Opisthorchiasis u detí: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Opisthorchiáza je chronická helmintióza s prevažným poškodením žlčových ciest a pankreasu. U detí - pôvodných obyvateľov vysoko endemických ložísk, invázia zvyčajne prebieha subklinicky a realizuje sa v dospelosti alebo starobe. V endemickej oblasti, u návštevníkov z oblastí neendemických pre opisthorchiázu, sa vyvíja akútne štádium ochorenia rôznej závažnosti s následným prechodom do chronického.

Kód MKCH-10

B66.0 Opisthorchiáza.

[ 1 ]

Epidemiológia opisthorchiázy

Opisthorchiáza je prirodzená ohnisková invázia, rozšírená medzi zvieratami živiacimi sa rybami, ale v endemických ohniskách je hlavným zdrojom infekcie človek. K infekcii dochádza pri konzumácii surových, mrazených, mierne solených, sušených rýb z čeľade kaprovitých - jeleňov, jalecov, švábov, pleskáčov, kaprov atď. Výskyt opisthorchiázy u domorodého obyvateľstva severu dosahuje 80 – 100 % a je spojený s tradičnou konzumáciou tepelne neošetrených silne infikovaných rýb. Výskyt opisthorchiázy u detí na severe Západnej Sibíri dosahuje do 8 rokov 80 – 100 %. V povodí Kamy sa opisthorchiáza zisťuje u detí domorodých obyvateľov vo veku 1 – 3 rokov, do 14 – 15 rokov dosahuje výskyt 30 – 40 %. Výskyt u miestneho ruského obyvateľstva je o niečo nižší.

Patogenéza opisthorchiázy

Počas trávenia infikovanej ryby v žalúdku a dvanástniku sa metacerkárie uvoľnia z ulity a v priebehu 3-5 hodín sa presunú cez spoločný žlčovod do intrahepatálnych žlčovodov. U jedincov s kombinovaným vývodom zo spoločného žlčovodu a Wirsungových vývodov metacerkárie prenikajú aj do pankreasu. Metabolity vylučované parazitom počas migrácie a dozrievania majú priamy toxický účinok na epitel vývodov, aktivujú uvoľňovanie endogénnych zápalových faktorov lymfoidnými a makrofágovými prvkami, epitelovými bunkami a majú senzibilizačný účinok. Klinické prejavy invázie závisia od rozsiahlosti infekcie, veku dieťaťa a úrovne imunity. Proliferatívno-exsudatívny proces v slizniciach gastrointestinálneho traktu, dýchacích ciest, močového systému a tvorba protilátok určujú rozsiahlu alergickú reakciu. Proliferácia buniek v stenách mikrociev, stróme vnútorných orgánov vedie k rozvoju dystrofických procesov v pečeni a myokarde. Nerovnováha v produkcii peptidových hormónov - gastrínu, pankreozymínu, cholecystokinínu - zohráva významnú úlohu pri narušení tráviacich orgánov. U detí pôvodných obyvateľov severu - Chanty, Mansi, Komi, Permyakov je skoré štádium ochorenia subklinické, čo je spojené s transplacentárnou imunizáciou antigénmi parazitov a príjmom ochranných protilátok materským mliekom.

Patogenéza chronického štádia opisthorchiázy v ložiskách invázie je do značnej miery určená opakovanými viacnásobnými infekciami s pretrvávajúcou bunkovou proliferáciou v stenách vývodov, stróme orgánov s rozvojom cholangitídy, pericholangitídy, kanalikulitídy s prvkami fibrózy a narušením žľazového aparátu horného gastrointestinálneho traktu. Dysregulácia produkcie peptidových hormónov vedie k dyskinetickým a dystonickým poruchám žlčových ciest, žalúdka, dvanástnika s bolestivým syndrómom, cholestázou a poruchami stolice. Alergické prejavy v chronickom štádiu ochorenia sú vyjadrené nevýznamne. Prevládajú imunosupresívne javy, ktoré prispievajú ku komplikovanému priebehu bakteriálnych, vírusových infekcií a rozvoju bakterionosičstva.

[ 2 ]

Príznaky opisthorchiázy

U detí žijúcich vo vysoko endemických ohniskách invázie má opisthorchiáza zvyčajne primárny chronický priebeh. Klinické príznaky sa vyvíjajú v strednom a dokonca aj starom veku, vyvolané sprievodnými ochoreniami, intoxikáciami. V ohniskách strednej endemicity sa akútne štádium ochorenia zaznamenáva u detí vo veku 1-3 roky vo forme subfebrilnej teploty, bolesti v pravom hypochondriu, epigastriu, niekedy exsudatívnych alebo polymorfných vyrážok na koži, kataru horných dýchacích ciest, poruchy čriev. Stanovujú sa lymfatické uzliny, zväčšenie pečene, eozinofília krvi až do 12-15%, hypoalbuminémia.

Primárne prejavy sú sprevádzané zvýšením ESR na 20-25 mm/h, zvýšením hladiny alfa2-globulínov, sklonom k anémii a vývojovým oneskoreniam. Vo veku 4-7 rokov sú alergické príznaky výraznejšie, eozinofília dosahuje 20-25% na pozadí leukocytózy až do 10-12x10 ⁹ /l. U detí stredného a staršieho veku sa 2-3 týždne po masívnej invázii vyvíja horúčka, kožná vyrážka, pľúcny syndróm vo forme „lietajúcich“ infiltrátov alebo pneumónie, výrazné dystrofické zmeny v myokarde a v obzvlášť závažných prípadoch alergická hepatitída so žltačkou a hepatosplenomegáliou. Eozinofília dosahuje 30-40%, ESR - 25-40 mm/h, zvyšujú sa alfa _2- a gama globulíny v sére, zvyšuje sa aktivita transamináz, vo väčšej miere - alkalická fosfatáza, koncentrácia bilirubínu v sére sa zvyšuje na 25-35 μmol/l v dôsledku konjugovanej frakcie. Akútne príznaky sa môžu rozvíjať postupne a dosiahnuť maximum v priebehu 1-2 týždňov.

