Piloidný astrocytóm

Lekársky termín pilocytárny astrocytóm sa používa na označenie novotvarov, ktoré sa predtým nazývali cystické mozgové astrocytómy, buď hypotalamické a a-gliómy alebo juvenilné pilocytové astrocytómy. Nádorový proces pochádza z neuroglie a najčastejšie ovplyvňuje detských a dospievajúcich pacientov, hoci sa môže vyskytnúť u starších ľudí. Nádor môže byť buď benígny alebo malígny. Liečba je prevažne chirurgická. [1]

Epidemiológia

Názov „Pilaid“ je známy od 30. rokov 20. storočia. Používa sa na opis astrocytómov s vlasovými bipolárnymi vetvami v ich bunkovej štruktúre. V súčasnosti je piloidný astrocytóm nádor, ktorý mal predtým veľa mien, vrátane „polárneho spongioblastómu“, „juvenilného astrocytómu“ a ďalších. Piloid astrocytóm patrí do kategórie novotvarov s nízkou malignitou: podľa klasifikácie nádorových procesov WHO - stupeň I.

Piloid astrocytóm je najbežnejším novotvarom mozgu v pediatrii. Predstavuje viac ako 30% všetkých gliómov, ktoré sa vyvíjajú vo veku novorodencov do 14 rokov, a viac ako 17% všetkých primárnych novotvarov mozgu v detstve. Okrem detí sa táto choroba často uvádza u mladých dospelých vo veku 20-24 rokov. U pacientov starších ako 50 rokov je patológia zaznamenaná menej často.

Piloid astrocytóm sa môže vyvinúť v ktorejkoľvek časti centrálneho nervového systému. Ochorenie často postihuje optický nerv, hypotalamus/chiasmu, mozgové hemisféry, bazálne gangliá/talamus a mozgový stonku. Avšak prevažná väčšina takýchto novotvarov je buď piloidné astrocytómy nádorov mozočka alebo mozgového kmeňa.

Príčiny Piloidný astrocytóm

Základné príčiny vývoja piloidného astrocytómu sú v súčasnosti zle pochopené. Pravdepodobne sa niektoré typy nádorov tvoria v štádiu embryonálneho vývoja. Vedci však ešte neboli schopní sledovať mechanizmus pôvodu tejto patológie. Ani sa nezistilo, ako zabrániť alebo zablokovať vývoj choroby.

V niektorých prípadoch je to spôsobené vystavením žiareniu v oblasti hlavy alebo krku na terapiu inej patológie. Riziká piloidného astrocytómu sú mierne vyššie u pacientov s nádormi neurofibromatózy typu 2 a nádormi prsnej žľazy. Môže existovať vplyv hormonálneho pozadia - konkrétne úrovne progesterónu, estrogénov a androgénov.

Neurochirurgickí onkológovia majú teraz o niečo viac informácií o piloidnom astrocyóme ako pred 20-30 rokmi. Pri vývoji tejto choroby však stále existuje veľa nevyriešených problémov. Medzi možné príčiny nádoru sú určite rádiokauzálne účinky, vplyv onkovírusov, genetická predispozícia, nepriaznivé účinky zlých návykov, ekológia a nebezpečenstvo z povolania. [2]

Rizikové faktory

V súčasnosti nemôžu odborníci vymenovať jediný zaručený rizikový faktor pre rozvoj piloidného astrocytómu. K dispozícii sú však informácie o podozrivých faktoroch:

• Vek. Najvyšší počet piloidných astrocytómov je hlásený vo veku od 0 do 14 rokov.
• Environmentálne vplyvy. Pravidelné kontakty s pesticídmi, ropnými výrobkami, rozpúšťadlami, polyvinylchloridom atď. Hrajú obzvlášť nepriaznivú úlohu.
• Genetické patológie. Asociácia vývoja astrocytómu s neurofibromatózou, tuberóznou sklerózou, syndrómom Li-Fraumeni a Hippel-Lindau a syndrómom bazálnych buniek je známy.
• Kraniocerebrálne poranenia a syndróm záchvatov, ktoré užívajú antikonvulzíva.
• Vystavenie ionizujúcemu žiareniu (radón, röntgenové lúče, gama lúče, iné typy vysokoenergetických lúčov).

