Peritonitída - liečba

Čo sa týka difúznej peritonitídy, hneď ako sa táto diagnóza stanoví, treba okamžite začať s prípravou na operáciu. Je potrebná urgentná nútená príprava, ktorá by sa mala vykonať do 1,5 – 2 hodín. Príprava zahŕňa punkciu a katetrizáciu podkľúčnej žily, ako aj kompletnú transfúznu terapiu pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku a diurézy.

Počiatočná terapia na obnovenie BCC sa vykonáva koloidmi (najmä roztokmi hydroxyetylškrobu - plasmasteril, 6 a 10% HAES-steril, ako aj roztokmi plazmy a albumínu); neodporúča sa podávať kryštaloidy, pretože na zvýšenie BCC sú potrebné v objeme 3-krát väčšom ako koloidy.

Celkovo by mal pacient s peritonitídou počas predoperačného obdobia dostať najmenej 1200 ml tekutín, vrátane 400 ml koloidov, 400 ml čerstvej zmrazenej plazmy alebo albumínu a 400 ml komplexného fyziologického roztoku. Transfúzna terapia by mala pokračovať počas anestézie a intenzívnej starostlivosti v pooperačnom období.

Technické vlastnosti vykonávania operácií u pacientov s peritonitídou.

1. Metódou voľby je dolná stredová laparotómia, ktorá poskytuje nielen dostatočný prístup pre revíziu a chirurgický zákrok, ale aj možnosť voľného pokračovania v reze, ak je to potrebné.
2. Aspirácia patologického výpotku z brušnej dutiny.
3. Obnovenie normálnych anatomických vzťahov medzi orgánmi brušnej dutiny a panvy s akútnym oddelením adhézií.
4. Povinná revízia brušných orgánov vrátane slepého čreva, črevných slučiek, subhepatálnych a subdiafragmatických priestorov, a to aj pri zjavnom „gynekologickom“ (maternica, prívesky) zameraní na identifikáciu a odstránenie sekundárnych zmien. Pri absencii hnisavého deštruktívneho zamerania v brušnej dutine je indikované otvorenie omentálnej burzy a revízia pankreasu, aby sa vylúčila deštruktívna pankreatitída.
5. Vykonanie „gynekologického“ štádia alebo objemu - extirpácia maternice alebo odstránenie príveskov. Hlavnou zásadou je povinné úplné odstránenie deštruktívneho zamerania.
6. Vykonávanie „črevnej“ fázy:
   • Oddelenie zrastov medzi slučkami tenkého čreva (akútne), starostlivá revízia stien abscesovej dutiny, t. j. určenie stupňa deštruktívnych zmien v črevnej stene a jej mezentériu a ich odstránenie (drobné defekty seróznej a svalovej vrstvy čreva sa eliminujú aplikáciou zbiehajúcich sa serózno-seróznych alebo serózno-svalových stehov v priečnom smere s vikrylom č. 000 na atraumatickej črevnej ihle). Na prevenciu črevnej obštrukcie, zlepšenie podmienok evakuácie a reparácie, ako aj v prípade rozsiahleho adhézneho procesu medzi slučkami tenkého čreva by sa na konci operácie mala vykonať transnazálna intubácia tenkého čreva sondou.
   • Vykonávanie apendektómie v prítomnosti sekundárnych hnisavo-infiltratívnych zmien v slepom čreve.
7. Dôkladná sanitácia brušnej dutiny fyziologickým roztokom (5 l) s pridaním roztoku dioxidínu (10 ml 10 % roztoku na 400 ml fyziologického roztoku). V posledných rokoch sa na tento účel hojne používajú ozonizované roztoky: po umytí brušnej dutiny sa do nej na 10 – 15 minút zavedú 3 l ozonizovaného izotonického roztoku (koncentrácia ozónu 6 mg/l), ochladeného na teplotu 10 – 12 °C. Po sanitácii je indikované úplné odstránenie (aspirácia) akéhokoľvek dezinfekčného roztoku. Ak sa z nejakého dôvodu nepoužíva alebo neplánuje dlhodobá epidurálna anestézia, odporúča sa zaviesť do mezenteria tenkého čreva 0,5 % roztok novokaínu (200 ml).
8. Abdominálna drenáž by mala byť dostatočná na zabezpečenie úplného odstránenia patologického substrátu z brušnej dutiny počas celého obdobia odznenia zápalového procesu. Pri peritonitíde sa odporúča používať iba aktívnu aspiračno-premývaciu drenáž. Priemerná dĺžka trvania drenáže u pacientov s peritonitídou je 4 dni. Kritériami pre zastavenie drenáže sú zlepšenie stavu pacienta, obnovenie funkcie čriev a úľava od zápalového procesu v brušnej dutine. Správne vykonaná aspiračno-premývacia drenáž (umiestnenie drenáží, starostlivé sledovanie ich fungovania), t. j. úplné odstránenie patologického exsudátu zo všetkých častí brušnej dutiny počas 4 dní, nás oslobodzuje od použitia programovaných laparotómií v pooperačnom období. Často sa používajú nasledujúce metódy zavádzania drenážnych trubíc:
   • Hlavné drény sa vždy zavádzajú transvaginálne (cez otvorenú vaginálnu kupolu po extirpácii maternice alebo pomocou zadnej kolpotómie so zachovanou maternicou) – je vhodné použiť dva drény s priemerom 11 mm;
   • Okrem transvaginálneho, transabdominálneho cez protiotvory v mezogastrickej a epigastrickej oblasti sa do miest najväčšej deštrukcie zavádzajú 2-3 ďalšie drény s priemerom 8 mm (optimálny vákuový režim v prístroji na drenáž brušnej dutiny je 30-40 cm H2O).
9. Pre spoľahlivú prevenciu pooperačných eventrácií a pooperačných hernií je vhodné zošiť prednú brušnú stenu samostatnými stehmi z nylonu alebo kaproagu cez všetky vrstvy v dvoch úrovniach (peritoneum - aponeuróza a podkožné tkanivo - koža).
10. Aby sa predišlo bakteriotoxickému šoku počas operácie a pooperačným hnisavým septickým komplikáciám (infekcia rany, septická tromboflebitída, sepsa), všetkým pacientom sa v čase kožného rezu predpisuje jednostupňové podávanie antibiotík, ktoré pôsobia na hlavné patogény, s pokračovaním antibakteriálnej liečby v pooperačnom období. Používame nasledujúce antibiotiká:

