Osteoartritída a osteoporóza

Štúdium vzťahu medzi osteoporózou a reumatickými ochoreniami kĺbov je veľmi zaujímavé nielen medzi reumatológmi, ale aj medzi odborníkmi v iných oblastiach medicíny. Spolu so zápalom a terapiou glukokortikosteroidmi, ktoré sú najuniverzálnejšími faktormi vedúcimi k rozvoju sekundárnej osteoporózy pri reumatických ochoreniach kĺbov, existuje množstvo ďalších faktorov, ktoré ovplyvňujú tvorbu osteopenického syndrómu v tejto skupine pacientov - imobilizáciu, sprievodnú patológiu, najmä endokrinnú, atď.

Existuje mnoho spoločných faktorov predisponujúcich k rozvoju, osteoartritída a osteoporóza - ženské pohlavie, staroba, genetická predispozícia (rodinná agregácia kolagénového génu typu I, atď.), nedostatok estrogénu a vitamín D atď. Osteoporóza je diagnostikovaná u každej piatej ženy vo veku 75 rokov a osteoartrózy Je zaznamenaný u 1 z 10 ľudí vo veku nad 50 rokov a každej druhej osoby staršej ako 75 rokov. Obidve choroby zohrávajú významnú úlohu pri porušovaní verejného zdravia, čo vedie k predčasnému zdravotnému postihnutiu a zníženiu priemernej dĺžky života.

Osteoporóza je systémové ochorenie kostry charakterizované poklesom kostnej hmoty, zhoršenou mikroarchitektúrou kostí, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a riziku zlomenín (Konferencia o osteoporóze, Kodaň, 1990).

Podľa odborníkov WHO sa osteoporóza nachádza na treťom mieste po a kardiovaskulárnych ochoreniach (kardiológia) chorôb kardiovaskulárneho systému a diabetu a podľa niektorých výskumníkov je najbežnejšia. A závažné ochorenia (endokrinológia) ľudského kostrového metabolického ochorenia. V prvom rade je to kvôli častému vývoju a závažnosti komplikácií, medzi ktorými sú najvýznamnejšie patologické zlomeniny kostí, vrátane kompresných zlomenín stavcov, zlomenín distálnej časti kostí predlaktia, krčku stehennej kosti, atď. Tieto komplikácie vedú k invalidite a často predčasnej smrti pacientov zo súbežných porúch kardiovaskulárnych a respiračných systémov. Napríklad riziko zlomeniny krčka femuru u žien vo veku 50 rokov je 15,6% a je vyššie ako riziko vzniku rakoviny prsníka (9%). Riziko úmrtia je zároveň približne rovnaké (2,8%). Podľa WHO má takmer 25% žien mladších ako 65 rokov vertebrálne kompresné zlomeniny a 20% má zlomeniny predlaktia. Okrem toho pacienti s osteoporózou zvyšujú riziko netraumatických (spontánnych) zlomenín chrbtice a radiálnej kosti (32 a 15,6%). V posledných desaťročiach má problém osteoporózy špeciálny medicínsko-sociálny význam v dôsledku výrazného starnutia populácie vysoko rozvinutých krajín sveta a zodpovedajúceho zvýšenia počtu žien v menopauze.

Problém osteoporózy je relevantný aj na Ukrajine v dôsledku významného starnutia obyvateľstva - 13,2 milióna (25,6%) sú ľudia vo veku 55 rokov a starší, ako aj vysoké percento ľudí žijúcich v rádioaktívne kontaminovaných oblastiach a nevyváženej stravy. Výsledky štúdií uskutočnených na Inštitúte gerontológie Akadémie lekárskych vied Ukrajiny ukázali, že od 30 do 80 rokov sa minerálna hustota kompaktného kostného tkaniva (CTC) znižuje u žien o 27%, u mužov o 22%, a spongyálneho CTC o 33 a 25%., To vedie k výraznému zvýšeniu rizika zlomenín a skutočnému zvýšeniu ich počtu. Vzhľadom na údaje epidemiologických a demografických štúdií na Ukrajine možno predpokladať, že 4,4 milióna žien a 235 tisíc mužov má riziko zlomenín; len 4,7 milióna alebo 10,7% celkovej populácie.

