Patogenéza intersticiálnej nefritídy

Rozmanitosť etiologických faktorov spôsobuje nejednoznačnosť patogenézy tubulointersticiálnej nefritídy.

Vývoj postinfekčnej tubulointersticiálnej nefritídy súvisí s účinkom toxínov mikroorganizmov a ich antigénov na endotelium kapilárneho interstitcia a bazálnej membrány tubulov. To vedie k priamemu poškodeniu buniek, zvýšeniu kapilárnej priepustnosti, začleneniu nešpecifických faktorov zápalu. Okrem priamych toxických účinkov sa vyvinie imunologicky sprostredkované poškodenie endotelu a tubulov.

Chemikálie, soli ťažkých kovov, lieky, obličkové obruby môžu mať tiež priamy škodlivý účinok na tubulárny epitel. Avšak hlavným významom pre vývoj a udržanie zápalu, najmä s liečivou tubulointersticiálnou nefritídou, bude vývoj imunitných reakcií, pri ktorých liečivá hrajú úlohu alergénov alebo hapténov.

Keď primárny a sekundárny dizmetabolicheskih nefropatia, a to predovšetkým v metabolizme purínov a riešiť kryštály kyseliny šťaveľovej sa akumuluje v bunkách tubulov a interstícia, pred poškodením z dôvodu priameho mechanického pôsobenia solí, aktivácia a fagocytóza makrofágy a neutrofily uvoľnenie zápalových mediátorov. Pri ďalšom vývoji buniek senzibilizáciu na antigény kefového lemu epitelu tubulov a interstícia, ako aj glomerulárnej bazálnej membrány antigény.

Vývoj tubulointersticiálna nefritída na dizembriogeneza tkanivá obličiek spojené s nezrelosťou a poruchou rúrkové konštrukcie, hemodynamické poruchy, porucha špecificita možné štruktúrne proteíny tubulárnych buniek a ich bazálnych membránach na jednej strane, a čiastkové imunitné poruchy, na strane druhej.

Exprimovaný cirkuláciu krvi a lymfy poruchy, rozvoj ako akútna (šok kolaps, DIC a kol.) A chronicky (s rôznymi abnormalitami) urodynamické porúch podporí hypoxické dystrofii a atrofia tubulov a vaskulárne endoteliálne bunky, aktivácia makrofágov a fibroblastov, čo vedie k vývoju autoimunitných procesov.

Preto pre všetky rôzne príčiny tubulointersticiálnej nefritídy je zapojenie imunitných mechanizmov, obehových ochorení a membránopatologických procesov nepochybne vo svojej patogenéze.

Pri vývoji imunitných reakcií s tubulointersticiálnou nefritídou možno rozlišovať štyri mechanizmy:

1. Cytotoxický mechanizmus. Poškodenie bazálnej membráne tubulov v dôsledku rôznych faktorov (infekčné agens, toxínov a iných chemických zlúčenín.) Vedie k uvoľneniu autoantigén, prenikanie krvi s ďalším rozpracovaní autoprotilátok (autoimunitné mechanizmus). Okrem toho, rôzne lieky, toxíny a ďalšie chemické zlúčeniny môžu pôsobiť ako haptény a sú pripevnené k bazálnej membráne tubulov ho nové antigénne vlastnosti, čo spôsobuje tvorbu a ukladanie protilátok (imunologicky sprostredkovaná cytotoxicita). Okrem toho je možná tvorba protilátok proti krížovým antigénom mikroorganizmov a bazálnej membrány tubulov. Odvodené protilátky (IgG) lineárne položený pozdĺž bazálnej membrány tubulov a interstícia, čo spôsobuje aktiváciu systému komplementu a bunkové poškodenie, s rozvojom infiltrácia buniek a intersticiálnej edém.
2. Imunokomplexný mechanizmus. Tvorba imunitných komplexov môže nastať tak v obehovom lôžku, ako aj in situ. V tomto prípade cirkulujúce imunitné komplexy často obsahujú extrarenálne antigény (napríklad mikrobiálne) a imunitné komplexy in situ sa často vytvárajú s tubulárnymi antigénmi. Preto ukladanie imunitných komplexov môže nastať nielen pozdĺž bazálnej membrány tubulov, ale tiež perivaskulárne a v intersticií. Ukladanie imunokomplexov by viesť k aktivácii systému komplementu, deštrukcii buniek tubulov a endotelové vaskulárne lymfocytárnej permeačnou zmeniť bazálnu membránu tubulov fibrózy.
3. Reaginový mechanizmus. Vývoj zápalu v tomto mechanizme je spôsobený zvýšenou produkciou IgE v dôsledku atopie. V tomto prípade oblička funguje ako "šokový orgán". Spravidla s týmto mechanizmom existujú iné prejavy atopie (vyrážka, eozinofília). Infiltrácia v intersticií sa vyvíja hlavne v dôsledku eozinofilov.
4. Bunkový mechanizmus. Tento mechanizmus je založený na zhromažďovaní súboru T-lymfocytárnych detektorov citlivých na antigény, infiltrácii intersticií a vývoji reakcie precitlivenosti oneskoreného typu. Často je zistené porušenie pomeru T-pomocník / T-supresor.

