozgovej ischémie, sa prechodné, je neustále obnovovaný a rastie ( "TIA-crescendo"), alebo tým, že sa perzistentné, majú sklon k progresie (vývoj zdvihu). Ak sa symptómy ischémie stabilizujú a mŕtvica sa považuje za kompletnú, heparín sa nepoužíva. Keďže je na začiatku ťažké predpovedať, ako sa táto alebo táto vaskulárna epizóda vyvíja v budúcnosti, je rozumné predpisovať heparín v najakútnejšej fáze ischemickej cievnej mozgovej príhody. Po nástupe príznakov sa symptóm často vyvíja a mozgová príhoda, ktorá sa zdá byť dokončená, môže v skutočnosti pokročiť. Ak chcete zahájiť liečbu zameranú na zabránenie šírenia cievnej mozgovej príhody po náhlej expanzii ischemickej zóny v dôsledku zapojenia ďalšej časti cievneho bazénu, môže byť príliš neskoro.

Použitie heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou významne rozširuje terapeutické možnosti. Skúška nízkomolekulárnej frakcie heparínu u pacientov s hlbokou žilovou trombózou dolných končatín ukázala, že v tomto stave je účinnejšia a výhodnejšia ako štandardná príprava heparínu.

V malej randomizovanej klinickej štúdii bol pacientom s mozgovou príhodou predpísaný heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou. Výsledky ukázali možnosť zlepšenia neurologického výsledku za 6 mesiacov (v porovnaní s placebom) s nízkym rizikom hemoragických komplikácií. Liečba sa začala v prvých 48 hodinách po nástupe symptómov a trvala 10 dní, po ktorých bol predpísaný aspirín (hoci spravidla sa schéma aspirínu zvyčajne neodkladá do 10-12 dní). Vzhľadom na to, že včasná liečba aspirínom je uznávaná ako účinná, je dôležité porovnať účinnosť nízkomolekulárneho heparínu s aspirínom v tejto situácii.

Vedľajšie účinky heparínu sú spojené len s jeho antikoagulačným účinkom. Hlavným vedľajším účinkom sú krvácania, ktoré sa môžu meniť v závažnosti od malých podliatin až po závažné krvácanie. Obzvlášť znepokojujúce je schopnosť heparínu viesť k rozvoju intrakraniálneho krvácania a podporiť hemoragickú transformáciu infarktu. To vyžaduje opatrnosť pri vykonávaní antikoagulačnej liečby u pacientov s kardioembolickou mozgovou príhodou. Riziko hemoragickej transformácie je najvyššie v prvých 3 dňoch po infarkte. V tejto súvislosti sa odporúča odložiť vymenovanie antikoagulancií u pacientov s hlavnou kardioembolickou mozgovou príhodou. Neexistuje všeobecne akceptované kritérium pre rozľahlosť mozgovej príhody, ale všeobecne sa uznáva, že v tejto kategórii by mal byť zahrnutý akýkoľvek infarkt zahŕňajúci viac ako tretinu mozgovej hemisféry.

Zvláštna opatrnosť je potrebná pri podávaní heparínu pacientom s vysokým rizikom hemoragických komplikácií. Do tejto kategórie patria pooperační pacienti, pacienti s ochoreniami tráviaceho traktu, napríklad peptický vred, divertikulitída alebo kolitída. Nedostatok spoľahlivých informácií o terapeutickej účinnosti heparínu u pacientov s mozgovou príhodou sťažuje posúdenie pomeru rizika a prínosu heparínu. Predpokladá sa, že protilátky proti krvným doštičkám alebo nízke dávky warfarínu sa môžu použiť namiesto heparínu so značným rizikom krvácania.

Heparín môže tiež spôsobiť akútnu reverzibilnú trombocytopéniu, ktorá priamo ovplyvňuje krvné doštičky alebo stimuluje tvorbu protilátok, ktoré podporujú heparín-dependentnú agregáciu krvných doštičiek. Vzhľadom na to, že trombocytopénia môže byť mierna, aj pri dlhodobej liečbe, liečba heparínom sa musí prerušiť len vtedy, ak dôjde k významnému poklesu počtu trombocytov (pod 100 000 / mm ³ ). Hoci sú možné alergické reakcie, pozorujú sa zriedkavo.

Warfarín

Niekoľko koagulačné faktory v procese aktivácie sa podrobí karboxylácia - enzymatické reakcie, ktorá prebieha za účasti vitamínu K. Breaking metabolizmus vitamínu K warfarínom znižuje produkciu týchto faktorov, a preto inhibuje trombózu.

