Polyartritída

Polyartritída je zápal štyroch alebo viacerých kĺbov. Môže byť hlavným prejavom ochorení samotných kĺbov, predovšetkým reumatoidnej artritídy a psoriatickej artritídy, ale vyskytuje sa aj ako jeden z príznakov rôznych reumatických a nereumatických ochorení. V prvých dňoch a týždňoch polyartritídy je najprv potrebné vylúčiť ochorenia, ktoré si vyžadujú neodkladný lekársky zásah.

Pri systémových reumatických ochoreniach sprevádzaných polyartritídou, ako je systémový lupus erythematosus, zmiešané ochorenie spojivového tkaniva, recidivujúca polychondritída, akútna reumatická horúčka, je potrebná urgentná, často intenzívna liečba. Okrem polyartritídy majú všetky tieto ochorenia zvyčajne extraartikulárne prejavy, ktoré naznačujú diagnózu. Nie sú však vždy zjavné a zisťujú sa iba cieleným vyhľadávaním. Na diagnostiku systémových reumatických ochorení je zvyčajne potrebné ďalšie vyšetrenie, ktorého charakter a rozsah závisí od predbežnej diagnózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje polyartritídu?

Systémový lupus erythematosus

Vyznačuje sa:

• nestabilná, asymetrická, migračná polyartritída alebo oligoartritída akejkoľvek lokalizácie;
• syndróm silnej bolesti so stredne silnými exsudatívnymi javmi;
• často sa zaznamenáva nezápalová povaha zmien v mozgovomiechovom moku
• polyartritída s pretrvávajúcim alebo často sa opakujúcim poškodením kĺbov rúk („reumatoidná“ artritída), ktorej zvláštnosťou je prevládajúce poškodenie šľachového aparátu s postupným rozvojom deformácií prstov (Jaccoudov syndróm);
• neúčinnosť NSAID a absencia rádiologických znakov deštrukcie kĺbov aj v prípade dlhodobej polyartritídy.

Zmiešané ochorenie spojivového tkaniva

Typická je polyartritída s častým poškodením kĺbov rúk („reumatoidná“ artritída), sprevádzaná difúznym opuchom rúk v dôsledku tenosynovitídy. Možná je chronická polyartritída s rozvojom deštruktívnych zmien a deformácií kĺbov charakteristických pre RA. Takmer všetci pacienti majú vysoký titer ANA (škvrnitý lesk) v krvnom sére, čo možno použiť ako skríningový test.

Systémová vaskulitída

Polyartritída je možná pri všetkých systémových vaskulitídach, ale najprirodzenejšie sa vyvíja pri hemoragickej vaskulitíde (Schönleinova-Henochova choroba): vyznačuje sa priebehom podobným ataku, prevažujúcim poškodením kolenných a členkových kĺbov, prítomnosťou kožnej purpury, ktorá je často hmatateľná („hmatateľná purpura“).

Recidivujúca polychondritída

Prevažne migrujúca, paroxyzmálna polyartritída je možná s poškodením kolenných, členkových kĺbov a malých kĺbov rúk a nôh. V niektorých prípadoch sa vyvíja pretrvávajúce poškodenie veľkých kĺbov s postupnou stratou chrupavky. Známe je poškodenie rebrových kĺbov.

Akútna reumatická horúčka

Je charakterizovaná oligo- a polyartritídou veľkých a stredných kĺbov, symetrickými léziami, výraznou intenzitou bolesti („imobilizujúcou“ bolesťou), migračnou povahou artritídy a jej spontánnym spätným vývojom.

Ak vyššie uvedené núdzové situácie chýbajú alebo sú vylúčené, je potrebné dôsledné, systematické vyšetrenie pacienta s dôkladným, cieleným štúdiom sťažností, anamnézy a výsledkov priameho vyšetrenia. Vek nástupu ochorenia a pohlavie pacienta majú určitý význam. Napríklad je známe, že systémový lupus erythematosus a zmiešané ochorenia spojivového tkaniva sa vyvíjajú prevažne u mladých žien, reumatoidná artritída u žien vo všeobecnosti a Bechterevova choroba u mladých mužov. Pri niektorých ochoreniach (Behterevova choroba) sa pozoruje etnická predispozícia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ako rozpoznať polyartritídu?

