Patogenéza akútneho zlyhania obličiek

Akútne zlyhanie obličiek sa vyvíja v priebehu niekoľkých hodín až niekoľkých dní ako reakcia na rôzne poranenia a prejavuje sa azotémiou, oligoanúriou, acidobázickou nerovnováhou a elektrolytovou nerovnováhou. Vyskytuje sa pri náhlom, potenciálne reverzibilnom poklese SCF.

Normálna rýchlosť glomerulárnej filtrácie a maximálne hodnoty osmolality moču

Ukazovatele	Novorodenci	1-2 týždne života	6-12 mesiacov života	1-3 roky	Dospelí
SCF, ml/min na 1,73 m2	2b,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Maximálna osmolalita moču, mosmol/kg H2O	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Zostáva kontroverzné, na akej úrovni pokles SCF o 50 % alebo viac, pretrvávajúci najmenej 24 hodín, indikuje nástup akútneho zlyhania obličiek. Toto je sprevádzané zvýšením koncentrácie kreatinínu v krvnej plazme o viac ako 0,11 mmol/l u novorodencov a úmerne vyšším u starších detí. Ďalším diagnostickým znakom je oligúria. Hlavnými patofyziologickými článkami vo vývoji symptómov akútneho zlyhania obličiek sú poruchy vody a elektrolytov, metabolická acidóza, akumulácia oxidu uhličitého, zvýšená ventilácia, poškodenie pľúc a patologické dýchanie.

Syndróm akútneho zlyhania obličiek je zriedkavo izolovaný, často sa vyvíja ako súčasť multiorgánového zlyhania. Zvláštnosťou priebehu tohto syndrómu je jeho cyklickosť s možnosťou úplnej obnovy poškodených funkcií obličiek. Napriek tomu je úmrtnosť pri akútnom zlyhaní obličiek 10 – 75 %. Široký rozsah prežitia je spojený s rôznou povahou ochorení, ktoré spôsobujú rozvoj akútneho zlyhania obličiek.

V novorodeneckom období je riziko vzniku akútneho zlyhania obličiek zvýšené v dôsledku nezrelosti obličiek. Hlavným rozlišovacím znakom donoseného novorodenca je nízky SCF a minimálny prietok krvi obličkami. U novorodencov je fyziologická schopnosť obličiek koncentrovať aj riediť moč tiež veľmi obmedzená, preto je schopnosť regulovať poruchy hemostázy minimálna. Zároveň sa ich funkčné nefróny nachádzajú v juxtamedulárnej vrstve a sú relatívne dobre chránené pred hypoxiou. Preto sa prechodná renálna ischémia u novorodencov vyskytuje pomerne často (pri nepriaznivom priebehu pôrodu, rozvoji asfyxie), ale zriedkavo vedie k skutočnej kortikálnej nekróze. V skutočnosti obličky reagujú na zmeny hemodynamiky a hypoxiu iba znížením rýchlosti filtrácie. Po normalizácii hemodynamiky a eliminácii škodlivého činidla miznú aj renálne dysfunkcie.

Keď sa zníži renálna perfúzia alebo cievny objem, zvýši sa reabsorpcia rozpustených látok vrátane močoviny. Za fyziologických podmienok sa reabsorbuje 30 % močoviny filtrovanej v glomeruloch. Toto percento sa zvyšuje so zníženou renálnou perfúziou. Keďže kreatinín sa nereabsorbuje, zvýšená reabsorpcia močoviny vedie k zvýšeniu pomeru močovina/kreatinín v krvi. Tento stav sa často označuje ako prerenálna azotémia.

V niektorých prípadoch progresia všeobecných hemodynamických a krvných porúch, prudké zníženie prietoku krvi obličkami spôsobuje vazokonstrikciu renálnych aferentných žíl s redistribúciou prietoku krvi obličkami. Pri ťažkej ischémii renálnej kôry klesá SCF na kritické hodnoty, takmer na nulu, s následnou ischemickou nekrózou epitelu spletitých tubulov obličiek. Hlavným klinickým príznakom akútnej tubulárnej nekrózy je rozvoj oligúrie.

Syndróm akútneho zlyhania obličiek môže byť spôsobený zápalom v obličkovom parenchýme a intersticiu (glomerulonefritída alebo tubulointersticiálna nefritída). Spolu s ischémiou je parenchymatózne poškodenie obličiek podporované endogénnou intoxikáciou (mikrobiálne toxíny, prozápalové mediátory, biologicky aktívne látky, voľné kyslíkové radikály atď.), ktoré ovplyvňujú systém zrážania krvi.

