Očkovanie proti rotavírusovej infekcii

Ľudský rotavírus patrí do čeľade RNA vírusov, ktoré infikujú zvieratá. Hlavné sérotypy rotavírusov cirkulujúce v Európe sú G1P (50 – 75 %), G4P (5 – 50 %), G3P a G2P (1 – 25 %); v posledných rokoch sa čoraz častejšie vyskytuje sérotyp G9P (9 – 39 %). V Afrike sú najbežnejšími sérotypmi P.

Rotavírusová infekcia je hlavnou príčinou akútnej gastroenteritídy; do 5 rokov ju prekonajú takmer všetky deti, zvyčajne dvakrát. Epidémie sa vyskytujú v zime a na jar. Silná vodnatá hnačka, vracanie a horúčka vedú k dehydratácii, ktorá si vyžaduje rehydratáciu, často intravenóznu. Rotavírus zabije viac ako 600 000 detí ročne na celom svete, väčšinou v rozvojových krajinách.

Odhaduje sa, že rotavírus spôsobuje v EÚ každý rok 2,8 milióna prípadov (1:7 detí) gastroenteritídy s 87 000 hospitalizáciami (1:54 detí). V USA spôsobujú rotavírusy 31 – 50 % všetkých hnačiek u detí mladších ako 5 rokov, v Európe 50 – 65 % a v zime sa ich podiel zvyšuje na 80 %. Počet návštev lekára kvôli rotavírusovej gastroenteritíde môže dosiahnuť 40 – 50 na 1 000 detí mladších ako 5 rokov, počet návštev pohotovostí v nemocniciach 15 – 26 na 1 000, hospitalizácií 3 – 12 na 1 000.

V Rusku, aj napriek neúplnej registrácii, predstavuje rotavírus vážny problém; v regiónoch, kde je diagnostika rotavírusovej gastroenteritídy dobre zavedená, výskyt detí mladších ako 2 roky presahuje 2 500 na 100 000 a počas epidémií dosahuje 8 000 – 9 000. Medzi hospitalizovanými deťmi s hnačkou predstavujú rotavírusové ochorenia počas sezóny 70 – 80 %.

Spomedzi všetkých príčin nozokomiálnej hnačky tvoria vírusy 91 – 94 % a medzi nimi je podiel rotavírusov podľa rôznych zdrojov 31 – 87 %. V európskych krajinách je 5 – 27 % všetkých hospitalizovaných malých detí a najmä dojčiat infikovaných rotavírusovou gastroenteritídou. Pri vysokej nákazlivosti rotavírusu je významná časť pacientov hospitalizovaná na všeobecných oddeleniach s vysokou horúčkou, pričom hnačka začína neskôr. Asymptomatických nosičov vírusu medzi hospitalizovanými deťmi môže byť 5 – 7 %. V týchto podmienkach nie sú vždy účinné ani veľmi prísne hygienické opatrenia (umývanie rúk po kontakte s pacientom).

Účinnosť vakcíny proti rotavírusu

Rotarix spôsobuje sérokonverziu u >80 % očkovaných osôb, vylučovanie vírusu z vakcíny stolicou je maximálne v 2. týždni a rýchlo končí (do 30. dňa vírus vylúčilo už 10 – 20 % očkovaných osôb). Ochranný účinok je zrejmý už po 1. dávke (väčšinou typovo špecifický), po 2. dávke – heterotypický.

Účinnosť vakcíny Rotarix počas 2 sezón proti závažnejším formám rotavírusovej infekcie bola 83 %, proti všetkým formám 60 – 70 % (88 – 92 % proti ochoreniam spôsobeným sérotypmi G1, G3 a G9, 72 % pre sérotyp G2P). Výskyt závažnej gastroenteritídy akejkoľvek etiológie sa znížil o 40 %, čo môže naznačovať inhibičný účinok vírusu vakcíny na replikáciu iných črevných vírusov. V Európe preukázal Rotarix 96 – 100 % účinnosť proti prípadom vyžadujúcim hospitalizáciu počas prvého roka a 83 % počas druhého roka.

