Zápal pobrušnice

Peritonitída je charakterizovaná závažnými všeobecnými symptómami vrátane endogénnej intoxikácie a zlyhaním viacerých orgánov. Úmrtnosť pri peritonitíde bola vždy jedna z najvyšších a dosiahla 55 až 90% pooperačnej chirurgickej peritonitídy. Napriek tomu, že takýto závažnou komplikáciou ako peritonitídy po cisárskym rezom, je teraz pomerne zriedkavé (0,2 - 0,8%), úmrtnosť v tejto forme septických ochorení je stále vysoká a dosahuje 26-35%.

Peritonitída je zápal peritonea, sprevádzaný vývojom závažnej intoxikácie tela. Pod pojmom peritonitída sa rozumie difúzne šírenie zápalu.

Lokálne zápaly sú definované ako abscesy brušnej dutiny (hraničná peritonitída). Peritonitída je sekundárny proces, ktorý komplikuje priebeh základnej choroby. Idiopatická (primárna) peritonitída, keď v posledných 20 rokoch nie je zistený žiadny zdroj, sa vôbec nevyskytuje a je vylúčená z klasifikácie.

Pri difúznej peritonitíde, podľa prevalencie pozdĺž peritonea, rozlišujeme: lokálnu peritonitídu, keď je ovplyvnená časť alebo jedna anatomická oblasť dutiny; bežná peritonitída, keď proces zachytáva niekoľko oblastí, difúzny (spoločný), s porážkou celého peritonea. Závažnosť intoxikácie je vysvetlená obrovskou dĺžkou peritonea, takmer 10 kilometrov štvorcových. M s vysokým exsudačným viscerálnym listom a parietálnou resorpciou. Preto toxíny rýchlo a vo veľkých množstvách vstupujú do krvného obehu.

Pre etiológiu je peritonitída rozdelená na bakteriálnu (infekčnú), vyvíjajúcu sa pri zápalových ochoreniach vnútorných orgánov alebo perforáciách dutých orgánov, ako aj pri traume; a aseptickú peritonitídu, keď zápalový proces peritonea spôsobí buď dráždivé chemikálie, alebo biologické tekutiny - žlč, moč, krv. Exudát môže byť: serózny, hemoragický, fibrinózny, purulentný, hnilobný. Klinický priebeh je: akútny, subakutný a chronický. Pri akútnej peritonitíde sa izolujú reaktívne, toxické a koncové stupne prietoku.

[1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny peritonitídy

Primárne zápal pobrušnice - zápal, ktorá sa vyvíja bez zlomenia dutých telies, čo je výsledok spontánny hematogénne šíreniu mikroorganizmov v peritoneálnej kryte alebo translokácia špecifické monoinfection od iných orgánov.

Odrody primárnej peritonitídy:

• Spontánna peritonitída u detí.
• Spontánna peritonitída dospelých (ascites-peritonitída, dialýza peritonitída atď.).
• Tuberkulózna peritonitída

Kauzálnym činidlom je spravidla určitý typ mikroorganizmu. Sekundárna peritonitída je najčastejším typom ochorenia, spája všetky formy zápalu peritonea, ktoré sa vyvinuli v dôsledku zničenia alebo poranenia brušných orgánov.

Druhy sekundárnej peritonitídy:

• Peritonitída spôsobená perforáciou a deštrukciou brušných orgánov.
• Pooperačná peritonitída.
• Post-traumatická peritonitída:
  • so zraneným žalúdkom,
  • s penetrujúcimi ranami brucha

Terciárna peritonitída je zápal peritonea s "recidivujúcou" povahou ("perzistentná" alebo "recidivujúca" peritonitída).

Vyvíja sa pri absencii zdrojov infekcie a / alebo po chirurgickom zákroku na sekundárnu peritonitídu vykonanú v plnom rozsahu, ale na pozadí výrazného vyčerpania mechanizmov ochrany tela. Priebeh tejto formy sa vyznačuje vymazaným klinickým obrazom, možnou multiorgánovou dysfunkciou a prejavom endotoxikózy refraktérnej k liečbe, ktorá sa podáva. Zdroj patologického procesu sa zriedka stanovuje.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Mikrobiologická štruktúra

Napriek rôznorodosti mikroorganizmov žijúcich v čreve môžu niektoré z nich spôsobiť peritonitídu. Je to dôsledkom skutočnosti, že významná časť črevných baktérií - prísne anaeróbov (umierajúcich v prítomnosti kyslíka), iné sú citlivé na baktericídne faktory peritonea. V súvislosti s rozdielmi v zdrojoch bakteriálnej kontaminácie brušnej dutiny a podmienok vývoja patologického procesu sú izolované niektoré formy peritonitídy (komunita alebo nemocnica).

Primárna peritonitída

Primárne peritonitída - infekcie spôsobené jedného druhu bakteriálne činidlá, rozvíjajúcich sa u pacientov s cirhózou pečene (E. Coli, Enterobacter spp Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, streptokoky skupiny B, v zriedkavých prípadoch, závažné .. - S. Aureus), alebo u pacientov na peritoneálnej dialýze (koaguláza-negatívne stafylokoky, v najzávažnejších foriem - S. Aureus (MRSA), v prípade nozokomiálnych infekcií - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, zriedka -. Candida spp) ..

Sekundárna peritonitída

Primárne Pôvodcom v sekundárnej peritonitídy - E. Coli (56 až 68%), menšie Klebsiella spp (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6 až 14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens a Morganella morganii. Často primárny patogén spojený s streptokokov (26-35%) a enterokoky (10-50%). Takmer vždy u pacientov so sekundárnou peritonitídy vykazujú zmiešané (aeróbne, anaeróbne) flóru a anaeróbne skupina reprezentovaná najmä Bacteroides spp., V menšej miere, Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Príčiny pooperačných intraabdominálnych infekcií niekoľko ďalších, na prvom mieste - Enterococcus spp, koaguláza negatívne stafylokoky, Enterobacter, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... S rozvojom komplikácií na pozadí imunosupresie sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku plesňových infekcií, hlavným patogénom je C. Albicans.

Príčiny peritonitídy spojené s panvovej infekcie u žien - skupina B Streptococcus, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp, Peptococcus spp, Mobiluncus spp ...

Patogény s lokalizáciou infekcie v žlčovom trakte - Enterobactenaceae a Enterococcus spp.

Terciárne zápal pobrušnice

Budič s terciárnym peritonitídy určenia často zlyháva, však opatrným mikrobiologického vyšetrovania izolovaný zvyčajne mnozhestvennorezistentnye enterokoky, koaguláza-negatívne stafylokoky a C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa a menej enterobaktérií. Úloha anaeróbov pri terciárnej peritonitíde nie je úplne pochopená.

