Periarteritis nodosa

Zriedkavá patológia - nodulárna periarteritída - je sprevádzaná léziou arteriálnych ciev stredného a malého kalibru. V cievnych stenách prebiehajú procesy dezorganizácie spojivového tkaniva, zápalová infiltrácia a sklerotické zmeny, čo vedie k vzniku dobre ohraničených aneuryziem.[1]

Iné názvy choroby: polyarteritída , nekrotizujúca arteritída, panarteritída.

Epidemiológia

Periarteritis nodosa je systémová patológia, nekrotizujúca vaskulitída, ktorá poškodzuje stredné a malé arteriálne cievy svalového typu. Najčastejšie sa choroba šíri do kože, obličiek, svalov, kĺbov, periférneho nervového systému, tráviaceho traktu, ako aj iných orgánov, menej často - pľúc. Patológia sa zvyčajne prejavuje najprv celkovými príznakmi (horúčka, celkové zhoršenie zdravotného stavu), potom sa pridávajú špecifickejšie znaky.

Najbežnejšími metódami diagnostiky ochorenia sú biopsia a arteriografia.

Najprijateľnejšie lieky na liečbu sú glukokortikoidné lieky a imunosupresíva.

Výskyt nodulárnej periarteritídy je medzi dvoma až tridsiatimi prípadmi na 1 milión pacientov.

Priemerný vek pacientov je 45-60 rokov. Častejšie sú postihnutí muži (6:1). U žien je ochorenie častejšie astmatické, s rozvojom bronchiálnej astmy a hypereozinofílie.

Asi v 20 % prípadov diagnostikovanej nodulárnej periarteritídy sa zistí, že pacienti majú hepatitídu (B alebo C).[2], [3]

Príčiny Periarteritis nodosa

Vedci zatiaľ neobjavili jasnú príčinu rozvoja nodulárnej periarteritídy. Hlavné spúšťače choroby sú však identifikované takto:

• reakcia na užívanie liekov;
• pretrvávanie vírusovej infekcie (hepatitída B).

Špecialisti zostavili pomerne pôsobivý zoznam liekov, ktoré sa podieľajú na rozvoji periarteritis nodosa. Medzi tieto lieky:

• beta-laktámové antibiotiká;
• makrolidové lieky;
• sulfónamidové liečivá;
• chinolóny;
• antivirotiká;
• séra a vakcíny;
• selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (Fluoxetín);
• antikonvulzíva (fenytoín);
• Levodopa a Carbidopa;
• tiazidy a slučkové diuretiká;
• Hydralazín, propyltiouracil, minocyklín atď.

Povrchový antigén hepatitídy B (HBsAg) alebo imunokomplexy s ním boli detegované u každého tretieho až štvrtého pacienta s periarteritis nodosa. Boli zistené aj ďalšie antigény hepatitídy B (HBeAg) a protilátky proti antigénu HBcAg vytvorené počas replikácie vírusu. Je pozoruhodné, že výskyt nodulárnej periarteritídy vo Francúzsku v posledných desaťročiach výrazne klesol vďaka rozsiahlemu očkovaniu proti hepatitíde B.

Tiež asi jeden z desiatich pacientov je zistený vírus hepatitídy C, ale jemnosť tohto vzťahu vedci ešte nedokázali. „V podozrení“ sú aj ďalšie vírusové infekcie: vírus ľudskej imunodeficiencie, cytomegalovírus, vírusy rubeoly a Epstein-Barrovej, T-lymfotropný vírus typu I, parvovírus B-19 a iné.

Existujú všetky dôvody predpokladať účasť očkovania proti hepatitíde B a chrípke na rozvoji periarteritis nodosa.

Ďalším predpokladaným faktorom je genetická predispozícia, ktorá si tiež vyžaduje dôkazy a ďalšie štúdie.[4]

Rizikové faktory

Periarteritis nodosa je málo pochopené ochorenie, no odborníci ju už považujú za polyetiologickú, keďže na jej vzniku sa môže podieľať mnoho príčin a faktorov. Často sa zistí, že súvisí s fokálnymi infekciami: streptokokovými, stafylokokovými, mykobakteriálnymi, hubovými, vírusovými a inými. Dôležitú úlohu zohráva precitlivenosť človeka na niektoré lieky – napríklad na antibiotiká a sulfónamidy. V mnohých prípadoch však ani pri dôkladnej diagnóze nie je možné identifikovať etiologický faktor.

Toto sú rizikové faktory, o ktorých dnes lekári vedia:

• veková skupina nad 45 rokov a deti od 0 do 7 rokov (genetický faktor);
• náhle zmeny teploty, hypotermia;
• Nadmerné vystavenie ultrafialovému svetlu, nadmerné opaľovanie;
• nadmerné fyzické a duševné preťaženie;
• akékoľvek škodlivé účinky vrátane traumy alebo chirurgického zákroku;
• hepatitída a iné ochorenia pečene;
• metabolické poruchy, diabetes mellitus;
• hypertenzia;
• podaní vakcíny a pretrvávanie HbsAg v sére.

Patogenézy

Patogenéza nodulárnej periarteritídy spočíva vo vytvorení hyperalergickej odpovede organizmu na vplyv etiologických faktorov, vo vývoji autoimunitnej reakcie podľa typu antigén-protilátka (najmä na steny ciev), v tvorbe imunokomplexy.

Keďže endotelové bunky sú vybavené receptormi pre Fc-fragment IgG s prvou frakciou komplementu Clq, mechanizmy interakcie medzi imunokomplexmi a stenami ciev sú uľahčené. Pozoruje sa ukladanie imunokomplexov v cievnych stenách, čo vedie k rozvoju imunitného zápalového procesu.

Vytvorené imunokomplexy stimulujú komplement, čo vedie k poškodeniu steny a tvorbe chemotaktických zložiek, ktoré priťahujú neutrofily do oblasti poškodenia.[5]

Neutrofily vykonávajú fagocytárnu funkciu vo vzťahu k imunokomplexom, ale súčasne uvoľňujú lyzozomálne proteolytické enzýmy, ktoré poškodzujú cievnu stenu. Okrem toho sú neutrofily „prilepené“ k endotelu a v prítomnosti komplementu uvoľňujú aktívne kyslíkové radikály, ktoré vyvolávajú poškodenie ciev. Súčasne sa zosilňuje endotelové uvoľňovanie faktorov podporujúcich zvýšenú zrážanlivosť krvi a tvorbu krvných zrazenín v postihnutých cievach.

