Šok

Šok je kolektívny pojem označujúci extrémne stresové napätie mechanizmov regulácie homeostázy za rôznych primárnych endogénnych a exogénnych vplyvov.

V závislosti od základnej príčiny existujú rôzne formy šoku, je ich veľa, neexistuje jednotná klasifikácia. Najpopulárnejšia klasifikácia je založená na etiologickom princípe:

1. exogénna bolesť (traumatická, popálená, elektrická atď.);
2. endogénne bolestivé (kardiogénne, nefrogénne, abdominálne atď.);
3. humorálne (hemotransfúzne alebo posthemotransfúzne, hemolytické, inzulínové, anafylaktické, toxické atď.);
4. psychogénny.

[ 1 ]

Anafylaktický šok

Ide o život ohrozujúci stav, ktorý sa vyvíja pri alergickej reakcii tela na lieky (zvyčajne antibiotiká, séra, rádiokontrastné látky) a potraviny. Vo väčšine prípadov sa vyvíja okamžite, ale môže sa vyskytnúť aj po 30-40 minútach.

Hlavné príznaky, ktoré charakterizujú šok, sú: pocit tlaku na hrudníku, dusenie, slabosť, bolesť hlavy a závraty, pocit tepla, slabosť. Charakteristickým znakom je rozvoj Quinckeho edému s respiračnou depresiou, rýchle zníženie srdcovej činnosti s hypotenziou a tachykardiou, útlm vedomia až po kómu. Smrť môže nastať v priebehu niekoľkých minút.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemoragický šok

Vývoj hemoragického šoku závisí od množstva a rýchlosti straty krvi. Hemoragický šok sa vyvíja pri strate krvi viac ako 30 % BCC a spôsobuje nevyhnutnú formu so stratou krvi viac ako 60 % BCC, ale to je pri pomalej strate krvi a jej rýchlej regenerácii.

Pri rýchlej strate krvi do 15-20 minút, dokonca aj 30% BCC a spomalenie jeho dopĺňania do hodiny spôsobujú nezvratné zmeny v tele. V tejto súvislosti lekári ponúkajú približnú indexáciu reverzibility šoku podľa farby kože: sivý typ (v dôsledku stázy erytrocytov v kapilárach) - reverzibilný šok; biely typ.

Ireverzibilný šok. Tak ako väčšina ostatných foriem šoku, aj hemoragický šok sa vyvíja v dvoch štádiách. Erektilné štádium je veľmi krátke, doslova niekoľko minút. Sprevádza ho nepokoj pacienta, neadekvátne správanie a vo väčšine prípadov aj agresia. Krvný tlak je mierne zvýšený.

Torpidálna fáza šoku je sprevádzaná depresiou veľkého objemu, jeho ľahostajnosťou. V závislosti od stavu hemodynamiky a závažnosti hypovolémie sa konvenčne rozlišujú 4 stupne hemoragického šoku: I. stupeň - krvný tlak znížený na 100-90 mm Hg, tachykardia na 100-110 za minútu; II. stupeň - krvný tlak znížený na 80-70 mm Hg, tachykardia zvýšená na 120 za minútu; III. stupeň - krvný tlak pod 70 mm Hg, tachykardia do 140 za minútu; IV. stupeň - krvný tlak pod 60 mm Hg, tachykardia do 160 za minútu. Hypovolemický šok prebieha rovnakým spôsobom.

Kardiogénny šok

Jedna z najzávažnejších komplikácií infarktu myokardu, charakterizovaná dezorganizáciou hemodynamiky, jej nervovou a humorálnou reguláciou a narušením životne dôležitých funkcií tela.

Podľa patogenézy existujú 4 formy šoku:

1. reflexný šok, ktorý je založený na stimulácii bolesťou (najmiernejší);
2. „pravý“ šok spôsobený porušením kontraktilnej funkcie myokardu;
3. reaktívny šok spôsobený viacerými faktormi (ireverzibilný);
4. arytmický šok spôsobený atrioventrikulárnym blokom s rozvojom tachy- alebo bradystolických foriem arytmie.