Ako sa tvorí peritonitída?

Patogenéza peritonitídy je veľmi komplikovaná, závisí od príčiny, virulencie, mikroflóry, stavu reparačných procesov, prítomnosti priťažujúcich faktorov. Hlavné body, ktoré určujú závažnosť prúdu, sú:

1. veľká strata vody, solí a bielkovín v brušnej dutine a črevách, ktorá je v pareze; deň, strata tekutiny je až 4 až 8 litrov, čo vedie k dehydratácii, hypovolemii, rozvoju srdcového a respiračného zlyhania, acidóze;
2. rýchlosť a objem absorpcie toxínov z povrchu peritonea, ktorý je určený prevalenciou peritonitídy a stavom delimitácie;
3. endointoxication spôsobil anafilaksinom (je tvorená väzbou mikrobiálna lipopolysacharid krvi protilátkou a dopĺňať) a non-vytvárajúce poliallergiyu východiskom pre vývoj intoxikácie.

S oslabenými reparačnými procesmi alebo masívnou inváziou sa vymedzenie nerozvíja a peritonitída má formu difúzneho, pri spomalení operácie postup pokračuje. Hyperperistalcia, charakteristická pre prvé hodiny peritonitídy, vyčerpaný oment, prítomnosť krvi a exsudátu v brušnej dutine, tiež obmedzuje delimitáciu.

Príznaky peritonitídy

Klinické príznaky sú do značnej miery determinované príčinou peritonitídy, lokalizáciou jej zdroja, ako aj načasovaním ochorenia. Od času diagnostiky a načasovania laparotómie závisí výsledok liečby a výsledku, takže je dôležité poznať skoré príznaky tejto choroby.

Najstarší a konštantný známky peritonitídy - bolesť brucha, môže sa stať, naraz, ako je typické pre dierovanie dutých orgánov a porušenie mezenterické obehu, alebo postupne rozvíjať, zodpovedajúce zápalové-deštruktívne procesy akéhokoľvek orgánu v bruchu. Lokalizácia bolesti závisí od miesta a charakteru patologického procesu (príčiny peritonitídy), ale skôr sa stáva rozšíreným. Bolesť v bruchu je intenzívna, stúpa so zmenou polohy tela, často sprevádzaná zvracaním žalúdočného obsahu a neprináša úľavu. Poloha pacienta je nútená "obmedzená", žalúdok sa nezúčastňuje na dýchaní, jeho stena je napnutá.

S palpáciou, bolesťou vo všetkých častiach brucha, výraznejšia v projekcii patologického procesu. Pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg a symptómy charakteristické pre túto chorobu sú príčinou peritonitídy. Keďže je priebeh procesu sa zvyšuje suchosť jazyk rast tachykardia, napätie a bolesti brucha, dôjde črevnej paréza, a možno meškanie stoličky črevného plynu, existujú známky systémovej zápalovej reakcie, dehydratácia a endotoxemie.

Difúzna peritonitída

Symptómy difúznej peritonitídy sú polymorfné. Závisí od primárneho zamerania a etapy procesu; Objem a typ exsudátu (s výnimkou hemoperitonea) nemajú významný vplyv na kliniku.

Počas prvých 24 hodín (reaktívna fáza) sú hlavné príznaky nasledovné. Bolesť je ostrá, stála, zvyšuje sa pri pokuse o pohyb, kašeľ, hlboké dýchanie, palpácia. Na potlačenie brucha pacient zaujme nútenú pozíciu: miestnymi bolesťami tlačí postihnuté oddelenie rukami; s rozptýlenou bolesťou leží na chrbte s utiahnutými nohami a pri kašľu nalieva ruky na brucho. Dehydratácia: prejavuje smäd, suchosť jazyka, koža, tachykardia. Príznaky napätia a podráždenia peritonea: žalúdok je natažený, plochý, nezúčastňuje sa na dýchacom zákroku, je nútený k "škodlivému" stavu; palpácia je výrazne bolestivá v dôsledku postihnutého orgánu alebo celého brucha s difúznou peritonitídou; pozitívne príznaky podráždenia peritonea - symptóm Shchetkin-Blumberg a ďalšie, špecifické pre každý postihnutý orgán. Hyperperialita je viditeľná oko alebo je určená zvýšeným črevným šumom. Nie je povinné, ale môže byť: vracanie, hnačka, tenesmus. Pri krvných testoch sa rýchlo zvyšuje o hodinu: leukocytóza, neutrofilia, ESR, LII, FSM. Tieto laboratórne indikátory sa používajú na diferenciálnu diagnostiku, vykonávanie hodinových štúdií.

Ak sa operácia nevykonáva v najbližších 2-3 dňoch vyvíja toxické fázy zápalu pobrušnice, ktorý je určený k tvorbe intoxikácie syndrómu, prevládajúci cez miestne prejavy. Intoxikácia sa vyvíja rýchlo a je veľmi výrazný: ostré prvky, bledá koža, s zemitú tieňa, cyanóza pier, vpadnuté oči (Hippocratic tváre), suchý jazyk, ako kefa, môžu byť lakované, sa zvyšuje hypotenzia, hypovolémia, tachykardia, hypertermia.

Lokálne prejavy sa znižujú v závažnosti, ale samotný proces rastie a šíri sa po brušnej dutine. Bolesti v bruchu sa strácajú, sú bolestivé, sú trvalé, ale šíria sa po celom bruchu. Ochranné napätie brušnej steny je vyhladené, symptóm Shchetkin-Blumberg je menej výrazný, ale je bežný po celom bruchu. Peristaltika zmizne, rozvíja sa pareza čreva, ktorá sa v brušnej auskultácii prejavuje symptómom "smrteľného ticha", bobtnaje žalúdok.

V adynamickom štádiu je kontakt s pacientom ťažký kvôli zátke alebo je nemožný kvôli kóme. Intoxikácia je vyslovená, sprevádzaná vývojom hypovolemického šoku. Brucha je opuchnutá, črevo je paréza, príznaky napätia brušnej steny a peritoneálne podráždenie nie sú výrazné, s vysokou tečúcou tekutou fluktuáciou. Zvracanie nekontrolovateľné, s nákazlivým zápachom.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

ohraničený zápal pobrušnice,

V patogenéze je dôležitý stav reparačných procesov, na ktorých závisí delimitácia procesu. Zápal peritonea vyvoláva vaskulárnu reakciu s potením plazmy a krvných buniek. Z plazmy vypadne fibrín, ktorý slúži ako lepidlo a zabezpečuje žľazu okolo postihnutého orgánu črevnej slučky. Hroty, ktoré boli na začiatku uvoľnené, sú zhustené a v brušnej dutine sa vytvára zápalový infiltrát, v centre ktorého je bolestivý orgán. Ak dôjde k zničeniu tohto orgánu - v brušnej dutine vzniká absces, nazývaný oddelená peritonitída. Najčastejšia lokalizácia abscesov: Douglasov absces, subhepatické a subdiafragmatické priestory, interstinálne abscesy. Ak sa zápal zastaví, infiltrát sa pomaly rozkladá.