Príznaky Periarteritis nodosa

Nodulárna periarteritída sa prejavuje celkovými nešpecifickými prejavmi: človek má neustále zvýšenú teplotu, postupne chudne, trápia ho bolesti svalov a kĺbov.

Horúčka vo forme pretrvávajúcej horúčky je charakteristická pre 98 – 100 % prípadov: teplotná krivka je nepravidelná, nereaguje na antibiotickú terapiu, ale liečba kortikosteroidmi je účinná. Teplota sa môže následne normalizovať na pozadí vývoja multiorgánovej patológie.

Chudnutie pacientov má patognomický charakter. Niektorí pacienti stratia 35-40 kg hmotnosti počas niekoľkých mesiacov. Stupeň tenkosti je väčší ako pri onkopatológiách.

Bolesť svalov a kĺbov je charakteristická najmä pre počiatočné štádium nodulárnej periarteritídy. Bolestivosť postihuje najmä veľké kĺby a lýtkové svaly.[6]

Polyorganické patológie sú rozdelené do niekoľkých typov, čo určuje symptomatológiu ochorenia:

• Keď sú postihnuté obličkové cievy (a to sa vyskytuje u väčšiny pacientov), ​​dochádza k zvýšeniu krvného tlaku. Hypertenzia je perzistentná, pretrvávajúca, spôsobuje ťažký stupeň retinopatie. Strata zrakovej funkcie je možná. Pri analýze moču sa zisťuje proteinúria (do 3 g/deň), mikro alebo makrohematúria. V niektorých prípadoch cieva rozšírená aneuryzmou praskne, vytvorí sa perirenálne krvácanie. Zlyhanie obličiek sa vyvíja počas prvých troch rokov ochorenia.
• Ak sú poškodené cievy v brušnej dutine, symptomatológia je zrejmá už v ranom štádiu periarteritis nodosa. Hlavnými príznakmi sú bolesti brucha, pretrvávajúce a progresívne. Zaznamenávajú sa dyspeptické poruchy: hnačka s prímesou krvi až desaťkrát denne, vychudnutie, záchvaty nevoľnosti a vracania. Ak dôjde k perforácii vredu, objavia sa príznaky akútnej peritonitídy. Existuje riziko gastrointestinálneho krvácania.
• Pri koronárnych léziách nie je bolesť srdca charakteristická. Vyskytujú sa infarkty, najmä maloohniskového charakteru. Rýchlo narastajúci jav kardiosklerózy, ktorý má za následok výskyt arytmií, príznaky srdcového zlyhania.
• Pri postihnutí dýchacieho systému sa zisťujú bronchospazmy, hypereozinofília, eozinofilné infiltráty v pľúcach. Charakteristická je tvorba vaskulárneho zápalu pľúc: choroba je sprevádzaná kašľom, slabým výtokom spúta, menej často - hemoptýzou, zvyšujúcimi sa príznakmi nedostatočnej funkcie dýchania. Röntgen zobrazuje prudko zvýšený vaskulárny vzor na type stagnujúcich pľúc, infiltráciu pľúcneho tkaniva (hlavne v koreňovej oblasti).
• Keď je zapojený periférny nervový systém, je zaznamenaná asymetrická poly a mononeuritída. Pacienta trápia silné bolesti, necitlivosť, niekedy aj svalová slabosť. Častejšie sú postihnuté nohy, menej často ruky. Niektorí pacienti tvoria polymyeloradikuloneuritídu, parézu nôh a rúk. Často sa nachádzajú zvláštne uzliny pozdĺž kmeňov ciev, vredov a ložísk nekrózy kože. Je možná nekróza mäkkých tkanív a rozvoj gangrenóznych komplikácií.

Prvé známky

Počiatočný klinický obraz periarteritis nodosa sa prejavuje horúčkou, pocitom extrémnej únavy, zvýšeným nočným potením, stratou chuti do jedla a vychudnutosťou, svalovou slabosťou (najmä končatín). U mnohých pacientov sa objaví bolesť svalov, sprevádzaná fokálnou ischemickou myozitídou a bolesťou kĺbov. Postihnuté svaly strácajú silu, môžu sa vyvinúť zápalové procesy v kĺboch.[7]

Závažnosť prvých príznakov je rôzna, čo do značnej miery závisí od toho, ktorý orgán alebo orgánový systém je postihnutý:

• Postihnutie periférneho nervového systému sa prejavuje motorickými a senzorickými poruchami ulnárneho, stredného a peroneálneho nervu; môže sa vyvinúť aj distálna symetrická polyneuropatia;
• Centrálny nervový systém reaguje na patológiu bolesťami hlavy, menej často sa vyskytujú mŕtvice (ischemické a hemoragické) na pozadí vysokého krvného tlaku;
• Poškodenie obličiek sa prejavuje artériovou hypertenziou, znížením denného množstva moču, urémiou, celkovými zmenami v močovom sedimente, výskytom krvi a bielkovín v moči pri absencii bunkových valcov, bolesťami krížov a v závažných prípadoch - príznaky zlyhania obličiek;
• Tráviaci trakt spôsobuje bolesť pečene a brucha, nevoľnosť, vracanie, hnačku, symptómy malabsorpcie, perforáciu čreva a peritonitídu;
• na strane srdca nemusia byť žiadne patologické príznaky alebo sa môžu objaviť príznaky srdcového zlyhania;
• na koži sú zaznamenané retikulované žilo, začervenané bolestivé uzliny, vyrážka vo forme vezikúl alebo vezikúl, oblasti nekrózy a ulcerózne lézie;
• Orchitída postihuje pohlavné orgány, semenníky sú bolestivé.

Poškodenie obličiek pri periarteritis nodosa

Obličky sú postihnuté u viac ako 60 % pacientov s periarteritis nodosa. Vo viac ako 40% prípadov dochádza k zlyhaniu obličiek.

