Otrava olovom (saturnizmus)

Pri otrave olovom môžu byť spočiatku často minimálne príznaky viesť k akútnej encefalopatii alebo ireverzibilnej dysfunkcii orgánov a u detí zvyčajne vedú ku kognitívnym deficitom. Diagnóza sa stanovuje na základe koncentrácie olova v krvi. Liečba zahŕňa prerušenie expozície olovu a niekedy chelatačnú terapiu sukcimerom alebo edetanom sodno-vápenatým s unitiolom alebo bez neho.

Olovené farby sa hojne používali až do 60. rokov 20. storočia, menej začiatkom 70. rokov 20. storočia a do roku 1978 boli postupne vyradené z používania. Olovené farby preto stále predstavujú určité riziko v starších domoch. Otrava olovom je zvyčajne spôsobená požitím uvoľnených, odlupujúcich sa kúskov farby obsahujúcej olovo. Počas rekonštrukcie domu môžu byť pacienti vystavení značnému množstvu olova vo vzduchu, ktoré sa nahromadilo počas prípravy povrchu na premaľovanie. Nedostatočne potiahnutá olovená keramika, bežne mimo Spojených štátov, môže uvoľňovať olovo, najmä keď keramika príde do kontaktu s kyslými látkami (napr. ovocie, kola, paradajky, cider). Zdrojom otravy môže byť aj domáca whisky alebo ľudové liečivá kontaminované olovom, rovnako ako náhodné požitie alebo kontaminácia tkaniva cudzími olovenými predmetmi (napr. guľky alebo rybárske závažia). Guľky v mäkkých tkanivách môžu zvýšiť hladinu olova v krvi, ale tento proces trvá roky. Medzi expozície na pracovisku patrí výroba batérií, recyklácia, bronzovanie, výroba medi, výroba skla, rezanie rúr, spájkovanie a zváranie, tavenie, hrnčiarstvo a farbenie. Niektoré etnické kozmetické výrobky a dovážané bylinné liečivá obsahujú olovo a môžu u návštevníkov spôsobiť prepuknutie otravy olovom. Výpary z olovnatého benzínu (v USA sa nenachádza), ktoré vdychujú ľudia používajúci olovo, obsahujú olovo a môžu spôsobiť otravu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky otravy olovom (saturnizmus)

Otrava olovom je najčastejšie chronický stav a nemusí spôsobovať akútne príznaky. S akútnymi príznakmi alebo bez nich má otrava nakoniec nezvratné účinky (napr. kognitívne poruchy, periférna neuropatia, progresívne zlyhanie obličiek).

Riziko kognitívneho poškodenia sa zvyšuje, keď sú koncentrácie olova v krvi dlhší čas > 10 μg/dl (0,48 μmol/l), hoci sa môžu vyskytnúť aj pri nižších koncentráciách. Ďalšie príznaky (napr. kŕče v bruchu, bolesť v ľavom boku, zápcha, tremor, zmeny nálady) sú možné pri koncentráciách olova v krvi > 50 μg/dl (> 2,4 μmol/l). Encefalopatia sa vyskytuje pri koncentráciách olova v krvi > 100 μg/dl (> 4,8 μmol/l).

U detí môže akútna otrava olovom spôsobiť podráždenosť, zníženú pozornosť a akútnu encefalopatiu. Mozgový edém sa vyvíja po 1 – 5 dňoch a spôsobuje pretrvávajúce silné vracanie, ataxickú chôdzu, zmeny vedomia, silné kŕče a kómu. Encefalopatii môže predchádzať niekoľkotýždňová podráždenosť a znížená herná aktivita. Chronická otrava olovom môže u detí spôsobiť mentálnu retardáciu, záchvaty, agresívne správanie, oneskorenie vývoja, chronické bolesti brucha a anémiu.

U dospelých s otravou z povolania sa príznaky (napr. zmeny osobnosti, bolesti hlavy, bolesti brucha, neuropatia) zvyčajne objavia o niekoľko týždňov alebo neskôr. Encefalopatia je menej častá.