Appendikulárna infiltrácia a absces - vyvíja sa s neoperovanou akútnou apendicitídou, častejšie s oneskorenou liečbou pacientov, použitím ohrievačov atď.

V tomto prípade je zápalová zóna najskôr ohraničená omentom, v nasledujúcich slučkách čreva sa spájajú a vytvárajú elastický, hustý, bolestivý infiltrát. Stav pacientov sa zlepší, bolesť sa zníži, príznaky podráždenia peritoneu zmiznú. Takíto pacienti sú konzervatívni: masívna protizápalová terapia, studená na žalúdku; s neustálym sledovaním priebehu procesu - hranice infiltrátu sú nakreslené okolo značky. Ak proces nedegeneruje a zápal sa zastaví, infiltrát sa rozpustí počas 2-3 týždňov.

Keď zničenie dodatku v stredu infiltrovať vytvoreného absces: bolesti brucha nemá ustupovať, a niekedy začnú postupovať, javí známky intoxikácie, žalúdok sa stáva tesný, bolestivé na pohmat nad infiltráciu, môže byť príznakom Shchetkina-Blumberg, infiltrovať zväčšovanie veľkosti. V tomto prípade je uvedený operatívny zásah, ktorého objem závisí od zistení

Douglasov absces - obmedzené nahromadenie hnisu v rektálnej vezikule (u mužov) a rektálno-vaginálne (u žien) prehĺbenie panvy.

Absces sa môže vyvinúť kedykoľvek patológie dutiny brušnej, ak je exsudát presunul do malej panvy, ohraničená a abscesy, vymedzenie, ako pravidlo, je pomerne silný, ale prielom hnisu do brušnej dutiny sa zápalom pobrušnice môže byť. Klinický obraz má nasledujúce charakteristiky: vysokú telesnú teplotu; rozdiel medzi teplotou v podpazuší a konečníkom je viac ako 1 stupeň (Lennanderov príznak); bolesť v suprapubická oblasti na hlboké palpácii, previsnutú stenu konečníka alebo vydutie zadnej pošvovej klenby, je určené palpáciou hustou, bolestivé "pevná infiltrát sa zmäkčenie v centre. Charakteristické sú tenesmus, časté močenie. Röntgenové snímky stojaci v panvici plynu s hladinou kvapaliny, pre detekciu ultrazvuk tekutiny v panvici, v prípade pochybností punkciou cez pošvy alebo konečníka.

Mezhkishechny absces odhaliť pomerne ťažké, východiskové body, je prítomnosť intoxikácie, ktorá nie je znížená cez aktívnej liečby, dlhý črevnej paréza, bolesti na pohmat brucha, prítomnosť v rôznom stupni príznakov peritoneálnu dialýzu dráždenie. Vzhľadom na slabé vymedzenie týchto abscesov sa často rozvíja difúzna peritonitída, a preto je výhodnejšia skorá relaparotómia než čakacia a taktická.

Subdiafragmatický absces je intraperitoneálny absces umiestnený v sub-diafragmatickom priestore.

Poddiafragmatický priestor je rozdelený na 2 časti - intraperitoneálne a retroperitoneálne.

Absces sa najčastejšie vytvára v intraperitoneálnej časti - ľavostrannej a pravostrannej, ktorá komunikuje so subhepatálnym priestorom, kde môže vzniknúť aj absces. Dôvody sú rôznorodé a môžu sa rozdeliť do 4 skupín:

1. patológia brušnej dutiny;
2. patológia pleurálnej dutiny;
3. hnisavá obličková patológia;
4. zmiešaná forma, hlavne s poraneniami v oblasti trupu.

Klinický obraz je polymorfný, má vymazanú, atypickú formu, najmä pri masívnej antibakteriálnej terapii. Niektoré prejavy sú však charakteristické: existujúca abdominálna trauma, operácia alebo akútna patológia vnútorných orgánov brušnej dutiny; pretrvávajúca intoxikácia napriek aktívnej prozápalovej liečbe; bolesť v pravom hornom kvadrante, dolnej oblasti hrudníka, chrbte, na pravej strane brucha, zhoršuje kašeľ, pohyb tela, hlboké dýchanie, ktorý je sprevádzaný suchým kašľom (Troyanova symptómu). Pacienti sa stávajú nútenej polohy polusidja, bledá koža, skléry subikterichnost, medzirebrové priestor na dne bunky ťažké vyhladený, pastovité kože, zahustený kožnej riasy môže byť koža hyperémia. To isté platí aj o retroperitoneálnom mieste abscesu, ktoré často odhaľuje "psoas syndróm".

Predná brušná stena zaostáva v priebehu dýchania, bolestivá pri palpácii, stálosť bránice je vysoká, pohyblivosť je obmedzená. Palpácia rebier XI-XII na pravej strane, najmä v mieste fúzie na oblúku, je bolestivá (Kryukov príznak). Na rádiografoch na pozadí vysoko stojacej dómu bránice je niekedy viditeľný plyn s horizontálnou hranicou kvapaliny. Včasná diagnostika umožňuje vykonať ultrazvuk. Liečba je rýchla, metóda závisí od typu abscesu.

Diagnóza peritoneálnej patológie doma je založená na prítomnosti: trvalej bolesti v bruchu, maximálne v oblasti postihnutého orgánu alebo rovnomerne v bruchu, suchosť jazyka, tachykardia. Vo všetkých prípadoch musí byť pacient odvezený do chirurgickej nemocnice v núdzovej starostlivosti.

[23], [24]

Klasifikácia peritonitídy

Existuje primárna a sekundárna peritonitída.

Primárne (idiopatickej) peritonitída - infekcie peritonea alebo lymphogenic hematogénne cestou (bez prítomnosti hnisavého zamerania v brušnej dutine).

Sekundárna peritonitída je rozšírenie infekcie na peritoneum z purulentne deštruktívnych ložísk brušnej dutiny.

V závislosti od rozľahlosti peritoneálnej lézie pri peritonitíde a stupňa zapojenia anatomických oblastí sa rozlišujú nasledujúce typy peritonitídy:

• lokálne (lézie jednej anatomickej oblasti);
• rozšírená (poškodenie viacerých anatomických oblastí);
• všeobecné (difúzne) - porážka všetkých častí brušnej dutiny.

