Periarteritis nodosa

Zriedkavá patológia – periarteritis nodosa – je sprevádzaná poškodením arteriálnych ciev stredného a malého kalibru. V cievnych stenách dochádza k procesom dezorganizácie spojivového tkaniva, zápalovej infiltrácii a sklerotickým zmenám, čo vedie k vzniku jasne definovaných aneuryziem. [ 1 ]

Iné názvy ochorenia: polyarteritída, nekrotická arteritída, panarteritída.

Epidemiológia

Nodulárna periarteritída je systémová patológia, nekrotizujúca vaskulitída, ktorá poškodzuje stredné a malé arteriálne cievy svalového typu. Najčastejšie sa ochorenie šíri do kože, obličiek, svalov, kĺbov, periférneho nervového systému, tráviaceho traktu a iných orgánov, menej často do pľúc. Patológia sa zvyčajne prejavuje spočiatku všeobecnými príznakmi (horúčka, celkové zhoršenie zdravotného stavu), potom sa pridávajú špecifickejšie príznaky.

Najbežnejšími metódami na diagnostiku ochorenia sú biopsia a arteriografia.

Najprijateľnejšími liekmi na liečbu sú glukokortikoidy a imunosupresíva.

Výskyt periarteritídy nodosa je od dvoch do tridsiatich prípadov na 1 milión pacientov.

Priemerný vek postihnutých je 45 – 60 rokov. Častejšie sú postihnutí muži (6:1). U žien ochorenie často prebieha podľa astmatického typu s rozvojom bronchiálnej astmy a hypereozinofílie.

V približne 20 % prípadov diagnostikovanej periarteritídy nodosa sa u pacientov zistí hepatitída (B alebo C). [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny periarteritis nodosa

Vedci zatiaľ neobjavili jasnú príčinu vzniku nodulárnej periarteritídy. Identifikovali sa však nasledujúce hlavné spúšťače ochorenia:

• reakcia na užívanie liekov;
• pretrvávajúca vírusová infekcia (hepatitída B).

Odborníci zostavili pomerne pôsobivý zoznam liekov, ktoré sa podieľajú na rozvoji nodulárnej periarteritídy. Medzi tieto lieky patria:

• betalaktámové antibiotiká;
• makrolidové lieky;
• sulfónamidové lieky;
• chinolóny;
• antivírusové látky;
• séra a vakcíny;
• selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (fluoxetín);
• antikonvulzíva (fenytoín);
• Levodopa a karbidopa;
• tiazidy a slučkové diuretiká;
• Hydralazín, propyltiouracil, minocyklín atď.

Každý tretí alebo štvrtý pacient s periarteritis nodosa mal povrchový antigén hepatitídy B (HBsAg) alebo imunitné komplexy s ním. Boli zistené aj iné antigény hepatitídy B (HBeAg) a protilátky proti antigénu HBcAg, ktoré sa tvoria počas replikácie vírusu. Je pozoruhodné, že výskyt periarteritis nodosa vo Francúzsku sa v posledných desaťročiach výrazne znížil vďaka rozsiahlemu očkovaniu proti hepatitíde B.

Taktiež približne u jedného z desiatich pacientov sa zistí vírus hepatitídy C, ale podrobnosti o súvislosti vedci zatiaľ nepreukázali. „Podozrivé“ sú aj iné vírusové infekcie: vírus ľudskej imunodeficiencie, cytomegalovírus, vírus rubeoly a Epstein-Barrovej, T-lymfotropný vírus typu I, parvovírus B-19 atď.

Existuje veľa dôvodov domnievať sa, že očkovanie proti hepatitíde B a chrípke sa podieľa na vzniku periarteritídy nodosa.

Ďalším podozrivým faktorom je genetická predispozícia, ktorá si tiež vyžaduje dôkazy a ďalšie štúdium. [ 4 ]

Rizikové faktory

Nodulárna periarteritída je málo pochopené ochorenie, ale odborníci ju už považujú za polyetiologickú, pretože na jej vzniku sa môže podieľať mnoho príčin a faktorov. Často sa zisťuje súvislosť s fokálnymi infekciami: streptokokovými, stafylokokovými, mykobakteriálnymi, hubovými, vírusovými atď. Významnú úlohu zohráva ľudská precitlivenosť na určité lieky - napríklad na antibiotiká a sulfónamidy. V mnohých prípadoch však ani pri starostlivej diagnostike nie je možné etiologický faktor identifikovať.

Tu sú rizikové faktory, o ktorých lekári dnes vedia:

• veková kategória nad 45 rokov, ako aj deti od 0 do 7 rokov (genetický faktor);
• náhle zmeny teploty, hypotermia;
• nadmerné vystavenie ultrafialovému žiareniu, nadmerné opaľovanie;
• nadmerný fyzický a psychický stres;
• akékoľvek škodlivé účinky vrátane zranení alebo chirurgických zákrokov;
• hepatitída a iné ochorenia pečene;
• metabolické poruchy, cukrovka;
• hypertenzia;
• zavedenie vakcín a pretrvávanie HbsAg v krvnom sére.

Patogenézy

Patogenéza výskytu nodulárnej periarteritídy spočíva vo vzniku hyperalergickej reakcie tela na vplyv etiologických faktorov, vo vývoji autoimunitnej reakcie typu antigén-protilátka (najmä na steny ciev) a vo tvorbe imunitných komplexov.

Keďže endotelové bunky sú vybavené receptormi pre Fc fragment IgG s prvou frakciou komplementu Clq, mechanizmy interakcie medzi imunitnými komplexmi a cievnymi stenami sú uľahčené. Pozoruje sa ukladanie imunitných komplexov v cievnych stenách, čo so sebou prináša rozvoj imunitného zápalového procesu.

Vytvorené imunitné komplexy stimulujú komplement, čo vedie k poškodeniu stien a tvorbe chemotaktických zložiek, ktoré priťahujú neutrofily do poškodenej oblasti. [ 5 ]

Neutrofily vykonávajú fagocytárnu funkciu vo vzťahu k imunitným komplexom, ale zároveň sa uvoľňujú lyzozomálne proteolytické enzýmy, ktoré poškodzujú steny ciev. Okrem toho sa neutrofily „lepia“ na endotel a v prítomnosti komplementu uvoľňujú aktívne kyslíkové radikály, ktoré vyvolávajú poškodenie ciev. Zároveň sa zosilňuje uvoľňovanie faktorov endotelom, ktoré podporujú zvýšené zrážanie krvi a tvorbu trombov v postihnutých cievach.