Je dôležité poznamenať, že warfarín priamo neovplyvňuje proces zrážania krvi a neaktivuje už fungujúce koagulačné faktory, takže nástup jeho účinku závisí od času, počas ktorého dochádza k metabolizmu aktivovaných faktorov. Zvyčajne sa na dosiahnutie maximálneho účinku warfarínu vyžaduje niekoľko dní jeho pravidelného podávania. Užívanie zvýšenej dávky v prvých dňoch liečby nezvyšuje nástup účinku, ale môže sťažiť dosiahnutie stabilnej dávky.

Schopnosť warfarínu znížiť riziko kardioembolickej cievnej mozgovej príhody je dobre zavedená. Jeho účinnosť je dokázaná dlhoročnými skúsenosťami u pacientov so srdcovými defektmi a umelými chlopňami, u ktorých je riziko mŕtvice najvyššie. Až donedávna sa predsieňová fibrilácia, ktorá nie je spojená s chlopňovým ochorením srdca, nepovažovala za indikáciu na vymenovanie warfarínu. Avšak, niekoľko nedávnych klinických štúdií ukázali, že u týchto pacientov warfarín znižuje riziko cievnej mozgovej príhody o 68%, bez toho aby sa zvyšuje pravdepodobnosť závažných krvácavých komplikácií. V dvoch z týchto štúdií sa warfarín porovnával s aspirínom. V jednej štúdii, aspirín v dávke 75 mg / deň nerobí žiadny významný pozitívny dopad na druhej strane - aspirín v dávke 325 mg / deň znižuje riziko cievnej mozgovej príhody u týchto pacientov, a účinok bol najvýraznejší u pacientov s hypertenziou.

Ukázalo sa, že warfarín je rovnako účinný ako aspirín a riziko hemoragických komplikácií pri jeho používaní nie je také vysoké, ako sa bežne verí. Takže warfarín sa môže považovať za liek voľby u pacientov s fibriláciou predsiení. Výnimku tvoria mladšie osoby, ktoré nemajú iné rizikové faktory pre mozgovú príhodu (napríklad arteriálnu hypertenziu, diabetes, fajčenie, ochorenie srdca). Riziko mŕtvice u týchto pacientov s izolovanou fibriláciou predsiení nie je tak vysoké, aby ospravedlňovalo používanie warfarínu.

Warfarín zriedkavo spôsobuje akékoľvek významné vedľajšie účinky, ktoré nie sú spojené s jeho antikoagulačným účinkom. Tak ako v prípade heparínu, hlavným vedľajším účinkom warfarínu sú krvácania z menších podliatin až po epizódy masívneho krvácania.

Bezpečnosť dlhodobého užívania warfarínu je potvrdená v mnohých štúdiách na širokom spektre indikácií. Hemoragické komplikácie sú zvyčajne spojené so zvýšenou hladinou antikoagulancií v plazme, čo si vyžaduje pravidelné sledovanie stavu pacienta. Hemoragické komplikácie sa však môžu vyskytnúť aj pri terapeutickej koncentrácii lieku v krvi - ak sa vyskytne žalúdočný vred alebo trauma.

Warfarín môže vyvolať vznik nekrózy, ale táto komplikácia je zriedkavá. Väčšina z týchto prípadov je zaznamenaná u žien a vyskytuje sa na začiatku liečby, aj keď nie vždy po prvom podaní lieku. Nekróza zahŕňa kožu a podkožné tkanivo v oblastiach, kde je najvýraznejší podkožný tuk - v oblasti brucha, hrudníka, zadku, stehien.

Občas sa pri liečbe warfarínu vyskytujú alergické reakcie a dermatitída. Opísané a množstvo gastrointestinálnych porúch (nauzea, vracanie, hnačka).

Ďalšie liečby mŕtvice

Chirurgická liečba mŕtvice

North American štúdie karotidové endarterektomie u pacientov so symptomatickou krkaviciach stenózou prejavuje (North American symptomatická karotidové endarterektomie Trial - NASCET) preukázali účinnosť karotidové endarterektomie u pacientov s carotid stenosis viac ako 70% na postihnutej strane. Je dôležité poznamenať, že štúdia nebola rozlišovať lézie spojené so zapojením veľkých a malých plavidiel, rovnako ako mŕtvica a TIA. Štúdia ukázala, že v tejto skupine s vysokým rizikom recidívy cievnej mozgovej príhody, a to najmä v prvých niekoľkých týždňoch po ischemickej príhody. To potvrdzuje názor, že maximálny účinok sa dosiahne v endarterektomie, keď je chirurgický zákrok vykonaný čo najrýchlejšie - v priebehu niekoľkých dní po počiatočnom ischemickej príhody.