V zahraničí sa problém osteoporózy aktívne rozvíjal od šesťdesiatych rokov. A patrí k jednému z najdrahších zdravotníckych programov: liečba pacientov s osteoporózou a jej komplikácií je dlhý proces, nie vždy účinný a vyžaduje značné materiálne náklady. Ak by v roku 1994 financovanie takéhoto programu v Spojených štátoch predstavovalo 10 miliárd dolárov, potom v roku 2020 by sa podľa odborníkov mohli náklady zvýšiť na 62 miliárd, a preto je potreba prevencie a liečby osteoporózy a jej komplikácií nepochybná, a úspech je v tom, že by sa to dalo očakávať. Prevencia závisí od načasovania diagnózy osteoporózy.

[1], [2], [3], [4], [5]

Poruchy v systéme prestavby kostí ako príčiny osteoporózy

Z hľadiska modernej osteológie je študovaná kosť ako orgán pohybového aparátu, ktorého tvar a štruktúra je určená funkciami, pre ktoré je makroskopická a mikroskopická štruktúra prispôsobená. Kosť obsahuje kortikálnu (kompaktnú) a špongiovú substanciu (v kostre, resp. 80 a 20% hmoty), ktorej obsah závisí od tvaru kostí. Kostné tkanivo je mobilnou rezervou minerálnych solí a v metabolizme kostného tkaniva je podiel kompaktnej hmoty asi 20% a hubovitý - asi 80%.

Prvky kostných buniek, ktoré sa podieľajú na konštantnej výmene minerálnych a organických zložiek medzi kostnou matricou a tkanivovou tekutinou s pericelulárnou resorpciou kostnej látky ako podstatnou zložkou takejto výmeny, sú osteoblasty (tvoria kosti), osteoklasty (zničenie kosti) a osteocyty.

Počas života človeka dochádza k neustálej obnove kostí, ktorá spočíva v resorpcii jednotlivých častí kostry s takmer súčasnou tvorbou nového kostného tkaniva (remodelácie). Každoročne sa prestavuje 2 až 10% hmotnosti kostry a táto vnútorná reštrukturalizácia je lokálna a nemení geometriu ani veľkosť kostí. Je charakteristický pre dospelý organizmus, zatiaľ čo rastúca kosť je charakterizovaná morfogenézou - zväčšením dĺžky a šírky.

Rekonštrukcia sa vyskytuje v diskrétne umiestnených častiach kosti - takzvaných remodelujúcich jednotkách, ktorých počet súčasne dosahuje 1 milión, resorpcia 100 mikrónov kostí trvá približne 30 dní, nahradenie tejto kostnej hmoty novou kosťou nastane v priebehu 90 dní, t. Kompletný cyklus prestavby je 120 dní. Na úrovni tkaniva sa metabolické procesy v kostre určujú celkovým počtom aktívnych remodelujúcich jednotiek (normálne asi 1 milión) a rovnováhou remodelácie - pomerom množstva resorbovanej a novo vytvorenej kosti v každej jednotke. Proces prestavby kostí je omnoho aktívnejší v trabekulárnych kostiach ako v kortikálnej oblasti.

U prakticky zdravých mladých ľudí zostáva rýchlosť prestavby kostí z hľadiska remodelácie konštantná: množstvo kostného tkaniva resorbovaného osteoklastmi prakticky zodpovedá počtu tvorenému osteoblastmi. Porucha remodelácie v smere prevahy procesov resorpcie v procese tvorby kostí vedie k zníženiu hmotnosti a narušeniu štruktúry kosti. Involutívna osteoporóza je charakterizovaná zníženou tvorbou kostí, zatiaľ čo pri mnohých ochoreniach, ktoré spôsobujú sekundárnu osteopéniu, je pozorovaná zvýšená kostná resorpcia.

Osteoporóza sa teda považuje za dôsledok zhoršených procesov remodelácie kostí a zvyčajne sa vyskytuje najprv v metabolicky aktívnejšom trabekulárnom tkanive, kde sa počet a hrúbka platní a dutiny medzi nimi znižujú v dôsledku perforácie trabekuly. Tieto zmeny sú spôsobené nerovnováhou medzi hĺbkou resorbovaných dutín a hrúbkou novo vytvorených dosiek.

Proces prestavby kostí je riadený radom systémových a lokálnych faktorov, z ktorých všetky spolu tvoria systém interakcie, ktorý sa opakovane duplikuje na rôznych úrovniach. Systémové faktory ovplyvňujú uvoľnenie a aktiváciu lokálneho pôsobenia faktorov, ktoré zase majú autokrzhnoe alebo parakrshnoe účinok na kostného tkaniva.