Príznaky periarteritis nodosa

Nodulárna periarteritída sa prejavuje všeobecnými nešpecifickými príznakmi: človek má neustále zvýšenú teplotu, postupne stráca na váhe a trápia ho bolesti svalov a kĺbov.

Zvýšenie teploty vo forme pretrvávajúcej horúčky je typické pre 98 – 100 % prípadov: teplotná krivka je nepravidelného typu, nedochádza k reakcii na antibiotickú liečbu, ale kortikosteroidná liečba je účinná. Teplota sa môže následne normalizovať na pozadí rozvoja patológie viacerých orgánov.

Chudnutie pacientov je patognomické. U niektorých pacientov sa hmotnosť zníži o 35 – 40 kg v priebehu niekoľkých mesiacov. Stupeň chudnutia prevyšuje stupeň chudnutia pri onkopatológiách.

Bolesť svalov a kĺbov je obzvlášť charakteristická pre počiatočné štádium periarteritídy nodosa. Bolesť najčastejšie postihuje veľké kĺby a lýtkové svaly. [ 6 ]

Polyorgánové patológie sa delia na niekoľko typov, ktoré určujú príznaky ochorenia:

• Keď sú postihnuté renálne cievy (a to sa stáva u väčšiny pacientov), dochádza k zvýšeniu krvného tlaku. Hypertenzia je pretrvávajúca, stabilná, spôsobuje závažný stupeň retinopatie. Možná je strata zrakových funkcií. Analýza moču odhalí proteinúriu (až 3 g/deň), mikro- alebo makrohematúriu. V niektorých prípadoch cieva rozšírená aneuryzmou praskne a vznikne perirenálne krvácanie. Zlyhanie obličiek sa vyvíja počas prvých troch rokov ochorenia.
• Keď sú cievy nachádzajúce sa v brušnej dutine poškodené, príznaky sa objavujú už v skorom štádiu nodulárnej periarteritídy. Hlavnými príznakmi sú difúzna bolesť brucha, pretrvávajúca a progresívna. Zaznamenávajú sa dyspeptické poruchy: hnačka s krvou až desaťkrát denne, úbytok hmotnosti, záchvaty nevoľnosti a vracania. Ak dôjde k ulceróznej perforácii, objavia sa príznaky akútnej peritonitídy. Existuje riziko vzniku gastrointestinálneho krvácania.
• Bolesť srdca nie je typická, keď sú postihnuté koronárne cievy. Vyskytujú sa infarkty, väčšinou malého ohniska. Kardioskleróza sa rýchlo zhoršuje, čo so sebou prináša výskyt arytmií a príznakov srdcovej nedostatočnosti.
• Pri postihnutí dýchacieho systému sa zisťujú bronchospazmy, hypereozinofília a eozinofilné infiltráty v pľúcach. Charakteristickým znakom je tvorba vaskulárneho zápalu pľúc: ochorenie je sprevádzané kašľom, slabým vykašliavaním spúta, menej často hemoptýzou, zhoršujúcimi sa príznakmi nedostatočnej respiračnej funkcie. Röntgenový snímok zobrazuje výrazne zvýšený vaskulárny vzor kongestívneho pľúcneho typu, infiltráciu pľúcneho tkaniva (hlavne v koreňovej oblasti).
• Pri postihnutí periférneho nervového systému sa pozoruje asymetrická poly- a mononeuritída. Pacient trpí silnou bolesťou, necitlivosťou a niekedy svalovou slabosťou. Najčastejšie sú postihnuté nohy, menej často ruky. U niektorých pacientov sa vyvinie polymyeloradikuloneuritída, paréza chodidiel a rúk. Často sa nachádzajú zvláštne uzlíky pozdĺž cievnych kmeňov, vredy a nekrotické ložiská na koži. Možná je nekróza mäkkých tkanív a rozvoj gangrenóznych komplikácií.

Prvé príznaky

Počiatočný klinický obraz periarteritis nodosa sa prejavuje ako horúčka, pocit extrémnej únavy, zvýšené nočné potenie, strata chuti do jedla a vychudnutie, svalová slabosť (najmä v končatinách). U mnohých pacientov sa objaví bolesť svalov, sprevádzaná fokálnou ischemickou myozitídou a bolesťou kĺbov. Postihnuté svaly strácajú silu a môžu sa vyvinúť zápalové procesy v kĺboch. [ 7 ]

Závažnosť prvých príznakov sa líši a závisí najmä od toho, ktorý orgán alebo orgánový systém je postihnutý:

• poškodenie periférneho nervového systému sa prejavuje motorickými a senzorickými poruchami ulnárneho, mediánového a peroneálneho nervu; možný je aj rozvoj distálnej symetrickej polyneuropatie;
• centrálny nervový systém reaguje na patológiu bolesťami hlavy; mŕtvice (ischemické a hemoragické) sú menej časté na pozadí vysokého krvného tlaku;
• poškodenie obličiek sa prejavuje arteriálnou hypertenziou, znížením denného množstva moču, urémiou, všeobecnými zmenami v močovom sedimente, výskytom krvi a bielkovín v moči bez bunkových kaluží, bolesťou v dolnej časti chrbta a v závažných prípadoch príznakmi zlyhania obličiek;
• tráviaci trakt sa prejavuje bolesťou v pečeni a bruchu, nevoľnosťou, vracaním, hnačkou, príznakmi malabsorpcie, perforáciou čriev a peritonitídou;
• zo srdca nemusia byť žiadne patologické príznaky alebo sa môžu objaviť príznaky srdcového zlyhania;
• na koži sa nachádza retikulárne livedo, začervenané bolestivé uzlíky, vyrážka vo forme bublín alebo vezikúl, oblasti nekrózy a ulcerózne lézie;
• Genitálie sú postihnuté orchitídou, semenníky sú bolestivé.

Poškodenie obličiek pri periarteritis nodosa

Obličky sú postihnuté u viac ako 60 % pacientov s periarteritídou nodosa. Vo viac ako 40 % prípadov je poškodením zlyhanie obličiek.

