Opisthorchiasis - prehľad

Opisthorchiáza (latinsky: opisthorchosis, anglicky: opisthorchiasis, francúzsky: opisthorchiase) je prirodzená fokálna biohelmintiáza s fekálno-orálnym mechanizmom prenosu patogénu, charakterizovaná dlhým priebehom a prevažujúcim poškodením hepatobiliárneho systému a pankreasu, ochorenie spôsobené preniknutím do ľudského tela a vývojom v ňom zrelej formy hlísty - mačacej motolice.

Kód MKCH-10

B66.0. Opisthorchiáza.

Epidemiológia opisthorchiázy

Opisthorchiáza je rozšírená na euroázijskom kontinente. Je registrovaná v mnohých krajinách východnej a strednej Európy. V Rusku a krajinách SNŠ sa najrozsiahlejšie ohniská infekcie nachádzajú v západnej Sibíri, severnom Kazachstane (povodia Ob a Irtyš), Permskej a Kirovskej oblasti a v povodiach riek Kama, Vjatka, Dneper, Desna, Seim, Severný Donec a Južný Bug. Najnapätejšia situácia je zaznamenaná v západnej Sibíri, kde sa nachádzajú najväčšie ohniská invázie Ob-Irtyš.

Zdrojom infekcie sú ľudia infikovaní opisthorchiázou, ako aj domáce zvieratá (mačky, ošípané, psy) a divé mäsožravce, ktorých strava zahŕňa ryby.

K infekcii u človeka dochádza konzumáciou surových alebo nespracovaných rýb, ktoré boli tepelne upravené, mrazené alebo solené a obsahujú životaschopné metacerkárie.

Prirodzená náchylnosť ľudí na opisthorchiázu je vysoká. Najvyššia incidencia je zaznamenaná vo vekovej skupine od 15 do 50 rokov. Muži sú postihnutí o niečo častejšie. K infekcii zvyčajne dochádza v letných a jesenných mesiacoch. Často sa pozorujú opakované prípady infekcie po zotavení. Imunita je nestabilná. Rizikovú skupinu predstavujú noví osadníci, ktorí prišli do endemických oblastí a bezmyšlienkovite prijímajú miestne tradície konzumácie nespracovaných rýb.

Miera zamorenia vidieckeho obyvateľstva v regióne Stredného Ob dosahuje 90 – 95 % a deti v prvom roku života sú často infikované. Do 14 rokov je miera zamorenia detí touto helmintiózou 50 – 60 % a medzi dospelou populáciou je takmer 100 %.

Opisthorchiáza nižšej intenzity sa vyskytuje v povodiach Volgy a Kamy, Uralu, Donu, Dnepra,

Severná Dvina atď. Ohniská opisthorchiázy spôsobenej O. viverini sa nachádzajú v Thajsku (v niektorých provinciách je postihnutých až 80 % populácie), ako aj v Laose, Indii, na Taiwane a v mnohých ďalších krajinách juhovýchodnej Ázie. V neendemických oblastiach sa zaznamenávajú importované prípady opisthorchiázy a dokonca aj skupinové ochorenia. Faktorom infekcie sú v takýchto prípadoch importované infikované ryby.

Pri opisthorchiáze sa mnohé infekčné ochorenia vyskytujú v závažnejších formách. Pacienti s opisthorchiázou, ktorí prekonali týfus, majú 15-krát vyššiu pravdepodobnosť vzniku chronického nosičstva salmonely.

O. felineus sa vyvíja s trojitou zmenou hostiteľov: prvým medzihostiteľom (mäkkýše), druhým medzihostiteľom (ryby) a konečným (cicavce). Medzi konečných hostiteľov parazita patria ľudia, mačky, psy, ošípané a rôzne druhy voľne žijúcich cicavcov, ktorých potrava zahŕňa ryby (líška, polárna líška, sobol, fretka, vydra, nork, vodný potkan atď.).

Z čriev konečných hostiteľov sa do životného prostredia uvoľňujú plne zrelé vajíčka opisthorchis. Vajíčka parazita, ktoré padnú do vodnej plochy, môžu zostať životaschopné 5 – 6 mesiacov. Vo vode vajíčko prehltne mäkkýš rodu Codiella, z ktorého sa vytvorí miracidium, ktoré sa potom zmení na sporocystu. V ňom sa vyvinú redie, ktoré potom preniknú do pečene mäkkýša, kde sa zrodia cerkárie.