Faktory ovplyvňujúce remodeláciu kostí

Systémové faktory	Miestne faktory
1. Hormóny: Paratyroidný hormón (PTH) kalcitonín Hormóny štítnej žľazy estrogény androgény Glukokortikosteroidy (GCS) Rastový hormón (rastový hormón?) 2. Ďalšie faktory: \ t Vitamín D ???	Mnterleykiny TNF (-alfa, -beta) TFR (-alfa, -beta) IFR Faktory rastu krvných doštičiek FRF A2-Microglobulin Makrofágy CSF Granulocytové makrofágy CSF Súvisí s parathormónom Peptidy Y-interferón Prostaglandíny Proteíny kostnej morfogenézy Vazoaktívny intestinálny peptid Peptid sprostredkovaný kalcitonínovým génom Veľký kostný matricový proteín Ďalšie faktory?

[6], [7], [8], [9], [10]

Nutričné príčiny osteoporózy

Existuje mnoho nutričných faktorov, ktoré spôsobujú osteoporózu. Dáme najdôležitejšie z nich.

Niektoré nutričné faktory spôsobujúce zvýšené riziko osteoporózy:

• Rôzne diétne poruchy
• Nedostatočný príjem vápnika s jedlom
• Nedostatočný príjem vitamínu D
• Diéta s vysokým obsahom proteínov alebo fosfátov
• kofeín
• Diéta s vysokým obsahom sodíka
• alkohol
• Nízky príjem fluoridov
• skorbut
• Nedostatok vitamínu B ₆, B ₂, K
• Nedostatok stopových prvkov (bór, zinok atď.).

[11], [12], [13], [14]

Poruchy homeostázy vápnika alebo jeho nedostatok

Väčšina vedcov teraz uznáva, že osteoporóza je ochorenie závislé od vápnika. Z 1-1,7 kg vápnika obsiahnutého v tele dospelého je 99% súčasťou kostry a 1% cirkuluje v extracelulárnej tekutine. Denná potreba elementárneho vápnika je najmenej 1100 - 1500 mg, čo je nevyhnutné pre normálne fungovanie orgánov a systémov podieľajúcich sa na metabolizme minerálov v kostiach: tráviacom trakte, pečeni, obličkách, krvnom sére a intersticiálnom tkanive.

Nedostatok vápnika nastáva v dôsledku jeho nutričného deficitu, zhoršenej intestinálnej absorpcie alebo zvýšenej sekrécie. Dôležitými faktormi sú znížená absorpcia vápnika, nízke koncentrácie kalcitriolu a jeho rezistencia na cieľové tkanivo. Výsledkom je zvýšenie kostnej resorpcie, aby sa vyrovnala rovnováha vápnika. Rozdiely v príjme vápnika v rôznych oblastiach sveta však nemôžu vysvetliť rozdiel v riziku zlomenín medzi populáciami. Frakcie femuru sú teda veľmi časté v krajinách s vysokým príjmom vápnika, napríklad v škandinávskych krajinách a Holandsku, a naopak, ich počet je nižší v krajinách s nízkym príjmom vápnika. Táto skutočnosť potvrdzuje komplexnú patogenézu osteoporózy, ktorej súčasťou je mechanizmus závislý od vápnika. Možno sa zrýchlená strata kostnej hmoty vyskytuje v dôsledku zvýšenej citlivosti kostného tkaniva na PTH av niektorých prípadoch v dôsledku zníženej citlivosti renálnej a-hydroxylázy na ňu. V dôsledku zrýchlenej prestavby kostí sa rovnováha kostry stáva negatívnou; Okrem toho, z dôvodu nedostatočnej tvorby 1,25- (OH) ₂ D ₃ zníženú absorpciu vápnika v čreve.

Zmeny v citlivosti cieľových orgánov na PTH môžu byť spôsobené nedostatkom estrogénu, najmä v období po menopauze.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Vekové aspekty osteoartritídy

V súčasnosti väčšina výskumníkov poukazuje na dôležitosť kostnej hmoty stanovenú počas aktívnej tvorby kostry a na dosiahnutie takzvaného vrcholu kostnej hmoty - PCM (v zahraničnej literatúre - vrchol kostnej hmoty). Analýza štrukturálneho a funkčného stavu kostného tkaniva u detí a adolescentov Ukrajiny, uskutočnená na základe ultrazvukovej denzitometrie a OFA, ukázala, že k hlavnému nárastu kostnej hmoty dochádza u detí oboch pohlaví vo veku od 10 do 14 rokov. PCM, ktorý je závislý od mnohých faktorov, je dôležitým determinantom štrukturálneho a funkčného stavu kostrového systému u ľudí starších vekových skupín, pri vývoji invazívnej osteoporózy (postmenopauzálnej a senilnej) a jej komplikácií. Podľa PI Meuniera a kol. (1997) malá počiatočná kostná hmota spôsobuje osteoporózu v 57% prípadov. Táto teória je podporovaná zriedkavejším výskytom osteoporózy v populáciách s veľkou kostnou hmotou, napríklad u zástupcov negroidnej rasy.

