Opioidy: závislosť, príznaky a liečba

Užívanie opioidov na lekárske účely bez dohľadu zdravotníckych pracovníkov a akékoľvek užívanie na iné ako lekárske účely môže viesť k závažným následkom s rozvojom závislosti. Vyznačuje sa extrémne silným nutkaním pokračovať v užívaní opioidov, rozvojom tolerancie, keď je na dosiahnutie počiatočného účinku potrebné zvýšenie dávky, a fyzickou závislosťou, ktorej závažnosť sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou a trvaním užívania.

Závislosť od opioidov rýchlo rastie. Heroín je najčastejšie užívanou látkou, zatiaľ čo užívanie ópia je zriedkavé. Závislosť od opioidných analgetík na predpis, ako je morfín a oxykodón, rastie, pričom sa zvyšuje aj podiel ľudí, ktorí ich užívajú na legitímne lekárske účely. Okrem toho mnohí ľudia zisťujú, že užívanie opioidov im umožňuje vyrovnať sa s tým, čo považujú za neznesiteľný životný stres.

Fyzická závislosť nevyhnutne vedie k pokračujúcemu užívaniu toho istého opioidu alebo príbuzného lieku, aby sa zabránilo abstinenčným príznakom. Vysadenie lieku alebo podanie antagonistu spôsobuje rozvoj charakteristického abstinenčného syndrómu.

Terapeutická dávka užívaná pravidelne počas 2-3 dní môže viesť k určitej tolerancii a závislosti a po ukončení užívania lieku sa môžu u osoby vyskytnúť mierne abstinenčné príznaky, ktoré sú sotva badateľné alebo podobné chrípke.

Pacienti s chronickou bolesťou vyžadujúcou dlhodobé užívanie by sa nemali považovať za závislých, hoci môžu mať určité problémy s toleranciou a fyzickou závislosťou. Opioidy spôsobujú skríženú toleranciu, takže pacienti môžu nahradiť jednu drogu inou. Ľudia, ktorí si vyvinuli toleranciu, môžu mať málo príznakov užívania drog, sú schopní normálne fungovať v každodennom živote, ale majú pretrvávajúci problém so získaním drogy. Tolerancia na rôzne účinky týchto drog sa často vyvíja nerovnomerne. Napríklad užívatelia heroínu môžu byť vysoko tolerantní na euforické a smrteľné účinky heroínu, ale stále majú zúžené zreničky a zápchu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky závislosti od opioidov

Akútna intoxikácia (predávkovanie) sa vyznačuje eufóriou, sčervenaním, svrbením (najmä pri morfíne), miózou, ospalosťou, zníženou frekvenciou a hĺbkou dýchania, hypotenziou, bradykardiou a zníženou telesnou teplotou.

Fyzickú závislosť možno podozrievať, ak si pacient injekčne aplikuje opioidy 3 alebo viackrát denne, má čerstvé stopy po injekciách, abstinenčné príznaky a prejavy alebo má v moči morfín glukuronid (heroín sa biotransformuje na morfín, konjuguje s glukuronidom a vylučuje). Keďže heroín sa často vdýchne, môže dôjsť k perforácii nosovej priehradky.

Abstinenčné príznaky zvyčajne zahŕňajú príznaky a prejavy hyperaktivity CNS. Závažnosť syndrómu sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou opioidov a trvaním závislosti. Abstinenčné príznaky začínajú 4 hodiny po podaní drogy a vrcholia po 72 hodinách pri heroíne. Úzkosť spojená s túžbou po droge je nasledovaná zvýšenou frekvenciou dýchania v pokoji (> 16 dychov za minútu), zvyčajne so zívaním, potením, slzením a rinoreou. Medzi ďalšie príznaky patrí mydriáza, piloerekcia (zmrznutie), tremor, svalové zášklby, návaly horúčavy a chladu, bolesť svalov a anorexia. Abstinenčné príznaky u pacientov užívajúcich metadón (ktorý má dlhší polčas rozpadu) sa vyvíjajú pomalšie a prejavujú sa menej závažne ako abstinenčné príznaky po heroíne, hoci pacienti ich môžu opísať ako závažnejšie.

Komplikácie závislosti od heroínu

Komplikácie závislosti od heroínu súvisia s nehygienickým podávaním drogy, charakteristickými znakmi drogy, predávkovaním alebo správaním v stave drogovej intoxikácie. Hlavné komplikácie sa týkajú pľúcneho, kostrového a nervového systému; možná je hepatitída a imunologické zmeny.