Pravdepodobnosť vzniku porúch obličiek závisí od pohlavia a vekovej kategórie pacientov, prítomnosti patológií kostrových svalov, chlopňového systému srdca a periférneho nervového systému, typu progresie a fázy ochorenia, prítomnosti antigénu vírusovej hepatitídy a kardiovaskulárnych hodnôt.

Rýchlosť vývoja nefropatie je priamo určená hladinou C-reaktívneho proteínu a reumatoidného faktora v krvi.

Poruchy obličiek pri periarteritis nodosa sú spôsobené stenózou a výskytom mikroaneuryziem obličkových ciev. Stupeň patologických zmien súvisí so závažnosťou porúch nervového systému. Je potrebné pochopiť, že poškodenie obličiek dramaticky znižuje šance pacientov na prežitie. Otázka vplyvu určitých renálnych dysfunkcií na priebeh periarteritis nodosa však nebola dostatočne preskúmaná.

Zápalový proces sa zvyčajne šíri do interlobárnych arteriálnych ciev a menej často do arteriol. Pravdepodobne glomerulonefritída nie je typická pre nodulárnu periarteritídu a pozoruje sa hlavne na pozadí mikroskopickej angiitídy.

Rýchle zhoršenie zlyhania obličiek je spôsobené viacerými infarktmi v obličkách. [ 8 ]

Srdcové zlyhanie

Obraz kardiovaskulárneho poškodenia sa pozoruje v každom druhom prípade z desiatich. Patológia sa prejavuje hypertrofickými zmenami v ľavej komore, zvýšenou srdcovou frekvenciou a srdcovou arytmiou. Zápal koronárnych ciev pri nodulárnej periarteritíde môže vyvolať vznik angíny pectoris a rozvoj infarktu myokardu.

V makroskopických preparátoch sa nodulárne zhrubnutia ružencového typu nachádzajú vo viac ako 10 % prípadov, s priemerom od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov (až do 5,5 cm v prípade poškodenia veľkých cievnych kmeňov). Rez preukazuje aneuryzmu, často s trombotickou výplňou. Histologické vyšetrenie zohráva konečnú diagnostickú úlohu. Typickým znakom nodulárnej periarteritídy je polymorfné poškodenie ciev. Zaznamenáva sa kombinácia rôznych typov dezorganizácie spojivového tkaniva: [ 9 ]

• mukoidný opuch, fibrinoidné zmeny s následnou sklerózou;
• zúženie cievneho lúmenu (až po obliteráciu), tvorba krvných zrazenín, aneuryzmy a v závažných prípadoch – prasknutie ciev.

Cievne zmeny sa stávajú spúšťacím mechanizmom pri rozvoji nekrózy, atrofických a sklerotických procesov, krvácania. U niektorých pacientov sa vyskytuje flebitída.

V srdci sa zisťuje atrofia epikardiálnej tukovej vrstvy, hnedá myokardiálna dystrofia a pri hypertenzii hypertrofia ľavej komory. Pri koronárnych léziách sa vyvíja fokálna myokardiálna nekróza, dystrofia a atrofia svalových vlákien. Infarkty myokardu sú relatívne zriedkavé, najmä v dôsledku tvorby kolaterálneho prietoku krvi. Trombovaskulitída sa zisťuje v koronárnych arteriálnych kmeňoch. [ 10 ]

Kožné prejavy periarteritis nodosa

Kožné príznaky ochorenia sa pozorujú u každého druhého pacienta s nodulárnou periarteritídou. Často je výskyt vyrážok prvým alebo jedným z prvých príznakov ochorenia. Typické sú nasledujúce príznaky:

• vezikulárna a bulózna vyrážka;
• vaskulárna papulopetechiálna purpura;
• niekedy – výskyt subkutánnych nodulárnych prvkov.

Kožné prejavy periarteritídy nodosa sú vo všeobecnosti rôznorodé a rozmanité. Medzi bežné príznaky patria:

• povaha vyrážky je zápalová;
• vyrážka je symetrická;
• existuje tendencia k opuchom, nekrotickým zmenám a krvácaniu;
• v počiatočnom štádiu je vyrážka lokalizovaná v oblasti dolných končatín;
• je zaznamenaný evolučný polymorfizmus;
• Možno vysledovať súvislosť s predtým existujúcimi infekciami, užívaním liekov, zmenami teploty, alergickými procesmi, autoimunitnými patológiami a zhoršeným venóznym obehom.

Kožné lézie sa značne líšia, od škvŕn, uzlíkov a purpury až po nekrózu, vredy a erózie.

Periarteritis nodosa u detí

Juvenilná polyarteritída je forma nodulárnej polyarteritídy, ktorá sa vyskytuje najmä u pediatrických pacientov. Tento variant ochorenia sa vyznačuje hyperergickou zložkou, poškodené sú prevažne periférne cievy, existuje značné riziko vzniku tromboangiotických komplikácií vo forme nekrózy suchého tkaniva, gangrenóznych procesov. Viscerálne poruchy sú relatívne slabé a neovplyvňujú výsledok patológie, ale existuje tendencia k predĺženému priebehu s periodickými relapsmi.

Klasická forma juvenilnej polyarteritídy má závažný priebeh: pozoruje sa poškodenie obličiek, vysoký krvný tlak, abdominálna ischémia, mozgové cievne krízy, zápal koronárnych ciev, pľúcna vaskulitída a mnohopočetná mononeuritída.

Medzi príčiny ochorenia sa považujú najmä alergické a infekčné faktory. Klasická forma nodulárnej periarteritídy je spojená s vírusovou infekciou hepatitídou B. Často sa nástup ochorenia zaznamenáva spolu s akútnymi respiračnými vírusovými infekciami, zápalom stredného ucha a tonzilitídou, o niečo menej často - so zavedením vakcín alebo liekovej terapie. Nie je vylúčená ani genetická predispozícia: u priamych príbuzných chorého dieťaťa sa často vyskytujú reumatologické, alergické alebo cievne patológie.

Výskyt periarteritídy nodosa v detstve nie je známy: ochorenie sa diagnostikuje veľmi zriedkavo.