V zahraničí sa už viac ako 20 rokov uskutočňuje štúdium ukazovateľov saturácie minerálov a minerálnej hustoty CTC u jedincov rôznych vekových skupín za účelom stanovenia vzorcov tvorby a resorpcie kostného tkaniva. Na Ukrajine sa takéto štúdie vykonávajú na Inštitúte gerontológie, Akadémii lekárskych vied Ukrajiny, Ukrajinskom reumatologickom centre (URC), Inštitúte spinálnej a spoločnej patológie Akadémie lekárskych vied Ukrajiny. Dáta získané použitím jednofotónovej absorptiometrie (OFA) na základe URC a Inštitútu spinálnej a kĺbovej patológie, Akadémie lekárskych vied Ukrajiny (Charkov).

V súčasnosti dostupné údaje z literatúry o vzťahu medzi osteoporózou a osteoartritídou sú protichodné. Podľa niektorých výskumníkov sú osteoporóza a osteoartritída u tých istých pacientov zriedkavé.

Primárna osteoartritída a osteoporóza: podobnosti a rozdiely (podľa Nasonova EL, 2000)

Sign	Osteoporóza	Osteoartritída
Definícia	Metabolická choroba kostí	Metabolické (degeneratívne) ochorenie chrupavky
Hlavný patogenetický mechanizmus	Zhoršená remodelácia (rovnováha resorpcie sprostredkovanej osteoklastmi a tvorba osteoblastov) kostného tkaniva \ t	Porušenie anabolizmu a katabolizmu (rovnováha medzi chondrocyto-sprostredkovanou syntézou a degradáciou) tkaniva chrupavky \ t
Paul	Samice	Samice
Populačná frekvencia	Približne 30% (> 50 rokov)	Približne 10-30% (> 65 rokov)
Komplikácie	Zlomeniny	Dysfunkcia kĺbov
Vplyv na priemernú dĺžku života	++ (zlomeniny krčku femuru); zvýšené riziko infarktu myokardu a mŕtvice	+ (pokles o 8-10 rokov u žien, ale nie u mužov, pretože sa zvyšuje počet postihnutých kĺbov); ochorenia pľúc a tráviaceho traktu
IGC	Znížený	Zvýšený alebo normálny
BM resorpcia kosti (hody, D-hody)	Zvýšená	Zvýšená
Riziko zlomenín kostrových kostí	Povýšený	?

Poznámka. Pir - pyridinolín, D - Pir - deoxypyridinolín.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Hormonálne mechanizmy osteoporózy

Väčšina výskumníkov uznáva úlohu hormónov v kontrole metabolizmu a homeostázy kostného tkaniva. Je známe, že anabolické hormóny (estrogény, androgény) stimulujú tvorbu kostí a anti-anabolické hormóny (napríklad GCS) zvyšujú kostnú resorpciu. Podľa niektorých výskumníkov sa hormóny ako PTH, kalcitonín a vitamín D viac podieľajú na regulácii homeostázy vápnika ako priamo ovplyvňujú funkčnú aktivitu osteoblastov a osteoklastov.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Účinok estrogénu na kostné tkanivo

• Podporovať absorpciu vápnika v črevách, zvýšiť citlivosť na vitamín D;
• stimulovať bunkovú a humorálnu imunitu;
• majú antiresorpčný účinok (ovplyvňujú procesy aktivácie osteoklastov);
• stimulovať endochondriálnu osifikáciu tkaniva chrupavky, pôsobiacu priamo na receptory chondrocytov;
• stimulujú sekréciu osteoblastov supresormi osteoklastov;
• zníženie aktivity PTH a citlivosti kostných buniek na ňu;
• stimulovať syntézu a sekréciu kalcitonínu;
• modulujú aktivitu a syntézu cytokínov (najmä IL-6), stimulujú syntézu IGF a TGF-beta.