Patogenézy

Piloid astrocytóm je typ gliového nádoru. Bunkovým základom jeho vývoja sú astrocyty-hviezdne alebo pavúkové bunky, ktoré sa tiež nazývajú neurogliálne bunky. Účelom astrocytov je podporovať neuróny, základné štruktúry mozgu. Z týchto buniek závisí od dodania potrebných látok zo stien krvných ciev do neuronálnej membrány. Bunkové štruktúry sa zúčastňujú na tvorbe nervového systému a udržiavajú medzibunkovú stálosť tekutín.

Piloidný astrocytóm v bielej hmote mozgu sa tvorí na základe vláknitých, vláknitých buniek a v šedej hmote - z protoplazmatických buniek. Prvý aj druhý variant poskytuje neuronálnu ochranu pred agresívnymi účinkami chemických a iných traumatických faktorov. Hviezdne štruktúry poskytujú nervové bunky výživu a primeraný prietok krvi v mozgu a mieche. [3]

Proces nádoru môže najčastejšie ovplyvniť:

• Mozgové hemisféry spojené s procesmi pamäti, riešením problémov, myslením a pocitom;
• Cerebellum, zodpovedný za reguláciu vestibulárnej a koordinácie;
• Mozgový stonka, umiestnená pod hemisférami a predbežným mozočkom, zodpovedná za respiračné a tráviace funkcie, srdcový rytmus a krvný tlak.

Príznaky Piloidný astrocytóm

Prítomnosť piloidného astrocytómu môže byť podozrenie, keď sa vyskytnú problémy s motorickou koordináciou. Vo väčšine prípadov tento príznak naznačuje poruchy cerebelárnej funkcie, ktorá je často spôsobená vývojom nádoru. Všeobecne je klinický obraz tvorený sútokom faktorov, ako je lokalizácia, veľkosť novotvaru. Prítomnosť astrocytómu u mnohých pacientov negatívne ovplyvňuje kvalitu reči, niektorí pacienti sa sťažujú na zhoršenie pamäte a vizuálnej funkcie.

Piloidný astrocytóm s lokalizáciou na ľavej strane mozgu môže spôsobiť paralýzu pravej strany tela. Pacienti majú vážne a konštantné bolesti hlavy, ovplyvňujú sa takmer všetky typy citlivosti. Väčšina pacientov naznačuje výskyt závažnej slabosti, porúch srdca (najmä arytmií, tachykardii). Indikátory krvného tlaku sú nestabilné.

Ak je piloidný astrocytóm umiestnený v hypofýze, hypotalamickom regióne, je ovplyvnená endokrinná funkcia. [4]

V závislosti od umiestnenia piloidného astrocytómu sa jeho klinický obraz tiež líši. Prvé príznaky patológie vo väčšine prípadov sú však približne rovnaké. [5] Hovoríme o týchto prejavoch:

• Bolesť hlavy (pravidelná, migréna podobná, intenzívny, útočník);
• Závraty;
• Všeobecná slabosť, zlomenie;
• Nevoľnosť, niekedy zvracanie, často so zintenzívnením v srobných ranných hodinách;
• Poruchy reči, vizuálne a/alebo sluchové poruchy;
• Náhle nemotivované výkyvy nálady, zmeny správania;
• Záchvaty;
• Vestibulárne poruchy;
• Kolísanie krvného tlaku.

Prvé znamenia, v závislosti od lokalizácie piloidného astrocytómu:

• Cerebellum: koordinácia a vestibulárne poruchy.
• Hemisféry mozgu: vpravo - závažná slabosť v ľavých končatinách, ľavá - slabosť na pravej strane tela.
• Predný mozog: poruchy osobnosti a správania.
• Temná časť: Poruchy jemných motorických zručností, patológie pocitov.
• Týlnej časti: Vzhľad halucinácií, zhoršenie videnia.
• Časové: poruchy reči, poruchy pamäte a koordinácie.