Patogenéza je často spôsobená procesmi imunitných komplexov so zvýšenou aktivitou komplementu a akumuláciou leukocytov v oblasti fixácie imunitných komplexov. V stenách arteriálnych kmeňov malého a stredného kalibru dochádza k zápalovej reakcii. V dôsledku toho sa vyvíja proliferatívno-deštruktívna vaskulitída, cievne riečisko sa deformuje, krvný obeh je inhibovaný, reologické a koagulačné vlastnosti krvi sú narušené, pozoruje sa trombóza a ischémia tkaniva. Postupne sa vyvíja fibróza steny cievy, tvoria sa aneuryzmy s priemerom až 10 mm.

Etapy

Nodulárna periarteritída sa môže vyskytnúť v akútnom, subakútnom a chronickom recidivujúcom štádiu.

• Akútne štádium sa vyznačuje krátkym počiatočným obdobím s intenzívnou generalizáciou cievneho poškodenia. Priebeh ochorenia je od okamihu jeho nástupu závažný. Pacient má vysokú teplotu typu remitentnej horúčky, nadmerné potenie, silné bolesti kĺbov, myalgiu, bolesti brucha. Pri postihnutí periférneho obehu dochádza k rýchlej tvorbe širokých ložísk nekrózy kože a rozvíja sa distálny gangrenózny proces. Pri postihnutí vnútorných orgánov sa pozorujú intenzívne cievno-mozgové krízy, infarkt myokardu, polyneuritída, črevná nekróza. Akútne obdobie môže trvať 2-3 mesiace alebo dlhšie, až jeden rok.
• Subakútne štádium začína postupne, najmä u pacientov s prevažujúcou lokalizáciou patologického procesu v oblasti vnútorných orgánov. Pacienti majú niekoľko mesiacov subfebrilnú teplotu alebo teplota periodicky stúpa na vysoké hodnoty. Pozoruje sa progresívna chudnutie, bolesti kĺbov a hlavy. Následne sa zaznamenáva akútny rozvoj cerebrovaskulárnej krízy, alebo abdominálneho syndrómu, alebo polyneuritídy. Patológia zostáva aktívna až tri roky.
• Chronické štádium sa môže pozorovať pri akútnom aj subakútnom priebehu ochorenia. Pacienti začínajú pociťovať striedavé obdobia exacerbácie a vymiznutia príznakov. Počas prvých niekoľkých rokov sa relapsy pozorujú každých šesť mesiacov, potom sa remisie môžu predlžovať.

Akútny priebeh periarteritis nodosa

Akútna fáza periarteritis nodosa je zvyčajne závažná, pretože sú postihnuté určité životne dôležité orgány. Okrem klinických prejavov ovplyvňujú hodnotenie aktivity ochorenia aj laboratórne zmeny, hoci nie sú dostatočne špecifické. Môže sa pozorovať zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR), eozinofília, leukocytóza, zvýšené gama globulíny a počet CIC a znížené hladiny komplementu.

Periarteritída nodosa sa vyznačuje buď fulminantným priebehom, alebo periodickými akútnymi fázami na pozadí neustálej progresie patológie. K smrteľnému výsledku môže dôjsť takmer kedykoľvek s rozvojom renálneho alebo kardiovaskulárneho zlyhania, poškodenia tráviaceho traktu (perforácia čreva je obzvlášť život ohrozujúca). Poruchy obličiek, srdca a centrálneho nervového systému sú často zhoršené pretrvávajúcou arteriálnou hypertenziou, ktorá vedie k závažným neskorým komplikáciám, ktoré môžu spôsobiť aj smrť pacienta. Pri absencii liečby sa päťročná miera prežitia odhaduje na približne 13 %. [ 11 ]

Komplikácie a následky

Závažnosť stavu pacientov a pravdepodobnosť komplikácií sú spôsobené pretrvávajúcim zvýšením krvného tlaku až na 220/110-240/170 mm Hg.

Aktívne štádium ochorenia často končí poruchami mozgového obehu. Progresia patológie vedie k malígnemu prechodu hypertenzie, dochádza k mozgovému edému a u niektorých pacientov sa vyvíja chronické zlyhanie obličiek, krvácanie do mozgu a ruptúra obličiek.

Často sa vyvíja renálny syndróm, rozvíja sa ischémia juxtaglomerulárneho renálneho aparátu a narúša sa mechanizmus systému renín-angiotenzín-aldosterón.

Na strane tráviaceho traktu sa pozorujú lokálne a difúzne vredy, ložiská črevnej nekrózy a gangrény a zápal slepého čreva. Pacienti pociťujú intenzívnu bolesť brucha, môže sa vyvinúť črevné krvácanie a objavia sa príznaky podráždenia pobrušnice. Vnútorné zápalové ochorenia nemajú histologické príznaky ulceróznej kolitídy. Môže sa vyskytnúť vnútorné krvácanie, pankreatitída s pankreatickou nekrózou a infarkt sleziny a pečene.

Poškodenie nervového systému môže byť komplikované rozvojom mozgovej cievnej krízy, ktorá sa prejavuje náhle, bolesťami hlavy a vracaním. Potom pacient stráca vedomie, pozorujú sa klonické a tonické kŕče, náhla hypertenzia. Po záchvate sa často objavujú lézie v mozgu, ktoré sú sprevádzané paralýzou zraku, diplopiou, nystagmom, asymetriou tváre a zrakovým postihnutím.

Vo všeobecnosti je periarteritída nodosa život ohrozujúca patológia a vyžaduje si čo najskoršiu diagnózu a agresívnu prebiehajúcu liečbu. Len za takýchto podmienok je možné dosiahnuť stabilnú remisiu a vyhnúť sa vzniku závažných nebezpečných následkov.

Výsledok periarteritis nodosa

Viac ako 70 % pacientov s nodulárnou periarteritídou pociťuje zvýšený krvný tlak a príznaky zhoršujúceho sa zlyhania obličiek v priebehu prvých 60 dní od nástupu ochorenia. Možné je poškodenie nervového systému, pričom citlivosť zostáva zachovaná, ale motorická aktivita je obmedzená.

Cievy brušnej dutiny sa môžu zapáliť, čo spôsobuje silné bolesti brucha. Medzi nebezpečné komplikácie často patria žalúdočné a črevné vredy, nekróza žlčníka, perforácia a peritonitída.