Detekcia špecifických vysokoafinitných receptorov na bunkách podobných osteoblastom ukazuje priamy účinok estrogénov na kostru. Sekrécia osteoblastov rastových faktorov a regulácia produkcie estrogénu produkciou IL-6 a kalcitonínu indikujú možnosť parakrinných účinkov estrogénu na kostné tkanivo.

Dôležité sú tiež sprostredkované účinky estrogénov, najmä ich účinok na hemostázu. Je teda známe, že vysoké dávky týchto liečiv znižujú aktivitu antitrombínu III a nízke dávky (najmä transdermálnych foriem) urýchľujú spustenie fibrinolytického systému približne 8-krát. To je dôležité v mnohých RZS, keď je hemostázový systém náchylný na jugiperkoaguláciu. Okrem toho estrogén znižuje riziko ischemickej choroby srdca a riziko recidívy infarktu myokardu (50-80%), menopauzálnych porúch (90-95% žien), zlepšujú stav svalového tonusu, kože, znižujú pravdepodobnosť hyperplastických procesov v maternici a prsných žľazách, urogenitálne poruchy, atď.

Fakty o účinku estrogénu na kostné tkanivo

• Výraznejšia strata kostnej hmoty u žien po menopauze.
• Produkcia anabolických steroidov u žien po menopauze sa znižuje o 80% (u mužov o 50%), zatiaľ čo produkcia kortikosteroidov je iba 10%.
• U pacientov s presenilnou osteoporózou sú ženy 6-7 krát viac ako muži.
• Ženy s včasnou (vrátane umelo vyvolanej) menopauzy strácajú kostnú hmotu rýchlejšie ako ženy rovnakého veku s fyziologickou menopauzou.
• Osteoporóza alebo hypostóza sú často príznakmi hypogonadizmu.
• Estrogénová substitučná liečba v priebehu posledných 10 rokov viedla k zníženiu postmenopauzálnej straty CTC a v dôsledku toho k zníženiu počtu zlomenín.

Keďže nedostatok estrogénov vedie k lokálnej nerovnováhe v jednotkách prestavby, metabolické zmeny, ktoré zvyšujú rýchlosť prestavby kostí, urýchlia úbytok kostnej hmoty v budúcnosti.

Vzhľadom na to, že jedným z hlavných patogenetických mechanizmov pre rozvoj primárnej osteoporózy je nedostatok estrogénov, hormonálna substitučná terapia, HRT, patrí medzi najúčinnejšie spôsoby prevencie a liečby ochorenia.

Už na začiatku 20. Rokov zistili R. Cecil a V. Archer (1926), že v prvých 2 rokoch po menopauze sa v 25% prípadov u žien objavujú príznaky degeneratívnej artritídy. Neskôr sa zistilo, že do 50 rokov sa osteoartróza (ako osteoporóza) zaznamenáva u mužov a žien s približne rovnakou frekvenciou, potom sa po 50 rokoch dramaticky zvyšuje výskyt osteoartrózy (tzv. Menopauzálna artritída) u žien, ale nie u mužov. Okrem toho, podľa najnovších údajov, HRT pomáha znižovať výskyt koxartrózy a gonartrózy a dlhodobá HRT ovplyvňuje progresiu degeneratívnych zmien v kĺboch vo väčšom rozsahu ako krátky priebeh HSL. Z vyššie uvedeného vyplýva, že nedostatok estrogénu hrá dôležitú úlohu vo vývoji nielen osteoporózy, ale aj osteoartritídy, HRT má priaznivý vplyv na progresiu oboch ochorení.

Medzi hormóny, ktoré majú pozitívny vplyv na kostné tkanivo, patria androgény, najmä u žien bezprostredne po menopauze, kedy dochádza k prudkému poklesu (v priemere o 80%) v produkcii anabolických steroidov (u mužov v rovnakých vekových skupinách v priemere o 50%). Zvyšujú minerálnu hmotu kosti, pôsobia priamo na receptory kostných buniek a stimulujú biosyntézu proteínov v osteoblastoch, podporujú inklúziu vápnika, fosforu. Podobný účinok na kostné tkanivo a progestogény. Vzhľadom na skutočnosť, že kostné tkanivo obsahuje receptory len pre estradiol, účinok gestagénov na kostné tkanivo je silnejší ako estrogény.

Dôležitou vlastnosťou hore uvedených hormónov je ich účinok na kortikosteroidné receptory v kostnom tkanive, ktoré súťažia s exogénnymi kortikosteroidmi (pozri nižšie). Tiež stimulujú syntézu proteínov v osteoblastoch a intramembránovej osifikácii.