Pravdepodobnosť poruchy funkcie obličiek závisí od pohlavia a vekovej kategórie pacientov, od prítomnosti patológií kostrového svalstva, systému srdcových chlopní a periférneho nervového systému, od typu priebehu a fázy ochorenia, od prítomnosti antigénu vírusovej hepatitídy a kardiovaskulárne hodnoty.

Rýchlosť rozvoja nefropatie je priamo určená hladinami C-reaktívneho proteínu a reumatoidného faktora v krvi.

Poruchy obličiek pri nodulárnej periarteritíde sú spôsobené stenózou a výskytom mikroaneuryziem obličkových ciev. Stupeň patologických zmien koreluje so závažnosťou porúch nervového systému. Malo by byť zrejmé, že renálne lézie prudko znižujú šance pacientov na prežitie. Táto otázka o vplyve určitých porúch renálnych funkcií na priebeh periarteritis nodosa však nie je dostatočne študovaná.

Zápalový proces sa zvyčajne rozširuje na interlobulárne arteriálne cievy a menej často na arterioly. Predpokladá sa, že glomerulonefritída nie je charakteristická pre nodulárnu periarteritídu a je zaznamenaná hlavne na pozadí mikroskopickej angiitídy.

Rýchle zhoršenie zlyhania obličiek je spôsobené viacerými infarktmi v obličkách.[8]

Poškodenie srdca

Obraz kardiovaskulárnych lézií je zaznamenaný v každom druhom prípade z desiatich. Patológia sa prejavuje hypertrofickými zmenami v ľavej komore, palpitáciami, poruchami srdcového rytmu. Zápal koronárnych ciev pri nodulárnej periarteritíde môže vyvolať výskyt anginy pectoris a rozvoj infarktu myokardu.

V makroprípravkoch viac ako 10 % prípadov odhaľuje nodulárne zhrubnutia ako náramky s priemerom od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov (až do 5,5 cm pri postihnutí veľkých cievnych kmeňov). Rez demonštruje aneuryzmu, často s trombotickou výplňou. Konečnú diagnostickú úlohu zohráva histológia. Typickým znakom nodulárnej periarteritídy je polymorfná vaskulárna lézia. Zaznamenáva sa kombinácia rôznych typov dezorganizácie spojivového tkaniva:[9]

• opuch sliznice, fibrinoidné zmeny s ďalšou sklerózou;
• zúženie vaskulárneho lumenu (až do obliterácie), tvorba krvných zrazenín, aneuryzmy, v závažných prípadoch - prasknutie krvných ciev.

Cievne zmeny sa stávajú spúšťacím mechanizmom pri rozvoji nekrózy, atrofických a sklerotických procesov, krvácaní. U niektorých pacientov je zaznamenaná flebitída.

Srdce vykazuje atrofiu tukovej vrstvy epikardu, hnedú dystrofiu myokardu a pri hypertenzii - hypertrofiu ľavej komory. Pri koronárnych léziách vzniká fokálna nekróza myokardu, dystrofia a atrofia svalových vlákien. Infarkt myokardu je pomerne vzácny – najmä v dôsledku tvorby kolaterálneho prietoku krvi. Trombovaskulitída sa nachádza v koronárnych arteriálnych kmeňoch.[10]

Kožné prejavy periarteritis nodosa

Kožné príznaky ochorenia sú zaznamenané u každého druhého pacienta s periarteritis nodosa. Výskyt vyrážok sa často stáva prvým alebo jedným z prvých príznakov poruchy. Typické príznaky sú:

• vezikulárna a bulózna vyrážka;
• cievna papulo-petechiálna fialová;
• niekedy - vzhľad subkutánnych nodulárnych prvkov.

Vo všeobecnosti sú kožné prejavy nodulárnej periarteritídy heterogénne a rôznorodé. Bežné znaky môžu byť nasledovné:

• vyrážka je zápalová;
• vyrážka je symetrická;
• Existuje tendencia k opuchu, nekrotickým zmenám a krvácaniu;
• V počiatočnom štádiu je vyrážka lokalizovaná na dolných končatinách;
• je zaznamenaný evolučný polymorfizmus;
• vysledovateľné spojenie s už existujúcimi infekciami, liekmi, teplotnými zmenami, alergickými procesmi, autoimunitnými patológiami, poruchou venózneho obehu.

Kožné lézie sú rôznorodé, od škvŕn, uzlín a purpury až po nekrózy, vredy a erózie.

Periarteritis nodosa u detí

Juvenilná polyarteritída je forma polyarteritis nodosa, ktorá sa vyskytuje hlavne u detských pacientov. Tento variant priebehu ochorenia sa vyznačuje hyperergickou zložkou, väčšina periférnych ciev je poškodená, existuje značné riziko trombangiitických komplikácií vo forme nekrózy suchého tkaniva, gangrenóznych procesov. Viscerálne poruchy sa prejavujú pomerne slabo a neovplyvňujú výsledok patológie, existuje však tendencia k predĺženému priebehu s periodickými recidívami.

Klasická forma juvenilnej polyarteritídy má ťažký priebeh: zaznamenáva sa poškodenie obličiek, vysoký krvný tlak, abdominálna ischémia, cerebrálne krízy, zápaly koronárnych ciev, pľúcna vaskulitída, mnohopočetná mononeuritída.

Medzi príčiny ochorenia sa považujú najmä alergické a infekčné faktory. Klasická forma nodulárnej periarteritídy je spojená s infekciou vírusom hepatitídy B. Nástup ochorenia sa často zaznamenáva spolu s akútnymi respiračnými vírusovými infekciami, zápalom stredného ucha a angínou, o niečo menej často - so zavedením vakcín alebo liekovej terapie. Genetická predispozícia nie je vylúčená: často sa u priamych príbuzných chorého dieťaťa nachádzajú reumatologické, alergické alebo vaskulárne patológie.

Výskyt nodulárnej periarteritídy v detstve nie je známy: ochorenie je diagnostikované veľmi zriedkavo.