U detí a dospelých je anémia možná, pretože olovo narúša normálnu tvorbu hemoglobínu. U detí a dospelých, ktorí vdychujú tetraetyl- alebo tetrametylolovo (z olovnatého benzínu), sa okrem typickejších príznakov otravy olovom môže vyskytnúť aj toxická psychóza.

Príznaky a liečba typických komplikácií

Otrava	Príznaky	Liečba
Inhibítory anticholinesterázy	Angioedém, arteriálna hypotenzia	Aktívne uhlie; podporná starostlivosť; pri angioedém môže byť účinný adrenalín, antihistaminiká alebo glukokortikoidy.
Acefát	Pozri FOS	-
Paracetamol	Pozrite si príslušnú časť o otrave paracetamolom.
Acetanilid Anilínové farbivá a oleje Chlóranilín Fenacetín (acetofenetidín, fenylacetamid)	Cyanóza spôsobená tvorbou met- a sulfhemoglobínu, dýchavičnosť, celková slabosť, závraty, angína pectoris, vyrážka, vracanie, delírium, depresia, respiračné a obehové zlyhanie	Požitie: Aktívne uhlie, potom ako pri vdýchnutí. Kontakt s pokožkou: Vyzliecť sa a umyť mydlom a vodou, potom ako pri vdýchnutí. Inhalácia: O2 , podpora dýchania; transfúzia krvi; v prípade ťažkej cyanózy roztok metylénovej modrej (metyltioníniumchlorid) v dávke 1 – 2 mg/kg intravenózne.
Kyselina octová	Nízka koncentrácia: mierne podráždenie slizníc. Vysoká koncentrácia: pozri otravu žieravinami	Udržiavacia liečba s lavážou a riedením
Acetón Ketóny Lepidlá alebo cementy na modely hračiek Rozpúšťadlá na laky na nechty	Požitie: Ako pri vdýchnutí, okrem priameho účinku na pľúca. Vdýchnutie: podráždenie priedušiek, zápal pľúc (pľúcna kongescia a edém, oslabenie dýchania, dýchavičnosť), intoxikácia, stupor, ketóza, srdcové arytmie.	Odstránenie zo zdroja, respiračná podpora 0 a infúzna terapia, korekcia metabolickej acidózy
Acetonitril Tipy na kozmetické nechty	Premieňa sa na kyanid, čo spôsobuje príznaky typické pre otravu kyanidom	Pozri kyanidy
Acetofenetidín	Pozri acetanilid	-
Acetylén	Pozri oxid uhoľnatý	-
Kyselina acetylsalicylová	Pozri otravu kyselinou acetylsalicylovou a inými salicylátmi v príslušnej časti.
Kyseliny a zásady	Jednotlivé druhy kyselín a zásad (napr. kyselina boritá, fluoridy) a otravy žieravými látkami alebo kontaktom s pokožkou a očami nájdete v príslušnej časti.
Lepidlá alebo cementy na modely hračiek	Pozri acetón, benzén (toluén), ropné destiláty	-
Etylalkohol (etanol) Brandy Whisky Iné silné alkoholické nápoje	Emočná labilita, strata koordinácie, návaly horúčavy, nevoľnosť, vracanie, strata vedomia od stuporu až po kómu, respiračná depresia	Podporná starostlivosť, intravenózna glukóza na prevenciu hypoglykémie
Izopropylalkohol Alkoholové čistiace prostriedky	Závraty, nekoordinovanosť, poruchy vedomia od stuporu po kómu, gastroenteritída, hemoragická gastritída, arteriálna hypotenzia bez poškodenia sietnice alebo acidózy	Podporná starostlivosť, intravenózna glukóza, korekcia dehydratácie a elektrolytových porúch; pri gastritíde - intravenózne blokátory H1-receptorov alebo inhibítory H,K-ATPázy
Metylalkohol (metanol, drevný lieh) Nemrznúca zmes Riedidlá na farby Šťastie	Vysoká toxicita pri užití 60 – 250 ml u dospelých alebo 8 – 10 ml (2 čajové lyžičky) u detí; latentné obdobie 12 – 18 hodín; bolesť hlavy, slabosť, kŕče v lýtkových svaloch, závraty, kŕče, poškodenie sietnice, videnie za súmraku, acidóza, oslabenie dýchania	Fomepizol (15 mg/kg, potom 10 mg/kg každých 12 hodín); alternatívna liečba: 10 % etanol s 5 % glukózou alebo 0,9 % chloridom sodným intravenózne; nasycovacia dávka etanolu 10 ml/kg počas jednej hodiny, potom 1 – 2 ml/kg za hodinu na udržanie koncentrácie etanolu v krvi 100 mg/dl (22 mmol/l); hemodialýza (definitívna liečba)