Koronárne cievy sú postihnuté menej často, ale takýto výsledok je tiež možný: u pacientov sa vyvinie infarkt myokardu. Pri poškodení mozgových ciev dochádza k mozgovým príhodám.

Bez liečby takmer všetci pacienti zomierajú v priebehu prvých niekoľkých rokov od vzniku patológie. Najčastejšie problémy vedúce k smrti sú: rozsiahla arteritída, infekčné procesy, infarkt myokardu, mozgová príhoda.

Diagnostika periarteritis nodosa

Diagnostické opatrenia začínajú zhromažďovaním sťažností od pacienta. Zvláštna pozornosť sa venuje prítomnosti vyrážok, tvorbe nekrotických ložísk a ulceróznych kožných lézií, bolesti v oblasti vyrážky, v kĺboch, tele, končatinách, svaloch, ako aj celkovej slabosti.

Povinné je vonkajšie vyšetrenie kože a kĺbov, posudzuje sa lokalizácia vyrážky a bolestivé miesta. Lézie sa starostlivo prehmatajú.

Na posúdenie úrovne aktivity ochorenia sa vykonávajú laboratórne testy:

• všeobecný klinický krvný test;
• všeobecný terapeutický biochemický krvný test;
• stanovenie hladiny sérových imunoglobulínov v krvi;
• štúdium hladiny komplementu s jeho frakciami v krvi;
• stanovenie koncentračného obsahu C-reaktívneho proteínu v krvnej plazme;
• stanovenie reumatoidného faktora;
• Všeobecné vyšetrenie močovej tekutiny.

Pri nodulárnej periarteritíde sa v moči zisťuje hematúria, cylindruria a proteinúria. Krvný test odhaľuje neutrofilnú leukocytózu, anémiu, trombocytózu. Biochemický obraz je reprezentovaný zvýšením frakcií γ a α2-globulínov, fibrínu, sialových kyselín, seromukoidu a C-reaktívneho proteínu.

Na objasnenie diagnózy sa vykonáva inštrumentálna diagnostika. Vykonáva sa najmä biopsia kože a svalstva: v biomateriáli odobratom z holene alebo prednej brušnej steny sa zisťujú zápalové infiltráty a nekrotické zóny v stenách ciev.

Nodulárna periarteritída je často sprevádzaná aneuryzmatickými cievnymi zmenami viditeľnými pri vyšetrení fundusu.

Ultrazvuková dopplerografia obličkových ciev pomáha určiť ich stenózu. Prieskumný röntgen hrudníka zobrazuje zväčšenie pľúcneho vzoru a narušenie jeho konfigurácie. Elektrokardiogram a ultrazvukové vyšetrenie srdca pomáhajú identifikovať kardiopatie.

Mikroskopický preparát, ktorý sa môže použiť na štúdiu, je mezenterická artéria v exsudatívnom alebo proliferatívnom štádiu arteritídy, podkožné tkanivo, surálny nerv a svaly. Vzorky odobraté z pečene a obličiek môžu poskytnúť falošne negatívny výsledok spôsobený chybou pri výbere. Okrem toho môže takáto biopsia spôsobiť krvácanie z nediagnostikovaných mikroaneuryziem.

Makroskopická vzorka vo forme vyrezaného patologicky zmeneného tkaniva sa fixuje v roztoku etanolu, chlórhexidínu a formalínu na ďalšie histologické vyšetrenie.

Biopsia tkaniva nepostihnutého patológiou nie je vhodná, pretože nodulárna periarteritída má fokálny charakter. Preto sa na biopsiu odoberá tkanivo, ktorého poškodenie je potvrdené klinickým vyšetrením.

Ak je klinický obraz minimálny alebo chýba, potom elektromyografia a testovanie nervového vedenia môžu identifikovať oblasť plánovanej biopsie. V prípade kožných lézií je výhodné odobrať biomateriál z hlbokých vrstiev alebo podkožného tuku, s vylúčením povrchových vrstiev (tie vykazujú chybné indikátory). Testikulárna biopsia je tiež často nevhodná.

Diagnostické kritériá

Diagnóza nodulárnej periarteritídy sa stanovuje na základe anamnézy, charakteristických symptómov a výsledkov laboratórnej diagnostiky. Stojí za zmienku, že zmeny laboratórnych parametrov nie sú špecifické, pretože odrážajú najmä štádium aktivity patológie. Vzhľadom na to odborníci rozlišujú nasledujúce diagnostické kritériá ochorenia:

• Bolesť svalov (najmä v dolných končatinách), celková slabosť. Difúzna myalgia, ktorá nepostihuje bedrovú oblasť a ramená.
• Syndróm bolesti v semenníkoch, ktorý nesúvisí s infekčnými procesmi alebo traumatickými poraneniami.
• Nerovnomerná cyanóza na koži končatín a tela, podobná livedo reticularis.
• Úbytok hmotnosti o viac ako 4 kg, ktorý nie je spojený s diétami a inými zmenami vo výžive.
• Polyneuropatia alebo mononeuritída so všetkými neurologickými príznakmi.
• Zvýšenie diastolického krvného tlaku nad 90 mm Hg.
• Zvýšená hladina močoviny v krvi (viac ako 14,4 mmol/liter – 40 mg%) a kreatinínu (viac ako 133 μmol/liter – 1,5 mg%), ktorá nesúvisí s dehydratáciou alebo obštrukciou močových ciest.
• Prítomnosť HBsAg alebo zodpovedajúcich protilátok v krvi (vírusová hepatitída B).
• Cievne zmeny na arteriograme vo forme aneuryziem a oklúzií viscerálnych arteriálnych ciev, bez súvislosti s aterosklerotickými zmenami, fibromuskulárnymi dysplastickými procesmi a inými nezápalovými patológiami.
• Detekcia infiltrácie cievnych stien granulocytmi a mononukleárnymi bunkami počas morfologickej diagnostiky biomateriálu odobratého z malých a stredných arteriálnych ciev.

Potvrdenie aspoň troch kritérií umožňuje stanoviť diagnózu periarteritídy nodosa.

Klasifikácia

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia periarteritídy nodosa. Špecialisti zvyčajne systematizujú ochorenie podľa etiologických a patogenetických znakov, histologických znakov, závažnosti priebehu a klinického obrazu. Prevažná väčšina praktizujúcich lekárov používa morfologickú klasifikáciu založenú na klinických zmenách v tkanivách, hĺbke lokalizácie a kalibri poškodených ciev.

