Zrakový nerv

Zrakový nerv (n. opticus) je hrubý nervový kmeň, ktorý pozostáva z axónov gangliových neurónov sietnice očnej buľvy.

Zrakový nerv je lebečný periférny nerv, ale nie je periférnym nervom svojím pôvodom, štruktúrou ani funkciou. Zrakový nerv je biela hmota mozgu, dráhy, ktoré spájajú a prenášajú zrakové vnemy zo sietnice do mozgovej kôry.

Axóny gangliových neurónov sa zhromažďujú v oblasti slepej škvrny sietnice a tvoria jeden zväzok - zrakový nerv. Tento nerv prechádza cievovkou a bielkom (vnútroočná časť nervu). Po opustení očnej buľvy zrakový nerv smeruje dozadu a mierne mediálne k zrakovému kanálu klinovitej kosti. Táto časť zrakového nervu sa nazýva intraorbitálna časť. Je obklopená až po biely plášť oka pokračovaním tvrdej pleny, pavúčieho mozgu a pia mater. Tieto membrány tvoria pošvu zrakového nervu (vagina nervi optici). Keď zrakový nerv vystúpi z očnice do lebečnej dutiny, tvrdá plena tohto pošvy prechádza do periostu očnice. Pozdĺž priebehu intraorbitálnej časti zrakového nervu sa k nej pripája centrálna retinálna artéria (vetva očnej artérie), ktorá preniká hlboko do zrakového nervu vo vzdialenosti asi 1 cm od očnej buľvy. Mimo zrakového nervu sa nachádzajú dlhé a krátke zadné ciliárne artérie. V uhle tvorenom zrakovým nervom a laterálnym priamym svalom oka leží ciliárny ganglion. Na výstupe z očnice blízko laterálneho povrchu zrakového nervu sa nachádza oftalmologická artéria.

Intrakraniálna časť zrakového nervu sa nachádza v optickom kanáliku a má dĺžku 0,5 – 0,7 cm. V kanáliku nerv prechádza cez očnú tepnu. Po opustení optického kanála do strednej lebečnej jamy sa nerv (jeho intrakraniálna časť) nachádza v subarachnoidálnom priestore nad bránicou sella turcica. Tu sa oba zrakové nervy – pravý a ľavý – k sebe približujú a tvoria neúplný optický chiasmus nad drážkou kríženia sfénoidnej kosti. Za chiasmom oba zrakové nervy prechádzajú do pravého a ľavého optického traktu.

Patologické procesy zrakového nervu sú blízke procesom, ktoré sa vyvíjajú v nervovom tkanive mozgu, čo je obzvlášť zreteľne vyjadrené v štruktúrach novotvarov zrakového nervu.

Histologická štruktúra zrakového nervu

1. Aferentné vlákna. Zrakový nerv obsahuje približne 1,2 milióna aferentných nervových vlákien pochádzajúcich z gangliových buniek sietnice. Väčšina vlákien sa synapsizuje v laterálnom genikulárnom telese, hoci niektoré vstupujú do iných centier, najmä do pretektálnych jadier stredného mozgu. Približne jedna tretina vlákien zodpovedá 5 centrálnym zorným poliam. Vláknité septa pochádzajúce z pia mater delia vlákna zrakového nervu na približne 600 zväzkov (každý s 2 000 vláknami).
2. Oligodendrocyty zabezpečujú myelinizáciu axónov. Vrodená myelinizácia nervových vlákien sietnice sa vysvetľuje abnormálnym intraokulárnym rozložením týchto buniek.
3. Mikroglie sú imunokompetentné fagocytujúce bunky, ktoré môžu regulovať apoptózu (programovanú smrť) gangliových buniek sietnice.
4. Astrocyty vystielajú priestor medzi axónmi a inými štruktúrami. Keď axóny odumierajú pri atrofii zrakového nervu, astrocyty vyplnia vzniknuté priestory.
5. Okolité škrupiny
   • pia mater - mäkká (vnútorná) membrána mozgu obsahujúca krvné cievy;
   • Subarachnoidálny priestor je pokračovaním subarachnoidálneho priestoru mozgu a obsahuje mozgovomiechový mok;
   • Vonkajší plášť sa delí na pavúčiu membránu a tvrdú plenu, pričom tvrdá plena pokračuje do bielka. Chirurgická fenestrácia zrakového nervu zahŕňa rezy vo vonkajšom plášti.