Diagnóza otravy olovom (saturnizmus)

U pacienta s charakteristickými príznakmi by sa malo myslieť na otravu olovom, ale takéto príznaky sú často nejasné a diagnóza sa často stanoví oneskorene. Vyšetrenia zahŕňajú kompletný krvný obraz a stanovenie plazmatických elektrolytov, močovinového dusíka v krvi, kreatinínu a glukózy v plazme, ako aj koncentrácie olova v krvi. Na detekciu rádiopakných častíc olova sa vykonáva abdominálna röntgenová snímka. U detí sa robia röntgenové snímky dlhých rúrkovitých kostí. Horizontálne pásy olova na metafýze, ktoré naznačujú nedostatočnú tvorbu červených krviniek a zvýšené ukladanie vápnika v zónach osifikácie detských kostí, sú príznakmi otravy olovom alebo inými ťažkými kovmi, hoci tieto príznaky nie sú absolútne. Normocytová alebo mikrocytárna anémia naznačuje otravu olovom, najmä ak je zvýšený počet retikulocytov alebo ak je zvýšená granularita bazofilov v krvi. Špecifickosť týchto testov je však tiež obmedzená. Diagnóza je spoľahlivá, ak je koncentrácia olova v krvi > 10 μg/dl.

Keďže meranie hladiny olova v krvi nie je vždy možné a je drahé, na zistenie otravy olovom možno použiť iné predbežné alebo skríningové testy. Kapilárny krvný test na olovo je presný, lacný a rýchly. Akýkoľvek pozitívny výsledok testu by sa však mal potvrdiť meraním hladiny olova v krvi. Meranie protoporfyrínu červených krviniek (tiež nazývaného zinočnatý protoporfyrín alebo voľný protoporfyrín červených krviniek) je často nepresné a používa sa zriedkavo.

Test mobilizácie elektródy CaNa-EDTA, ktorý sa predtým používal na diagnostiku a liečbu, je väčšinou toxikológov považovaný za zastaraný a bežne sa nepoužíva.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba otravy olovom (saturnizmus)

Všetci pacienti by mali byť izolovaní od zdroja olova. Ak sú na röntgenovom snímku brucha viditeľné častice olova, vykonáva sa výplach celého čreva roztokom elektrolytu obsahujúcim polyetylénglykol rýchlosťou 1000 – 2000 ml/h u dospelých alebo 25 – 40 ml/kg/h u detí, kým opakované röntgenové snímky nepreukážu žiadne zvyškové olovo. Ak je príčinou otravy guľka, chirurgicky sa odstráni. Deti s koncentráciou olova v krvi > 70 μg/dl (> 3,40 μmol/l) a všetci pacienti s neurologickými príznakmi by mali byť hospitalizovaní. Pacienti s akútnou encefalopatiou by mali byť prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Chelatačné činidlá [napr. sukcimér (kyselina mezo-2,3-dimerkaptosukcínová), edetát sodno-vápenatý, unitiol] sa používajú na viazanie olova do foriem, ktoré sa môžu z tela vylúčiť. Chelatáciu by mal dohliadať skúsený toxikológ. Chelatácia je indikovaná u dospelých s príznakmi otravy a hladinou olova v krvi > 70 μg/dl a u detí s encefalopatiou alebo hladinou olova v krvi > 45 μg/dl (> 2,15 μmol/l). Porucha funkcie pečene a obličiek je relatívnou kontraindikáciou pre chelatačné činidlá. Chelatačné činidlá by sa nemali podávať pacientom, ktorí sú stále vystavení olovu, pretože chelácia môže zvýšiť gastrointestinálnu absorpciu olova. Chelatácia odstraňuje iba relatívne malé množstvo kovu. Ak sú hladiny olova v tele vysoké, postup môže byť potrebné opakovať mnohokrát počas mnohých rokov.