Rozlišujú sa nasledujúce klinické typy ochorenia:

• Klasický variant (renálno-viscerálny, renálno-polyneuritický) sa vyznačuje poškodením obličiek, centrálneho nervového systému, periférneho nervového systému, srdca a tráviaceho traktu.
• Monoorgánovo-nodulárny variant je mierny typ patológie, ktorý sa prejavuje visceropatiami.
• Dermato-trombangický variant je pomaly progresívna forma, ktorá je sprevádzaná zvýšením krvného tlaku, rozvojom neuritídy a narušením periférneho prietoku krvi spôsobeným výskytom nodulárnych útvarov pozdĺž cievneho lúmenu.
• Pľúcny (astmatický) variant – prejavuje sa zmenami v pľúcach, bronchiálnou astmou.

Podľa medzinárodnej klasifikácie ICD-10 zaberá nodulárny vaskulárny zápal triedu M30 s nasledujúcim rozdelením:

• M30.1 – alergický typ s poškodením pľúc.
• M30.2 – juvenilný typ.
• M30.3 – zmeny v slizniciach a obličkách (Kawasakiho syndróm).
• M30.8 – iné stavy.

Podľa povahy priebehu nodulárnej periarteritídy sa rozlišujú nasledujúce formy patológie:

• Fulminantná forma je malígny proces, pri ktorom sú postihnuté obličky, dochádza k trombóze črevných ciev a nekróze črevných slučiek. Prognóza je obzvlášť negatívna, pacient zomiera do jedného roka od začiatku ochorenia.
• Rýchla forma nepostupuje veľmi rýchlo, ale inak má veľa spoločného s fulminantnou formou. Prežitie je nízke a pacienti často zomierajú na náhlu ruptúru renálnej artérie.
• Recidivujúca forma sa vyznačuje pozastavením chorobného procesu v dôsledku liečby. Rast patológie sa však obnoví po znížení dávky liekov alebo pod vplyvom iných provokujúcich faktorov - napríklad na pozadí vývoja infekčného a zápalového procesu.
• Pomalá forma je najčastejšie tromboangitická. Šíri sa do periférnych nervov a cievnej siete. Ochorenie môže postupne zvyšovať svoju intenzitu v priebehu desiatich alebo aj viacerých rokov, za predpokladu, že sa nevyskytnú žiadne závažné komplikácie. Pacient sa stáva invalidným a vyžaduje si neustálu, neprerušovanú liečbu.
• Benígna forma sa považuje za najmiernejší variant nodulárnej periarteritídy. Ochorenie sa vyskytuje izolovane, hlavné prejavy sa nachádzajú iba na koži, zaznamenávajú sa dlhé obdobia remisie. Miera prežitia pacientov je relatívne vysoká - pod podmienkou kompetentnej a pravidelnej liečby.

Klinické smernice

Diagnóza periarteritídy nodosa by mala byť založená na relevantných klinických prejavoch a laboratórnych diagnostických údajoch. Pozitívne výsledky biopsie majú veľký význam pre potvrdenie ochorenia. Nevyhnutná je čo najskoršia diagnóza: mala by sa začať s urgentnou agresívnou liečbou skôr, ako sa patológia rozšíri do životne dôležitých orgánov.

Klinické príznaky nodulárnej periarteritídy sú charakterizované výrazným polymorfizmom. Príznaky ochorenia s prítomnosťou HBV a bez nej sú podobné. Najakútnejší vývoj je typický pre patológiu liekovej genézy.

Pacientom s podozrením na periarteritídu nodosa sa odporúča podstúpiť histologické vyšetrenie, ktoré odhalí typický obraz fokálnej nekrotizujúcej arteritídy so zmiešanou bunkovou infiltráciou v cievnej stene. Za najinformatívnejšiu sa považuje biopsia kostrových svalov. Počas biopsie vnútorných orgánov sa výrazne zvyšuje riziko vnútorného krvácania.

Na určenie liečebnej taktiky je potrebné pacientov s nodulárnou periarteritídou rozdeliť podľa závažnosti patológie a tiež identifikovať refraktérny typ ochorenia, ktorý sa nevyznačuje reverzným symptomatickým vývojom alebo dokonca zvýšením klinickej aktivity v reakcii na jeden a pol mesačnú klasickú patogenetickú terapiu.

Odlišná diagnóza

Nodulárna periarteritída sa primárne odlišuje od iných známych systémových patológií postihujúcich spojivové tkanivo.

• Mikroskopická polyarteritída je forma nekrotizujúcej vaskulitídy, ktorá postihuje kapilárne cievy, ako aj venuly a arterioly, s tvorbou protilátok proti neutrofilom. Ochorenie sa vyznačuje výskytom glomerulonefritídy, neskorším postupným zvýšením krvného tlaku, rýchlo sa zhoršujúcim zlyhaním obličiek, rozvojom nekrotizujúcej alveolitídy a pľúcneho krvácania.
• Wegenerova granulomatóza je sprevádzaná vývojom deštruktívnych zmien tkaniva. Na sliznici nosovej dutiny sa objavujú vredy, nosová priehradka je perforovaná a pľúcne tkanivo sa rozpadá. Často sa zisťujú protilátky proti neutrofilom.
• Reumatoidná vaskulitída sa vyznačuje výskytom trofických ulceróznych lézií na nohách, rozvojom polyneuropatie. Počas diagnostiky sa nevyhnutne posudzuje stupeň kĺbového syndrómu (prítomnosť eróznej polyartritídy s porušením konfigurácie kĺbov) a zisťuje sa reumatoidný faktor.

Okrem toho sa na pozadí septickej embólie, myxómu ľavej predsiene, objavujú kožné prejavy podobné nodulárnej periarteritíde. Je dôležité vylúčiť septické stavy ešte pred použitím imunosupresív na liečbu nodulárnej periarteritídy.

U pacientov s lymskou boreliózou (iný názov je borelióza) sa vyskytuje kombinácia symptómov, ako je polyneuropatia, horúčka, polyartritída. Na vylúčenie ochorenia je potrebné sledovať epidemiologickú anamnézu. Momenty, ktoré umožňujú podozrenie na boreliózu, sú nasledovné:

• uhryznutie kliešťom;
• návšteva prirodzených ohnísk aktivity kliešťov počas období mimoriadnej aktivity kliešťov (neskorá jar – začiatok jesene).