• kombinácie penicilínov s inhibítormi beta-laktamázy, napríklad tikarcilín/kyselina klavulánová (timentín) 3,1 g;

Alebo

• cefalosporíny tretej generácie, napríklad cefotaxím (claforan) 2 g alebo ceftazidím (fortum) 2 g v kombinácii s nitroimidazolmi (klion, metrogyl) 0,5 g;

Alebo

• meropenem (meronem) v dávke 1 g alebo tienam v dávke 1 g. Charakteristiky pooperačnej liečby pacientov s peritonitídou.

1. Použitie adekvátnej úľavy od bolesti v pooperačnom období. Dlhodobá epidurálna anestézia sa často používa u všetkých pacientov, ktorí nemajú absolútne kontraindikácie pre túto metódu úľavy od bolesti. Je známe, že epidurálna blokáda nie je len metódou anestézie, ale aj terapeutickou metódou. Epidurálna blokáda umožňuje v pooperačnom období v plnom rozsahu udržiavať nezávislé dýchanie. Vzhľadom na absenciu bolesti v rane a brušnej dutine sa pacienti aktívne otáčajú v posteli, skoro vstávajú, zhlboka dýchajú, aktívne vykašliavajú spúta, zatiaľ čo podávanie narkotických analgetík, najmä v intervaloch 3-4 hodín, môže u oslabených pacientov spôsobiť respiračnú depresiu a komplikácie vo forme hypostatickej alebo aspiračnej pneumónie:
   • vykonávané s minimálnym liečivým vplyvom;
   • znižuje kŕče periférnych ciev;
   • zlepšuje prietok krvi v obličkách, stimuluje diurézu;
   • výrazne zlepšuje motoricko-evakuačnú funkciu gastrointestinálneho traktu;
   • má antiarytmický účinok;
   • zlepšuje psychoemocionálny stav;
   • selektívne ovplyvňujúca krvný obeh, dlhodobá epidurálna anestézia, ak sa používa niekoľko dní po veľkých operáciách, je preventívnym opatrením proti trombóze ciev panvy a dolných končatín a tromboembolickým komplikáciám v pooperačnom období;
   • ekonomicky výhodné, čo je v moderných podmienkach dôležité.