Rotarix je kompatibilný so súčasným podávaním so všetkými inaktivovanými vakcínami vrátane konjugovaných vakcín.

RotaTeq spôsobuje viac ako 3-násobné zvýšenie titrov protilátok u viac ako 95 % očkovaných, znižuje riziko rotavírusovej gastroenteritídy v prvom roku o 74 % a závažnej rotavírusovej gastroenteritídy v prvom roku o 98 %, v druhom roku o 88 %. Riziko hospitalizácie sa znížilo o 96 %, návštevy pohotovostí o 94 %, návštevy lekára o 86 % a počet dní práceneschopnosti o 87 %. Účinok RotaTeq sa prejavuje vo vzťahu k sérotypom G1 (95 %), G3 (93 %), G4 (89 %) a G9 (100 %). Vakcína RotaTeq je účinná u predčasne narodených detí v stabilizovanom stave. Očkovanie je možné aj pre deti, ktorých rodiny majú pacientov s imunodeficienciou vrátane AIDS.

Predbežné výsledky hromadného používania tejto vakcíny v USA ukázali, že v rokoch 2007 – 2008 sa aktivita rotavírusovej infekcie začala o 2 – 4 mesiace neskôr ako pred očkovaním (november – koniec februára) a vrchol chorobnosti (izoláciou rotavírusu) nastal v apríli namiesto marca a bol výrazne plochejší (17,8 % namiesto 30,6 – 45,5 % v rokoch pred očkovaním). Izolácia rotavírusu u detí mladších ako 3 roky s hnačkou sa znížila z 54 na 6 %.

Vakcíny proti rotavírusovej infekcii

Ťažkosti s vytvorením vakcíny proti rotavírusovej infekcii, ktorej pôvodcovia majú mnoho sérotypov, boli prekonané pozorovaním, že dve rotavírusové infekcie, ktorými dieťa prekoná – zvyčajne v ranom veku – ho robia imúnnym voči infekcii rotavírusmi akéhokoľvek sérotypu. V dôsledku toho budú mať dve dávky vakcíny, aj keď sú pripravené z jedného sérotypu rotavírusu, imunizačný účinok proti akémukoľvek rotavírusu.

Schopnosť rotavírusov rekombinovať genetický materiál bola využitá na vytvorenie vakcín. Prvá skúsenosť s vakcínou vytvorenou na báze rotavírusu makakov rézus bola neúspešná: v USA sa v roku 1998 začalo s hromadným očkovaním detí takouto vakcínou - Rotashield. Používanie tejto vakcíny však sprevádzal výskyt prípadov invaginácie čriev s frekvenciou približne 1:10 000 dávok (celkovo približne 100 prípadov), čo si, prirodzene, vynútilo jej zastavenie. Táto neúspešná skúsenosť ukázala dôležitosť starostlivého sledovania frekvencie invaginácie pri používaní akejkoľvek rotavírusovej vakcíny.

V Rusku prebieha registrácia dvoch vakcín.

Vakcína Rotarix, ktorá je schválená vo viac ako 125 krajinách sveta vrátane USA, bola testovaná v Rusku a očakáva sa, že bude v Rusku zaregistrovaná v roku 2009. Vakcína RotaTeq bola zavedená do očkovacieho kalendára v USA vo februári 2006, v Európe sa používa od roku 2007 a v Rusku bola podaná žiadosť o registráciu.