Na stanovenie diagnózy sa vykonáva krvný test na zistenie prítomnosti protilátok proti boréliám.

Liečba periarteritis nodosa

Liečba by mala byť čo najskoršia a dlhodobá, s vymenovaním individuálneho terapeutického režimu v závislosti od závažnosti klinických príznakov a štádia periarteritídy nodosa.

V akútnom období je povinný odpočinok na lôžku, čo je obzvlášť dôležité, ak sa patologické ložiská periarteritídy nodosa nachádzajú na dolných končatinách.

Prístup k liečbe je vždy komplexný, s odporúčaným pridaním cyklofosfamidu (perorálne 2 mg/kg denne), ktorý pomáha urýchliť nástup remisie a znížiť frekvenciu exacerbácií. Aby sa predišlo infekčným komplikáciám, cyklofosfamid sa používa iba v prípade neúčinnosti prednizolónu.

Vo všeobecnosti je liečba často neúčinná. Intenzitu klinického obrazu možno znížiť včasným podaním Prednizolónu v množstve najmenej 60 mg/deň perorálne. U pediatrických pacientov je vhodné predpísať normálny imunoglobulín na intravenózne podanie.

Kvalita liečby sa hodnotí za prítomnosti pozitívnej dynamiky klinického priebehu, stabilizácie laboratórnych a imunologických hodnôt a zníženia aktivity zápalovej reakcie.

Odporúča sa korekcia alebo radikálna eliminácia sprievodných patológií, ktoré môžu negatívne ovplyvniť priebeh nodulárnej periarteritídy. Medzi takéto patológie patria ložiská chronického zápalu, diabetes mellitus, maternicové myómy, chronická venózna insuficiencia atď.

Externá liečba erózií a vredov zahŕňa použitie 1-2% roztokov anilínových farbív, epitelizujúcich masťových prípravkov (Solcoseryl), hormonálnych mastí, enzymatických činidiel (Iruskol, Himopsin) a aplikátora Dimexidu. Na uzliny sa používa suché teplo.

Lieky

Lieky, ktoré sú účinné pri liečbe periarteritídy nodosa:

• Glukokortikoidy: Prednizolón 1 mg/kg dvakrát denne perorálne počas 2 mesiacov, s ďalším znížením dávky na 5-10 mg/deň ráno (každý druhý deň) až do vymiznutia klinických príznakov. Možné vedľajšie účinky: exacerbácia alebo rozvoj žalúdočného a dvanástnikového vredu, oslabená imunita, edém, osteoporóza, zhoršená sekrécia pohlavných hormónov, katarakta, glaukóm.
• Imunosupresíva (ak sú glukokortikoidy neúčinné), cytostatiká (azatioprín v aktívnom štádiu patológie v dávke 2-4 mg/kg denne počas jedného mesiaca s ďalším prechodom na udržiavaciu dávku 50-100 mg/deň počas jedného a pol až dvoch rokov), cyklofosfamid perorálne v dávke 1-2 mg/kg denne počas 2 týždňov s ďalším postupným znižovaním dávky. Pri intenzívnom zhoršovaní patologického procesu sa predpisuje 4 mg/kg denne počas troch dní, potom 2 mg/kg denne počas jedného týždňa s postupným znižovaním dávky počas troch mesiacov. Celkové trvanie liečby je najmenej jeden rok. Možné vedľajšie účinky: potlačenie hematopoetického systému, znížená odolnosť voči infekciám.
• Pulzná terapia vo forme metylprednizolónu 1000 mg alebo dexametazónu 2 mg/kg denne intravenózne počas troch dní. Súčasne sa prvý deň podáva cyklofosfamid v dávke 10-15 mg/kg denne.

Kombinovaný liečebný režim s použitím glukokortikoidov a cytostatík je opodstatnený:

• eferentná liečba vo forme plazmaferézy, lymfocytaferézy, imunosorpcie;
• antikoagulačná liečba (heparín 5 000 jednotiek 4-krát denne, enoxaparín 20 mg denne subkutánne, nadroparín 0,3 mg denne subkutánne);
• antiagregačná liečba (pentoxifylín 200-600 mg denne perorálne alebo 200-300 mg denne intravenózne; dipyridamol 150-200 mg denne; reopolyglucín 400 mg intravenózne kvapkovo, každý druhý deň, v množstve 10 infúzií; klopidogrel 75 mg denne);
• nesteroidné protizápalové lieky - neselektívne inhibítory COX (diklofenak 50-150 mg denne, ibuprofén 800-1200 mg denne);
• selektívne inhibítory COX-2 (Meloxicam alebo Movalis 7,5-15 mg denne s jedlom, Nimesulid alebo Nimesil 100 mg dvakrát denne, Celecoxib alebo Celebrex 200 mg denne);
• aminocholínové látky (hydroxychlorochín 0,2 g denne);
• angioprotektory (pamidín 0,25-0,75 mg trikrát denne, nikotinát xantinolu 0,15 g trikrát denne, počas jedného mesiaca);
• enzýmové prípravky (Wobenzym, 5 tabliet trikrát denne počas 21 dní, potom 3 tablety trikrát denne dlhodobo);
• antivírusové a antibakteriálne lieky;
• symptomatické lieky (lieky na normalizáciu krvného tlaku, na normalizáciu srdcovej činnosti atď.);
• vazodilatanciá a blokátory kalciových kanálov (napr. Corinfar).

Liečba cyklofosfamidom sa vykonáva iba vtedy, ak existujú závažné indikácie a ak sú glukokortikosteroidy neúčinné. Možné vedľajšie účinky užívania lieku: myelotoxické a hepatotoxické účinky, anémia, sterilná hemoragická cystitída, silná nevoľnosť a vracanie, sekundárna infekcia.

Imunosupresívnu liečbu má sprevádzať mesačné sledovanie krvných parametrov (kompletný krvný obraz, počet krvných doštičiek, sérové pečeňové transaminázy, alkalická fosfatáza a aktivita bilirubínu).

Systémové glukokortikosteroidy sa užívajú (podávajú) prevažne ráno, s povinným postupným znižovaním dávkovania a zvyšovaním intervalu podávania (podávania).

