Perikardektómia

Choroby kardiovaskulárneho systému zaberajú jedno z prvých miest v celkovej štruktúre patológií. Kardiológia sa preto považuje za vedúce smerovanie medicíny v ktorejkoľvek krajine sveta. Je známych veľa kardiologických chorôb, na ktoré sú predmetom ľudia takmer všetkých vekových skupín a jednou z takýchto patológie je perikarditída, ktorá ovplyvňuje perikardiálnu tašku alebo vonkajšiu škrupinu srdca. V prípade chronickej perikarditídy alebo hnisavej formy ochorenia môže byť jednou z možností liečby perikardektómia, chirurgická korekcia, pomerne komplexná operácia vykonávaná kardiovaskulárnym chirurgom. [1]

Perikardium je vrecko, v ktorom sa nachádza srdce. Účelom tejto tašky je chrániť a zabezpečiť normálnu srdcovú funkciu. Porušenie v tejto oblasti negatívne ovplyvňuje prísun krvi orgánu, môže spôsobiť vývoj hnisavých komplikácií, tvorbu adhézií fibrózy. Aby sa zabránilo rozvoju život ohrozujúcich podmienok, predpisuje sa perikardektómia - chirurgický zákrok, počas ktorého sa perikardium odstráni - čiastočne alebo úplne. [2]

Indikácie postupu

Ovplyvnené časti perikardu sa odstránia iba v extrémnych prípadoch, keď existuje nebezpečenstvo a hrozba pre život pacienta. Ak je to uvedené, celá taška sa môže odstrániť - táto operácia sa nazýva medzisúčková perikardektómia. Pri excízii iba postihnutých častí operácie sa vykoná Rena-delorme. Mimochodom, prvý typ operácie, ktorý zahŕňa úplné odstránenie perikardu, sa praktizuje častejšie, pretože vám umožňuje zabrániť ďalším obštrukčným zmenám. Obe varianty intervencie sú dosť zložité, pacient je pre nich starostlivo pripravený a po operácii sa stanoví dlhodobé sledovanie.

Základné indikácie perikardektómie sú exsudatívne a zúžené formy perikarditídy. Sú to patologické stavy sprevádzané akumuláciou exsudátu, krvi alebo tekutiny v perikardiálnom priestore. To vedie k porušeniu príslušnosti srdcovej krvi, tvorbe adhézií, čím sa zvyšuje riziko úmrtia pacienta v dôsledku infarktu myokardu alebo zlyhania srdca. Príznaky perikarditídy sú nasledujúce: Zmena indexov krvného tlaku v jednom alebo druhom smere, závažná dýchavičnosť, arytmika, bolesť a ťažkosť za hrudnou kosťou.

Príčiny perikarditídy môžu byť na druhej strane vírusové alebo iné infekcie, trauma hrudníka, metabolické poruchy, zlyhanie obličiek, choroby spojivového tkaniva, Crohnova choroba atď. [3]

Príprava

Pretože operácia perikardektómie je veľmi zložitá a zahŕňa veľké množstvo rizík, pacientovi je predpísané množstvo diagnostických opatrení vopred. Je potrebné poznamenať, že perikardektómia by mala byť vždy jasne podmienená a lekár by sa mal ubezpečiť, že pacient nemá kontraindikácie.

Ak v perikardiálnej oblasti dochádza k akumulácii exsudatívnej tekutiny, chirurg môže najprv vykonať vpich. Je to potrebné na objasnenie pôvodu tekutiny a na jej vypustenie. Niekedy pred perikardektómiou je pacientom predpísané diuretiká a lieky na zlepšenie kardiovaskulárnej funkcie.

Po prijatí na oddelenie chirurgickej liečby sa od pacienta vyžaduje, aby podstúpil niekoľko vyšetrovaní. Zvyčajne ide o rádiografiu hrudníka, elektrokardiografiu, echokardiografia (ak je to potrebné, používa sa prevodník pažeráka) a určité klinické a biochemické laboratórne testy.

Všetky ženy vo veku 45 rokov a muži vo veku 40 rokov podstúpili srdcovú katetrizáciu, koronárnu angiografiu a v niektorých prípadoch aortografia a ventrikulografia. Ak diagnóza odhaľuje léziu koronárnych tepien (zúženie alebo blokáda), chirurg vykoná úpravy režimu chirurgickej liečby a vykoná ďalší aortokoronárny obtok s vytvorením obtokových obehových dráh.