Bolestivý syndróm môže byť výrazný ostro, slabo alebo vôbec nie, najmä pri opakovaných infarktoch. Periférne prejavy: bledosť kože, často s popolavosivým alebo cyanotickým odtieňom, cyanóza končatín, studený pot, kolaps žíl, malý a častý pulz, cyanóza slizníc - závisia od závažnosti šoku. Mramorovaný vzor kože s bledými inklúziami na pozadí cyanózy je mimoriadne nepriaznivým prognostickým faktorom. Môže sa vyskytnúť gastrokardiálny syndróm.

Hlavnými objektívnymi kritériami pre prítomnosť a závažnosť kardiogénneho šoku sú: pokles krvného tlaku pod 90 mm Hg (u hypertonikov s veľmi vysokým krvným tlakom sa šok môže vyskytnúť aj pri relatívne normálnych hodnotách, ale pokles krvného tlaku v porovnaní s počiatočnou úrovňou je vždy výrazný); arytmia - tachystolická (až atriálna) alebo bradystolická forma; oligúria; dysfunkcia centrálneho a periférneho nervového systému (psychomotorická agitácia alebo adynamia, zmätenosť bez výraznej inhibície alebo dočasnej straty vedomia, zmeny reflexov a citlivosti).

V závislosti od závažnosti šoku existujú 3 stupne:

• 1. stupeň. Hladina krvného tlaku - 85/50 - 60/40 mm Hg. Trvanie 3-5 hodín. Presorická reakcia trvá hodinu. Periférne prejavy sú mierne.
• 2. stupeň. Hladina krvného tlaku - 80/50 - 40/20 mm Hg. Trvanie 5-10 hodín. Presorická reakcia je pomalá a nestabilná. Periférne prejavy sú výrazné; alveolárny pľúcny edém sa pozoruje u 20 %.
• 3. štádium. Hladina krvného tlaku je 60/50 a nižšia. Trvanie je 24-72 hodín alebo srdcové zlyhanie postupuje s rozvojom alveolárneho pľúcneho edému. Presorická reakcia nie je vo väčšine prípadov vyjadrená.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumatický šok

Ide o fázovanú kompenzačno-adaptívnu reakciu tela na agresívny, prevažne bolestivý vplyv faktorov vonkajšieho prostredia, sprevádzanú dysfunkčnými, energetickými, regulačnými poruchami homeostázového systému a neurohumorálnej reaktivity tela s rozvojom hypovolémie. Charakteristickým znakom je fázový priebeh a charakteristické zmeny hemodynamiky, ktoré určujú závažnosť šoku.

Fáza šoku je určená nasledujúcimi ustanoveniami. Mozog každého jednotlivca dokáže vnímať iba určitý počet bolestivých podnetov, ktorý sa nazýva „prah šoku“, môže byť nízky a vysoký. Čím nižší je prah šoku, tým väčšia je pravdepodobnosť vzniku šoku a závažnosť vyvíjajúcich sa hemodynamických zmien, teda stupeň šoku. Počas obdobia akumulácie bolestivých podnetov k prahu šoku sa vyvíja erektilná (excitačná) fáza šoku, ktorá je sprevádzaná neadekvátnym správaním obete, je vzrušená. Správanie spravidla závisí od situácie predchádzajúcej zraneniu. Obeť môže byť priateľská, ale môže byť aj agresívna, dochádza k motorickému vzrušeniu a pacient sa môže dokonca pohybovať po poranenej končatine. Koža je bledá, na tvári je horúčkovitý rumenec, oči sú lesklé, zreničky sú rozšírené. Krvný tlak v tejto fáze nie je znížený, môže byť zvýšený, vyskytuje sa mierna tachykardia.