Fyzioterapeutická liečba

Pri periarteritis nodosa je fyzioterapia kontraindikovaná.

Bylinná liečba

Napriek tomu, že nodulárna periarteritída je pomerne zriedkavá patológia, stále existujú ľudové metódy liečby tohto ochorenia. Možnosť bylinnej liečby sa však musí vopred prediskutovať s ošetrujúcim lekárom, pretože je potrebné zohľadniť závažnosť ochorenia a pravdepodobnosť vzniku nežiaducich vedľajších účinkov.

V počiatočných štádiách periarteritídy nodosa môže byť použitie rastlinných prípravkov opodstatnené.

• Tri stredne veľké citróny a 5 lyžíc klinčekov sa pretlačia cez mlynček na mäso, zmiešajú sa s 500 ml medu a zalejú sa 0,5 l vodky. Všetko dobre premiešajte, nalejte do pohára, zatvorte vekom a vložte na 14 dní do chladničky. Potom tinktúru preceďte a začnite užívať 1 lyžicu trikrát denne, pol hodiny pred jedlom.
• Pripravte si bylinnú zmes z vratiča, nesmrteľníka a odnože elecampánu. Vezmite 1 polievkovú lyžicu zmesi, zalejte pohárom vriacej vody a nechajte lúhovať pol hodiny. Užívajte 50 ml nálevu trikrát denne pred jedlom.
• Pripravte si rovnakú zmes sušených kvetov fialky, listov lastovičníka a sušených brusníc. 2 polievkové lyžice zmesi zalejte 0,5 l vriacej vody a nechajte vychladnúť. Užívajte 50 ml 4-krát denne medzi jedlami.
• Zmiešajte 1 polievkovú lyžicu nesmrteľníka, paliny a elecampanu, zalejte 1 litrom vriacej vody, nechajte pôsobiť dve hodiny. Potom preceďte nálev a užívajte 100 ml trikrát denne.

Jednoduchým a účinným spôsobom, ako posilniť cievne steny pri nodulárnej periarteritíde, je pravidelná konzumácia zeleného čaju. Denne by ste mali vypiť 3 šálky tohto nápoja. Okrem toho môžete užívať alkoholové tinktúry zo zamanihy alebo ženšenu, ktoré pomôžu rýchlejšie sa zbaviť nežiaducich prejavov ochorenia. Takéto tinktúry je možné zakúpiť v ktorejkoľvek lekárni.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba nie je hlavnou liečbou periarteritis nodosa. Chirurgický zákrok môže byť indikovaný iba v prípade kritického stenózneho stavu, klinicky spôsobeného regionálnou ischémiou, alebo v prípade oklúzie hlavných arteriálnych kmeňov (Takayasuova arteritída). Ďalšie indikácie pre chirurgickú starostlivosť sú:

• obliterujúca tromboangiitída;
• periférna gangréna a iné nezvratné zmeny v tkanivách;
• subfaryngeálna stenóza pri Wegenerovej granulomatóze (mechanická dilatácia priedušnice v kombinácii s lokálnym použitím glukokortikosteroidov).

Núdzová chirurgia sa predpisuje pri brušných komplikáciách: perforácie čriev, peritonitída, infarkt čriev atď.

Prevencia

Neexistuje jasná koncepcia prevencie nodulárnej periarteritídy, pretože skutočné príčiny ochorenia nie sú úplne známe. Je určite potrebné vyhnúť sa faktorom, ktoré môžu vyvolať rozvoj patológie: vyhýbať sa podchladeniu, fyzickému a psychoemocionálnemu preťaženiu, viesť zdravý životný štýl, jesť správne, chrániť sa pred bakteriálnymi a vírusovými infekciami.

Keď sa objavia prvé podozrivé príznaky ochorenia, musíte čo najskôr navštíviť lekára: v tomto prípade sa zvyšuje šanca na diagnostiku a liečbu nodulárnej periarteritídy v počiatočnom štádiu jej vývoja.

Prevencia exacerbácií ochorenia u pacientov s remisiou nodulárnej periarteritídy spočíva v pravidelnom dispenzárnom sledovaní, systematickej udržiavacej a posilňujúcej liečbe, eliminácii alergénov, prevencii samoliečby a nekontrolovaného užívania liekov. Pacientom s vaskulitídou alebo nodulárnou periarteritídou by sa nemali podávať žiadne séra ani by sa nemali podávať očkovania.

Predpoveď

Bez liečby nodulárnej periarteritídy dochádza k úmrtiu do piatich rokov u 95 pacientov zo sto. Navyše, prevažná väčšina úmrtí nastáva v prvých 90 dňoch ochorenia. Môže k tomu dôjsť, ak je patológia diagnostikovaná nesprávne alebo predčasne.

Hlavnými príčinami úmrtia pri periarteritíde nodosa sú rozsiahly zápal ciev, pridanie infekčných patológií, infarkt myokardu a mozgová príhoda. [ 12 ]

Včasné užívanie glukokortikoidných liekov zvyšuje percento päťročného prežitia o viac ako polovicu. Ešte optimálnejší účinok možno dosiahnuť kombináciou glukokortikosteroidov s cytostatikami. Ak je možné dosiahnuť úplné vymiznutie príznakov ochorenia, pravdepodobnosť jeho exacerbácie sa odhaduje na približne 56 – 58 %. Za nepriaznivý faktor pre prognózu sa považuje poškodenie štruktúr miechy a mozgu. [ 13 ]

Geneticky podmienená nodulárna periarteritída v detstve je úplne vyliečená približne v každom druhom prípade. U 30 % detí sa ochorenie prejavuje pretrvávajúcim vymiznutím symptómov na pozadí neustálej medikamentóznej podpory. Úmrtnosť v ranom detstve je 4 %: smrť je spôsobená poškodením mozgových štruktúr a hlavových nervov. [ 14 ]

Aj pri priaznivom výsledku si periarteritis nodosa vyžaduje pravidelné reumatologické sledovanie. [ 15 ] Aby sa predišlo relapsom, pacient by sa mal vyhýbať infekčným chorobám, náhlym zmenám teploty a akejkoľvek samoliečbe. V niektorých prípadoch môže byť relaps vyvolaný tehotenstvom alebo potratom.