Podľa ďalšieho triedenia, v závislosti na vlastnostiach šírenie zápalového procesu (virulencie patogénu, schopnosť organizmu k vymedzeniu purulentná zameranie vzhľadom k imunitnému systému priľahlé orgány, pobrušnice, omentum, ukladanie fibrínu) rozlišujú, ktoré nemajú sklon k vymedzeniu difúznej peritonitídy (aka všeobecný alebo difúzna) a vymedzenú peritonitídu (v podstate - encezifikované abscesy brušnej dutiny). Príklady sú ohraničené chirurgické zápal pobrušnice appendicular, subdiaphragmatic, podjaterní, mezhkishechnye abscesy.

V gynekológii vymedzený príklady peritonitída sú nasledujúce ochorenia: piosalpinks, piovar, hnisavý Tubo-ovariálnej formácie (Tubo-vaječníkov absces), absces Douglasová priestoru, a maternice vo vývoji abscesu panmetrita. Symptómy, diagnostika a liečba týchto ochorení, ako aj mimogénne purulentné ložiská.

V klinickej praxi termín peritonitída zvyčajne znamená difúznu léziu peritonea a v budúcnosti s týmto termínom budeme mať na pamäti presne difúznu peritonitídu.

Podľa typu klinického priebehu rozlišujú akútnu, subakútnu (chronickú) a chronickú peritonitídu, niektorí autori rozlíšia fulminantnú formu ochorenia.

Akútna peritonitída je rýchlo progresívne ťažké ochorenie, zvyčajne s typickým klinickým obrazom, striedajúcimi sa fázami ochorenia a bez chirurgickej liečby, ktoré rýchlo vedú k smrti.

Subakútna (pomaly) peritonitídy charakteristické pre dlhšie, častejšie otgranichenie hnisavého procesu a tvorbou abscesov encysted, často s následnými perforácie v susedných dutých telies.

Chronická peritonitída je extrémne zriedkavá, hlavne so špecifickou léziou peritonea (napr. Karcinomatóza alebo tuberkulóza).

Blesková peritonitída je v skutočnosti peritonitída komplikovaná septickým šokom.

V priebehu peritonitídy sú identifikované tri fázy (fázy): reaktívne, toxické a koncové. Reaktívne krok pri akútnom zápale pobrušnice v priemere trvá asi jeden deň po dobu toxických a konečných štádiách je variabilný a závisí od mnohých faktorov (masívne bakteriálne invázie a charakter, "objem" primárna hnisavých zamerať imunokompetentných pacienta, na povahe liečby). Podľa povahy exsudátu je peritonitída rozdelená na:

• serózna;
• fibrinoznыy;
• hnisavý;
• hemoragické;
• močovej;
• fekálne.

Nie je možné odlíšiť samostatne pooperačnú peritonitídu.

NA Efimenko (1999) sa domnieva, že primárna pooperačná peritonitída nastane po plánovaných chirurgických zákrokoch z troch hlavných dôvodov:

• nedostatočnosť švov anastomóz,
• intraoperačná infekcia brušnej dutiny,
• technické chyby alebo chyby v prevádzke.

Sekundárna pooperačná peritonitída je progresia peritonitídy prítomnej počas prvej záchrannej intervencie.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnóza peritonitídy

V histórii pacientov s peritonitídy často na vedomie, zápalové ochorenia brušnej dutiny a malej panvy, poranenie brucha, gastrointestinálne vredy rôzneho lokalizácia, žlčové kamene, nerozdelený laparotomie neoplastických procesoch.

Pri rozhovore s pacientom je potrebné zistiť predpisovanie ochorenia, zmenu povahy a lokalizácie bolesti, dynamiku prejavov, príznaky komplikácií.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Fyzikálne vyšetrenie

Je potrebné venovať pozornosť závažnosti príznakov systémovej zápalovej reakcie a teploty orgánovej dysfunkcie, srdcovej frekvencie, krvného tlaku, frekvencie a hĺbky dýchania, na úrovni vedomia, stavu slizníc. U pacientov s peritonitídou je tachykardia viac ako 100-120 za minútu, môže sa zvýšiť alebo znížiť TK, rýchlosť dýchania viac ako 20 za minútu. Zjavenie toxickej encefalopatie je inhibícia, excitácia pacienta alebo delirium.

Brucha je symetrická, nezúčastňuje sa na dýchacom zákroku, pri bolesti ostre bolestivá.

Pri rektálnom a vaginálnom vyšetrení - presahujúce oblúky a bolesti v dôsledku nahromadenia zápalových exsudátov

Laboratórny výskum

V laboratórnej štúdii sa peritonitída vyznačuje príznakmi zvýšeného zlyhania pečene a obličiek, nekontrolovaným znížením hladiny bielkovín, príznakmi azotemie, zápalovými zmenami v bielej krvi, anémiou.

Najjednoduchšie a najspoľahlivejšie metódou pre laboratórnej diagnostiky gnoynovospalitelnyh brušné ochorenia, - stanovenie indexu leukocytov intoxikácie (LII) (pôvodne vzorec bol navrhnutý pre diagnózu akútny zápal slepého čreva), ktoré sa používajú pre výpočet modifikované vzorca YY-Khalifa Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08 ± 0,45),

Kde Pl - plazmatické bunky, Mi - myelocytov, Yu - mladých neutrofilov, P - bodné neutrofilov, C - segmentovaných neutrofilov, E - eozinofi- Ly, B - bazofily, Mo - monocyty, A - B lymfocyty.

Sľubným ďalším laboratórnym indikátorom diagnostiky brušnej sepsy a peritonitídy je koncentrácia prokalcitonínu v krvnej plazme. Tento údaj - marker v diferenciálnej diagnostike SIRS a septického abakteriální pôvodu, najmä sterilných a infikovaných foriem nekrózy pankreasu, syndróm akútnej respiračnej tiesne, infikované a neinfikované vnútrobrušné akumuláciou tekutiny. Pre prekročenie koncentrácie prokalcitonínu v plazme nad 2 ng / ml je kritériom pre vývoj septického procesu. Indikátor slúži ako cenná pomoc pri rozhodovaní o otázke taktiky chirurgickej alebo intenzívnej konzervatívnej liečby purulentno-septických komplikácií v brušnej chirurgii.

Inštrumentálny výskum

Inštrumentálne metódy výskumu môžu identifikovať príčiny, ktoré spôsobili peritonitídu. Tak, keď dierovanie dutých telies na bežný filmový pás je viditeľný voľný plyn pod membránou, cholecystitída ultrazvukom - zvýšenie žlčníka nehomogénne obsahu konkrementov zdvojnásobenie obvod a jeho steny. Táto istá štúdia vám umožňuje identifikovať voľnú tekutinu v brušnej dutine alebo infiltráciu v ileocekálnej oblasti s akútnou apendicitídou.