Patogenéza je často spôsobená imunokomplexovými procesmi so zvýšenou aktivitou komplementu a akumuláciou leukocytov v oblasti fixácie imunokomplexu. Zápalová reakcia sa vyskytuje v stenách malých a stredne veľkých arteriálnych kmeňov. V dôsledku toho sa vyvíja proliferačno-deštruktívna vaskulitída, cievne lôžko je deformované, krvný obeh je inhibovaný, reologické a koagulačné vlastnosti krvi sú narušené, je zaznamenaná trombóza a ischémia tkaniva. Postupne sa vytvára fibróza steny, vytvárajú sa aneuryzmy s veľkosťou priemeru do 10 mm.

Etapy

Nodulárna periarteritída sa môže vyskytnúť v akútnych, subakútnych a chronických recidivujúcich štádiách.

• Akútne štádium je charakterizované krátkym počiatočným obdobím s intenzívnou generalizáciou vaskulárnych lézií. Priebeh ochorenia je ťažký už od začiatku. Pacient má vysokú horúčku typu remitujúcej horúčky, hojné potenie, výrazné bolesti kĺbov, myalgie, bolesti brucha. Pri postihnutí periférneho obehu dochádza k rýchlej tvorbe širokých ložísk nekrózy kože, vzniká distálny gangrenózny proces. Pri postihnutí vnútorných orgánov sú zaznamenané intenzívne vaskulárno-cerebrálne krízy, infarkt myokardu, polyneuritída, črevná nekróza. Akútne obdobie možno vysledovať 2-3 mesiace alebo viac, až jeden rok.
• Subakútne štádium začína postupne, hlavne u pacientov s prevažujúcou lokalizáciou patologického procesu v oblasti vnútorných orgánov. Počas niekoľkých mesiacov majú pacienti subfebrilnú teplotu alebo periodicky stúpa na vysoké teploty. Nastáva progresívne zhoršovanie, bolesti kĺbov a hlavy. Následne dochádza k akútnemu rozvoju cerebrovaskulárnej krízy, buď brušného syndrómu alebo polyneuritídy. Patológia zostáva aktívna až tri roky.
• Chronické štádium možno pozorovať pri akútnom aj subakútnom chorobnom procese. U pacientov sa začínajú striedať obdobia exacerbácie a vymiznutia príznakov. Počas prvých niekoľkých rokov sa relapsy zaznamenávajú každých šesť mesiacov, ďalšie remisie sa môžu predĺžiť.

Akútny priebeh periarteritis nodosa

Akútna fáza nodulárnej periarteritídy je zvyčajne závažná, pretože sú postihnuté niektoré životne dôležité orgány. Posúdenie aktivity ochorenia ovplyvňujú okrem klinických prejavov aj ukazovatele laboratórnych zmien, aj keď nie sú dostatočne špecifické. Môže byť zvýšený COE, eozinofília, leukocytóza, zvýšený počet gama-globulínov a CIC, znížené hladiny komplementu.

Nodulárna periarteritída je charakterizovaná buď bleskovým priebehom alebo periodickými akútnymi fázami na pozadí neustálej progresie patológie. Smrteľný výsledok môže nastať takmer kedykoľvek s rozvojom renálneho alebo kardiovaskulárneho zlyhania, poškodenia tráviaceho traktu (najmä životne nebezpečný perforačný infarkt čreva). Poruchy obličiek, srdca a centrálneho nervového systému sa často zhoršujú pretrvávajúcou arteriálnou hypertenziou, čo vedie k závažným neskorým komplikáciám, ktoré môžu byť pre pacienta aj smrteľné. Pri absencii liečby sa päťročná miera prežitia odhaduje na približne 13 %.[11]

Komplikácie a následky

Závažnosť stavu pacientov a pravdepodobnosť komplikácií je spôsobená stálym zvýšením krvného tlaku až na 220/110-240/170 mm Hg.

Aktívne štádium ochorenia často končí poruchami prekrvenia mozgu. Progresia patológie vedie k tomu, že hypertenzia sa stáva malígnym, dochádza k edému mozgu, u niektorých pacientov sa vyvinie chronické zlyhanie obličiek, cerebrálne krvácanie a prasknutie obličiek.

Často sa tvorí renálny syndróm, vzniká juxtaglomerulárna renálna ischémia a je narušený mechanizmus renín-angiotenzín-aldosterónového systému.

V zažívacom trakte je zaznamenaný vývoj lokálnych a difúznych vredov, ložísk nekrózy a gangrény čreva, zápal prílohy. Pacienti majú syndróm intenzívnej bolesti brucha, môže sa vyvinúť črevné krvácanie, prejavujú sa príznaky peritoneálneho podráždenia. Intraintestinálne zápalové poruchy nemajú histologické príznaky ulceróznej kolitídy. Môže sa vyskytnúť vnútorné krvácanie, pankreatitída s pankreatitídou, infarkt sleziny a pečene.

Poškodenie nervového systému môže byť komplikované rozvojom cerebrálnej vaskulárnej krízy, ktorá sa prejavuje náhle, bolesťami hlavy a vracaním. Potom pacient stráca vedomie, sú zaznamenané klonické a tonické kŕče, náhla hypertenzia. Po záchvate sú často ložiská lézií v mozgu, čo je sprevádzané paralýzou pohľadu, diplopiou, nystagmom, asymetriou tváre, zrakovou dysfunkciou.

Vo všeobecnosti je periarteritis nodosa patológia ohrozujúca život a vyžaduje si čo najskoršiu diagnózu a agresívnu a nepretržitú liečbu. Iba za takýchto podmienok je možné dosiahnuť stabilnú remisiu a vyhnúť sa rozvoju závažných nebezpečných následkov.

Výsledok periarteritis nodosa

Viac ako 70 % pacientov s nodulárnou periarteritídou má zvýšený krvný tlak a príznaky narastajúceho zlyhania obličiek počas prvých 60 dní od začiatku. Môže byť postihnutý nervový systém so zachovanou citlivosťou, ale obmedzenou motorickou aktivitou.

Brušné cievy sa môžu zapáliť, čo má za následok silné bolesti brucha. Medzi nebezpečné komplikácie často patria žalúdočné a črevné vredy, nekróza žlčníka, perforácia a zápal pobrušnice.

Koronárne cievy sú postihnuté menej často, ale výsledok je tiež možný: u pacientov sa rozvinie infarkt myokardu. Mŕtvica sa vyskytuje pri poškodení mozgových ciev.