[35], [36], [37], [38]

Vplyv glukokortikosteroidov na stav kostného tkaniva

GCS, ktorý je v súčasnosti najsilnejším z dostupných protizápalových liekov, sa používa na liečbu širokého spektra ochorení už viac ako 40 rokov. Pri osteoartritíde ide predovšetkým o lokálne (intraartikulárne alebo periartikulárne) použitie týchto hormónov. Človek by však nemal znižovať systémový účinok GCS na organizmus, ktorý sa prejavuje aj vtedy, keď sa používa lokálne, av niektorých prípadoch je pomerne výrazný.

Kostra, ktorá je cieľovým orgánom pre GCS, je najčastejšie ovplyvnená. Klinicky sa metabolizmus vápnika indukovaný GCS prejavuje osteopéniou, OP, aseptickou nekrózou kostí, hyperparatyroidizmom, myopatiou, kalcifikáciou tkaniva a inými poruchami.

Oddelením procesov tvorby a resorpcie kostí spôsobujú GCS rýchlu stratu kostnej hmoty, ktorá priamo inhibuje tvorbu kostí, a tým znižuje syntézu hlavných zložiek matrice, vrátane kolagénu a proteoglykánov. Poruchy homeostázy vápnika a fosforu patria medzi najčastejšie dôsledky liečby GCS. Neskoršie indukované poruchy metabolizmu vápnika a fosforu sú spojené s priamym účinkom liekov na tkanivá a orgány as poruchou funkcií hormónov regulujúcich vápnik. Vedúcim prvkom v tomto patologickom procese je potlačenie absorpcie vápnika a fosforu v čreve, spojené so zhoršeným metabolizmom alebo fyziologickým pôsobením vitamínu D. Zníženie absorpcie vápnika v čreve v dôsledku inhibície syntézy proteínu viažuceho vápnik zodpovedného za aktívny transport vápnika do črevnej steny vedie k zvýšeniu vylučovania. Vápnik v moči, negatívna rovnováha vápnika a zvýšená kostná resorpcia.

Sekundárny deficit vápnika prispieva k rozvoju hyperparatyroidizmu, ktorý zhoršuje demineralizáciu skeletu a vedie k zmenám v organickej matrici KTK a k zvýšeniu straty vápnika a fosforu v moči. Okrem toho GCS znižuje vylučovanie pohlavných hormónov inhibíciou sekrécie hypofyzárneho gonadotropínu, ako aj priamymi negatívnymi účinkami na produkciu estrogénu a testosterónu.

Podľa S. Benvenuti, ML Brandi (1999), účinok GCS na procesy diferenciácie buniek kostného tkaniva závisí od použitých dávok, typu GCS, trvania použitia lieku (expozície), špecificity. Ukázalo sa teda, že po intraartikulárnom podaní GCS bol zaznamenaný pokles hladiny pyridinolínu a deoxypyridinolínu.

[39], [40], [41], [42]

Metabolizmus vitamínu D

Metabolity vitamínu D sa špecificky viažu na receptory s vysokou afinitou na receptorových miestach a objavujú sa v bunkových jadrách tkanív a cieľových orgánov (kosti, črevá, žliaz s vnútornou sekréciou atď.). Pokusy in vivo ukázali, že l, 25- (OH) ₂ D a 25- (OH) D sa viažu na izolované kostných buniek a kostnej homogenátu. Štúdie využívajúce rádioaktívne značený vitamín D ukázali, že tento je lokalizovaný v osteoblastoch, osteocytoch a chondrocytoch. Vitamín D indukuje ako mineralizáciu, tak kostnú resorpciu, preto sa v súčasnosti svojím účinkom na kosť považuje za steroidný hormón systémového účinku. Okrem toho sa dokázal účinok vitamínu D na syntézu kolagénu a proteoglykánov, čo vedie k jeho ďalšiemu účinku na proces tvorby kosti. Mechanizmus účinku vitamínu D je tiež spojený so zvýšeným transportom vápnika a fosforu v čreve, reabsorpciou vápnika v obličkách, takže hypovitaminóza D je sprevádzaná významnou demineralizáciou kostného tkaniva. Súčasne sa v bioptických vzorkách nachádzajú rozsiahle vrstvy osteoidov kvôli nedostatočnej kalcifikácii. Chronický nedostatok vitamínu D vedie k osteomalácii, ktorá môže komplikovať osteoporózu. Progresívna hypomineralizácia kosti zhoršuje biomechanické vlastnosti kosti a zvyšuje riziko zlomenín. Nadbytok vitamínu D vedie k zvýšenej resorpcii kostí. Je známe, že otrava vitamínom D je sprevádzaná hyperkalcémiou, hyperfosfatémiou, hyperkalciúriou a hyperfosfatóriou.