Ak existujú kontraindikácie pre použitie metódy predĺženej epidurálnej anestézie, úľava od bolesti by sa mala vykonávať narkotickými analgetikami počas prvých troch dní, ktoré sa zavádzajú v rôznych intervaloch (4-6-8-12 hodín). Na zosilnenie účinku a zníženie potreby narkotík by sa mali kombinovať s antihistaminikami a sedatívami. Treba mať na pamäti, že kombinované podávanie narkotických a nenarkotických analgetík je nevhodné. Je známe, že analgetický účinok narkotík na pozadí užívania analgínu a jeho derivátov je výrazne znížený v dôsledku opačných mechanizmov účinku.

2. Antibakteriálna liečba zohráva vedúcu úlohu vo výsledku ochorenia. Ak je známy pôvodca ochorenia, vykonáva sa cielená terapia. Vo veľkej väčšine prípadov sa však empiricky používajú širokospektrálne antibiotiká, ktoré pôsobia na hlavné patogény (anaeróby, gramnegatívne enterobaktérie a grampozitívne mikroorganizmy). Liečba sa vykonáva maximálnymi jednorazovými a dennými dávkami, trvanie liečby je 7-8 dní.

V klinickej praxi sa na liečbu peritonitídy úspešne používajú nasledujúce lieky alebo ich kombinácie:

• monoterapia betalaktámovými antibiotikami s inhibítormi betalaktamázy - TIK/KK (timetín) v jednorazovej dávke 3,1, denná dávka - 12,4 g;
• cefalosporíny tretej generácie v kombinácii s nitroimidazolmi, napríklad cefotaxím (klaforan) + metronidazol alebo ceftazidím (Fortum) + metronidazol (cefotaxím v jednorazovej dávke 2 g, denne - 6 g, priebeh - 48 g; ceftazidím v jednorazovej dávke 2 g, denne - 6 g, priebeh - 48 g; metronidazol v jednorazovej dávke 0,5 g, denne - 1,5 g, priebeh - 4,5 g);
• kombinácie linkozamínov a aminoglykozidov, napríklad linkomycín + gentamicín (netromycín) alebo klindamycín + gentamicín (netromycín) (linkomycín v jednorazovej dávke 0,9 g, denne - 2,7 g, priebeh - 18,9 g; klindamycín v jednorazovej dávke 0,9 g, denne - 2,7 g, priebeh - 18,9 g; gentamicín v dennej dávke 0,24 g, priebeh - 1,68 g; netromycín v dennej dávke 0,4 g, priebeh - 2 g intravenózne);
• monoterapia meronemom, napríklad: meronem v jednorazovej dávke 1 g, denne - 3 g, kúra - 21 g; tienam v jednorazovej dávke 1 g, denne - 3 g, kúra - 21 g.

3. Infúzna terapia.

Objem infúzií je individuálny a je určený charakterom centrálneho venózneho tlaku a množstvom diurézy. Údaje z našich vlastných štúdií naznačujú, že množstvo podávaných tekutín by za predpokladu zachovania funkcie obličiek malo byť 35 – 40 ml/kg telesnej hmotnosti za deň. Ak sa telesná teplota zvýši o 1 stupeň, množstvo podávaných tekutín za deň by sa malo zvýšiť o 5 ml/kg telesnej hmotnosti. Celkové množstvo podávaných tekutín za deň pri normálnom močení najmenej 50 ml/h je teda v priemere 2,5 – 3 litre.

Pre korekciu multiorgánových dysfunkcií v pooperačnom období je dôležitý objem infúzií aj kvalita infúznych médií.

Indikované je podávanie koloidov (400-1000 ml/deň) - najmä roztokov oxyetylškrobu-plazmasterylu, 6 a 10% HAES-sterylu, proteínových prípravkov (roztoky čerstvej mrazenej plazmy a albumínu) v množstve 1-1,5 g natívneho proteínu na 1 kg telesnej hmotnosti (v závažných prípadoch procesu sa dávka proteínu môže zvýšiť na 150-200 g/suchý); zostávajúci objem sa nahradí kryštaloidmi. Čerstvá (nie viac ako 2 dni skladovateľná) erytrocytová hmota sa používa v prípade závažnej anémie (Hb 80-70 g/l a menej).

