Patogenéza chronického zlyhania obličiek

Bolo zistené, že u väčšiny pacientov so SCF približne 25 ml/min a menej nevyhnutne dochádza k terminálnemu chronickému zlyhaniu obličiek, bez ohľadu na povahu ochorenia. Existuje adaptívna reakcia intrarenálnej hemodynamiky na stratu hmoty funkčných nefrónov: zníženie odporu v aferentných (výraznejších) a eferentných arteriolách funkčných nefrónov, čo vedie k zvýšeniu rýchlosti intraglomerulárneho prietoku plazmy, t. j. k hyperperfúzii glomerúl a zvýšeniu hydraulického tlaku v ich kapilárach. To má za následok hyperfiltráciu a následne - glomerulosklerózu. Dysfunkcia tubulárneho epitelu (primárne proximálneho) je úzko spojená s rozvojom tubulointersticiálnej fibrózy. Tubulárny epitel je schopný syntetizovať širokú škálu cytokínov a rastových faktorov. V reakcii na poškodenie alebo preťaženie zvyšuje expresiu adhéznych molekúl, syntézu endotelínu a ďalších cytokínov, ktoré podporujú tubulointersticiálny zápal a sklerózu. Pri súbežnej arteriálnej hypertenzii za podmienok zhoršenej autoregulácie intrarenálnej hemodynamiky systémový arteriálny tlak ovplyvňuje glomerulárne kapiláry, čím zhoršuje hyperperfúziu a zvyšuje intraglomerulárny hydraulický tlak. Napätie kapilárnej steny vedie k narušeniu integrity a permeability bazálnej membrány a následne k extravazácii proteínových molekúl do mezangia. Mechanické poškodenie je sprevádzané dysfunkciou glomerulárnych buniek s uvoľňovaním cytokínov a rastových faktorov, ktorých pôsobenie stimuluje proliferáciu mezangia, syntézu a expanziu mezangiálnej matrice a v konečnom dôsledku vedie ku glomeruloskleróze. Akékoľvek poškodenie cievnej steny stimuluje agregáciu krvných doštičiek s uvoľňovaním tromboxánu, silného vazokonstriktora, ktorý hrá neoddeliteľnú úlohu pri rozvoji arteriálnej hypertenzie. Zvýšená reaktivita a agregácia krvných doštičiek je stimulovaná hyperlipidémiou, ktorej kombinácia s arteriálnou hypertenziou je sprevádzaná ešte výraznejšími zmenami v glomeruloch.

Morfologickým substrátom chronického zlyhania obličiek je glomeruloskleróza, ktorá sa bez ohľadu na primárnu renálnu patológiu vyznačuje glomerulárnou depléciou, mezangiálnou sklerózou a expanziou extracelulárnej matrice, ktorá zahŕňa laminín, fibronektín, heparánsulfátový proteoglykán, kolagén typu IV a intersticiálny kolagén (normálne chýbajúci v glomeruloch). Zvýšenie extracelulárnej matrice nahrádzajúcej funkčne aktívne tkanivo je komplexný proces zahŕňajúci rôzne rastové faktory, cytokíny a proteíny tepelného šoku.

Faktory progresie chronického zlyhania obličiek: arteriálna hypertenzia, pokles hmotnosti funkčných nefrónov o viac ako 50 %, tvorba fibrínu v glomerule, hyperlipidémia, pretrvávajúci nefrotický syndróm. Pri chronickom zlyhaní obličiek dochádza k porušeniu osmo- a objemovej regulácie, iónového zloženia krvi, acidobázickej rovnováhy. Súčasne sa narúša vylučovanie konečných produktov metabolizmu dusíka, cudzích látok, metabolizmus bielkovín, sacharidov a lipidov a zvyšuje sa vylučovanie prebytočných organických látok a biologicky aktívnych látok.