Vakcíny proti rotavírusu registrované v Rusku

Vakcína	Zložené
Rotarix - perorálna živá monovalentná vakcína - GlaxoSmithKline, Anglicko	Pripravené na báze atenuovaného ľudského rotavírusového kmeňa RIX4414 - sérotyp GlPal); dostupné ako suchý biely prášok a rozpúšťadlo (zakalená tekutina s bielym sedimentom), 1 dávka (1 ml) obsahuje najmenej 10 6,0 CCID50 rotavírusu. Podáva sa dvakrát. Skladujte pri teplote 2-8 °C počas 2 rokov.
RotaTeq® - perorálna živá 5-valentná reassortantná vakcína - Merck Sharp & Dohme, Holandsko	Obsahuje 5 reassortantných vírusov na báze ľudských a bovinných (nepatogénnych pre ľudí) kmeňov. 4 reassortanty nesú na vonkajšom obale povrchové proteíny VP7 sérotypov G1, G2, G3, G4 ľudských rotavírusových kmeňov a VP4 sérotypu P7 bovinného kmeňa, 5. reassortant - proteín P1A z ľudského a proteín G6 z bovinných rodičovských kmeňov. Podáva sa 3-krát.

Na základe dôkazov skupina európskych odborníkov na infekčné choroby a gastroenterológiu odporúča:

1. Vykonávanie hromadného očkovania zdravých detí vo všetkých európskych krajinách s použitím existujúcich vakcín Rotarix a RotaTeq
2. Obe vakcíny môžu byť zahrnuté do národných očkovacích kalendárov na podanie súčasne alebo v rôznych časoch s inými vakcínami.
3. Malo by sa zaviesť nepretržité monitorovanie závažných nežiaducich udalostí po udelení licencie.
4. Očkovanie predčasne narodených detí, detí s podvýživou a detí infikovaných HIV sa môže vykonávať podľa rovnakého harmonogramu ako u zdravých detí, podľa uváženia ošetrujúceho lekára.

Načasovanie, dávka a spôsob podania vakcíny proti rotavírusu

Vzhľadom na zvýšený výskyt invaginácie čriev u detí starších ako 6 mesiacov a negatívne skúsenosti s vakcínou Rotashield sa nové vakcíny podávajú od veku 6 týždňov v intervaloch 4 – 6 týždňov. Druhá dávka Rotarixu sa má podľa možnosti podať pred vekom 16 týždňov, ale v žiadnom prípade nie neskôr ako 24 týždňov. Prvá dávka RotaTequ sa podáva medzi 6. a 12. týždňom, pričom očkovanie sa dokončí do 32. týždňa (očkovanie v neskorších termínoch nebolo skúmané a neodporúča sa).

Reaktogenita a kontraindikácie pre podanie vakcíny proti rotavírusu

Reaktogenita oboch vakcín je nízka, frekvencia teplotnej reakcie, vracania, podráždenosti, hnačky, straty chuti do jedla u očkovaných (mono aj spolu s inými kalendárnymi vakcínami) sa významne nelíši od skupiny s placebom. Frekvencia závažných nežiaducich účinkov u detí, ktoré dostávali RotaTeq, bola nižšia ako v skupine s placebom.

Je veľmi dôležité, že frekvencia invaginácie u očkovaných ľudí nielenže nezvyšuje, ale dokonca klesá: OR pre Rotarix bol 0,5 po 1. dávke a 0,99 po 2. dávke, na 10 000 očkovaných ľudí klesá o 0,32 prípadu. Rovnaké výsledky sa dosiahli s vakcínou RotaTeq: na 68 tisíc očkovaných ľudí bolo 12 prípadov invaginácie a v podobne veľkej skupine s placebom - 18 prípadov. Ochranný účinok očkovania proti invaginácii môže súvisieť s potlačením replikácie vírusov spojených s invagináciou, najmä adenovírusov, vakcínou.

RotaTeq a Rotarix sú kontraindikované u detí s precitlivenosťou na zložky vakcíny alebo u detí, ktoré reagovali na predchádzajúcu dávku, u detí s gastrointestinálnymi malformáciami, u detí s invagináciou čriev a u detí s imunodeficienciou. Očkovanie sa odkladá u detí so závažným priebehom ochorenia, črevnými poruchami a vracaním; mierny priebeh ochorenia nie je kontraindikáciou.