Zvýšenie endotoxikózy, napätie a citlivosť prednej brušnej steny počas palpácie, vyjadrené symptómom Štetkin-Blumberg, si nevyžaduje ďalšie metódy vyšetrenia. S vymazaným klinickým obrazom, najmä u starších ľudí, by sa mala vykonať diagnostická laparoskopia na objasnenie diagnózy a rozsahu patologického procesu. Viditeľné zakalená výpotku v dutine brušnej, prekryvné reťazca fibrínu na viscerálny pobrušnice, expirácia žlče, perforácia alebo obsah žalúdka alebo v čreve vo voľnej dutiny brušnej a ďalších patologických zmien.

Skoré príznaky sekundárne peritonitídy (symptómy predvolené ochorenie) diagnostikovaný brušnej ultrasonografia a retroperitonea, rádiologické vyšetrenie brucha a hrudníka, CT, a ako poslednú fázu diagnostiky, bola vykonaná diagnostická laparoskopia.

Objektívne hodnotenie závažnosti ochorenia a prognózy u pacientov s peritonitídou

Objektívne posúdenie závažnosti stavu pacienta zohľadňuje veľké množstvo faktorov.

Široko rozšírené stupnice integrované vyhodnotenie závažnosti (Apache, APACHE II, Apache III, SAPS, SAPS II, pohovka, MODS), váhy, s ohľadom na možné peritonitída (Mannheim peritonitída index - PIR - MPI, relaparotomies prognostický index).

Jednotlivé indexy homeostázy sa používajú ako nezávislé prediktory nepriaznivého výsledku.

Syndróm systémovej zápalovej reakcie a objektívne posúdenie závažnosti stavu s peritonitídou

Základný prúd porozumenia odpoveď na infekciu - koncepcia brušné sepsa (patologický proces, založený na reakciu organizmu v podobe všeobecného zápalu v odpovedi na infekciu v ordinácii dutiny brušnej). Klinická interpretácia tohto pohľadu patogenézy sepsa (vrátane brušnej) - kritériá pre diagnózu SIRS a sepsy klasifikácia navrhovaných zmierovacie zasadnutie American College of Chest Physicians a Society of Critical medicíny špecialistov - ACCP / SCCM.

Pri brušnej sepsa spôsobená generalizovanú peritonitídu, existuje vzájomný vzťah medzi závažnosti SIRS (tri funkcie SIRS - SIRS-3, štyri funkcie SIRS - SIRS-4, ťažká sepsa, septický šok) a závažnosť pacienta na stupnici závažnosti - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Mannheimov index peritonitídy (IIP / MP1)

M Linder a skupina nemeckých lekárov v Mannheime vypracovali index pre predikciu a výsledok purulentnej peritonitídy vrátane 8 rizikových faktorov:

1. vek pacienta,
2. podlaha,
3. zlyhanie orgánu,
4. prítomnosť malígnych novotvarov,
5. trvanie peritonitídy pred operáciou viac ako 24 hodín,
6. bežná peritonitída,
7. miesto primárneho zamerania,
8. typu peritoneálneho výpotku.

Hodnoty IIP sa môžu pohybovať od 0 do 47. IIP poskytuje tri stupne závažnosti peritonitídy. Pri indexe menšom ako 21 bodov (stupeň I závažnosti) je letalita 2,3%, z 21 na 29 bodov (stupeň II) - 22,3%, viac ako 29 bodov (stupeň III závažnosti) - 59,1%. Na výpočet predpovedanej letality založenej na MPI sa navrhuje aj vzorec.

Lethality (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Avšak aj s pomocou tejto špeciálne vyvinutej stupnice nebolo možné predvídať výsledok konkrétneho pacienta a určiť taktiku liečby.

Mannheimovho indexu peritonitídy

Vek nad 50 rokov	1
Ženský sex	5
Prítomnosť zlyhania orgánu	7
Prítomnosť malígneho nádoru	4
Trvanie peritonitídy dlhšie ako 24 hodín	4
Veľké črevo ako zdroj peritonitídy	4
Peritonitída difúzie	6
Exudát (iba jedna odpoveď)
Priehľadný	0
Rozmazaný-gnilostnyj	6
Karlovo-skazený	12

Pre posúdenie stavu objektivizácie brušné peritoneálnej použitej Altona index (PIA) a PIA II, ale s nižšou prediktívne hodnoty v porovnaní s MPI na oddelení chirurgie SMU viedol Acad vs Saveliev podobné systémy vyvinuté pre optimalizáciu voľby taktiky liečebných s difúznou peritonitídy a nekrotizujúca pankreatitídy (index brušnej dutiny - UPS).

Index brušnej dutiny pre peritonitídu

Prevalencia peritonitídy	Lokálne (alebo absces)	1
	Vypustené	3
Povaha exsudátu	Sérový	1
	Hnisavý	3
	Hemoragická	4
	Stercorous	4
Uložený fibrín	Vo forme škrupiny	1
	Vo forme voľných hmôt	4
Stav čreva	Infiltrácia steny	3
	Absencia spontánnej a stimulovanej peristaltiky	3
	Črevná píšťalka alebo nekonzistencia anastomózy	4
Stav brušnej steny	Narušenie alebo nekróza rany	4
	Eventeratsiya	3
	Nedefinované devitalizované tkanivá	3
Celkový počet bodov je index brušnej dutiny (UPS)

Liečba peritonitídy

Liečba pacientov s peritonitídou sa vykonáva iba v podmienkach chirurgickej nemocnice. Úlohy liečby:

• Sanitácia / eliminácia purulentno-zápalového zamerania.
• Primeraná antibakteriálna liečba.
• Optimalizácia perfúzie tkaniva a transportu kyslíka.
• Nutričná podpora.
• Imunoterapia.
• Prevencia komplikácií.
• Efektívna intenzívna liečba sepsy je možná len vtedy, ak je dezinfekcia zameraná a je poskytnutá adekvátna antimikrobiálna terapia.

Chirurgická liečba

Etapy chirurgického zákroku:

• Racionálny prístup.
• Odstránenie patologického obsahu.
• Revízia orgánov brušnej dutiny, eliminácia alebo lokalizácia zdroja peritonitídy (zahŕňa výber ďalších taktík pre pacienta - stanovenie indikácií pre terminálnu liečbu peritonitídy).
• Sanitácia brušnej dutiny.
• Vyprázdnenie tenkého čreva.
• Odvodnenie brucha

Varianty záverečnej fázy operácie s pokročilou peritonitídou závisia od ďalšej taktiky chirurgickej liečby v režime "na požiadanie" alebo "podľa programu".