Po dosiahnutí prahu šoku sa rozvíja torpidná (inhibičná) fáza šoku, ktorá je sprevádzaná postupným útlmom vedomia, rozvojom hypovolémie a kardiovaskulárneho zlyhania v dôsledku straty krvi a plazmy. Práve podľa hypovolemického syndrómu a kardiovaskulárneho zlyhania (veľmi podmienečne, keďže adaptačný stav obete je v každom konkrétnom prípade špecifický) sa posudzuje závažnosť traumatického šoku podľa Keithovej klasifikácie. Závažnosť šoku sa určuje iba v torpidnej fáze.

• 1. stupeň (ľahký šok). Celkový stav postihnutého nevzbudzoval obavy o život. Vedomie je zachované, ale pacient je neaktívny a ľahostajný. Koža je bledá, telesná teplota je mierne znížená. Reakcia zreníc je zachovaná. Pulz je rytmický; normálne plnenie a napätie, zrýchlený na 100 za minútu. Krvný tlak je na úrovni 100/60 mm Hg. Dýchanie je zrýchlené na 24 za minútu, dýchavičnosť nie je. Reflexy sú zachované. Diuréza je normálna, nad 60 ml za hodinu.
• 2. stupeň (stredne ťažký šok). Vedomie je soporózne. Koža je bledá, so sivastým odtieňom, studená a suchá. Zrenice reagujú slabo na svetlo, reflexy sú znížené. Krvný tlak je 80/50 mm Hg. Pulz do 120 za minútu. Dýchanie je zvýšené na 28-30 za minútu s dýchavičnosťou, oslabenou auskultáciou. Diuréza je znížená, ale udržiava sa na 30 ml za minútu.
• 3. stupeň (ťažký šok). Sprevádzané hlbokým útlmom vedomia vo forme stuporu alebo kómy. Koža je bledá, so zemitým odtieňom. Nie je prítomná žiadna pupilárna reakcia, periférne sa pozoruje prudký pokles reflexov alebo areflexia. Krvný tlak je znížený na 70/30 mm Hg. Pulz je vláknitý. Existuje akútne respiračné zlyhanie alebo chýba, čo v oboch prípadoch vyžaduje umelú ventiláciu pľúc (UVP). Diuréza je buď prudko znížená, alebo sa vyvíja anúria.

D. M. Sherman (1972) navrhol zaviesť IV. stupeň šoku (terminálny; synonymá: extrémny, nezvratný), ktorý v podstate predstavuje stav klinickej smrti. Resuscitačné opatrenia sú však v tomto prípade absolútne neúčinné.

Existuje mnoho ďalších kritérií na určenie závažnosti šoku na základe laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení (Allgeverov princíp - pomer pulzu k krvnému tlaku; stanovenie objemu cirkulujúcej krvi; laktátovo-pyruvátový systém kreatinínového indexu; použitie výpočtových vzorcov pre šokové indexy atď.), ale nie sú vždy dostupné a nemajú dostatočnú presnosť. Domnievame sa, že Keithova klinická klasifikácia je najdostupnejšia, najpresnejšia a najprijateľnejšia.

Šok z popálenín

Ide o počiatočné štádium popáleninovej choroby. Erektilná fáza popáleninového šoku sa vyznačuje všeobecným nepokojom, zvýšeným krvným tlakom, zrýchleným dýchaním a pulzom. Zvyčajne trvá 2 – 6 hodín. Potom nastupuje torpidná fáza šoku. Včasná a kvalitná pomoc obeti môže zabrániť „rozvoju torpidnej fázy šoku“. Naopak, ďalšia trauma obete, neskorá a nekvalifikovaná pomoc prispievajú k závažnosti šoku. Na rozdiel od traumatického šoku sa popáleninový šok vyznačuje dlhodobým udržiavaním zvýšeného krvného tlaku, čo sa vysvetľuje masívnou stratou plazmy pri edémoch a výrazným cievnym tonusom a bolestivým podráždením. Pokles krvného tlaku počas šoku je mimoriadne nepriaznivým prognostickým znakom.