Pri absencii liečby takmer všetci pacienti zomrú v priebehu niekoľkých prvých rokov od nástupu patológie. Najčastejšie problémy vedúce k smrteľnému výsledku: rozsiahla arteritída, infekčné procesy, srdcový infarkt, mŕtvica.

Diagnostika Periarteritis nodosa

Diagnostické opatrenia začínajú zberom sťažností od pacienta. Osobitná pozornosť sa venuje prítomnosti vyrážok, tvorbe nekrotických ložísk a ulceróznych lézií kože, bolestiam v oblasti vyrážok, kĺbov, tela, končatín, svalov, ako aj celkovej slabosti.

Je povinné vykonať externé vyšetrenie kože a kĺbov, posúdiť lokalizáciu vyrážok a oblasti bolesti. Lézie sú starostlivo prehmatané.

Na posúdenie úrovne aktivity ochorenia sa vykonávajú laboratórne testy:

• celkový klinický hrubý krvný obraz;
• všeobecná terapeutická biochemická krvná práca;
• Stanovenie sérových hladín imunoglobulínu v krvi;
• štúdium hladiny komplementu s jeho frakciami v krvi;
• Hodnotenie obsahu koncentrácie C-reaktívneho proteínu v plazme;
• stanovenie reumatoidného faktora;
• všeobecný rozbor moču.

Pri nodulárnej periarteritíde sa v moči zisťuje hematúria, cylindrúria a proteinúria. Rozbor krvi odhaľuje neutrofilnú leukocytózu, anémiu, trombocytózu. Biochemický obraz predstavuje zvýšenie frakcií γ a α2-globulínu, fibrínu, kyseliny sialovej, seromukoidu, C-reaktívneho proteínu.

Na objasnenie diagnózy sa vykonáva inštrumentálna diagnostika. Predovšetkým sa vykonáva biopsia kože a svalov: biomateriál odobratý z dolnej časti nohy alebo prednej brušnej steny odhaľuje zápalové infiltráty a oblasti nekrózy v stenách ciev.

Nodulárna periarteritída je často sprevádzaná aneuryzmatickými vaskulárnymi zmenami pozorovanými pri vyšetrení očného pozadia.

Ultrazvuková dopplerovská ultrasonografia obličkových ciev pomáha určiť ich stenózu. Prehľadná rádiografia hrudníka vizualizuje zlepšenie pľúcneho vzoru a narušenie jeho konfigurácie. Elektrokardiogram a ultrazvuk srdca môžu odhaliť kardiopatie.

Mikrovzorka, ktorú možno použiť na štúdium, je mezenterická artéria v exsudatívnom alebo proliferatívnom štádiu arteritídy, podkožné tkanivo, lýtkový nerv a svalstvo. Vzorky odobraté z pečene a obličiek môžu poskytnúť falošne negatívny výsledok vyvolaný chybou pri odbere vzoriek. Okrem toho takéto biopsie môžu spôsobiť krvácanie z nediagnostikovaných mikroaneuryziem.

Makropreparát vo forme vypreparovaného patologicky zmeneného tkaniva sa fixuje v roztoku etanolu, chlórhexidínu, formalínu na ďalšie histologické vyšetrenie.

Biopsia tkaniva nepostihnutého patológiou je nevhodná, pretože periarteritis nodosa má fokálny charakter. Preto sa tkanivo, ktorého lézia je potvrdená klinickým vyšetrením, odoberie na biopsiu.

Ak je klinický obraz minimálny alebo žiadny, elektromyografia a postupy hodnotenia nervového vedenia môžu identifikovať oblasť zamýšľanej biopsie. Pre kožné lézie sa uprednostňuje biomateriál z hlbokých vrstiev alebo PJC, s výnimkou povrchových vrstiev (dokazujúc chybné nálezy). Biopsia semenníkov je tiež často nevhodná.

Diagnostické kritériá

Diagnóza nodulárnej periarteritídy je založená na anamnéze, charakteristických symptómoch a výsledkoch laboratórnej diagnostiky. Stojí za zmienku, že zmeny v laboratórnych parametroch sú nešpecifické, pretože odrážajú najmä štádium aktivity patológie. Vzhľadom na to špecialisti rozlišujú tieto diagnostické kritériá choroby:

• Bolesť svalov (najmä dolných končatín), celková slabosť. Difúzna myalgia neovplyvňujúca bedrovú a ramennú oblasť.
• Bolestivý syndróm v oblasti semenníkov, nesúvisiaci s infekčnými procesmi alebo traumatickými poraneniami.
• Nerovnomerná lividita na koži končatín a tela v type mriežkovanej žily.
• Úbytok hmotnosti o viac ako 4 kg, ktorý nie je spôsobený diétou alebo inými zmenami v stravovaní.
• Polyneuropatia alebo mononeuritída so všetkými neurologickými príznakmi.
• Zvýšenie diastolického krvného tlaku nad 90 mmHg.
• Zvýšená hladina močoviny v krvi (viac ako 14,4 mmol/liter – 40 mg %) a kreatinínu (vyššia ako 133 μmol/liter – 1,5 mg %), ktorá nesúvisí s dehydratáciou alebo obštrukciou močových ciest.
• Prítomnosť HBsAg alebo príbuzných protilátok v krvi (vírusová hepatitída B).
• Cievne zmeny na arteriograme vo forme aneuryziem a uzáverov viscerálnych arteriálnych ciev, bez asociácie s aterosklerotickými zmenami, fibromuskulárnymi dysplastickými procesmi a inými patológiami nezápalovej povahy.
• Detekcia granulocytárnej a mononukleárnej bunkovej infiltrácie cievnych stien počas morfologickej diagnostiky biomateriálu odobratého z arteriálnych ciev malého a stredného kalibru.

Potvrdenie aspoň troch kritérií umožňuje diagnostiku nodulárnej periarteritídy.

Klasifikácia

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia nodulárnej periarteritídy. Špecialisti zvyčajne systematizujú ochorenie podľa etiologických a patogenetických znakov, histologických znakov, akútneho priebehu, klinického obrazu. Prevažná väčšina lekárov používa morfologickú klasifikáciu založenú na klinických zmenách tkaniva, na hĺbke lokalizácie a kalibru poškodených ciev.