V niektorých prípadoch je operácia dokončená vrstvením za sebou ranou prednej brušnej steny. Indikácie pre opätovnú laparotómiu sa vyskytujú s progresiou intraabdominálneho zápalového procesu alebo jeho komplikácií. Pri vyjadrení črevnej parezy alebo príznakov zápalu viscerálneho a parietálneho peritonea je možné šiť iba podkožné tkanivo a kožu. S touto technikou chirurgie sa vytvára ventrálna kýla, ale zabráni sa smrti pacienta z progresívnej peritonitídy alebo syndrómu intraabdominálnej hypertenzie.

Indikácie pre výber terminálnej metódy liečby:

• difúzna fibrinózna purulentná alebo fekálna peritonitída,
• príznaky anaeróbnej infekcie brušnej dutiny,
• nemožnosť okamžitej eliminácie alebo spoľahlivej lokalizácie zdroja peritonitídy,
• stav laparotomickej rany, ktorý neumožňuje uzavrieť defekt prednej brušnej steny,
• syndróm intraabdominálnej hypertenzie,
• štádiu peritonitídy, čo zodpovedá závažnej sepse alebo septickému šoku.

Pooperačné intraabdominálne komplikácie peritonitídy a stavy vyžadujúce opakovanú chirurgickú liečbu.

Tieto stavy zahŕňajú:

• abscesy brušnej dutiny,
• KNA,
• eventrace,
• nekonzistencia švov dutých orgánov, anastomóz a stómie, tvorba črevnej píšťaly,
• pooperačné krvácanie,
• syndróm intraabdominálnej hypertenzie.

Príprava Predoieratsioiiaya

Pacienti s vysokým rizikom:

• vek nad 60 rokov,
• odhad ABA je 3-4,

Akútna ischémia myokardu, ktorá utrpela počas posledného roka. Štandardné predoperačné pacienti s peritonitídy by nemala prekročiť 2-3 hodiny. V osobitných prípadoch (závažné hypovolémia, ťažkého srdcového zlyhania), môže byť predoperačná príprava predĺžená na 45 hodín.

Neschopnosť dosiahnuť požadovanú úroveň korekcie v určenom časovom rámci nie je základom ďalšieho odloženia chirurgického zákroku.

Hlavnými úlohami predoperačnej prípravy je predvídať a predchádzať možnému zhoršeniu pacientov počas anestézie.

Anestézia môže spôsobiť narušenie hemodynamických kompenzačných mechanizmov v dôsledku vazodilatujúcich a negatívnych inotropných účinkov používaných liekov. V tomto ohľade je mimoriadne dôležitým faktorom pre prognózu chirurgického zákroku ako celku opatrná predoperačná korekcia volebného stavu pacienta.

Klinické hodnotenie deficit extracelulárnej tekutiny prináša určité ťažkosti. Pri črevnej paréza v jeho dutine je 1500-3000 ml a viac tekutín. U pacientov s dobrou kompenzačné kapacity kardiovaskulárneho systému TK a tepovej frekvencie - nedostatočných kritérií stavu pľúcneho krvného prietoku. U pacientov starších osôb so zníženou vyrovnávacej kapacity myokardu a periférnych ciev zvýšené klinické príznaky hypovolémiu môže dôjsť, ak sa cirkulujúci kvapalina deficit objem aspoň 15-20% v dôsledku poklesu súvisiace s vekom citlivosť baroreceptorov kompenzačnú tachykardiu nemusia odrážať závažnosť hypovolémiu. V rovnakej dobe, ortostatická hypotenzia - istá známka významného deficitu tekutiny, ktorý je schopný (ak nedostatočné korekcia) vedú k významnému zníženiu krvného tlaku v kroku anestézie.

Odhad objemu straty extracelulárnej tekutiny

stupeň	Objem straty tekutiny v ml u pacienta s hmotnosťou 70 kg	Klinické znaky
Minimum	Viac ako 2500	Smäd, znížená elasticita kože, znížený vnútroočný tlak, suchosť jazyka, znížené potenie
Umiernený	Viac ako 4500	Všetky vyššie uvedené plus ortostatická hypotenzia, znížená náplň periférnych žíl, oligúria, nauzea, znížená hodnota CVP, apatia, hemokoncentrácia
Centrálnej	Viac ako 5500	Všetky vyššie uvedené plus hypotenzia, vláknitý pulz, studená koža
Závažia	7000-10500	Šok, kóma, smrť

Predpreoperačná príprava a monitorovanie

• Centrálna žilová katetrizácia
• Katetrizácia močového mechúra
• Inštalácia nasogastrickej trubice
• Oxygenoterapia cez tvárovú masku
• Infúzia kryštaloidných a koloidných roztokov v objeme najmenej 1500 ml

Podávanie liekov, ktoré zvyšujú pH žalúdka inhibítorov protónovej pumpy (omeprazol 40 mg intravenózne), alebo H-blokátory ₂ receptorov (ranitidínu 50 mg IV).

Problém regurgitácie žalúdočného obsahu s jeho následnou aspiráciou do tracheo-bronchiálneho stromu je jedným z najvážnejších problémov anestézie v chirurgii pre peritonitídu. Hrozba regurgitácie a aspirácie existuje, keď zvyškový objem obsahu žalúdka presahuje 25 ml. Nasávanie kvapaliny s pH <2,5 spôsobuje spálenie bronchiálnej sliznice, bronchiola a alveolov, čo vedie k rozvoju atelectázy, OL a zníženiu pľúcnej kompatibility. Okrem toho sa môže vyvinúť bronchospazmus. V mnohých prípadoch je regurgitácia skrytá a prejavuje sa až po pneumónii alebo aspiračnej pneumonitíde Pravdepodobnosť refluxu žalúdka je určená rozdielom tlaku v žalúdku a nižšej tretine pažeráka.

By ste nemali používať lieky, ktoré znižujú zvierača pažeráka tón, ako anticholinergikami, gangliových, je to kvôli odmietnutiu použitie atropínu premedikácie u pacientov s zápal pobrušnice.

Pred začatím operácie je potrebné začať s empirickou antibiotickou terapiou, ktorej režim je určený etiológiou peritonitídy.

Približné schémy antibakteriálnej liečby:

• Nežiadúca peritonitída je cefotaxim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Intra-nemocničná peritonitída - cefepim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Intrahospital na pozadí predchádzajúcej antibiotickej terapie - meropeném (1 g) IV.

Premedikácie

Vykonáva sa na operačnom stole. Odporúčané intravenózne podanie midazolamu (5 mg) a metoklopramidu (10-20 mg). Použitie atropínu alebo jodidu metocínium z vyššie uvedených dôvodov je obmedzené na prísne indikácie (výrazná bradykardia).