Všetky larválne štádiá sa vyvíjajú zo zárodočných buniek partenogeneticky (bez oplodnenia). Počas prechodu z jedného štádia do druhého sa počet parazitov zvyšuje.

Doba vývoja parazitov v mäkkýšoch sa v závislosti od teploty vody môže pohybovať od 2 do 10-12 mesiacov. Po dosiahnutí invázneho štádia cerkárie opúšťajú mäkkýš do vody a pomocou sekrétov špeciálnych žliaz sa prichytávajú na kožu rýb z čeľade kaprovitých (lieň, jalec, kapor, pleskáč, mrena, šváb atď.). Potom aktívne prenikajú do podkožného tkaniva a svalov, strácajú chvost a po dni sa encystujú, pričom sa menia na metacerkárie, ktorých rozmery sú 0,23-0,37 x 0,18-0,28 mm. Po 6 týždňoch sa metacerkárie stávajú inváznymi a ryby, ktoré ich obsahujú, môžu slúžiť ako zdroj infekcie pre konečných hostiteľov.

V čreve definitívneho hostiteľa sa pod vplyvom dvanástnikovej šťavy larvy uvoľnia z membrán cýst a migrujú do pečene cez spoločný žlčovod. Niekedy sa môžu dostať aj do pankreasu. Po 3-4 týždňoch od začiatku infekcie definitívnych hostiteľov parazity dosiahnu pohlavnú dospelosť a po oplodnení začnú uvoľňovať vajíčka. Životnosť mačacej motolice môže dosiahnuť 20-25 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Čo spôsobuje opisthorchiázu?

Opisthorchiázu spôsobuje Opistorchis felineus (mačacia motolica), ktorá patrí do skupiny plochých červov (trematód), triedy motolíc. Má ploché predĺžené telo dlhé 8 – 14 mm a priemerné 1 – 3,5 mm; je vybavené dvoma prísavkami – ústnou a brušnou. Opisthorchi sú hermafroditi. Vajíčka sú svetložlté, takmer bezfarebné, s hladkou dvojvrstvovou škrupinou, ktorá má viečko na mierne zúženom póle a malé zhrubnutie na opačnom konci. Veľkosť vajíčok je 23 – 24 x 11 – 19 µm.

Patogén má zložitý vývojový cyklus. Okrem konečných hostiteľov má dvoch medzihostiteľov a jedného ďalšieho hostiteľa. V konečných (hlavných) hostiteľoch hlísta parazituje v pohlavne dospelom štádiu svojho vývoja. Z žlčovodov, žlčníka a pankreatických vývodov ľudí a mäsožravých cicavcov (mačky, psy, líšky, polárne líšky, sobole, rosomáky, domáce ošípané atď.) prenikajú vajíčka parazita spolu so žlčou do čriev a následne sa dostávajú do prostredia.

Patogenéza opisthorchiázy

Po zjedení napadnutej ryby sa metacerkárie dostanú do žalúdka a dvanástnika a po 3 – 5 hodinách dosiahnu intrahepatálne žlčovody – ich hlavné biotopy v tele konečného hostiteľa. U 20 – 40 % infikovaných jedincov sa opisthorchiáza nachádza v pankreatických vývodoch a žlčníku. Počas migrácie a ďalšieho vývoja vylučujú enzýmy a metabolické produkty, ktoré majú senzibilizujúci a priamy toxický účinok na organizmus.