Pacientovi je zakázané piť alkoholické nápoje jeden týždeň pred perikardektómiou. Dôrazne sa odporúča odstrániť fajčenie alebo aspoň minimalizovať počet údených cigariet.

Dôležitým štádiom prípravy na perikardektómiu je výživa. Lekári odporúčajú pred operáciou nenačítať tráviaci trakt, vyhnúť sa prejedaniu a ťažkému (mastné, mäsové) jedlo.

Deň pred zásahom by pacient nemal jesť ani piť nič. Ráno sa pacient osprchuje a holí z vlasov hrudníka (ak je to potrebné). [4]

Technika Perikardektómie

Perikardiolýza alebo Rena-delorme je variantom čiastočnej perikardiktómie, ktorá pozostáva z čiastočnej excízie perikardu, s separáciou srdcovo-perikardiálnych križovatiek. V tejto situácii sa perikardium odstráni iba v určitých oblastiach.

V medzisúčetovej perikardektómii je vyrezaný takmer celý perikardium. Tento zásah sa najčastejšie praktizuje: po operácii zostáva iba malá časť perikardu, lokalizovaná na zadnom srdcovom povrchu.

Perikardektómia sa vykonáva pomocou všeobecnej anestézie a pacient je na ňu pripravený vopred. V deň operácie sa pacient osprchuje, zmení sa na sterilné spodné prádlo a ide do predoperačnej miestnosti, kde sa vykonávajú všetky potrebné postupy.

Pacient je ponorený do endotracheálnej anestézie, ktorá je pripojená k umelému pľúcnym ventilačným prístrojom, je pripojené zariadenie na monitorovanie srdcového rytmu a ukazovateľov krvného tlaku. Potom chirurg pokračuje priamo k perikardektómii prístupom cez hrudu alebo perkutánne pleura s priečnym sternálnym priechodom:

• Urobte malý rez (do 2 cm) nad ľavou komorou, aby ste otvorili epikardium;
• Chirurg nájde vrstvu oddeľujúcu perikardium od epikardu, potom uchopí perikardiálne okraje pomocou nástroja a od seba sa oddeľuje, oddeľuje tieto dve vrstvy;
• Ak sa v myokarde nachádzajú hlboké kalcifikované oblasti, lekár prechádza obvodom a opúšťa ich;
• Perikardiálne oddelenie sa vykonáva z ľavej komory do ľavej predsiene, pľúcneho kmeňa a aortálnych otvorov, pravej komory a predsiene a otvorov cava Vena;
• Po disekcii perikardu sa zvyškové hrany zošijú do medzikostálnych svalov vľavo a do sternálnej hrany vpravo;
• Oblasť rany je zošitá vrstvou podľa vrstvy a odtoky sa umiestnia na 2 dni, aby sa tekutina vypustila.

Niektoré veľké klinické centrá praktizujú videokoskopia namiesto tradičnej perikardektómie - prístup k dutine s otvorením hrudnej kosti. V takejto situácii sú adhézie oddelené pomocou lasera.

Kontraindikácie postupu

Perikardektómia je zložitá a v mnohých ohľadoch riskantná prevádzka, ktorá si vyžaduje osobitnú kvalifikáciu operačného lekára a starostlivú predbežnú diagnostiku. Lekár si musí byť stopercentne istý, že pacient nemá kontraindikáciu chirurgického zákroku.

V týchto situáciách nie je indikovaná chirurgia perikardektómie:

• V myokardiálnej fibróze, ktorá významne zvyšuje pravdepodobnosť komplikácií a dokonca smrti;
• V vápenatých akumuláciách v perikardiálnom priestore, ktoré sa najčastejšie tvoria na pozadí sliznice alebo výtokovej formy perikarditídy;
• Pre miernu kontriktívnu perikarditídu.