Látky, ktoré spôsobujú vznik alergickej (IgE-sprostredkovanej) tubulointersticiálnej nefritídy

Semisyntetické penicilíny Sulfónamidy Rifampicín Diuretiká (najmä tiazidy, furosemid) Alopurinol

Azatioprin Fenazónu Antikonvulzíva (najmä fenitonín) Zlato Fenilbutazon

Imunitný zápal vedie k zvýšenej vaskulárnej permeability, krvné stázy, intersticiálna vývoj opuch, ktoré povedie k stlačeniu obličkových kanálikov a ciev. Výsledkom je zvýšená vnutrikanaltsevoy tlak, zhoršuje hemodynamické poruchy. Keď hemodynamické poruchy vyjadrená zníženú rýchlosť glomerulárnej filtrácie, zvýšenie sérového kreatinínu a močoviny v krvi. Kompresný tubuly aj krvného tlaku by viedlo k epiteliálne dystrofia a poruchy funkcie kanálikov predovšetkým k zníženiu resorpcie vody z vývoja polyúria a gipostenurii, a ďalej - k elektrolytov, tubulárna acidóza, atď závažné ischémia môže vyvinúť papilárna nekróza s. Masívna hematúria.

Morfologicky v akútnych príznakov tubulointersticiálna nefritída sú najvýraznejšie exudativní zápalu: intersticiálnej edém, alebo difúzna lymfocytárnej, plazmotsitarnaya alebo eozinofilná infiltráciu. Bunkový infiltrát, pôvodne umiestnený perivaskulárne, preniká do medzikanálových priestorov a ničí nefrocyty. Okrem príznakov nekrózy dystrofia kanálikov: epitelu Splošťovanie až do dosiahnutia úplnej atrofia, zhrubnutie bazálnej membrány, je niekedy turbofan, nespojitosti bazálnej membrány. Glomeruly pri akútnej tubulointersticiálnej nefritíde sú spravidla neporušené.

Pri chronickej tubulointersticiálna nefritídy morfologický obraz v popredí známky proliferácia spojivových tkanív v pozadí tubulárnej atrofie s vývojom peritubulárním fibróza a zhrubnutie bazálnej membrány trubičkami, perivaskulárnej sklerózy, sklerózy obličkovej papily, hyalinization glomeruly. Bunkového infiltrátu zastúpená predovšetkým aktivovanými lymfocyty a makrofágy.

Dynamika morfologických zmien v intersticiálnej nefritíde

Dni choroby	Morfologické zmeny
1. Deň	Edém interstitácie, bunkové infiltráty s plazmatickými bunkami a eozinofily, ktoré fagocytujú imunitné komplexy obsahujúce IgE
2. Deň	Okolo tubulov kortikálnej zóny sa infiltruje s veľkými mononukleárnymi bunkami a zozinofily sa odhalia. Epitelové bunky tubulov obsahujú veľa vakuolov
5. Deň	Zvýšený edém a rozšírenie infiltrátov v intersticií. Významné dystrofické zmeny tubulov, najmä v distálnych
10. Deň	Maximálne morfologické zmeny sú zistené do 10. Dňa. Bunkové infiltráty vo veľkom množstve nielen v intersticií, ale aj v kortikálnej látke. V glomeruloch - leukocyty. Kanuly sú zväčšené, s inklúziami proteínov a kryštálmi oxalátu. Bazálna membrána s fuzzy kontúrami, poškodená
11-120 dní	Opačný vývoj morfologických zmien

Imunofluorescenčné vyšetrenie odhalí na bazálnej membráne tubulov lineárny (protilátka) alebo granulované (imunokomplexy) ložiská imunoglobulínu (IgG, IgE, v akútnej tubulointersticiálna nefritída - IgM) a zložka komplementu C3.

Javy nestability bunkových membrán a aktivovať procesy cytomembranes peroxidáciu lipidov vyjadrený v rôznej miere s tubulointersticiálna nefritída akéhokoľvek pôvodu. Avšak získavajú najväčší význam s tubulointersticiálnou nefritídou, ktorá sa vyvinula v dôsledku metabolických porúch. Vo väčšine prípadov je to primárna nestabilita membrány tubulárneho epitelu, ktorá je jednou z príčin kryštalúry. V dôsledku genetickej predispozície alebo toxické a hypoxiou porušila peroxidácie lipidov s tvorbou voľných radikálov, toxických kyslíkových radikálov, čo vedie k hromadeniu toxických vedľajších produktov peroxidácie lipidov, ako je napríklad malondialdehydu. V paralelnej aktivácie peroxidácie lipidov tubulointersticiálna nefritída označený zníženie aktivity enzýmov antioxidačné obranné systémy, vrátane superoxid dismutázy, ktorého činnosť môže byť znížená na štvornásobok. Aktívne reakciou voľných radikálov na bunkových membrán v podmienkach zníženia antioxidačnej obranu vedie k rúrkové membranopatii, ničenie buniek, sekundárne kryštalúrie.