Anamnéza je obzvlášť dôležitá pri diagnostike mnohých akútnych infekcií predchádzajúcich polyartritíde, ako sú infekcie, ktoré sa vyskytujú s typickými exantémami (rubeola, parvovírusová infekcia) alebo sa prejavujú akútnymi črevnými alebo urogenitálnymi poruchami (salmonelóza, úplavica, chlamýdie). Epidemiologická anamnéza by sa mala zohľadniť, najmä v prípade nedávneho pobytu pacienta v oblastiach nepriaznivých pre artritogénne infekcie. Niekedy, najmä v prípade spondyloartritídy, má rodinná anamnéza diagnostickú hodnotu. Cenné informácie možno získať analýzou sprievodných ochorení a metód ich liečby (alergické reakcie na lieky, vakcíny a séra). Mala by sa objasniť lokalizácia polyartritídy, charakteristika pocitov bolesti (nočná bolesť naznačuje výraznú artritídu a/alebo poškodenie kostných štruktúr) a ďalšie možné ťažkosti, ako je parestézia (súvisiace poškodenie periférneho nervového systému) alebo svalová slabosť (v tomto prípade by sa mali vykonať testy na objektívne posúdenie sily jednotlivých svalov).

Priame vyšetrenie pacienta s polyartritídou

Lokalizácia polyartritídy, jej kombinácia s poškodením iných anatomických štruktúr pohybového aparátu, ako aj s extraartikulárnymi zmenami majú určitú diagnostickú a diferenciálno-diagnostickú hodnotu.

• Polyartritída so symetrickými (alebo takmer symetrickými) léziami kĺbov zápästia a prstov (metakarpofalangeálne a proximálne interfalangeálne). Najčastejšími príčinami sú reumatoidná artritída, psoriáza, akútne vírusové infekcie (parvovírus B19, rubeola, hepatitída B), alergické a anafylaktické reakcie. Môže sa vyskytnúť aj pri systémovom lupuse erythematosus (SLE), chronickej chorobe obličiek (CTD), systémovej vaskulitíde, hyperparatyreóze.
• Polyartritída s poškodením distálnych interfalangeálnych kĺbov rúk. Najčastejšou príčinou je psoriáza, v niektorých prípadoch - ReA. Podobné zmeny možno pozorovať pri multicentrickej retikulohistiocytóze a erozívnej osteoartróze.
• Polyartritída s „axiálnym“ postihnutím kĺbov prstov (súčasné postihnutie všetkých troch kĺbov jedného prsta). Najčastejšími príčinami sú seronegatívna spondyloartritída a sarkoidóza.
• Polyartritída s poškodením kĺbov rúk a výrazným difúznym mäkkým edémom (tenosynovitída). Najčastejšími príčinami sú remitujúca seronegatívna symetrická synovitída sprevádzaná mäkkým edémom: RA (u starších pacientov), reumatická polymyalgia, syndróm palmárnej aponeurózy s polyartritídou, CTD.
• Polyartritída s poškodením kĺbov axiálneho skeletu (sternoklavikulárne kĺby, sternokostálne kĺby, lonová symfýza, sakroiliakálne kĺby). Najčastejšími príčinami sú seronegatívna spondyloartritída, SAPHO syndróm, brucelóza.
• Polyartritída veľkých a stredných kĺbov, najmä dolných končatín, kombinovaná s entezitídou (najmä v oblasti päty) a/alebo tenosynovitídou šliach prstov (daktylitída). Najčastejšími príčinami sú seronegatívna spondyloartritída; sarkoidóza.
• Polyartritída v kombinácii s poškodením bedrovej chrbtice a/alebo sakroiliakálnych kĺbov. Najčastejšou príčinou je seronegatívna spondyloartritída.