Hlavné problémy skorého peslooperačného obdobia a spôsoby ich riešenia

Odporúčania:

• Podchladenie. Je potrebné zohriať pacientov teplými infúznymi médiami a modernými otepľovacími zariadeniami.
• Hypoxia. Kyslíková terapia (alebo predĺžená ventilácia) je potrebná počas 72 hodín.
• Hypovolémie. Opravuje sa adekvátnou infúznou terapiou, monitoruje sa stav hladiny srdcového tepu, krvný tlak, diuréza, CVP, strata tekutín drenážou, stómou atď.
• Gastrointestinálna paréza. Optimálna - skorá obnova pohyblivosti gastrointestinálneho traktu pomocou predĺženej epidurálnej blokády s lokálnymi anestetikami (najmenej 72 hodín).
• Syndróm bolesti. Optimálna technika úľava pooperačná bolesť - kombinuje predĺženou epidurálnej analgézie 0,2% roztok ropivakainové (rýchlosť 5,7 ml / h + fentanylu 0,1-0,2 mg / deň), s intravenóznym podaním NSAID - lornoxikamu (až do 24 mg / deň ) alebo ketorolac (až do 90 mg / deň). Kombinácia predĺženej epidurálnej anestézii a nesteroidných antireumatík môže znížiť stratu svalovej hmoty pacienta znížením degradácie proteínov spôsobené nadprodukciou kortizolu a prostaglandínu E2.

Antimikrobiálna liečba peritonitídy

Diagnóza "peritonitídy" je bezpodmienečným indikátorom pre vymenovanie antibiotickej liečby. Liečba sa má začať vopred, pretože počas operácie je masívna kontaminácia operačnej rany nevyhnutná a skoré podávanie antibiotík zníži výskyt infekcií po operácii.

Výber liekov je založený na najpravdepodobnejšej príčine infekčného procesu. Ak je to nepraktické predpísať antibiotiká alebo ich kombinácie, spektrum účinku širšie ako zoznam možných patogénov nie je praktické priradiť prípravky aktívnej proti mnozhestvennoustoychivyh bakteriálnych infekcií spôsobených citlivými kmeňmi.

Pri výbere antibakteriálnych liekov je potrebné brať do úvahy:

• lokalizácia zdroja,
• pravdepodobná mikrobiologická štruktúra,
• farmakodynamiky a farmakokinetiky antibiotík,
• závažnosti ochorenia (APACHE II),
• ekonomickej realite.

[40], [41], [42], [43]

Antimikrobiálna liečba sekundárnej peritonitídy

Prípravky a ich kombinácie pre miernu a strednú závažnosť peritonitídy získanej v komunite:

• chránené aminopenicilíny (amoxicilín a ampicilín / sulbaktám),
• kombinácie generácií cefalosporínov II-III (cefuroxím, cefotaxim, ceftriaxón) s antineaeróbnymi liekmi,
• kombinácia fluórochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín, ofloxacín, pefloxacín, ciprofloxacín) s anaeróbnymi liekmi.

Z anaeróbnych liekov je metronidazol v súčasnosti najužitočnejší, pretože jeho rezistencia prakticky chýba. Zistilo sa, že klindamycín (linkomycín) a anaeróbne cefalosporíny (cefxoscín) zvyšujú odolnosť.

Žiadosť o ambulantnej terapii peritonitídy lacnejšie kombinácia antibakteriálne liečivá (ampicilín / gentamicín, cefazolín / gentamicín, gentamicín / metronidazolu alebo gentamycín / klindamycín) je neefektívne vzhľadom k vysokému výskytu rezistencie na týchto mikroorganizmov, najmä E. Coli.

Ak je zdrojom infekcie žlčové alebo horné gastrointestinálne trakty, potom pri absencii obštrukcie alebo rakoviny je možné použiť lieky bez antianeróbnej aktivity.

V prípade ambulantnej peritonitídy závažné symptómy OPA (ťažkú sepsou) a / alebo septického šoku v prvom kroku spracovania zaručené označenie antibakteriálne režimy, maximálny prekrývanie rozsah potenciálnych patogénov s minimálnou odpor k nim nebezpečných kmeňov cefepimu obličkami + metronidazol, ertapeném, levofloxacín + metronidazol , moxifloxacín.

V samostatnej skupine by mali byť pridelené zápal pobrušnice, ktorý vyvinula u pacientov so sprievodnými ochoreniami alebo rizikových faktorov, vážne zhoršuje priebeh infekcie a ktoré zvyšujú etiologické role mnozhestvennoustoychivoy nemocničné mikroflóry:

• dlhodobý pobyt v nemocnici pred chirurgickým zákrokom (nie je možné stanoviť kritické trvanie),
• predchádzajúca antibiotická liečba (viac ako 2 dni),
• stavy imunitnej nedostatočnosti (onkologické ochorenia, transplantácia, liečba glukokortikoidmi alebo cytostatikami, infekcia HIV),
• pankreatická nekróza,
• prenesené chirurgické zákroky na orgány brušnej dutiny,
• nemožnosť adekvátneho sanácie zamerania infekcie,
• diabetes mellitus.

Maximálne spektrum potenciálnych pôvodcov pooperačnej peritonitídy a peritonitídy u pacientov s týmito rizikovými faktormi je pokryté nasledujúcimi liekmi alebo ich kombináciami:

• karbapenémy (meropeném),
• chránené cefalosporíny (cefoperazón / sulbaktám),
• cefalosporíny generácie IV (cefepim) v kombinácii s metronidazolom.

V kontrolovaných klinických štúdiách bola potvrdená vysoká klinická účinnosť iných režimov na liečbu závažnej peritonitídy. Avšak ich použitie v tejto skupine pacientov môže byť spojené so zvýšeným rizikom neúčinnej liečby kvôli vysokej frekvencii rezistencie patogénov nozokomiálnych infekcií:

• kombinácia fluorochinolónov s metronidazolom,
• kombinácia cefalosporínov druhej generácie (cefotaxim, ceftriaxón, ceftazidím, cefoperazón) s metronidazolom.

Možnosť použitia fluorokinolónu, ktorý má antianeróbnu aktivitu - moxifloxacín, na liečbu nosokomiálnej peritonitídy nebol úplne potvrdený.

Možnosť kombinácie cefalosporínov alebo karbapenémov s aminoglykozidmi (amikacín, netilmicín) sa v kontrolovaných štúdiách nepotvrdil.

Napriek skutočnosti, že stafylokoky sú zriedkavé patogény peritonitídy, s výnimkou prípadov jej vývoja na pozadí PD, v nemocniciach s vysokým výskytom kmeňov rezistentných na meticilín je potrebná opatrnosť. V niektorých prípadoch je možné zahrnúť v schéme empirickej liečby vankomycín.