Axoplazmatický transport

Axoplazmatický transport je pohyb cytoplazmatických organel v neuróne medzi telom bunky a synaptickým zakončením. Ortográdny transport je pohyb z tela bunky do synapsie a retrográdny transport je v opačnom smere. Rýchly axoplazmatický transport je aktívny proces, ktorý vyžaduje energiu kyslíka a ATP. Axoplazmatický tok môže byť zastavený z rôznych dôvodov vrátane hypoxie a toxínov, ktoré ovplyvňujú tvorbu ATP. Vatové škvrny v sietnici sú výsledkom akumulácie organel, keď sa axoplazmatický tok medzi gangliovými bunkami sietnice a ich synaptickými zakončeniami zastaví. Stagnujúci disk sa tiež vyvíja, keď sa axoplazmatický tok zastaví na úrovni kribriformnej platničky.

Zrakový nerv je pokrytý tromi mozgovými membránami: dura mater, arachnoidea mater a pia mater. V strede zrakového nervu, v časti najbližšie k oku, sa nachádza cievny zväzok centrálnych ciev sietnice. Pozdĺž osi nervu je viditeľný prameň spojivového tkaniva, ktorý obklopuje centrálnu tepnu a žilu. Samotný zrakový nerv neprijíma žiadnu z centrálnych ciev tejto vetvy.

Zrakový nerv je ako kábel. Skladá sa z axiálnych výbežkov všetkých gangliových buniek okraja sietnice. Ich počet dosahuje približne jeden milión. Všetky vlákna zrakového nervu vystupujú z oka do očnice cez otvor v kribriformnej platničke bielka. V mieste výstupu vypĺňajú otvor v bielku a tvoria takzvanú optickú papilu alebo optický disk, pretože v normálnom stave leží optický disk na rovnakej úrovni ako sietnica. Nad úroveň sietnice vyčnieva iba prekrvená optická papila, čo je patologický stav - znak zvýšeného intrakraniálneho tlaku. V strede optického disku je viditeľný výstup a vetvy centrálnych ciev sietnice. Farba disku je bledšia ako okolité pozadie (počas oftalmoskopie), pretože na tomto mieste chýba cievovka a pigmentový epitel. Disk má živú bledoružovú farbu, ružovejšiu na nosovej strane, odkiaľ často vystupuje cievny zväzok. Patologické procesy vyvíjajúce sa v zrakovom nerve, rovnako ako vo všetkých orgánoch, úzko súvisia s jeho štruktúrou:

1. Množstvo kapilár v septách obklopujúcich zväzky zrakového nervu a ich osobitná citlivosť na toxíny vytvárajú podmienky pre vplyv infekcie (napríklad chrípky) a množstva toxických látok (metylalkohol, nikotín, niekedy plazmocid atď.) na vlákna zrakového nervu;
2. Keď sa vnútroočný tlak zvýši, najslabším bodom je disk zrakového nervu (podobne ako uvoľnená zátka uzatvára otvory v hustej sklére), preto sa pri glaukóme disk zrakového nervu „stlačí“ a vytvorí jamku.
3. exkavácia optického disku s jeho atrofiou z tlaku;
4. zvýšený intrakraniálny tlak naopak oneskoruje odtok tekutiny cez intermembranózny priestor, spôsobuje kompresiu zrakového nervu, stagnáciu tekutiny a opuch intersticiálnej látky zrakového nervu, čo dáva obraz stagnujúcej papily.

Hemo- a hydrodynamické posuny majú tiež nepriaznivý vplyv na disk zrakového nervu. Vedú k zníženiu vnútroočného tlaku. Diagnostika ochorení zrakového nervu je založená na údajoch z oftalmoskopie očného pozadia, perimetrie, fluorescenčnej angiografie a elektroencefalografických vyšetrení.

Zmeny v zrakovom nerve sú nevyhnutne sprevádzané poruchou centrálneho a periférneho videnia, obmedzením zorného poľa pre farby a znížením videnia za súmraku. Ochorenia zrakového nervu sú veľmi početné a rozmanité. Sú zápalového, degeneratívneho a alergického charakteru. Vyskytujú sa aj anomálie vo vývoji zrakového nervu a nádory.