Vitamín D pôsobí na kostnú resorpciu v spojení s PTH, a pri pokusoch na zvieratách a klinických pozorovaní odhalila existenciu vzájomnej súvislosti medzi nimi 1,25- (OH) ₂ D ₃ sekrécie kontroly a syntézu PTH (stimul k zvýšeniu jeho vylučovania slúži na zníženie hladiny vápnika v krvi) a PTH je hlavným hormonálnym faktorom regulujúcim syntézu renálnej I-a-hydroxylázy. Výskyt sekundárnej hyperparatyroidizmu v prítomnosti nedostatku vitamínu D je možné vysvetliť touto interakciou.

Syntéza a metabolizmus vitamínu D v tele podlieha involučným účinkom v dôsledku nasledujúcich faktorov:

• Nedostatok estrogénu (v dôsledku nižšej hladiny kalcitonínu má schopnosť nepriamo stimulovať tvorbu 1,25 (OH), D ₃, rovnako ako úroveň aktivity 1-a-hydroxylázy v obličkách).
• Pokles s vekom schopnosti kože tvoriť vitamín D (vo veku 70 rokov - viac ako 2 krát).
• Invazívne zmeny v obličkách (nefroskleróza) vedú k zníženiu aktivity enzýmových systémov podieľajúcich sa na metabolizme vitamínu D.
• Pokles počtu receptorov pre kalcitriol v čreve s vekom.

Pokles tvorby kalcitriolu na základe spätnej väzby vedie k zvýšeniu syntézy PTH. Na druhej strane, prebytok týchto látok zvyšuje kostnú resorpciu a vedie k jej zriedeniu.

Deficit vitamínu D je teda jedným z hlavných faktorov vo vývoji takmer všetkých foriem osteoporózy.

V posledných rokoch existuje dôkaz, že vitamín D sa podieľa na metabolizme nielen kostí, ale aj chrupavky. Stimuluje syntézu proteoglykánových chondrocytov, moduluje aktivitu metaloproteináz zapojených do deštrukcie chrupavky. Napríklad pokles hladín 24,25- a 1,25-vitamínu D je spojený so zvýšením aktivity metaloproteináz a normálna hladina znižuje aktivitu týchto enzýmov in vitro. Zníženie hladiny vitamínu D teda môže zvýšiť produkciu deštruktívnych enzýmov a znížiť syntézu matricových proteoglykánov, čo zase vedie k strate tkaniva chrupavky. Treba tiež zdôrazniť, že v počiatočnom štádiu osteoartritídy môžu byť metabolické poruchy závislé od vitamínu D spojené s remodeláciou a zahusťovaním subchondrálneho kostného tkaniva. To spôsobuje zníženie odpisovej kapacity subchondrálnej kosti a zrýchlenie degeneratívnych zmien v chrupavke.

V nedávnych štúdiách sa ukázalo, že u pacientov s gonartrózou je pokles príjmu vitamínu D s jedlom a nízka hladina 25-vitamínu D v sére spojená s 3-násobným zvýšením rizika progresie rádiologických zmien v kolenných kĺboch, 3-násobným zvýšením rizika tvorby PF a 2-násobného zvýšenia rizika vzniku. - viacnásobná strata tkaniva chrupavky (podľa zúženia medzikĺbovej medzery). Starší ženy s nízkou hladinou 25-vitamínu D v sére majú 3-násobné zvýšenie výskytu koxartrózy (podľa zúženia medzikĺbového priestoru, ale nie tvorby OP) v porovnaní so ženami s normálnymi hladinami vitamínu D. Bolo navrhnuté, že úbytok kostnej hmoty a degeneratívne zmeny v chrbtici sú patogeneticky prepojené procesy, ktoré majú všeobecný sklon k progresii s vekom. Predpokladá sa, že nedostatok vápnika a vitamínu D vedie k zvýšeniu syntézy PTH, čo zase spôsobuje nadmerné ukladanie vápnika v kĺbovej chrupavke.

Odporúčania Americkej akadémie vied týkajúce sa miery adekvátneho príjmu vitamínu D v rôznych vekových skupinách, potreby zvýšiť denný príjem vitamínu D na 400 IU (pre mužov) a 600 IU (pre ženy) vo vekových skupinách 51 rokov - 70 rokov a starších sú dôležité pre prevenciu. Nielen osteoporóza, ale aj osteoartritída.