Detekcia určitých „mimoartikulárnych“ prejavov počas objektívneho vyšetrenia pacientov má cenný význam pre stanovenie nozologickej príslušnosti polyartritídy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zmeny na koži, slizniciach, nechtoch a periartikulárnych mäkkých tkanivách

Psoriáza kože a nechtov. Je potrebné vyšetriť „skryté“ lokalizácie (pokožka hlavy, podpazušie, hrádze, sedacie záhyby, pupok). Najtypickejšími typmi psoriatických lézií nechtov sú viacnásobné bodové defekty (nechty v tvare náprstka) a subunguálna hyperkeratóza.

Keratodermia chodidiel a dlaní je charakteristická pre ReA, SAPHO syndróm (erytematózne škvrny transformujúce sa na pustuly a potom na kužeľovité rohovité papuly alebo na hrubé, chrastavé plaky).

Morbiliformná makulárna erytematózna vyrážka na hrudníku, bruchu a proximálnych končatinách u pacientov s horúčkou a polyartritídou. Typická pre Stillov syndróm. Vyrážka „kvitne“ počas vrcholu horúčky. Charakteristický je Koebnerov fenomén: trenie kože na „podozrivom“ mieste vedie k tvorbe pretrvávajúcej oblasti začervenania, erytematózna vyrážka na lícach a nose („motýľ“) je charakteristická pre SLE a je tiež typická pre akútnu parvovírusovú infekciu.

Pretrvávajúca erytematózna makulárna vyrážka alebo erytematózne papuly so šupinami umiestnenými nad kĺbmi. Charakteristické pre dermatomyozitídu (často kombinovanú s periorbitálnym edémom a erytematóznymi zmenami očných viečok), možno ich pozorovať aj pri SLE, CTD. Fialovočervené vyvýšené lézie na tvári („chill lupus“): hnedasto-modrasté uzlíky, malé alebo väčšie. Charakteristické pre sarkoidózu. Sarkoidné uzlíky sa vyznačujú prítomnosťou „prachových čiastočiek“ na diaskopii.

Retikulárna (dendritická) livedo je typickým prejavom APS, SLE a niektorých typov systémovej vaskulitídy (nodulárnej polyarteritídy).

Hmatateľná purpura (mierne vyvýšená hemoragická vyrážka nespájaná s trombocytopéniou) je charakteristická predovšetkým pre hemoragickú vaskulitídu, ale môže sa vyskytnúť aj pri iných vaskulitídach postihujúcich cievy malého kalibru: kryoglobulinemická vaskulitída, Wegenerova granulomatóza, Churg-Straussov syndróm a mikroskopická polyangiitída.

Bodová bezbolestná nekróza kože v oblasti drene prstov a okolo nechtového lôžka (digitálna arteritída) je typická pre RA. Môžu sa vyskytnúť aj pri systémovej vaskulitíde.

Prstencový erytém sa pozoruje pri SLE, lymskej borelióze. Pri akútnej reumatickej horúčke sa prstencový erytém (zvyčajne vo forme viacerých prvkov) objavuje na koži trupu a proximálnych častí končatín, na tvári. Môže zmiznúť v priebehu niekoľkých hodín, ale môže sa opakovať alebo „stabilne pretrvávať“ po ústupe ostatných prejavov ochorenia. Prstencový erytém môže byť jedným z typov kožných prejavov pri tzv. subakútnom lupus erythematosus. Pri lymskej borelióze je prstencový erytém (jeden prvok) štádiom vývoja difúznej erytematóznej škvrny, ktorá sa objavuje v mieste uhryznutia kliešťom.

Pri hypercholesterolémii sa pozorujú xantelazmy a xantómy nad kĺbmi a šľachami.

Vredy a nekróza kože v oblasti holene sú charakteristické pre reumatoidnú artritídu, Crohnovu chorobu, systémovú vaskulitídu, najmä kryoglobulinemickú vaskulitídu.