Piloid astrocytóm u detí

Symptomatológia piloidného astrocytómu v detstve sa vyznačuje jeho rozmanitosťou. U niektorých detí sa prejavy postupne zintenzívňujú, čo je charakteristickejšie pre malé nízke zhubné nádory.

Všeobecne platí, že detský klinický obraz závisí od veku dieťaťa a polohy, veľkosti a rýchlosti zväčšenia piloidného astrocytómu. [6] Hlavné príznaky sa často stávajú:

• Bolesť v hlave, s priťažujúcim sa ráno a úľavou po zvracaní;
• Nevoľnosť a zvracanie;
• Zrakové postihnutie;
• Vestibulárne problémy (ktoré sú viditeľné aj pri chôdzi);
• Pocit slabosti, necitlivosť v polovici jeho tela;
• Osobnosť, poruchy správania;
• Záchvaty;
• Problémy s rečami a sluchom;
• Konštantný a nemotivovaný pocit únavy, ospalosť;
• Zhoršenie akademického výkonu a schopnosti pracovať;
• Kolísanie hmotnosti v jednom alebo druhom smere;
• Endokrinné poruchy;
• U dojčiat - Zvýšenie objemu hlavy, veľkosť fontanelu.

Etapy

Astrocytóm je klasifikovaný podľa jej mikroskopických charakteristík. Okrem toho sa novotvar hodnotí podľa štádia malignity: výraznejšie štrukturálne zmeny naznačujú vyšší stupeň malignity.

Piloidné astrocytómy z prvého a druhého stupňa mozgu patria medzi menej zhubné novotvary. Zdá sa, že bunky takýchto nádorov sú nízko agresívne a ich rast je relatívne pomalý. Prognóza takýchto novotvarov je priaznivejšia.

Astrocytómy tretieho a štvrtého stupňa sú veľmi malígne, agresívne. Vyznačujú sa rýchlym rastom a vývojom. Prognóza je zvyčajne nepriaznivá.

Nízke malígne astrocytómy zahŕňajú:

• Juvenile Piloid Astrocytóm;
• Pilomyxoidný astrocytóm;
• -fleomorfný xanthoastrocytóm;
• -Giant-bunkové subepependymálne, difúzne (fibrilárny) astrocytóm.

Vysoko zhubné novotvary zahŕňajú:

• Anaplastický, pleomorfný anaplastický astrocytóm;
• Glioblastóm;
• Medián difúzneho gliómu.

Komplikácie a následky

Piloid astrocytóm je nízka novolazmus malignity. Jeho transformácia na vyšší stupeň malignity je zriedkavá. U pacientov s piloidným astrocytómom sa miera desaťročného prežitia odhaduje na približne 10%. Prognóza pre malé deti vo väčšine prípadov je však oveľa horšia ako pre dospievajúcich a starších ľudí.

Patológia je pomaly vyvíjajúci sa nádor, ktorý rastie v etapách. V detstve sa choroba častejšie postihuje mozoček a vizuálna dráha. Základný spôsob, ako odstrániť patologický proces, sa považuje za chirurgický zákrok. Ale nanešťastie nie vždy môže byť piloidný astrocytóm chirurgicky odstránený. Je to kvôli zvýšenému riziku poškodenia v blízkych životných štruktúrach mozgu.

Nasledujúce faktory majú osobitný vplyv na pravdepodobnosť rozvoja nepriaznivých účinkov a komplikácií:

• Stupeň malignity nádorového procesu (vysoko malígne astrocytómy nereagujú dobre na liečbu a môžu sa opakovať);
• Lokalizácia nádorového procesu (cerebelárne a hemisférické astrocytómy majú väčšiu šancu na vyliečenie, na rozdiel od novotvarov umiestnených v strednom alebo mozgovom kmeni);
• Vek pacienta (čím skôr diagnóza a liečba, tým lepšia prognóza);
• Prevalencia piloidného astrocytómu (metastázovanie do iných častí mozgu alebo miechy);
• Neurofibromatóza typu jedna.