Odporúčania pre príjem vitamínu D (Holick MF, 1998)

Vek	Odporúčanie ME z roku 1997 (mcg / deň)	Maximálna dávka ME (µg / deň)
0-6 mesiacov	200 (5)	1000 (25)
6-12 mesiacov	200 (5)	1000 (25)
1 rok-18 rokov	200 (5)	2000 (50)
19 rokov - 50 rokov	200 (5)	2000 (50)
51 rokov - 70 rokov	400 (10)	2000 (50)
> 71 rokov	600 (15)	2000 (50)
Tehotenstvo	200 (5)	2000 (50)
Laktácie	200 (5)	2000 (50)

V klinickej praxi sa používajú prevažne syntetické deriváty vitamínu D - kalcitriol a alfakalcidol, ktoré sa objavili na ukrajinskom trhu a ktoré sa v tejto skupine považujú za najsľubnejšie liečivo (dobre znášané pacientmi, prípady hyperkalcémie a hyperkalciúrie sú zriedkavé).

Kalcitriol sa viaže priamo na receptory čreva na vitamín D, preto má lokálnejší účinok, prispieva k absorpcii vápnika v čreve a významne neovplyvňuje syntézu PTH.

Alfakalpidol, na rozdiel od kalcitriolu, najprv podrobí transformácii v pečeni za vzniku aktívny metabolit 1,25 (OH) _2, D, takže jeho vplyv na syntézu PTH a vstrebávanie vápnika porovnateľné, čo ukazuje, že jeho ďalšie fyziologické pôsobenie. Denné dávky liečiva sú 0,25 až 0,5 μg na prevenciu osteoporózy vyvolanej GCS a 0,75-1 μg na spoľahlivo stanovenú osteoporózu.

Kalcium-D3 Nycomed, účinná kombinovaná látka, obsahuje 500 mg elementárneho vápnika a 200 IU vitamínu D v jednej tablete, pričom 1 alebo 2 tablety tohto lieku (v závislosti od stravovacích návykov, veku a úrovne fyzickej aktivity) plne pokrývajú odporúčanú dennú potrebu týchto liekov. A úplne bezpečné aj pri dlhodobom používaní.

Imunologické aspekty osteoartritídy

V súčasnosti je zásadná úloha mediátorov imunitného systému (cytokínov a rastových faktorov) v lokálnej regulácii prestavby CTC bezpochyby. Predpokladá sa, že poruchy v systéme imunitných mediátorov hrajú dôležitú úlohu v patogenéze sekundárnej osteoporózy na pozadí OCR.

Osteoblasty, ktoré majú podobné morfologické vlastnosti s niektorými líniami stromálnych buniek kostnej drene, sú schopné syntetizovať cytokíny (CSF, interleukíny). Toto znamená účasť osteoblastov tak v procese prestavby kostného tkaniva, ako aj v myelopoéze. Pretože osteoklasty pochádzajú z jednotiek tvoriacich hematopoetické granulocyty a makrofágy (CFU), ktoré sú prekurzormi monocytov / makrofágov, skoré štádiá hematopoézy a osteoklastogenézy sú regulované podobným spôsobom. Cytokíny sa podieľajú na vývoji osteoklastov, ktoré súčasne hrajú vedúcu úlohu v regulácii lokálnych a systémových zápalových reakcií pri rôznych ľudských ochoreniach - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, celé meno, faktory stimulujúce kolónie granulocytov a makrofágov (GM -KSF). Dôležitá je tiež skutočnosť, že pôsobenie cytokínov s osteoklastogénnymi (IL-6 a IL-11) a osteoblastogénnymi (LIF) vlastnosťami je sprostredkované podobnými molekulárnymi mechanizmami, menovite moduláciou glykoproteínu 130 (GP-130) zapojeného do prenosu cytokínmi sprostredkovaného aktivačného signálu. Cieľových buniek. Je pozoruhodné, že estrogény potláčajú a 1,25 (OH) ₂ D ₃ a PTH zvyšujú expresiu GP-130 v bunkách kostnej drene. V dôsledku toho zmeny hladín hormónov (vrátane pozadí reakcie na akútnu fázu spojenú s autoimunitným zápalom pri OCR) môžu ovplyvniť citlivosť prekurzorov osteoklastov a osteoblastov na účinky cytokínov zapojených do prestavby kostí.

[43], [44], [45], [46], [47], [48],