Podľa závažnosti sa v torpidálnej fáze rozlišujú 3 stupne šoku.

• I. stupeň. Mierny šok. Vyvíja sa pri povrchových popáleninách nie viac ako 20 % a pri hlbokých popáleninách nie viac ako 10 %. Postihnutí sú zvyčajne pokojní, menej často vzrušení alebo euforickí. Zaznamenávajú sa: zimnica, bledosť, smäd, husia koža, svalové trasenie, občasná nevoľnosť a vracanie. Dýchanie nie je rýchle. Pulz v rozmedzí 100 – 110 za minútu. Krvný tlak je v normálnych medziach. Centrálny venózny tlak je normálny. Funkcia obličiek je mierne znížená, hodinová diuréza je nad 30 ml/hod. Zahusťovanie krvi je nevýznamné: hemoglobín je zvýšený na 150 g/l, erytrocyty – až 5 miliónov v 1 μl krvi, hematokrit – až 45 – 55 %. BCC je znížený o 10 % normy.
• II. stupeň. Ťažký šok. Vyvíja sa pri popáleninách pokrývajúcich plochu viac ako 20 % povrchu tela. Stav je závažný, postihnutí sú nepokojní alebo inhibovaní. Medzi príznaky patrí zimnica, smäd, nevoľnosť a vracanie. Koža je bledá, suchá, studená na dotyk. Dýchanie je rýchle. Pulz je 120 – 130 za minútu. Krvný tlak je znížený na 110 – 100 mm Hg. BCC je znížený o 10 – 30 %. Je zrejmé zahusťovanie krvi: hemoglobín sa zvyšuje na 160 – 220 g/l, erytrocyty – až na 5,5 – 6,5 milióna v μl krvi, hematokrit – až na 55 – 65 %. Vzniká zlyhanie obličiek, hodinová diuréza je menej ako 10 ml/hodinu, bežná je hematúria a proteinémia, výrazne sa zvyšuje špecifická hmotnosť moču; Zvyšuje sa obsah krvných trosiek: zvyškový dusík, kreatinín, močovina. V dôsledku porúch mikrocirkulácie sa metabolizmus tkanív znižuje s rozvojom acidózy a zmien vody a elektrolytov v krvi: hyperkaliémia a hyponatrémia.
• III. stupeň. Extrémne ťažký šok. Vyvíja sa, keď je viac ako 60 % povrchu tela poškodených povrchovými popáleninami alebo 40 % hlbokými popáleninami. Stav je extrémne závažný, vedomie je zmätené. Je prítomný bolestivý smäd, často nekontrolovateľné vracanie. Koža je bledá, s mramorovaným odtieňom, suchá, jej teplota je výrazne znížená. Dýchanie je rýchle, s ťažkou dýchavičnosťou. Krvný tlak je pod 100 mm Hg. Pulz je vláknitý. BCC je znížený o 20 – 40 %, čo spôsobuje poruchy krvného obehu vo všetkých orgánoch a tkanivách. Zhustnutie krvi je prudké: hemoglobín sa zvyšuje na 200 – 240 g/l, erytrocyty na 6,5 – 7,5 milióna na μl krvi, hematokrit – až na 60 – 70 %. Moč úplne chýba (anúria) alebo je ho veľmi málo (oligúria). Zvyšuje sa množstvo toxínov v krvi. Zlyhanie pečene sa vyvíja so zvýšením bilirubínu a poklesom protrombínového indexu.

Trvanie torpidálnej fázy šoku je od 3 do 72 hodín. Pri priaznivom výsledku, ktorý je určený závažnosťou popálenín a šoku, včasnosťou pomoci, správnosťou liečby, sa periférny krvný obeh a mikrocirkulácia začínajú zotavovať, telesná teplota sa zvyšuje a diuréza sa normalizuje.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]