V závažných prípadoch ochorenia sa môže množstvo podávanej tekutiny zvýšiť na 4-6 litrov (hypervolemický režim) s reguláciou močenia (nútená diuréza). Tá sa vykonáva podľa metódy V. K. Gostishcheva a kol. (1992): podávame 1000 ml kryštaloidov, 500 ml 3% roztoku hydrogénuhličitanu sodného a 400 ml reopolyglucínu, potom 40-60-80 mg lasixu, potom 1000-1500 ml proteínových prípravkov (albumín, plazma, roztoky aminokyselín) s hodinovým monitorovaním diurézy.

Údaje o hlavných infúznych médiách sú uvedené v tabuľke 9 tejto monografie.

4. Stimulácia čriev.

Ak nie je dostatočný účinok, je indikované použitie iných látok zlepšujúcich motilitu (proserín, kalimín, ubretid).

Pri liečbe črevnej parézy zohráva dôležitú úlohu aj korekcia hypokaliémie. Pri predpisovaní prípravkov draslíka by sme chceli upozorniť najmä na dodržiavanie nasledujúcich pravidiel:

• Prípravky draslíka sa môžu podávať len pod kontrolou jeho obsahu v krvnom sére;
• Prípravky draslíka sa nemôžu používať neriedené kvôli riziku vzniku fibrilácie komôr a zástavy srdca (princíp riedenia: do 500 ml hlavného roztoku a bezprostredne pred použitím sa nesmie pridať viac ako 1,5 – 2 g draslíka);
• U pacientov s poruchou funkcie obličiek používajte prípravky draslíka s mimoriadnou opatrnosťou, pretože liek sa nevylučuje poškodenými obličkami;
• zohľadnite obsah draslíka v iných prípravkoch obsahujúcich draslík (napríklad čerstvá zmrazená plazma, hemodeza atď.).

Zvyčajne v prvej hodine podávame 0,8 – 1 g draslíka, potom postupne v dávke 0,4 g/h. Priemerná denná dávka draslíkových prípravkov u pacientov s peritonitídou je podľa našich údajov 6 – 8 g.

5. Použitie inhibítorov proteáz, ktoré významne menia proteolytickú aktivitu krvi, eliminujú poruchy hemokoagulácie a zosilňujú účinok antibiotík. Denné dávky Gordoxu sú 300 000 – 500 000 U, Contrikalu – 800 000 – 1 500 000 U a Trasylolu 125 000 – 200 000 U.
6. Liečba heparínom sa používa u všetkých pacientov bez kontraindikácií. Priemerná denná dávka heparínu je 10 tisíc jednotiek denne (2,5 tisíc jednotiek >4-krát subkutánne) s postupným znižovaním a vysadzovaním lieku, keď sa stav pacienta a parametre koagulogramu a agregogramu zlepšia. Účinnejšie je podávanie predĺžených nízkomolekulárnych analógov heparínu - fraxiparínu v dávke 0,4 ml jedenkrát denne alebo clexanu v dávke 20 mg (0,2 ml) jedenkrát denne.
7. Liečba glukokortikoidmi. V súčasnosti existujú polárne názory na potrebu užívania hormónov. Klinické skúsenosti ukazujú, že predpisovanie prednizolónu v dennej dávke 90 – 120 mg s postupným znižovaním a vysadením lieku po 5 – 7 dňoch významne zlepšuje priebeh pooperačného obdobia.
8. Na normalizáciu agregácie, mikrocirkulácie a urýchlenie reparačných procesov sa všetkým pacientom tiež ukazuje použitie dezagregačných (antiagregačných) liekov. Reopoliglucín je súčasťou infúznej terapie a používa sa aj kurantil (trental). Ten sa pridáva do infúznych médií v priemernej dávke 100-200 mg/deň a v prípade potreby (nemožnosť použitia priamych antikoagulancií) sa dávka môže zvýšiť na 500 mg/deň s postupným zavádzaním lieku.
9. Používame terapiu pri poruchách pečene (Essentiale, Karsil, antispazmodiká) a srdca (srdcové glykozidy; lieky zlepšujúce trofizmus myokardu). Na zlepšenie funkcie mozgu sa používa Nootropil alebo Cerebrolysin.
10. Symptomatická terapia zahŕňa podávanie vitamínov, liekov, ktoré zlepšujú metabolické procesy v bunkách a tkanivách a regulujú oxidačno-redukčné procesy.
11. Extrakorporálne detoxikačné metódy sa používajú podľa indikácií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]