U pacientov s čistým nefrotickým syndrómom môže byť akútne zlyhanie obličiek spojené s edémom intersticiálneho tkaniva, zvýšeným hydrostatickým tlakom v proximálnych tubuloch a Bowmanovej kapsule, a teda so znížením filtračného tlaku a hodnoty SCF. Hemodialýza s masívnou ultrafiltráciou alebo zavedenie albumínu, ktoré eliminuje intersticiálny edém, môže obnoviť funkciu obličiek.

V niektorých prípadoch môže byť anúria pri glomerulárnom ochorení obličiek dôsledkom tubulárnej obštrukcie proteínovými masami alebo krvnými zrazeninami, napríklad u pacientov s IgA nefropatiou s epizódami makrohematúrie.

Pokles SCF môže byť spôsobený procesmi rýchlo sa rozvíjajúcej proliferácie v glomeruloch so kompresiou kapilárnych slučiek a/alebo tubulointersticiálnymi zmenami, ako aj uvoľňovaním vazoaktívnych látok a cytokínov z monocytov a iných buniek, čo slúži ako priama indikácia pre plazmaferézu.

V septických podmienkach je patogenetickým spojením ťažký anaeróbny bakteriálny šok a s ním spojená hemolýza.

Napriek rozmanitosti etiologických faktorov organického akútneho zlyhania obličiek pozostáva jeho patogenéza z nasledujúcich hlavných patologických procesov:

• renálna vazokonstrikcia spôsobujúca tkanivovú ischémiu;
• znížená priepustnosť glomerulárnych kapilár, čo vedie k poklesu SCF;
• obštrukcia tubulov bunkovými úlomkami;
• transepiteliálny spätný tok filtrátu do peritubulárneho priestoru.

Hemodynamický faktor zohráva dominantnú úlohu v patogenéze syndrómu. Je opísaný známym javom (tubuloglomerulárna spätná väzba), ktorého podstatou je poškodenie epitelových buniek proximálnych tubulov v dôsledku vplyvu niektorých faktorov, čo vedie k zníženiu reabsorpcie solí a vody v počiatočnej časti nefrónu. Zvýšený tok iónov Na ⁺ a vody do distálnych častí nefrónu slúži ako stimul pre uvoľňovanie vazoaktívnych látok (renín) juxtaglomerulárnym aparátom. Renín spôsobuje a udržiava spazmus aferentných arteriol s redistribúciou prietoku krvi obličkami, ich dezoláciou a znížením SCF. To všetko vedie k zníženiu vylučovania solí a vody. Spätnoväzbový signál vysielaný tubulami na zníženie prietoku krvi a SCF v podmienkach nadmerného vylučovania roztokov sa nazýva tubuloglomerulárna spätná väzba. Za fyziologických podmienok poskytuje bezpečnostný mechanizmus na obmedzenie SCF pri preťažení kapacity tubulov. Pri akútnom poškodení obličiek však aktivácia tohto mechanizmu ďalej znižuje prietok krvi obličkami, čím obmedzuje dodávanie živín a zhoršuje poškodenie tubulov.

V oligoanurickom štádiu akútneho zlyhania obličiek hemodynamický faktor nehrá dominantnú úlohu. Ak už došlo k poškodeniu obličiek, pokusy o zvýšenie prietoku krvi obličkami významne nezvyšujú SCF a nezlepšujú priebeh akútneho zlyhania obličiek.

V dôsledku významného poškodenia reabsorpčnej kapacity nefrónov, zmien normálneho kortikomedulárneho osmotického gradientu v podmienkach zníženej rýchlosti filtrácie dochádza k zvýšeniu frakčného alebo absolútneho vylučovania vody. Všetky vyššie uvedené mechanizmy vysvetľujú vývoj polyurického štádia akútneho zlyhania obličiek.

V štádiu zotavenia sa opäť do popredia dostáva úloha hemodynamického faktora. Zvýšený prietok krvi obličkami súčasne zvyšuje SCF a zvyšuje diurézu. Trvanie štádia zotavenia je určené zvyškovou hmotnosťou aktívnych nefrónov. Rýchlosť zotavenia obličiek je priamo závislá od prietoku krvi obličkami vo fáze zotavenia.

Patologické zmeny pri akútnom zlyhaní obličiek sú vo väčšine prípadov obmedzené na rôzne stupne dystrofických zmien v nefróne. Včasné použitie konzervatívnych metód detoxikácie, renálnej substitučnej terapie v súčasnom štádiu nám umožňuje liečiť syndróm akútneho zlyhania obličiek ako reverzibilný stav.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]