Červ, ktorý spôsobuje opisthorchiázu, objavil u ľudí K. N. Vinogradov v roku 1891 a nazval ho sibírskou motolicou, pretože má dve prísavky. Pohlavne dospelý červ má dĺžku 4 až 13 mm a šírku 1 až 3 mm. Hlava parazita má ústnu prísavku. Telo červa má druhú brušnú prísavku. Pohlavne dospelý červ môže denne uvoľniť až 900 vajíčok. Vývojový cyklus parazita zahŕňa jeho pobyt v tele dvoch medziľahlých a jedného konečného hostiteľa. Keď vajíčka opisthorchiózy padnú do vody, prehltnú ich mäkkýše Bithynia inflata. V črevách tohto mäkkýša sa z vajíčka vynorí larva, miracidium. To prechádza v tele mäkkýša niekoľkými štádiami a mení sa na redie, z ktorých sa nakoniec vytvoria cerkárie. Cerkárie opúšťajú telo mäkkýša, vstupujú do vody a prenikajú cez šupiny do svalu kaprovitých rýb. Tam sa premenia na metacerkárie a zostávajú v nich, kým rybu nezje konečný hostiteľ. Konečnými hostiteľmi opisthorchisov sú ľudia, mačky, psy, vlky, líšky a ošípané. Šesť týždňov po infekcii konečných hostiteľov začnú pohlavne dospelé červy uvoľňovať vajíčka do prostredia.

Zrelá opisthorchiáza parazituje v žlčovodoch pečene a pankreasu. Stupeň parazitárnej invázie sa môže líšiť - od niekoľkých jedincov až po niekoľko tisíc. Opisthorchiáza prebieha v dvoch fázach - akútnej a chronickej. Akútna fáza opisthorchiázy trvá 4 až 6 týždňov po infekcii. Prebieha ako akútne alergické ochorenie so senzibilizáciou tela produktmi životne dôležitej činnosti opisthorchiázy. Imunitná reakcia v akútnom štádiu opisthorchiázy vedie k poškodeniu sliznice biotopov parazitov, stien ciev a nervového systému. Chronické štádium ochorenia môže trvať roky a viesť k závažným zmenám v biotope parazitov. Opisthorchiáza, parazitujúca v žlčovodoch pečene a pankreasu, má mechanický, toxický a infekčno-alergický účinok na steny žlčovodov a pankreatických vývodov. Mechanické poškodenie sliznice vývodov háčikmi a prísavkami parazitov vedie k jej traume a pridaniu sekundárnej infekcie, ktorá spôsobuje produktívny zápal stien vývodov.

Zápalové a sklerotické zmeny v stenách vývodov sú najvýraznejšie a klinicky najvýznamnejšie v cystickom vývode a veľkej dvanástnikovej papile a často vedú k ich prudkému zúženiu alebo obliterácii. Tieto zmeny vedú k rozvoju biliárnej hypertenzie, rozšíreniu intrahepatálnych vývodov a vzniku cholangioektázie pod Glissonovou kapsulou pečene.

V parenchýme pečene a pankrease dochádza aj ku sklerotickým procesom, ktoré v konečnom dôsledku vedú k rozvoju cirhózy pečene a chronickej pankreatitídy. Všetky opísané morfologické prejavy invázie opisthorchiázou v kombinácii so sekundárnou infekciou vedú k rozvoju množstva komplikácií vyžadujúcich chirurgický zákrok.

Aké sú príznaky opisthorchiázy?

Opisthorchiáza má inkubačnú dobu 2 – 6 týždňov po konzumácii infikovanej ryby. Opisthorchiáza sa vyznačuje polymorfným klinickým obrazom.

Opisthorchiáza nemá jednotnú klasifikáciu. Rozlišuje sa akútna fáza invázie, ktorá môže byť u pôvodných obyvateľov endemických oblastí asymptomatická alebo vymiznúť počas reinvázie alebo superinfekcie. Klinicky exprimovaná forma akútnej fázy sa pozoruje u osôb, ktoré prišli do endemickej oblasti. Chronická fáza ochorenia pri absencii príznakov akútnej fázy sa hodnotí ako primárno-chronická: ak jej predchádza akútna fáza - ako sekundárne-chronická. Lézie orgánov (žlčové cesty, pankreas, žalúdok a dvanástnik) môžu pretrvávať aj po zbavení tela opisthorchiázy, preto niektorí autori rozlišujú reziduálnu fázu ochorenia.

V chronickom štádiu opisthorchiázy sa pacienti zvyčajne sťažujú na neustálu bolesť v oblasti pečene, ktorá sa zosilňuje nalačno, pocit ťažkosti v pravom hypochondriu a dyspeptické príznaky. S rozvojom komplikácií sa povaha sťažností mení.