Chronické štádium opisthorchiázy u detí v endemickom ohnisku sa prejavuje najmä ťažkou cholepatiou, menej často gastroenteropatickým syndrómom, u približne 1/3 detí prevláda astenický syndróm. U malých detí sa pozoruje spomalenie fyzického vývoja, znížená výživa, nestabilná stolica, strata chuti do jedla, mierne zväčšenie pečene, zriedkavo jej citlivosť na pohmat, eozinofília do 5-12 %, sklon k anémii. V dôsledku opakovaných infekcií dosahujú klinické príznaky maximum do 10-12 rokov. Prevládajú sťažnosti na ťažkosť, bolesť v pravom podrebrí, nevoľnosť, nestabilná stolica, nedostatok chuti do jedla, čo je určené prechodom hypertenznej dyskinézy žlčníka na hypotonickú. Eozinofília do 5-12 % často pretrváva, odhaľuje sa sklon k anémii, hypoalbuminémia. Do 14-15 rokov sú klinické prejavy invázie často kompenzované, laboratórne parametre sú normalizované, dyskinetické poruchy žlčových ciest sa vyskytujú zriedkavo, čo je zrejme spojené s rozvojom imunity voči antigénom parazitov.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikácia opisthorchiázy

U detí s akútnou opisthorchiázou sa rozlišujú asymptomatické, latentné a klinické formy ochorenia s cholangitickými, hepatocholangitickými, tyfusoidnými a bronchopulmonálnymi variantmi a medzi chronickou opisthorchiázou - latentné a klinicky exprimované formy s javmi cholepatie (angiocholitída, angiocholecystitída, hepatoangiocholecystitída) a gastroduodenopatie (chronická gastroduodenitída). Vývoj cirhózy pečene u detí s inváziou opisthorchiázy sa správne spája s predchádzajúcou vírusovou infekciou.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnóza opisthorchiázy

Akútna opisthorchiáza sa diagnostikuje na základe epidemiologickej anamnézy (konzumácia surových rýb z čeľade kaprovitých), charakteristického klinického obrazu (výskyt akútneho horúčkovitého ochorenia alebo vysokého subfebrilného stavu s kožnými vyrážkami, myalgiou, artralgiou, katarálnymi javmi, pneumóniou, žltačkou, hepatosplenomegáliou s intoxikáciou, eozinofilnou leukocytózou) a pozitívnych sérologických reakcií (RNGA, ELISA) s diagnostickým testom na opisthorchiázu. Vajíčka opisthorchiázy sa detegujú vo výkaloch a žlči najskôr 1,5 mesiaca po infekcii.

V chronickom štádiu sa diagnóza opisthorchiázy stanovuje aj na základe epidemiologickej anamnézy, klinického obrazu cholepatie alebo gastroenteropatie s exacerbáciami a remisiami a sprevádzanej asténiou, u detí - s eozinofíliou v krvi do 5-12%. Diagnóza sa potvrdzuje detekciou vajíčok parazitov v stolici a dvanástnikovom obsahu (s nízkou intenzitou invázie iba v druhom). Ultrazvuk odhaľuje biliárnu dyskinézu, najmä hypertenzného typu u malých detí a hypotonického u starších detí.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba opisthorchiázy

Liečba opisthorchiázy v akútnom štádiu s vysokou horúčkou a poškodením orgánov začína detoxikačnou terapiou, predpisovaním antihistaminík, vápenatých solí, v závažných prípadoch sa glukokortikoidy podávajú perorálne alebo parenterálne v miernych dávkach počas 5-7 dní s rýchlym vysadením lieku a kardiovaskulárnymi látkami. Po ústupe horúčky, keď EKG začne vykazovať pozitívnu dynamiku (lepšie je, ak sa normalizuje) a ložiskové zmeny v pľúcach vymiznú do 24 hodín, sa liečba vykonáva praziquantelom (azinox, biltricid) v dávke 60-75 mg/kg v 3 dávkach s intervalmi najmenej 4 hodiny medzi nimi. Liek sa podáva po jedle, výhodná je diéta č. 5 a povinné je obmedzenie hrubej vlákniny a tukov. Laxatíva sa nepredpisujú. Liečba sa vykonáva na pozadí antihistaminík, podávania vápenatých solí a kyseliny askorbovej.

Účinnosť liečby sa monitoruje po 3 a 6 mesiacoch trojnásobným vyšetrením stolice Kato metódou a obsahu dvanástnika. Ak sa po 6 mesiacoch zistia vajíčka parazitov, je možné vykonať opakovanú liečbu Azinoxom. Ambulantné pozorovanie detí a v prípade potreby patogenetická liečba sa vykonáva 3 roky po poslednej kúre.

Prevencia opisthorchiázy

Hlavnou metódou prevencie opisthorchiázy u detí zostáva konzumácia kaprových rýb iba v tepelne spracovanej forme. V ohniskách invázie je potrebná hygienická výchova rodičov, najmä starších členov rodiny (je neprijateľné kŕmiť malé deti surovými rybami alebo ich používať ako cumlík). Medzi všeobecné preventívne opatrenia patrí zabránenie vniknutia odpadových vôd do riečnych povodí, ničenie mäkkýšov, medzihostiteľov opisthorchiázy, a monitorovanie zamorenia rybami vo výrobe a v maloobchodnej sieti.

[ 15 ]

[ 16 ]