Pacienti s encefalopatiou sa liečia unithiolom v dávke 75 mg/m² (alebo 4 mg/kg) intramuskulárne každé 4 hodiny a 1000 – 1500 mg/m² edetátu sodno-vápenatého intravenózne jedenkrát denne. Prvá dávka edetátu sodno-vápenatého sa má podať najskôr 4 hodiny po prvom podaní unithiolu, aby sa zabránilo vniknutiu olova do mozgu. Podávanie unithiolu sa môže po niekoľkých dávkach prerušiť v závislosti od koncentrácie olova a závažnosti symptómov. Kombinovaná liečba unithiolom a edetátom sodno-vápenatým sa vykonáva počas 5 dní, po ktorých nasleduje 3-dňová vymývacia fáza. Potom sa prehodnotia indikácie pre dlhodobú cheláciu.

Pacientom bez encefalopatie sa zvyčajne podáva sukcimer 10 mg/kg perorálne každých 8 hodín počas 5 dní, potom 10 mg/kg perorálne každých 12 hodín počas 14 dní. Ak príznaky pretrvávajú, títo pacienti sa môžu alternatívne liečiť 5 dní unitiolom 50 mg/m2 hlboko intramuskulárne každé 4 hodiny plus edetátom sodno-vápenatým 1000 mg/m2 intravenózne jedenkrát denne.

Unithiol sa podáva parenterálne alebo perorálne s tekutinami kvôli riziku vracania. Unithiol môže tiež spôsobiť silnú bolesť v mieste vpichu, početné systémové príznaky a u pacientov s deficitom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy stredne ťažkú až ťažkú akútnu intravaskulárnu hemolýzu. Tento liek sa nemá podávať s doplnkami železa. Unithiol sa vyrába z derivátov arašidov, a preto sa nepoužíva u pacientov s alergiou na arašidy alebo s podozrením na alergiu na arašidy.

Edetát sodno-vápenatý môže spôsobiť tromboflebitídu, ktorej sa dá predísť intravenóznym podaním lieku namiesto intramuskulárneho v koncentrácii nižšej ako 0,5 %. Pred začatím liečby edetatom sodno-vápenatým je potrebné skontrolovať normálnu funkciu močových ciest. Medzi závažné reakcie na edetát sodno-vápenatý patrí zlyhanie obličiek, proteinúria, mikroskopická hematúria, horúčka a hnačka. Renálna toxicita je závislá od dávky a vo väčšine prípadov je reverzibilná. Nežiaduce účinky edetatu sodno-vápenatého sú s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené depléciou zinku.

Medzi bežné nežiaduce účinky sukcimeru patria kožné vyrážky, gastrointestinálne príznaky (napr. anorexia, nevoľnosť, vracanie, hnačka, kovová chuť v ústach) a prechodné zvýšenie pečeňových enzýmov.

Pacienti s koncentráciou olova v krvi > 10 μg/dl by mali byť starostlivo vyšetrení a oni alebo ich rodičia by mali byť poučení o ochrane pred olovom.

Prevencia otravy olovom (saturnizmus)

Pacientom s rizikom otravy by sa mala pravidelne merať hladina olova v krvi. Medzi opatrenia, ktoré znižujú riziko otravy v domácnostiach, patrí pravidelné umývanie rúk, detských hračiek, cumlíkov a povrchov v domácnosti. Pitná voda, vnútorné farby (okrem budov postavených po roku 1978) a keramika vyrobená mimo Spojených štátov by sa mali testovať na prítomnosť olova. Ľudia, ktorí pracujú s olovom, by mali používať vhodné osobné ochranné prostriedky, pred návratom domov si vymeniť topánky a oblečenie a pred spaním sa osprchovať.