Môže sa vyskytnúť aspiračná pneumonitída, pneumónia, pľúcny absces, septická pľúcna embólia a atelektáza. Ak sa opioidné analgetiká injekčne podávajú vo forme tabliet, môže sa vyvinúť pľúcna fibróza spôsobená mastencovou granulomatózou. Chronická závislosť od heroínu má za následok zníženie vitálnej kapacity pľúc a mierne až stredne závažné zníženie difúznej kapacity. Tieto účinky sa líšia od pľúcneho edému, ktorý sa môže vyskytnúť pri injekčnom podávaní heroínu. Mnoho pacientov užívajúcich heroín fajčí jedno alebo viac balení cigariet denne, čo ich robí obzvlášť náchylnými na rôzne pľúcne infekcie.

Môže sa vyskytnúť vírusová hepatitída A, B, C. Kombinácia vírusovej hepatitídy a často aj významnej konzumácie alkoholu môže zohrávať úlohu vo vysokom výskyte dysfunkcie pečene.

Najčastejšou muskuloskeletálnou komplikáciou je osteomyelitída (najmä bedrovej chrbtice), pravdepodobne v dôsledku hematogénneho šírenia organizmov z nesterilných injekcií. Môže sa vyskytnúť infekčná spondylitída a sakrolitiáza. Pri myozitíde ossificans (injekcia lieku do lakťových žíl) sa brachiálny sval poškodí nesprávnou manipuláciou s ihlou, po čom nasleduje náhrada svalových väzov kalcifikačnou hmotou (extraoseálna metaplázia).

Hypergamaglobulinémia, IgG aj IgM, sa pozoruje u približne 90 % závislých. Dôvody nie sú jasné, ale pravdepodobne odrážajú opakovanú antigénnu stimuláciu infekciami a denné parenterálne podávanie cudzích látok. Hypergamaglobulinémia sa znižuje udržiavacou liečbou metadónom. Pacienti, ktorí užívajú heroín a iné intravenózne drogy, majú extrémne vysoké riziko infekcie HIV a AIDS. V komunitách, kde sa zdieľajú ihly a striekačky, je šírenie AIDS alarmujúce.

Neurologické poruchy u pacientov užívajúcich heroín sú zvyčajne neinfekčnými komplikáciami kómy a mozgovej anoxie. Môže sa pozorovať toxická amblyopia (pravdepodobne v dôsledku nahradenia heroínu chinínom kvôli falšovaniu), transverzálna myelitída, rôzne mononeuropatie a polyneuropatie a Julian-Barréov syndróm. Medzi mozgové komplikácie patria aj komplikácie sekundárne k bakteriálnej endokarditíde (bakteriálna meningitída, mykotická aneuryzma, mozgový absces, subdurálny a epidurálny absces), vírusová hepatitída alebo tetanus a akútna malária spôsobená mozgovým falciparum. Niektoré neurologické komplikácie môžu byť spojené s alergickými reakciami na zmes heroínu a falšovaných látok.

V dôsledku kontaminovaných ihiel sa môžu vyskytnúť povrchové kožné abscesy, celulitída, lymfangitída, lymfadenitída a flebitída. Mnoho užívateľov heroínu začína subkutánnym injekčným podávaním a k tejto ceste sa môže vrátiť, keď závažné zjazvenie zneprístupní žily. Keď závislí dosiahnu bod zúfalstva, môžu sa u nich na neobvyklých miestach vytvoriť kožné vredy. Kontaminované ihly a droga môžu spôsobiť bakteriálnu endokarditídu, hepatitídu a infekciu HIV. Tieto komplikácie sprevádzajú časté injekcie. S rastúcou účinnosťou heroínu šnupe a fajčí heroín viac ľudí, čo môže znížiť problémy spojené s mikrobiálnou kontamináciou.

Komplikácie spojené s užívaním heroínu sa často prenášajú na plod od matiek užívajúcich heroín. Keďže heroín a metadón ľahko prechádzajú placentou, plod sa rýchlo stáva fyzicky závislým. Matky infikované HIV alebo hepatitídou B môžu preniesť infekciu na plod. Tehotným ženám, u ktorých je choroba diagnostikovaná v skorom štádiu, by sa mala ponúknuť udržiavacia liečba metadonom. Abstinencia je nepochybne pre plod lepšia, ale takéto matky sa často vracajú k užívaniu heroínu a odmietajú prenatálnu starostlivosť. Neskoré vysadenie heroínu alebo metadónu u tehotných žien môže spôsobiť predčasný pôrod, takže tehotné ženy v neskorších štádiách tehotenstva sú lepšie stabilizované metadónom, ako riskovať abstinenčné príznaky po opioidoch. Matky na udržiavacej liečbe metadonom môžu dojčiť svoje deti bez viditeľných klinických problémov u dieťaťa, pretože koncentrácie lieku v mlieku sú minimálne.