Pokles glomerulárnej filtrácie pri chronickom zlyhaní obličiek na 30-20 ml/min vedie k porušeniu acidoamoniogenézy a vyčerpaniu alkalickej rezervy. V dôsledku zníženia uvoľňovania vodíkových iónov vo forme amónia v podmienkach zachovanej schopnosti okysľovať moč sa vyvíja acidóza a porušenie procesov reabsorpcie bikarbonátov v tubulárnom aparáte obličiek. Zmeny acidobázickej rovnováhy prispievajú k rozvoju osteopatie, hyperkaliémie a anorexie. Zhoršenie funkcie obličiek je sprevádzané hyperfosfatémiou a hypokalciémiou, zvýšením aktivity alkalickej fosfatázy a hypersekréciou parathormónu prištítnymi telieskami.

So zhoršovaním funkcie obličiek sa znižuje produkcia aktívnych metabolitov vitamínu D. V dôsledku toho sa znižuje absorpcia vápnika v čreve a reabsorpcia v obličkách, čo vedie k rozvoju hypokalciémie. Bola zaznamenaná priama korelácia medzi poklesom funkcie obličiek a znížením koncentrácie 1,25(OH) ₂ vitamínu D3 _v krvi.

Vo vysokých koncentráciách fosfát pôsobí ako uremický toxín, ktorý určuje nepriaznivú prognózu. Hyperfosfatémia tiež prispieva k rozvoju hypokalciémie, sekundárnej hyperparatyreózy, osteoporózy, arteriálnej hypertenzie a aterosklerózy. Hyperparatyreóza v kombinácii so zhoršenou produkciou aktívneho metabolitu vitamínu D [1,25(OH) ₂ vitamín D3 _] prispieva k zvýšenej aktivite osteoklastov v kostiach, čo vedie k vyplavovaniu vápnika z nich a rozvoju renálnej osteodystrofie.

Obličky sú zdrojom endogénneho erytropoetínu (približne 90 %), takže chronické zlyhanie obličiek vedie k patogeneticky významnému nedostatku renálneho erytropoetínu. V tomto prípade je narušená tvorba erytroblastov a syntéza globínu a vzniká anémia. Zistila sa priama súvislosť medzi hladinou kreatinínu a hemoglobínu v krvi. U dospelých sa anémia vyskytuje v neskorších štádiách chronického zlyhania obličiek ako u detí. Okrem toho sa u detí často vyskytuje rastová retardácia a čím skôr sa chronické zlyhanie obličiek objaví, tým je výraznejšie. Najvýznamnejšie odchýlky vo fyzickom vývoji sa pozorujú u detí s vrodenou patológiou močového systému.

Patogenéza porúch rastu nie je úplne objasnená. Jej možné príčiny pri chronickom zlyhaní obličiek:

• endogénny (ochorenie alebo syndróm obličiek);
• nedostatok bielkovín alebo znížená energetická hodnota potravy;
• nerovnováha vody a elektrolytov;
• acidóza;
• renálna osteodystrofia;
• renálna anémia;
• hormonálne poruchy.

Bolo dokázané, že spomalenie rastu pri chronickom zlyhaní obličiek u detí nie je spojené so zníženou sekréciou rastového hormónu ani s nedostatkom inzulínu podobného rastového faktora-1. Predpokladá sa, že je to spôsobené zvýšením obsahu proteínov, ktoré sa naň viažu v dôsledku zníženia glomerulárnej filtrácie, čo následne vedie k zníženiu biologickej aktivity inzulínu podobného rastového faktora-1.

Oneskorená puberta a hypogonadizmus sa vyskytujú u 50 % všetkých detí v puberte s chronickým zlyhaním obličiek. Urémia vyskytujúca sa pred a počas puberty spôsobuje výraznejšie zmeny exokrinnej funkcie semenníkov ako chronické zlyhanie obličiek, ktoré sa vyvíja po dozrievaní gonád.

Nezdravá výživa detí rýchlo vedie k rozvoju proteínovo-energetického deficitu, ktorý je zvyčajne spojený s príznakmi osteodystrofie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]