U imunokompromitovaných pacientov sa zvyšuje pravdepodobnosť hubovej etiológie peritonitídy, najmä Candida spp. Pri izolácii Candida albicans je vybraným liečivom flukonazol. Iné druhy Candida (C. Crusei, C. Glabrata) sú menej citlivé alebo rezistentné voči azolom (flukonazol), v takom prípade sa odporúča používať vorikonazol alebo kaspofungín.

Po laboratórnom stanovení citlivosti patogénu na antibiotiká sa uskutočnia potrebné úpravy liečby.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Spôsob podávania antimikrobiálnych látok

Pri peritonitíde sa antibakteriálne látky podávajú intravenózne, neexistuje presvedčivý dôkaz o intraarteriálnom alebo endolymfátovom podávaní

Intraluminálne podávanie antibakteriálnych liekov

Hlavným liekom na intrakavitárne podanie je dioxidín. Keď intrakavitární podávanie nie je možné predpovedať, ktoré liečivo koncentrácia v sére je možné, a to, či toxické reakcie degeneráciu a zničenie kôry nadobličiek (dávka-odozva), embryotoxický, teratogénny a mutagénne účinky. V tejto súvislosti je hlavným dôvodom pre to dioksidina intrakavitární správe a iných antibakteriálnych liekov - nepredvídateľnosť ich farmakokinetika a schopnosť moderné antimikrobiálne látky dobre prenikajú do orgánov, tkanív, a dutín pri intravenóznej aplikácii, vytvorenie terapeutické koncentrácie v nej.

Dĺžka liečby antibiotikami je určená účinnosťou, ktorá sa hodnotí po 48-72 hodinách po jej začatí. Liečba je korigovaná predpísaním účinnejších liekov pri izolácii stabilnej flóry a aplikáciou prípravkov s užším spektrom účinku pri izolácii vysoko citlivých patogénov (deeskalácia).

Kritériá účinnosti (48-72 hodín po nástupe) antibakteriálnej liečby peritonitídy:

• pozitívna dynamika príznakov infekcie brucha,
• zníženie horúčky (maximálna teplota nie je vyššia ako 38,9 ° C),
• zníženie intoxikácie,
• zníženie závažnosti systémovej zápalovej reakcie.

Pri absencii pretrvávajúcej klinicko-laboratórnej odpovede na prebiehajúcu liečbu antibiotikami počas 5 až 7 dní je potrebné ďalšie vyšetrenie (ultrazvuk, CT atď.) Na zistenie komplikácií alebo iného zamerania infekcie.

Kritériá pre dostatočnosť (zastavenie) terapie antibiotikami:

• Absencia príznakov systémovej zápalovej reakcie.
• Teplota je <38 ° C a> 36 ° C.
• Srdcová frekvencia <90 za minútu.
• Respiračná frekvencia <20 za minútu.
• Leukocyty <12x10 ⁹ / l alebo> 4x10 ⁹ / l s počtom trofejí trofeje trofeje <10%.
• Absencia PON, ak bola príčina spojená s infekciou.
• Obnovenie funkcie tráviaceho traktu.
• Absencia zhoršeného vedomia.

Uloženie len jednu známku bakteriálne infekcie (horúčka alebo leukocytózu) - nie je absolútna indikácia pre pokračovanie antibiotickej terapie. Izolované zvýši na subfebrile teploty (maximálna denná teplota v rozmedzí od 37,9 ° C), zimnica a v periférnej krvi žiadnej zmeny môžu byť zobrazenie infekciu slabosť alebo non-bakteriálne zápal po chirurgickom zákroku a nevyžaduje pokračovanie antimikrobiálnej terapie. Ukladanie mierny Leukocytóza (9-12h10 ⁹ / l) v neprítomnosti ľavého posunu a iných známok bakteriálne infekcie tiež nevyžaduje ďalšiu liečbu antibiotikami.

Trvanie účinnej antibakteriálnej liečby je vo väčšine prípadov 7-10 dní, dlhšie je nežiaduce z dôvodu rizika možných komplikácií liečby, výberu rezistentných kmeňov mikroorganizmov a vývoja superinfekcie.

Dôkaz účinnosti intenzívnej starostlivosti o brušnú sepsu

Metódy, ktoré boli testované na ich účinnosť v multicentrických štúdiách s vysokou úrovňou dôkazov:

• Používanie antibiotík.
• Vykonávanie výživovej podpory.
• Použitie "aktivovaného proteínu C" * pri liečbe ťažkej sepsy.
• Použitie polyvalentných imunoglobulínov na náhradnú imunoterapiu.
• Použitie malých objemov respiračnej ventilácie.

Metódy, ktoré boli testované v mnohých štúdiách, ale nie v multicentrických štúdiách:

• Používanie antikoagulancií pri liečbe sepsy.
• Použitie malých dávok hydrokortizónu (300 mg / deň) s refraktérnym septickým šokom.
• Kontrola a korekcia hladiny glykémie.
• Metódy, ktoré nemožno odporučiť na použitie v širokej klinickej praxi, nemajú dostatočné dôkazy.
• Ultrafialové a laserové ožarovanie krvi.
• Hemosorpce.
• Limfosorbtsiya.
• Diskrétna plazmaferéza.
• Elektrochemická oxidácia krvi, plazmy, lymfy.
• Infúzia xenoforézy.
• Infúzia ozonizovaných roztokov kryštaloidov.
• Endolymfatická antibiotická terapia.
• Imunoglobulíny na intramuskulárnu injekciu.

Hlavné smery a úlohy liečby pacientov s abdominálnou sepsou potvrdené dôkazmi úrovní I a II:

• Hemodynamické podpora HPC 8-12 mm RTST BP _St 65 mm RTST, diuréza 0,5 ml / kg za hodinu po dobu viac ako 30% hematokritu, saturácia zmiešanej žilovej krvi je minimálne 70%.
• Maximálny tlak v dýchacích cestách v dýchacích cestách pod 35 cm vody, inspiračná frakcia kyslíka pod 60%, objem dýchania menší ako 6 ml / kg, neinvertovaný pomer inhalácie k exhalácii.
• Glukokortikoidy "malé dávky" - 240-300 mg denne.
• Aktivovaný proteín C 24 μg / kg za hodinu počas 4 dní s ťažkou sepsou (APACHE II viac ako 25).
• Imunokorekčná substitučná liečba s pentaglobínom.
• Profylaxia hlbokej žilovej trombózy.
• Zabránenie vzniku stresových vredov gastrointestinálneho traktu s použitím blokátorov H2 receptorov a inhibítorov protónovej pumpy.
• Nahradenie renálnej liečby pri akútnom zlyhaní obličiek spôsobené ťažkou sepsou.