Dojčatá narodené matkám závislým od opioidov môžu pociťovať tras, hlasný plač, trasenie, záchvaty (zriedkavo) a tachypnoe.

[ 6 ], [ 7 ]

Liečba závislosti od opioidov

Akútne použitie. Predávkovanie sa zvyčajne lieči opioidným antagonistom naloxónom (0,4 až 2 mg intravenózne), pretože nemá žiadne vlastnosti potláčajúce dýchanie. Rýchlo zvráti bezvedomie vyvolané opioidmi. Keďže niektorí pacienti sa po prebudení z kómy stávajú nepokojnými a agresívnymi, pred použitím antagonistov môže byť potrebné fyzické obmedzenie. Všetci pacienti s predávkovaním by mali byť hospitalizovaní a sledovaní najmenej 24 hodín, pretože naloxón má relatívne krátke trvanie účinku. Útlm dýchania sa môže tiež objaviť v priebehu niekoľkých hodín, najmä pri metadóne, čo si vyžaduje opakované podanie metadónu v dávke vhodnej pre toto obdobie. Závažný pľúcny edém, ktorý môže viesť k smrti v dôsledku hypoxie, sa zvyčajne nelieči naloxónom a jeho vzťah k predávkovaniu nie je jasný.

Chronické užívanie. Klinická liečba závislých od heroínu je mimoriadne náročná. Epidémia AIDS podnietila hnutie za znižovanie škôd, hľadanie vhodných spôsobov, ako znížiť škody spôsobené drogami bez toho, aby sa zastavilo užívanie drog. Napríklad poskytovanie čistých ihiel a striekačiek na injekcie môže znížiť šírenie HIV. Napriek týmto dôkazom o znižovaní škôd federálne financovanie v Spojených štátoch neposkytuje ihly a striekačky intravenóznym užívateľom drog. Iné stratégie znižovania škôd, ako je ľahký prístup k substitučným programom metadónu alebo buprenorfínu, alternatívne stratégie udržiavania a znížené obmedzenia týkajúce sa predpisovania psychoaktívnych látok, sú v niektorých európskych krajinách bežnejšie ako v Spojených štátoch, kde sa tieto programy považujú za programy podporujúce užívanie drog.

Lekár musí byť plne oboznámený s federálnymi, štátnymi a miestnymi zákonmi. Liečbu komplikuje potreba vyrovnať sa so spoločenskými postojmi k liečbe závislých pacientov (vrátane postojov orgánov činných v trestnom konaní, iných lekárov a zdravotníckych pracovníkov). Vo väčšine prípadov by mal lekár pacienta odporučiť do špecializovaného liečebného centra, a nie sa ho pokúšať liečiť sám.

Aby sa opioidné lieky mohli legálne používať na liečbu závislosti, lekár musí byť presvedčený, že existuje fyzická závislosť od opioidov. Mnoho pacientov, ktorí hľadajú pomoc, však užíva nízkokvalitný heroín, ktorý nemusí byť fyzicky návykový. Závislosť od nízkokvalitného heroínu (ktorá sa môže vyskytnúť u ľudí, ktorí dlhodobo užívajú opioidné analgetiká) sa dá liečiť pomalým znižovaním dávky, nahradením slabými opioidmi (ako je propoxyfén) alebo použitím benzodiazepínov (ktoré nie sú skrížene tolerantné s opioidmi) v znižujúcich sa dávkach.

Abstinenčné príznaky sú spontánne a hoci sú mimoriadne nepríjemné, neohrozujú život. Mierne metabolické a fyzické abstinenčné príznaky môžu pretrvávať až 6 mesiacov. Nie je jasné, či takéto dlhodobé abstinenčné príznaky prispievajú k relapsu. Vyhľadávanie drog zvyčajne začína prvými abstinenčnými príznakmi a nemocničný personál by si mal byť vedomý tohto správania. Návštevy by mali byť obmedzené. Mnohí pacienti s abstinenčnými príznakmi majú základné zdravotné problémy, ktoré je potrebné diagnostikovať a liečiť.