Relatívne kontraindikácie perikardektómie zahŕňajú:

• Akútne zlyhanie obličiek, ako aj chronická forma choroby;
• Existujúce gastrointestinálne krvácanie;
• Horúčka nejasného pôvodu (prípadne infekčný);
• Aktívna fáza infekčného a ikulzačného procesu;
• Akútna mŕtvica;
• Ťažká anémia;
• Malígna nekontrolovaná arteriálna hypertenzia;
• Závažné poruchy metabolizmu elektrolytov;
• Závažné komorbidity, ktoré môžu spôsobiť ďalšie komplikácie;
• Ťažká intoxikácia;
• Kongestívne zlyhanie srdca pri dekompenzácii, pľúcny edém;
• Komplexná koagulopatia.

Malo by sa brať do úvahy, že relatívne kontraindikácie sú zvyčajne dočasné alebo reverzibilné. Preto sa perikardektómia odkladá, až kým sa vyriešia podkladové problémy, ktoré môžu viesť k komplikáciám.

Pred chirurgickým zákrokom lekár hodnotí stav pacienta a rozhodne, či je možné vykonať operáciu. Ak stále existujú kontraindikácie a nemožno vykonať perikardektómiu, lekári budú hľadať ďalšie možnosti na zlepšenie stavu pacienta. [5]

Dôsledky po postupe

Včasné pooperačné následky perikardektómie môže zahŕňať krvácanie do pleurálnej dutiny, zvýšenú nedostatočnosť kardiovaskulárnej funkcie. Neskôr sú možné hnisavé procesy v chirurgickej rane a vývoj hnisavej mediastinitídy. [6]

Všeobecne platí, že perikardektómia má priaznivú prognózu. Vo väčšine prípadov, mesiac po intervencii, sa blaho pacienta výrazne zlepšuje a do 3 až 4 mesiacov sa srdcová aktivita stabilizuje.

SUBTOTAL Perikardektómia sa vyznačuje miera úmrtnosti 6-7%.

Prítomnosť predtým nediagnostikovanej fibrózy myokardu sa považuje za hlavný faktor úmrtnosti počas chirurgického zákroku.

Hlavné nepriaznivé účinky môžu byť:

• Krvácanie do pleurálneho priestoru;
• Arytmie;
• Slávnosť v oblasti chirurgickej rany;
• Infarkt;
• Hnisavá mediastinitída;
• Mŕtvica;
• Syndróm nízkych srdcových výdajov;
• Zápal pľúc.

Vzhľad určitých dôsledkov perikardektómie možno zaznamenať v závislosti od veku pacienta, všeobecného zdravia tela a príčiny tvorby perikarditídy. Okrem toho je vývoj komplikácií ovplyvnený anatomickým znakom srdca, množstvom a štruktúrou tekutiny v srdcovej dutine. [7]

Komplikácie po postupe

Napriek relatívne nízkej miere komplikácií je perikardektómia invazívny postup a jej výkon je spojený s určitými rizikami. [8]

Hlavné komplikácie, ktoré sa vyskytujú počas perikardektómie, priamo súvisia s kardiovaskulárnym systémom. Faktory, ktoré zvyšujú riziko komplikácií, sú vek, súbežné patológie (diabetes mellitus, chronická nedostatočná funkcia obličiek, chronické zlyhanie srdca) a multifaktoriálne lézie koronárneho obehu.

Mnoho pacientov niekoľko dní alebo týždňov po perikardektómii sa sťažuje na zlý spánok, nepokojné a dokonca nočné mory, poruchu pamäti, podráždenosť a trhavosť a zhoršenú koncentráciu. Lekári tvrdia, že ide o normálne pooperačné reakcie, ktoré v priebehu niekoľkých prvých týždňov zmiznú samostatne.

Dokonca aj po perikardektómii sa pacient nemusí cítiť okamžite, ale bolesť určite zmizne po skončení rehabilitačného obdobia. Bolesť na hrudníku môže byť dôsledkom procesu adaptácie srdca na nové podmienky. Obdobie adaptácie sa líši pre každého pacienta.