Najčastejšou komplikáciou opisthorchiázy sú striktúry cystického vývodu. Klinicky sa prejavujú ako obštrukčná cholecystitída s bolesťou v pravom hypochondriu, pozitívnymi Murphyho a Ortnerovimi príznakmi a zväčšeným žlčníkom. Hnisavá cholangitída a mechanická žltačka sa diagnostikujú u 10 % pacientov. Pri akútnej obštrukčnej cholecystitíde sa pozoruje silná bolesť v pravom hypochondriu vyžarujúca do pravého ramena a lopatky, vracanie a príznaky hnisavej intoxikácie. Palpácia odhalí ostrú bolesť a príznaky podráždenia pobrušnice v oblasti žlčníka, ktorého dno sa často dá nahmatať. Približne polovica týchto pacientov je liečená chirurgicky.

Hlavným príznakom striktúr veľkej dvanástnikovej papily sa okrem bolesti považuje ikterické sfarbenie bielka a kože, acholická stolica a tmavý moč. Pri súbežnej cholangitíde sa pozoruje hektická teplota a zimnica s nadmerným potením. Treba poznamenať, že pri striktúrach distálnej časti spoločného žlčovodu a veľkej dvanástnikovej papily sa žltačka môže vyskytnúť bez záchvatu bolesti. Zväčšený žlčník v tomto prípade simuluje Courvoisierov príznak, charakteristický pre nádory hlavy pankreasu. V závažných prípadoch s dlhodobou inváziou opisthorchiázy sa niekedy vyskytuje sklerotizujúca cholangitída, ktorá sa vyznačuje progresívnou žltačkou s hepatosplenomegáliou a rozvojom biliárnej cirhózy pečene.

Cysty pečene opisthorchiázového pôvodu sa nezistia veľmi často, zvyčajne sa nachádzajú na okrajoch orgánu, častejšie v ľavom laloku a majú retenčný charakter. Klinicky sa prejavujú ako bolesť v pravom hypochondriu u pacientov s dlhodobým priebehom ochorenia. Pri palpácii sa určí zväčšená, hrudkovitá, mierne bolestivá pečeň.

Pečeňové abscesy pri opisthorchiáze sú komplikáciou hnisavej cholangitídy. Klinicky sa prejavujú ťažkým stavom pacientov, silnou bolesťou v pravom podrebrí a hektickou teplotou. Pečeň je zväčšená a bolestivá na pohmat. Opisthorchiózne abscesy sa klasifikujú ako cholangiogénne abscesy. Často sú mnohopočetné.

Opisthorchiázová pankreatitída môže byť akútna aj chronická. Jej prejavy sa významne nelíšia od pankreatitídy spôsobenej inými príčinami.

Ako sa diagnostikuje opisthorchiáza?

Diagnóza opisthorchiázy sa stanovuje na základe klinických, epidemiologických a laboratórnych údajov: konzumácia tepelne neošetrených, mierne solených rýb v endemických oblastiach; horúčka, toxicko-alergický syndróm; leukocytóza a eozinofília v krvi; v chronickej fáze - príznaky cholecystopankreatitídy, gastroduodenitídy.

Opisthorchiáza sa diagnostikuje pomocou EGDS, cholecystografie, dvanástnikovej intubácie, ultrazvuku brušných orgánov a stanovenia kyslosti žalúdočnej šťavy.

Laboratórne a inštrumentálne štúdie

Medzi laboratórnymi metódami výskumu v diagnostike opisthorchiázy sa za prioritné považujú koprologické vyšetrenie, údaje z duodenálnej sondáže a imunologické reakcie. Pri imunologických testoch sa vykonáva precipitačná reakcia v géli, ale táto reakcia môže byť pozitívna aj pri iných helmintiázach. Koprologické vyšetrenie odhalí prítomnosť vajíčok opisthorchisu v stolici. V tomto prípade by sa malo koprologické vyšetrenie vykonať niekoľkokrát. Pri duodenálnej sondáži sa vajíčka parazitov detegujú v získanej žlči pomocou mikroskopie. Obzvlášť početné sú v časti „B“.