Príznaky poškodenia zrakového nervu

1. Často sa pozoruje zníženie zrakovej ostrosti pri fixácii blízkych a vzdialených objektov (môže sa vyskytnúť aj pri iných ochoreniach).
2. Aferentná pupilárna porucha.
3. Dyschromatopsia (porucha farebného videnia, predovšetkým na červenú a zelenú farbu). Jednoduchý spôsob, ako zistiť jednostrannú poruchu farebného videnia, je požiadať pacienta, aby porovnal farbu červeného objektu videného každým okom. Presnejšie posúdenie vyžaduje použitie Ishiharových pseudoizochromatických tabuliek, testu City University alebo Farnsworth-Munscll 100-odtieňového testu.
4. Zníženie citlivosti na svetlo, ktoré môže pretrvávať aj po obnovení normálnej zrakovej ostrosti (napr. po optickej neuritíde). Najlepšie sa definuje takto:
   • Svetlo z nepriameho oftalmoskopu je najprv nasmerované na zdravé oko a potom na oko s podozrením na poškodenie zrakového nervu;
   • Pacienta sa opýtajú, či je svetlo symetricky jasné v oboch očiach;
   • pacient uvádza, že svetlo v postihnutom oku sa zdá byť menej jasné;
   • Pacient je požiadaný, aby určil relatívnu jasnosť svetla, ktoré vidí choré oko v porovnaní so zdravým okom.
5. Znížená kontrastná citlivosť sa zistí tak, že sa pacienta požiada, aby identifikoval mriežky postupne sa zvyšujúceho kontrastu rôznych priestorových frekvencií (Ardenove tabuľky). Ide o veľmi citlivý, ale nie špecifický indikátor zníženého videnia pre patológiu zrakového nervu. Kontrastnú citlivosť možno vyšetriť aj pomocou Pelliho-Robsonových tabuliek, v ktorých sa čítajú písmená postupne sa zvyšujúceho kontrastu (zoskupené po troch).
6. Medzi poruchy zorného poľa, ktoré sa líšia v závislosti od ochorenia, patrí difúzna centrálna depresia zorného poľa, centrálne a centrocekálne skotomy, porucha ramienkového zväzku a výšková porucha.

Zmeny na optickom disku

Neexistuje priama súvislosť medzi typom hlavičky zrakového nervu a zrakovými funkciami. Pri získaných ochoreniach zrakového nervu sa pozorujú 4 hlavné stavy.

1. Normálny vzhľad disku je často charakteristický pre retrobulbárnu neuritídu, skoré štádiá Leberovej optickej neuropatie a kompresiu.
2. Edém disku je charakteristickým znakom „kongestívneho ochorenia disku“, ako je predná ischemická optická neuropatia, papilitída a akútna Leberova optická neuropatia. Edém disku sa môže vyskytnúť aj pri kompresných léziách pred vznikom atrofie zrakového nervu.
3. Optikociliárne shunty sú retinochoroidálne venózne kolaterály pozdĺž zrakového nervu, ktoré sa vyvíjajú ako kompenzačný mechanizmus chronickej venóznej kompresie. Príčinou je často meningióm a niekedy glióm zrakového nervu.
4. Atrofia zrakového nervu je dôsledkom takmer ktoréhokoľvek z vyššie uvedených klinických stavov.

Špeciálne štúdie

1. Manuálna kinetická perimetria podľa Goldmanna je užitočná pri diagnostike neurooftalmologických ochorení, pretože umožňuje určiť stav periférneho zorného poľa.
2. Automatická perimetria určuje prahovú citlivosť sietnice na statický objekt. Najužitočnejšie programy sú tie, ktoré testujú centrálnu 30', pričom objekty prekračujú vertikálny poludník (napr. Humphrey 30-2).
3. MRI je metódou voľby na vizualizáciu zrakových nervov. Orbitálna časť zrakového nervu je lepšie viditeľná, keď je na T1-vážených tomogramoch eliminovaný jasný signál z tukového tkaniva. Intrakanalikulárna a intrakraniálna časť sú na MRI lepšie viditeľné ako na CT, pretože chýbajú kostné artefakty.
4. Zrakové evokované potenciály sú záznamy elektrickej aktivity zrakovej kôry spôsobenej stimuláciou sietnice. Podnetmi sú buď záblesk svetla (bleskový VEP), alebo čiernobiely šachovnicový vzor meniaci sa na obrazovke (VEP vzor). Získa sa niekoľko elektrických odpovedí, ktoré sa spriemerujú počítačom, a vyhodnotí sa latencia (zvýšenie) aj amplitúda VEP. Pri optickej neuropatii sa oba parametre menia (latencia sa zvyšuje, amplitúda VEP sa znižuje).
5. Fluoresceínová angiografia môže byť užitočná pri rozlišovaní medzi preťažením disku, pri ktorom dochádza k úniku farbiva do disku, a drúzami disku, pri ktorých je viditeľná autofluorescencia.