Šance na zlepšenie zdravia a kvality života po operácii by sa mali fixovať pomocou komplexu fyzickej terapie, liekovej terapie, ako aj súlad s predpísanou stravou a normalizáciou práce a odpočinku. [9]

Starajte sa o postup

Po perikardektómii bude pacient hospitalizovaný asi 7 dní. Pacient vyžaduje dohľad špeciálneho lekára 4-5 dní po operácii. Počas prvých 1-2 dní sa pozoruje prísny odpočinok v lôžku, potom sa aktivita rozširuje v závislosti od pohody pacienta. [10]

Obdobie rehabilitácie alebo zotavenia zahŕňa dodržiavanie týchto odporúčaní lekárov:

• Niekoľko dní by mal pacient pozorovať odpočinok na posteli, aby sa predišlo zhoršeniu stavu;
• Počas 1,5-2 týždne po perikardektómii je akákoľvek fyzická aktivita kontraindikovaná;
• Až do momentu úplného hojenia rany nie je dovolené vykúpať sa (sú povolené iba sprchy);
• Nesprávajte vozidlá prvých 8 týždňov po intervencii;
• Po prepustení by mal pacient pravidelne navštevovať navštevujúceho lekára, vykonávať kontrolu diagnostiky kardiovaskulárneho systému a všeobecný stav tela;
• Je povinné praktizovať fyzickú terapiu asi 30 minút denne na stabilizáciu srdca;
• Je dôležité systematicky užívať lieky predpísané lekárom, vyhnúť sa stresu a nervózne napätie.

Dôležitým momentom na zotavenie po perikardektómii je dodržiavanie osobitných princípov výživy výživy. Takáto strava zahŕňa obmedzenie živočíšnych tukov, soli a cukru, vylúčenie alkoholických nápojov, kávu, čokolády. Základom stravy by malo byť ľahko stráviteľné potraviny: ovocie a zelenina, chudé mäso, ryby a obilniny. Z nápojov sú najužitočnejší zelený čaj, infúzia ružových bokov a prvé kurzy - zeleninové vývary. Je potrebné jesť asi šesťkrát denne v malých porciách. [11]

Spätná väzba pacienta a kľúčové otázky

• Aké je hlavné nebezpečenstvo perikardektómie?

Priemerná miera operatívnej úmrtnosti pacientov podstupujúcich perikardektómiu sa pohybuje medzi 6-18%. Čím vyššia je kvalifikácia kliniky, tým viac upokojujú štatistiky, čo možno objektívne vysvetliť. Hlavnou príčinou smrteľného výsledku počas perikardektómie sa považuje za nedetekciu fibrózy myokardu pred operáciou - patológia, v ktorej je chirurgická liečba kontraindikovaná. Preto je veľmi dôležité podstúpiť kvalifikovanú diagnostiku, ktorá umožňuje minimalizovať riziká počas operácie aj po ňom.

• Kedy je najlepšie vzdať sa perikardektómie?

Perikardektómia je sprevádzaná mnohými chirurgickými rizikami, ale lekári sú schopní minimalizovať tieto riziká vo väčšine prípadov. Operácia je však nežiaduca pre pacientov s miernymi variantmi zúženia, fibrózou myokardu a výraznou perikardiálnou kalcifikáciou. Takéto faktory, ako je vek pacienta a nedostatok obličiek, zvyšujú chirurgické riziká.

• Ako dlho bude musieť pacient zostať v nemocnici po perikardektómii?

Obdobie rehabilitácie sa líši od pacienta k pacientovi. Najčastejšie, počas prvých niekoľkých hodín po intervencii, je pacient v jednotke intenzívnej starostlivosti a potom je prenesený na jednotku intenzívnej starostlivosti. Ak je všetko v poriadku, pacient je umiestnený na pravidelnom klinickom oddelení, kde zostane niekoľko dní, až do prepustenia.

Preskúmania perikardektómie vo väčšine prípadov sú priaznivé. Pacienti si všimnú jasné zlepšenia už mesiac po operácii. V úplnej srdcovej aktivite sa normalizuje do 3 až 4 mesiacov. Je dôležité poznamenať, že priaznivosť prognózy závisí vo veľkej miere od skúseností a kvalifikácie lekárov a celého zdravotníckeho personálu vybranej kliniky.

Po perikardiálnej resekcii by mal pacient pravidelne navštevovať lekára, kde nájdete rutinné kontroly s kardiológom v mieste bydliska, ako aj jasne dodržiavať odporúčané preventívne opatrenia.

Všeobecne platí, že perikardektómia je účinná chirurgická operácia, ktorá zaisťuje normálnu funkciu srdca v podmienkach narušeného krvi. Hlavnou vecou je identifikovať poruchu v čase a vykonať liečbu, ktorá eliminuje život ohrozujúci stav pacienta.