Ultrazvuk odhalí veľký žlčník a striktúru cystického vývodu. Toto je zvyčajne kombinované s dilatáciou intrahepatálnych žlčovodov a periduktálnou fibrózou. Pri striktúre spoločného žlčovodu sa zaznamená jeho dilatácia a zistí sa cholangioektázia. Ultrazvukom sa tiež pomerne jasne určia cysty opisthorchiázy a pečeňové abscesy. Počas tejto štúdie sa tiež potvrdí prítomnosť pericholedocheálnej lymfadenitídy.

Fibrogastroduodenoskopia odhaľuje obraz duodenitídy a ukladania fibrínu na sliznici dvanástnika vo forme „krupice“. Retrográdna cholangiopankreatografia odhaľuje prítomnosť striktúr žlčovodov, cýst, abscesov pečene a dilatácie žlčovodov, ako aj cholangioektáziu. Charakteristickým znakom striktúr žlčovodov pri opisthorchiáze je ich pomerne veľká dĺžka.

Počas laparotómie sa pozoruje rozšírenie žlčovodov, najmä na spodnom povrchu pečene, hlavne v ľavom laloku orgánu, prítomnosť cholangioektázie, veľkého rozšíreného žlčníka, rozšírenie extrahepatálnych žlčovodov a zväčšené zapálené pericholedochálne lymfatické uzliny. Počas intraoperačnej cholangiografie v prípade invázie opisthorchiázou sa pozoruje masívny výstup parazitov zo žlčovodov, najmä po zavedení liekov obsahujúcich jód do žlčovodov.

Diferenciálna diagnostika

V prípade mechanickej žltačky s prítomnosťou rozšíreného žlčníka by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika opisthorchiázy s nádormi hlavy pankreasu. Toto je obzvlášť dôležité pri pseudotumoróznej opisthorchiázovej pankreatitíde.

Život v endemickej oblasti, konzumácia surových a sušených rýb, koprologické vyšetrenie, dvanástniková intubácia a imunologické reakcie sú hlavnými znakmi pre správnu diagnózu opisthorchiázy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príklad formulácie diagnózy

Akútna (chronická) opisthorchiáza. Komplikácie: opisthorchiáza, obštrukčná cholecystitída, striktúra distálneho spoločného žlčovodu

S žltačkou alebo bez žltačky, opisthorchiáza, pečeňová cysta, opisthorchiáza, absces pečene, opisthorchiáza, akútna alebo chronická pankreatitída (bolestivá, pseudotumorózna, pankreatická cysta).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Skríning

Skríningové vyšetrenie by malo zahŕňať všetkých pacientov vyhľadávajúcich lekársku starostlivosť v endemických oblastiach a malo by zahŕňať koprologické, imunologické a ultrazvukové vyšetrenia.

Ako sa lieči opisthorchiáza?

Cieľom liečby je odčervenie a odstránenie porúch spôsobených komplikáciami opisthorchiázy. Odčervenie sa vykonáva ambulantne a komplikácie opisthorchiázy slúžia ako indikácia pre hospitalizáciu v chirurgickej nemocnici.

Opisthorchiáza sa lieči komplexne, individuálne, berúc do úvahy sprievodné ochorenia. Pacienti sú hospitalizovaní podľa klinických indikácií. Predpisuje sa šetrný režim, diéta č. 5 počas 6 mesiacov.

Liečba drogovou závislosťou

Na odčervenie pri opisthorchiáze sa používa jednodňová kúra s biltricidom (praziquantelom). Liečebný cyklus vyžaduje dávku 60 mg lieku na kilogram telesnej hmotnosti pacienta. Po predbežnej hepatotropnej terapii pacient užíva požadovanú dávku lieku v 6 dávkach počas dňa. Účinnosť takéhoto odčervenia dosahuje 80 – 90 %. Nasledujúci deň sa vykoná kontrolná duodenálna intubácia.

Liekom voľby je praziquantel alebo jeho domáci analóg azinox. Opisthorchiáza sa zvyčajne lieči ambulantne (s výnimkou pacientov s výraznými príznakmi akútnej fázy, závažným poškodením orgánov, toxicko-alergickými prejavmi). V akútnej fáze sa liečba začína po úľave od horúčky, eliminácii intoxikácie a alergických príznakov.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba sa používa iba vtedy, keď sa vyvinú komplikácie opisthorchiázy. Zahŕňa cholecystektómiu, zákroky na extrahepatálnych žlčových cestách a operácie komplikácií pečene a pankreasu.