Pre Behcetovu chorobu sú typické bolestivé, opakujúce sa, samohojace sa vredy v oblasti vonkajších genitálií a mieška.

Difúzna hyperpigmentácia pokožky s bronzovým odtieňom je znakom hemichromatózy.

Modrofialové, bridlicovo-sivé sfarbenie ušných boltcov a nosových chrupaviek je patognomické pre ochronózu (charakterizovanú aj tmavým sfarbením moču, potu a sĺz).

Lokalizované zhrubnutie kože a mäkkých tkanív v oblasti proximálnych interfalangeálnych kĺbov rúk. Existujú dva varianty:

• „vláknité končeky prstov“ (zhrubnutie sa pozoruje iba na zadne strane kĺbu);
• pachydaktylia (zhrubnutie sa pozoruje po celom obvode kĺbu).

Erythema nodosum sa pozoruje pri mnohých ochoreniach, ale v kombinácii s polyartritídou je charakteristický predovšetkým pre sarkoidózu. Zriedkavo sa pozoruje pri reumatických ochoreniach.

Dnové subkutánne tofy, zvyčajne lokalizované v oblasti lakťových kĺbov, na ušniciach, na prstoch, sú bezbolestné. Cez kožu je viditeľný belavý drobivý obsah. Najpohodlnejší objekt na potvrdenie diagnózy dny (vyšetrenie obsahu v polarizačnom mikroskope na detekciu kryštálov urátu).

Reumatoidné uzlíky sa zvyčajne nachádzajú v lakťových kĺboch, na extenzorovej ploche predlaktí, na prstoch. Sú bezbolestné a vyskytujú sa u pacientov so séropozitívnym variantom RA. Môžu byť lokalizované subperiostálne, v takom prípade sú nepohyblivé. Navonok podobné uzlíky možno nájsť pri amyloidóze, dne, hypercholesterolémii, systémovom erytéme leukémie (SLE), kalcifikácii mäkkých tkanív, prstencovitom granulóme (kožné ochorenie) a multicentrickej retikulohistiocytóze.

Pre Behcetovu chorobu je typická recidivujúca aftózna stomatitída. Môže byť diagnostikovaná pri systémovom lupus erythematosus (SLE) a Crohnovej chorobe.

Pre ReA sú charakteristické bezbolestné erózie ústnej sliznice. Pri psoriáze sú možné ložiskové zmeny v ústnej sliznici.

Pre ReA je charakteristická kruhová (prstencovitá) balanitída (vezikuly s následnou tvorbou bezbolestných erózií).

Pre kvapavku sú charakteristické jednotlivé alebo viacnásobné bezbolestné hemoragické makuly alebo papuly. Podobná vyrážka sa môže vyskytnúť aj pri meningokokovej sepse.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zmeny očí

• Iridocyklitída (predná uveitída) je charakteristická pre seronegatívnu spondyloartrózu, juvenilnú artritídu a Behcetovú chorobu.
• Suchá keratokonjunktivitída je typická pre Sjögrenov syndróm a chorobu.
• Pre ReA je charakteristický akútny zápal spojiviek.
• Episkleritída a skleritída sa môžu vyskytnúť pri reumatoidnej artritíde a systémovej vaskulitíde.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Laboratórny výskum

Minimálne potrebné laboratórne vyšetrenia používané na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku zápalových ochorení kĺbov, ktorých hlavným príznakom je polyartritída, zahŕňajú kompletný krvný obraz, cytologické vyšetrenie mozgovomiechového moku, biochemické vyšetrenie krvi (koncentrácia kyseliny močovej, cholesterolu, kreatinínu, vápnika, fosforu, železa, transaminázovej aktivity, alkalickej fosfatázy, kreatínkinázy atď.), stanovenie CRP, reumatoidného a ANF v krvnom sére. Ďalšie vyšetrenia (mikrobiologické, imunologické, analýza mozgovomiechového moku na kryštály atď.) sa vykonávajú podľa indikácie.