Substitúcia metadonu je u ťažko závislých pacientov preferovanou metódou abstinenčných príznakov od opioidov kvôli dlhému polčasu rozpadu metadonu a menej výraznej sedácii a eufórii. Metadón sa podáva perorálne v minimálnych množstvách (zvyčajne 15 – 40 mg jedenkrát denne), čo zabraňuje závažným abstinenčným príznakom, ale nie nevyhnutne všetkým. Vyššie dávky sa podávajú, ak existujú dôkazy o abstinenčných príznakoch. Dávky 25 mg alebo viac môžu spôsobiť bezvedomie, pokiaľ si pacient nevyvinul toleranciu. Po stanovení vhodnej dávky by sa mala postupne znižovať maximálne o 20 % denne. Pacienti sa zvyčajne stávajú podráždenými a žiadajú o ďalšie dávky. Abstinenčné príznaky z metadonu sú podobné ako pri heroíne, ale nástup je postupnejší a oneskorený, 36 – 72 hodín po ukončení užívania. Akútne abstinenčné príznaky zvyčajne ustúpia do 10 dní, ale pacienti často hlásia hlboké bolesti svalov. Slabosť, nespavosť a generalizovaná úzkosť sú bežné aj niekoľko mesiacov. Abstinenčné obdobie u závislých na udržiavacej liečbe metadónom môže byť obzvlášť ťažké, pretože dávka metadónu môže dosiahnuť až 100 mg/deň. Vo všeobecnosti by sa detoxikácia mala začať znížením dávky na 60 mg jedenkrát denne počas niekoľkých týždňov pred pokusom o úplnú detoxikáciu.

Centrálne adrenergné liečivo klonidín dokáže zvrátiť prakticky všetky príznaky abstinenčných príznakov po opioidoch. Pravdepodobne znižuje centrálny adrenergný obrat sekundárne po stimulácii centrálnych receptorov (klonidín znižuje krvný tlak podobným mechanizmom). Klonidín však môže spôsobiť hypotenziu a ospalosť a jeho vysadenie môže viesť k úzkosti, nespavosti, podráždenosti, tachykardii a bolesti hlavy. Klonidín môže pomôcť pacientom s abstinenčnými príznakmi po heroíne alebo metadóne predtým, ako začnú liečbu perorálnym naltrexónom. Zmiešaný opioidný agonista-antagonista buprenorfín sa môže tiež úspešne použiť pri abstinenčných príznakoch.

Udržiavacia liečba závislosti od opioidov

Neexistuje konsenzus o dlhodobej liečbe pacientov závislých od opioidov. V Spojených štátoch sú tisíce pacientov závislých od opioidov v programoch udržiavacej liečby metadonom, ktoré sú navrhnuté tak, aby kontrolovali riešenie problémov pacientov poskytovaním veľkých dávok perorálneho metadónu, čo im umožňuje byť spoločensky produktívni. Metadón blokuje účinky injekčného heroínu a zmierňuje chuť na drogu. U mnohých pacientov program funguje. Rozšírené užívanie metadónu však vyvolalo sociálne a politické nepokoje a mnohí ľudia spochybňujú užitočnosť tejto liečby.

Buprenorfín, agonista-antagonista, je dostupný na udržiavaciu liečbu pacientov závislých od opioidov a stáva sa preferovanou voľbou pred metadónom. Blokuje receptory, čím odrádza od nelegálneho užívania heroínu alebo iných opioidných analgetík. Buprenorfín môžu predpisovať špeciálne vyškolení lekári s certifikáciou federálnej vlády. Zvyčajná dávka je 8 alebo 16 mg tableta jedenkrát denne. Pre mnohých závislých od opioidov je táto možnosť výhodnejšia ako metadónový program, pretože eliminuje potrebu navštevovať metadónovú udržiavaciu kliniku.

Levometadylacetát (LAAM) je dlhodobo pôsobiaci opioid, ktorý je úzko príbuzný metadónu. U niektorých pacientov užívajúcich LAAM sa zistili abnormálne QT intervaly. Jeho použitie preto nie je schválené a pacientom, ktorí ho užívajú, je najlepšie prejsť na udržiavaciu liečbu metadónom. LAAM sa podáva trikrát týždenne, čo znižuje náklady a nepríjemnosti spojené s dennými návštevami klientov alebo užívaním liekov doma. Dávka 100 mg trikrát týždenne je porovnateľná s metadónom v dávke 80 mg jedenkrát denne.

Naltrexón, perorálne biologicky dostupný opioidný antagonista, blokuje účinky heroínu. Má slabé agonistické vlastnosti a väčšina pacientov závislých od opioidov ho dobrovoľne neužíva. Zvyčajná dávka je 50 mg jedenkrát denne alebo 350 mg/týždeň, rozdelená do 2 alebo 3 dávok.

Koncept terapeutickej komunity, ktorý zaviedli Daytop Village a Phoenix House, zahŕňa rezidenčnú liečbu bez drog v komunitných centrách, kde sú užívatelia drog vzdelávaní a preorientovaní, čo im umožňuje vybudovať si nový život. Rezidenčné pobyty zvyčajne trvajú 15 mesiacov. Tieto komunity pomáhajú niektorým pacientom, dokonca ich transformujú. Miera počiatočného predčasného ukončenia liečby je však veľmi vysoká. Nie je jasné, ako dobre tieto komunity fungujú, koľko by sa malo otvoriť a koľko by ich mala komunita dotovať.