Rozlišujú sa tieto klinické typy ochorenia:

• Klasický variant (renálno-viscerálny, renálno-polyneuritický) - charakterizovaný poškodením obličiek, centrálneho nervového systému, pericerického nervového systému, srdca a tráviaceho traktu.
• Monoorgánovo-nodulárny variant je nízko exprimovaný typ patológie, ktorý sa prejavuje visceropatiami.
• Dermato-trombangitický variant je pomaly progresívna forma, ktorá je sprevádzaná zvýšením krvného tlaku, rozvojom neuritídy a zhoršeným periférnym prietokom krvi v dôsledku výskytu nodulárnych útvarov pozdĺž vaskulárneho lumenu.
• Pľúcny (astmatický) variant – prejavuje sa zmenami na pľúcach, bronchiálna astma.

Podľa medzinárodnej klasifikácie ICD-10 nodulárny vaskulárny zápal zaberá triedu M30 s týmto rozdelením:

• M30.1 - alergický typ s postihnutím pľúc.
• M30.2 je mladistvý typ.
• M30.3 - zmeny v slizničných tkanivách a obličkách (Kawasakiho syndróm).
• M30.8 - iné podmienky.

Podľa povahy priebehu nodulárnej periarteritídy sa takéto formy patológie delia:

• Blesková forma je malígny proces, pri ktorom sú postihnuté obličky, dochádza k trombóze črevných ciev, nekróze črevných slučiek. Prognóza je obzvlášť negatívna, pacient zomiera do jedného roka od prepuknutia choroby.
• Rýchla forma nie je veľmi rýchla, ale inak má veľa spoločného s bleskovo rýchlou formou. Prežívanie je slabé a pacienti často zomierajú na náhle prasknutie renálnej arteriálnej cievy.
• Recidivujúca forma je charakterizovaná pozastavením chorobného procesu v dôsledku liečby. Rast patológie sa však obnoví, keď sa dávka liekov zníži alebo pod vplyvom iných provokujúcich faktorov - napríklad na pozadí vývoja infekčno-zápalového procesu.
• Pomalá forma je najčastejšie trombangitická. Šíri sa do periférnych nervov a vaskulatúry. Choroba môže postupne zvyšovať svoju intenzitu v priebehu tucta rokov a ešte viac, za predpokladu, že nedôjde k závažným komplikáciám. Pacient sa stáva zdravotne postihnutým a vyžaduje neustálu nepretržitú liečbu.
• Benígna forma sa považuje za najľahší variant nodulárnej periarteritídy. Choroba prebieha izolovane, hlavné prejavy sa nachádzajú iba na koži, existujú dlhé obdobia remisie. Miera prežitia pacientov je pomerne vysoká - za predpokladu kompetentnej a pravidelnej terapie.

Klinické usmernenia

Diagnóza periarteritis nodosa musí byť podložená príslušnými klinickými prejavmi a laboratórnymi nálezmi. Na potvrdenie ochorenia je dôležitá pozitívna biopsia. Je potrebná včasná diagnóza: núdzová agresívna terapia by sa mala začať skôr, ako sa patológia rozšíri do životne dôležitých orgánov.

Klinické príznaky nodulárnej periarteritídy sú charakterizované výrazným polymorfizmom. Príznaky ochorenia s prítomnosťou HBV a bez nej sú podobné. Najakútnejší vývoj je typický pre patológiu genézy liekov.

U pacientov s podozrením na nodulárnu periarteriídu sa odporúča histológia, ktorá odhalí typický obraz fokálnej nekrotizujúcej arteritídy s bunkovou infiltráciou zmiešaného typu v cievnej stene. Biopsia kostrového svalstva sa považuje za najinformatívnejšiu. Pri biopsii vnútorných orgánov sa výrazne zvyšuje riziko vnútorného krvácania.

Na určenie terapeutickej taktiky pacientov s nodulárnou periarteritídou je potrebné rozdeliť podľa stupňa závažnosti patológie, ako aj rozlíšiť refraktérny typ priebehu ochorenia, ktorý nie je charakterizovaný reverzným symptomatickým vývojom alebo dokonca zosilnením klinická aktivita v reakcii na vykonanú jeden a pol mesiaca klasickej patogenetickej terapie.

Odlišná diagnóza

Nodulárna periarteritída sa primárne odlišuje od iných známych systémových patológií zahŕňajúcich spojivové tkanivo.

• Mikroskopická polyarteritída je forma nekrotizujúcej vaskulitídy, pri ktorej sú postihnuté kapilárne cievy, ako aj venuly a arterioly s tvorbou antineutrofilných protilátok. Ochorenie je charakteristické objavením sa glomerulonefritídy, neskôr postupným zvýšením krvného tlaku, rýchlo narastajúcim zlyhaním obličiek, rozvojom nekrotizujúcej alveolitídy a pľúcnym krvácaním.
• Wegenerova granulomatóza je sprevádzaná vývojom deštruktívnych zmien tkaniva. Na sliznici nosovej dutiny sa objavujú vredy, nosová priehradka je perforovaná, pľúcne tkanivo sa rozpadá. Často sa detegujú protilátky proti neutrofilom.
• Reumatoidná vaskulitída je charakterizovaná výskytom trofických ulceratívnych lézií na nohách, rozvojom polyneuropatie. V priebehu diagnostiky sa nevyhnutne hodnotí stupeň kĺbového syndrómu (prítomnosť erozívnej polyartritídy s porušením konfigurácie kĺbov), zisťuje sa reumatoidný faktor.

Okrem toho sa kožné prejavy podobné periarteritis nodosa vyskytujú pri septickej embólii, myxóme ľavej predsiene. Pred použitím imunosupresív na liečbu periarteritis nodosa je dôležité vylúčiť septické stavy.

U pacientov s lymskou boreliózou (iný názov pre boreliózu) sa vyskytuje zhluk symptómov, ako je polyneuropatia, horúčka a polyartritída. Na vylúčenie choroby je potrebné vysledovať epidemiologickú anamnézu. Momenty, ktoré umožňujú podozrenie na boreliózu, sú nasledovné:

• uhryznutie kliešťom;
• návšteva prírodných ohniskových oblastí počas obdobia špeciálnej aktivity kliešťov (koniec jari - skorá jeseň).