Zvláštna pozornosť je venovaná účinkovaniu tubulointersticiálnej tkaniva v patologickom procese u iných nefropatií, v prvom rade tubulo-intersticiálna zložka (TEC) s glomerulonefritídou. Mnoho autorov štúdie ukazuje, že predikcia glomerulonefritídy (renálne funkčné poruchy, odolnosť proti patogénne terapiu), závisí do značnej miery na intersticiálnej fibrózy než závažnosti morfologických zmien v glomeruloch.

Medzi mechanizmy zapojenia tubulointertitiálnych aparátov do patologického procesu pri primárnej glomerulonefritíde sa považujú: porušenie prívodu krvi tubulov a stroma; migrácia zápalových buniek, prijatie zápalových mediátorov. Poškodenie tubulárneho epitelu môže byť výsledkom imunologického procesu. Tubulointersticiálna zložka je možná pre všetky morfologické typy glomerulonefritídy. Lokalizáciou a prevalenciou sa dajú rozlíšiť tri typy týchto zmien: zmeny v tubulárnom epiteli (tubulárna dystrofia), ku ktorým dochádza u všetkých pacientov; zmena tubulárneho epitelu v kombinácii s interstitiami s ohniskovými zmenami; zmeny v tubulárnom epiteli v kombinácii s difúznymi zmenami v strome. Intersticiálne zmeny sa nevyskytujú bez zmeny v trubicovom zariadení. Uvedené zmeny predstavujú dva typy:

1. bunková infiltrácia s edémom stromy;
2. bunková infiltrácia so sklerózou.

Najčastejšie sa spája zápalová infiltrácia a roztrúsená skleróza. Teda charakter tubulointersticiálnych zmien vo vývoji rôznych morfologických foriem glomerulonefritídy predstavuje tubulárna dystrofia; ohniskové a difúzne zmeny tubulointerstitia.

V prvých fázach vývoja tubulointersticiálna nefritídy v rôznych typoch glomerulonefritídy, tieto zmeny nie sú konkrétne uvedené, ale so zvyšujúcou sa závažnosť tubulointersticiálna poškodeniu glomerulopatií rast. Tubulointersticiálna nefritída, ako zmeny difúznych najvýraznejší u pacientov s membranózna glomerulonefritidou, mesangioproliferativní glomerulonefritída (MzPGN) mesangiocapillary glomerulonefritída (UH), fokálnej segmentová glomeruloskleróza (FSGS) a fibroplastických prevedení glomerulonefritída.

Pri glomerulonefritíde s tubulointersticiálnou nefritídou sa objavili selektívne poruchy tubulárnych funkcií alebo kombinované zníženie tubulárnych funkcií a glomerulárna filtrácia. Pri rozširovaní tubulointersticiálnej nefritídy dochádza k poklesu funkcie osmotickej koncentrácie, k zvýšeniu enzýmov a sekrécii fibronektínu močom.

Skleróza renálneho tkaniva sa určuje akumuláciou fibronektínu, kolagénu typu 1 a typu 3 v intersticií obličiek. Spolu s tkanivom nie je vylúčená účasť plazmového fibronektínu na sklerotizácii obličkového tkaniva. Navyše mesangiálne bunky glomerulov produkujú intersticiálny kolagén tretieho typu s progresívnymi formami glomerulonefritídy. V zdravých obličkách sa kolagén typu 1 a typu 3 vyskytuje len v intersticií, zatiaľ čo u niektorých pacientov s MZPGN a MCGN s TEC je tiež zistený v mesangiu. Difúzne ukladanie intersticiálneho kolagénu typu 1 a typu 3 v intersticiálnom priestore okolo glomerulus, glomerulus kapsuly a mesangia vedie k progresii sklerózy.

U prevažnej väčšiny pacientov počet supresorových cytotoxických lymfocytov (CD8 +) presahuje počet pomocných induktorov (CD4 +). Vývoj TEC v prípadoch GN je určený hlavne bunkovými imunitnými odpoveďami, čo je potvrdené prítomnosťou T-lymfocytov v intersticií obličiek.

TEC rôznych stupňov intenzity teda sprevádzajú všetky morfologické typy glomerulonefritídy a významne ovplyvňujú prognózu glomerulonefritídy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]