Názor niektorých chirurgov, že v prípade opisthorchióznej cholecystitídy je potrebné obmedziť sa na sanitáciu žlčníka pomocou cholecystostómie, nie je dostatočne opodstatnený. Neopodstatnenosť tohto postoja dokazuje výrazné zhoršenie kontraktilnej funkcie žlčníka počas jeho invázie opisthorchiázou. Pri opisthorchióznej cholecystitíde žlčník prakticky nefunguje a stáva sa zdrojom chronickej infekcie. Okrem toho je v 90 % prípadov opisthorchiózna cholecystitída sprevádzaná žlčovými kameňmi. Taktiež v prítomnosti žlčových kameňov nie je možné účinne bojovať proti cholangitíde, ktorá sa zistí v 80 % prípadov. Sanácia žlčovodov pomocou cholecystostómie nie je možná kvôli striktúram žlčovodu. Preto sa v prípadoch opisthorchióznej cholecystitídy, cholangitídy a striktúr extrahepatálnych žlčovodov za operáciu voľby považuje cholecystektómia.

Stav extrahepatálnych žlčovodov sa nevyhnutne hodnotí pomocou intraoperačnej cholangiografie a choledochoskopie. V prítomnosti striktúry distálneho spoločného žlčovodu alebo veľkej dvanástnikovej papily sa nevyhnutne obnoví priechod žlče do čreva aplikáciou choledochoduodenoanastomózy alebo choledochojejunostómie na Roux-en-Y slučke čreva. Endoskopická papilosfinkterotómia pri striktúrach opisthorchiázy sa vykonáva zriedkavo, pretože zúženie žlčovodov pri tomto ochorení je zvyčajne predĺžené a nemožno ho odstrániť intervenciou na terminálnom úseku spoločného žlčovodu.

Tvorba biliodigestívnych anastomóz pri striktúrach opisthorchiázy by sa mala kombinovať so supraanastomóznou drenážou pre následnú sanitáciu extrahepatálnych žlčovodov. Denné preplachovanie žlčovodov roztokmi obsahujúcimi jód a antibiotikami v pooperačnom období umožňuje eliminovať cholangitídu a v 90 % prípadov zbaviť pacientov invázie opisthorchiázou bez ďalšej liečby.

Pri pečeňových cystách spôsobených opisthorchiázou sa vykonáva resekcia pečene a pri pečeňových abscesoch spôsobených opisthorchiázou sa vykonáva ich drenáž. Jednotlivé abscesy je možné odstrániť resekciou postihnutých častí pečene.

V prípade opisthorchiázových cýst chvosta a tela pankreasu sa vykonáva resekcia postihnutých častí s cystou. V prípade hlavových cýst sa vykonáva resekcia prednej steny cysty a kryodestrukcia zostávajúcich stien.

Možné pooperačné komplikácie. Pri radikálnej operácii s obnovením priechodu žlče do čreva je pravdepodobnosť komplikácií nízka. Po operáciách cýst sa môže vyvinúť biliárna peritonitída a pooperačná pankreatitída. Použitie kryotechniky znižuje riziko pankreatitídy. Úmrtnosť po cholecystektómii a operáciách žlčových ciest je 2 – 3 %.

Ďalšie riadenie

Po operáciách žlčníka a žlčovodov nie je pacient schopný pracovať tri až štyri týždne. Po zákrokoch na pečeni a pankrease je doba práceneschopnosti dva mesiace a počas 6 až 12 mesiacov sú potrebné ľahšie pracovné podmienky.

Ako zabrániť opisthorchiáze?

Aby ste predišli opisthorchiáze, nemali by ste jesť tepelne neupravené kapry.

Aká je prognóza opisthorchiázy?

Pri absencii bakteriálnych komplikácií má opisthorchiáza zvyčajne priaznivú prognózu. Závažná prognóza je pri rozvoji hnisavých procesov v žlčovodoch, biliárnej peritonitíde a akútnej pankreatitíde: nepriaznivá pri rozvoji cholangiokarcinómu alebo rakoviny pečene.