Na stanovenie diagnózy sa vykoná krvný test na kontrolu prítomnosti protilátok proti boréliám.

Liečba Periarteritis nodosa

Liečba má byť čo najskoršia a najdlhšia, s predpísaním individuálneho terapeutického režimu v závislosti od závažnosti klinických symptómov a štádia nodulárnej periarteritídy.

V akútnom období je povinný pokoj na lôžku, čo je obzvlášť dôležité, ak sa patologické ložiská nodulárnej periarteritídy nachádzajú na dolných končatinách.

Liečebný prístup je vždy komplexný, s odporúčaným pridaním Cyklofosfamidu (2 mg/kg perorálne denne), čo je prospešné pre urýchlenie nástupu remisie a zníženie frekvencie exacerbácií. Aby sa predišlo infekčným komplikáciám, Cyklofosfamid sa používa iba vtedy, ak je prednizolón neúčinný.

Vo všeobecnosti je liečba často neúčinná. Intenzitu klinického obrazu možno zmierniť včasným podávaním prednizolónu v dávke najmenej 60 mg/deň perorálne. U pediatrických pacientov je vhodný normálny imunoglobulín na intravenózne podanie.

Kvalita liečby sa hodnotí pri pozitívnej dynamike v klinickom priebehu, stabilizácii laboratórnych a imunologických hodnôt a znížení aktivity zápalovej odpovede.

Odporúča sa korekcia alebo radikálna eliminácia sprievodných patológií, ktoré môžu negatívne ovplyvniť priebeh nodulárnej periarteritídy. Medzi takéto patológie patria ložiská chronického zápalu, diabetes mellitus, maternicové fibroidy, chronická forma venóznej insuficiencie atď.

Vonkajšia liečba erózií a vredov zahŕňa použitie 1-2% roztokov anilínových farbív, epitelizačné masti (Solcoseryl), hormonálne masti, enzýmové činidlá (Iruscol, Chymopsin), aplikátor Dimexide. Na uzly sa aplikuje suché teplo.

Lieky

Lieky, ktoré preukázali účinnosť pri liečbe periarteritis nodosa:

• Glukokortikoidy: Prednizolón 1 mg/kg dvakrát denne perorálne počas 2 mesiacov s ďalším znížením dávky na 5-10 mg/deň ráno (deň po dni) až do vymiznutia klinických príznakov. Možné vedľajšie účinky: exacerbácia alebo rozvoj žalúdočných a 12-perintestinálnych vredov, oslabenie imunity, edémy, osteoporóza, zhoršená sekrécia pohlavných hormónov, šedý zákal, glaukóm.
• Imunosupresíva (ak sú glukokortikoidy neúčinné), cytostatiká (azatioprín v aktívnom štádiu patológie v dávke 2-4 mg/kg denne počas jedného mesiaca, s ďalším prechodom na udržiavaciu dávku 50-100 mg/deň počas roka a pol alebo dva roky), cyklofosfamid perorálne v dávke 1-2 mg/kg denne počas 2 týždňov s ďalším postupným znižovaním dávky. V prípade intenzívneho rastu patologického procesu 4 mg / kg denne počas troch dní, potom - 2 mg / kg denne počas týždňa, s postupným znižovaním dávky počas troch mesiacov. Celková dĺžka liečby - najmenej jeden rok. Možné vedľajšie účinky: potlačenie hematopoetického systému, znížená odolnosť voči infekciám.
• Pulzná terapia vo forme metylprednizolónu 1000 mg alebo dexametazónu 2 mg/kg denne intravenózne počas troch dní. Súčasne sa prvý deň podáva cyklofosfamid v dávke 10-15 mg/kg denne.

Je zaručený kombinovaný liečebný režim s glukokortikoidmi a cytostatikami:

• eferentná liečba vo forme plazmaferézy, lymfocytoferézy, imunosorpcie;
• antikoagulačná liečba (Heparín 5 tisíc jednotiek 4-krát denne, Enoxiparín 20 mg denne subkutánne, Nadroparín 0,3 mg denne subkutánne;
• antiagregačná liečba (pentoxifylín 200-600 mg denne perorálne alebo 200-300 mg denne intravenózne; Dipyridamol 150-200 mg denne; Reopolyglukin 400 mg intravenózne kvapkanie, každý druhý deň, v množstve 10 infúzií; Clopidogrel 75 mg denne);
• nesteroidné protizápalové lieky - neselektívne inhibítory COX (Diclofenac 50-150 mg denne, Ibuprofen 800-1200 mg denne);
• selektívne inhibítory COX-2 (Meloxicam alebo Movalis 7,5-15 mg denne s jedlom, Nimesulid alebo Nimesil 100 mg dvakrát denne, Celecoxib alebo Celebrex 200 mg denne);
• aminocholínové činidlá (Hydroxychlorochín 0,2 g denne);
• angioprotektory (Pamidín 0,25-0,75 mg trikrát denne, Xantinol nikotinát 0,15 g trikrát denne, mesiac);
• Enzýmové prípravky (Wobenzyme 5 tabliet trikrát denne počas 21 dní, ďalej - 3 tablety trikrát denne dlhodobo);
• antivírusové a antibakteriálne lieky;
• symptomatické lieky (lieky na normalizáciu krvného tlaku, na normalizáciu srdcovej činnosti atď.);
• vazodilatátory a blokátory vápnikových kanálov (napr. Corinthar).

Liečba cyklofosfamidom sa vykonáva iba vtedy, keď existujú silné indikácie a keď sú glukokortikosteroidy neúčinné. Možné vedľajšie účinky pri užívaní lieku: myelotoxické a hepatotoxické účinky, anémia, sterilná hemoragická cystitída, ťažká nevoľnosť a vracanie, sekundárna infekcia.

Liečba imunosupresívami má byť sprevádzaná mesačným monitorovaním krvných parametrov (celkový krvný obraz, počet krvných doštičiek, aktivita sérových pečeňových transamináz, alkalická fosfatáza a bilirubín).

Systémové glukokortikosteroidy sa užívajú (podávajú) prevažne ráno s povinným postupným znižovaním dávkovania a predlžovaním intervalu príjmu (podávania).

Fyzioterapeutická liečba

Fyzikálna liečba je kontraindikovaná pri nodulárnej periarteritíde.

Bylinná liečba

Napriek tomu, že nodulárna periarteritída je pomerne zriedkavá patológia, stále existujú ľudové metódy liečby tejto poruchy. Možnosť liečby bylinami však musí byť nevyhnutne vopred dohodnutá s ošetrujúcim lekárom, pretože je potrebné vziať do úvahy závažnosť ochorenia a pravdepodobnosť vzniku nežiaducich vedľajších účinkov.

V počiatočnom štádiu nodulárnej periarteritídy môže byť opodstatnené použitie bylinných liekov.

• Prejdite cez mlynček na mäso tri stredné citróny, 5 polievkových lyžíc. Klinčeky, zmiešajte s 500 ml medu a nalejte 0,5 litra vodky. Všetko je dobre premiešané, naliate do pohára, zatvorte veko a pošlite do chladničky na 14 dní. Potom sa tinktúra prefiltruje a začne užívať 1 polievkovú lyžičku. Trikrát denne, pol hodiny pred jedlom.
• Pripravte si bylinkovú ekvivalentnú zmes bukvice, slamienky a podzemku elecampane. Vezmite 1 polievkovú lyžičku. Zmesi, nalejte pohár vriacej vody, trvajte pol hodiny. Vezmite 50 ml infúzie trikrát denne pred jedlom.
• Pripravte ekvivalentnú zmes sušených kvetov fialky, listov sukcesie a sušených brusníc. Nalejte 2 polievkové lyžice. Zmesi 0,5 litra vriacej vody, trvať na vychladnutí. Užívajte 50 ml 4-krát denne medzi jedlami.
• Zmiešajte 1 polievkovú lyžičku. Slamienky, paliny a elecampanu, nalejte 1 liter vriacej vody, trvajte dve hodiny. Potom sa infúzia prefiltruje a užíva sa trikrát denne na 100 ml.

Jednoduchým a účinným spôsobom na posilnenie cievnych stien pri nodulárnej periarteritíde je pravidelná konzumácia zeleného čaju. Každý deň by ste mali vypiť 3 šálky nápoja. Okrem toho môžete užívať alkoholové tinktúry návnady alebo ženšenu, ktoré vám pomôžu zbaviť sa nežiaducich prejavov choroby. Takéto tinktúry je možné zakúpiť v každej lekárni.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba nie je hlavnou liečbou periarteritis nodosa. Chirurgický zákrok môže byť indikovaný len pri kritických stenotických stavoch klinicky spôsobených regionálnou ischémiou alebo pri oklúzii hlavných arteriálnych kmeňov (Takayasuova arteritída). Ďalšie indikácie na operáciu zahŕňajú:

• obliterujúca trombangiitída;
• periférna gangréna a iné ireverzibilné zmeny tkaniva;
• subfaryngeálna stenóza pri Wegenerovej granulomatóze (mechanická dilatácia trachey v kombinácii s lokálnym použitím glukokortikosteroidov).

Núdzová operácia je predpísaná pre brušné komplikácie: črevné perforácie, peritonitída, infarkt čriev atď.

Prevencia

Neexistuje jasná koncepcia prevencie nodulárnej periarteritídy, pretože skutočné príčiny ochorenia nie sú podrobne známe. Určite je potrebné vyhnúť sa vystaveniu faktorom, ktoré môžu vyvolať vývoj patológie: vyhnúť sa hypotermii, fyzickému a psycho-emocionálnemu preťaženiu, viesť zdravý životný štýl, jesť správne, chrániť sa pred bakteriálnymi a vírusovými infekciami.

Ak sa objavia prvé podozrivé príznaky ochorenia, je potrebné čo najskôr navštíviť lekára: v tomto prípade sa zvyšuje šanca na diagnostiku a liečbu nodulárnej periarteritídy v počiatočnom štádiu jej vývoja.

Prevencia exacerbácií ochorenia u pacientov s remisiou nodulárnej periarteritídy sa obmedzuje na pravidelné dispenzárne pozorovanie, systematickú podpornú a posilňujúcu liečbu, elimináciu alergénov, vyhýbanie sa samoliečbe a nekontrolovanej medikácii. Pacientom s vaskulitídou alebo nodulárnou periarteritídou sa nemá podávať žiadne sérum ani očkovanie.

Predpoveď

Ak sa nodulárna periarteritída nelieči, 95 zo sto pacientov do piatich rokov zomrie. Zároveň k veľkej väčšine úmrtí pacientov dochádza v prvých 90 dňoch choroby. To sa môže stať, ak je patológia diagnostikovaná nesprávne alebo včas.

Hlavnými príčinami letálnych následkov pri nodulárnej periarteritíde sú rozsiahly vaskulárny zápal, prírastok infekčných patológií, srdcový infarkt, mŕtvica.[12]

Včasné podávanie glukokortikoidov zvyšuje päťročné prežívanie o viac ako polovicu. Ešte lepší efekt má kombinácia glukokortikosteroidov s cytostatikami. Ak sa dosiahne úplné vymiznutie príznakov ochorenia, pravdepodobnosť jeho exacerbácie sa odhaduje asi na 56-58%. Za nepriaznivý faktor pre prognózu sa považuje lézia štruktúr chrbtice a mozgu.[13]

Geneticky podmienená nodulárna periarteritída v detstve je úplne vyliečená asi v každom druhom prípade. U 30% detí je choroba poznačená pretrvávajúcim vymiznutím symptómov na pozadí neustálej podpory liekov. Letalita v ranom veku je 4%: smrť je spôsobená poškodením mozgových štruktúr, hlavových nervov.[14]

Aj pri priaznivom výsledku si nodulárna periarteritída vyžaduje pravidelnú reumatologickú kontrolu. [15]Aby sa zabránilo relapsom, pacient by si mal dávať pozor na infekčné ochorenia, náhle zmeny teploty, akékoľvek varianty samoliečby. V niektorých prípadoch môžu byť relapsy vyvolané tehotenstvom alebo potratom.