Opakovanie piloidného astrocytómu je relatívne bežné. Okrem toho je možné pozorovať recidívu nádoru v priebehu prvých troch rokov po odstránení chirurgického zákroku, ako aj v neskoršom období. Niektoré novotvary však aj po tom, čo čiastočné odstránenie zastavia ich rast, čo sa dá vyrovnať s vyliečením pacienta.

Metastázy na miechu v piloidnom astrocyóme

Základ tvorby novotvarov nepatrí do epitelového tkaniva, pretože má zložitú štrukturálnu organizáciu. Keď sa proces stane malígnym, zriedkavo sa pozoruje metastázy mimo mozgových štruktúr. Vo vnútri mozgu sa však môže tvoriť početné ložiská atypických buniek, ktoré sa šíria krvným obehom z iných orgánov a tkanív. Zhubný piloidný astrocytóm miechy v tejto situácii je ťažké odlíšiť od benígnych. Chirurgia na odstránenie novotvaru môže byť zložitá z dôvodu nedostatku jasných obrysov.

Existuje riziko vzniku polyklonálnych nádorov - takzvané „novotvary v rámci novotvaru“. Liečba pozostáva z kombinácie liekov, pretože prvý nádor môže reagovať na niektoré lieky a druhý nádor na ostatných.

Komplexné a metastatické astrocytómy sú častejšie diagnostikované u detí a mladých ľudí mladších ako 30 rokov. Patológia sa menej často vyskytuje u starších ľudí.

Diagnostika Piloidný astrocytóm

Piloidný astrocytóm sa deteguje náhodne alebo keď má pacient zjavné neurologické príznaky. Ak existuje podozrenie na proces nádoru, špecialista by mal preskúmať anamnézu pacienta, vykonať dôkladné vyšetrenie, skontrolovať vizuálnu a sluchovú funkciu, vestibulárnu funkciu a koordináciu pohybov, svalovej sily a reflexnej aktivity. Prítomnosť problému často naznačuje približnú lokalizáciu novotvaru.

Na základe výsledkov samotného vyšetrenia môže lekár odkázať pacienta na neurológa alebo neurochirurga na konzultáciu.

V rámci laboratórnej diagnostiky piloidného astrocytómu sa testy vykonávajú na alkoholu, krvi a iných biologických tekutinách, v ktorých sa s najväčšou pravdepodobnosťou detegujú nádorové bunky. Skúmajú sa aj hormonálne pozadie a nárazníky.

Likér sa získava chrbticou punkciou: V lokálnej anestézii sa špeciálna ihla používa na prepichnutie kože, svalového tkaniva a plášťa miechy. Potom sa potrebný objem tekutiny prečerpáva pomocou injekčnej striekačky.

Biologické tekutiny sa často používajú aj na detekciu špecifických mikroskopických fragmentov genetického materiálu. Jedná sa o biomarkery a OnComarkers. Dnes sa v klinickej praxi široko používa diagnóza piloidného astrocytómu pomocou onkomarkerov.

Inštrumentálna diagnóza môže byť reprezentovaná nasledujúcimi postupmi:

• Zobrazovanie magnetickej rezonancie a počítačová tomografia sú klasické techniky na skúmanie mozgových štruktúr. Na základe získaných obrázkov špecialista nielen identifikuje proces nádoru, ale tiež špecifikuje jeho lokalizáciu a typ príslušnosti. Zároveň sa zobrazovanie magnetickej rezonancie považuje za najoptimálnejšiu štúdiu, ktorá je na rozdiel od CT informatívnejšia a menej škodlivejšia pre telo.
• Pet - pozitrónová emisná tomografia - sa používa na detekciu mozgových novotvarov (najmä malígnych agresívnych nádorov). Pred diagnózou sa pacientovi injektuje rádioaktívna zložka, ktorá pretrváva v nádorových bunkách.
• Biopsia tkaniva zahŕňa odobratie a preskúmanie získanej vzorky. Postup sa môže vykonať sám alebo ako súčasť operácie na odstránenie piloidného astrocytómu. Samostatná biopsia sa častejšie praktizuje, ak je podozrivý novolazmus ťažko prístupný alebo je lokalizovaný v životne dôležitých mozgových štruktúrach s vysokým rizikom poškodenia počas chirurgického zákroku.
• Genetické testy pomáhajú identifikovať mutácie v nádorových štruktúrach.

Diagnóza piloidného astrocytómu je takmer vždy objasnená. Na tento účel je možné použiť iné pomocné diagnostické techniky, ako sú zorné poľné štúdie, vyvolané potenciály atď.

Odlišná diagnóza

Neurinóm, meningióm, cholesteatóm, hypofýza adenóm a mnoho ďalších nádorov mozgu sa vizualizujú celkom dobre s zobrazovaním magnetickej rezonancie. Detekcia gliómov, rozlíšenie astrocytómov z metastáz alebo zápalových ložisiek, však môže čeliť určitým ťažkostiam.

Kontrastné látky sa nezhromažďujú najmä takmer v polovici benígnych astrocytómov, čím sa vytvárajú problémy pri diferenciácii nádoru a choroby bez tumoru.

Je dôležité vykonať mnohostrannú diagnózu na rozlíšenie piloidného astrocytómu od novotvarov mozgu s neplatnými mozgami, zápalových patológií (mikrobiálna fokálna encefalitída, absces, vaskulárna lézia) a pooperačné abnormality granulácie.

Maximálne diagnostické informácie sú poskytované kombináciou zobrazovania magnetickou rezonanciou a pozitrónovou emisnou tomografiou.

Liečba Piloidný astrocytóm

Rozsah terapeutických meraní v piloidnom astrocytóme je určený stupňom malignity a lokalizáciou patologického zamerania. Vo veľkej väčšine prípadov, pokiaľ je to možné, je uprednostňovaná chirurgia. Ak sa zásah nedá vykonať, dôraz sa kladie na chemopreparácie a rádioterapiu.

U väčšiny pacientov sa vyvíja postupne postupne pilanoidný astrocytóm, takže telo často spúšťa mechanizmy adaptácie, ktoré „vyhladzujú“ príznaky. Včasné štádiá vývoja nádoru sú lepšie korigované chemoterapiou a radiačnou terapiou. Avšak piloidný astrocytóm chiasmal-sellárnej oblasti často berie agresívne malígny charakter a môže šíriť regionálne metastázy okolo nádoru a pozdĺž dráh obehu mozgomiechového moku.

Vo všeobecnosti sa používajú nasledujúce hlavné metódy liečby:

• Neurochirurgická chirurgia, ktorá pozostáva z čiastočného alebo úplného odstránenia patologického zamerania;
• Radiačná terapia, ktorá zahŕňa ničenie a blokovanie ďalšieho rastu nádorových buniek pomocou ožarovania;
• Chemoterapia, ktorá zahŕňa užívanie cytostatických liekov, ktoré spomaľujú a ničia malígne štruktúry;
• Rádiochirurgická metóda, ktorá kombinuje ožarovanie a operáciu.

Liečba drogami

Pacienti s piloidným astrocytómom sú zvlášť indikovaní na takzvanú cielenú terapiu, ktorá je cieľovou terapiou, ktorá sa zameriava na nádorové bunky. Lieky použité pri tejto liečbe ovplyvňujú impulzy a procesy na molekulárnej úrovni, čo vedie k blokovaniu rastu, násobenia a interakcie nádorových buniek.

Nízke malígne astrocytómy majú zmenu v géne BRAF, ktorý kontroluje proteín zodpovedný za rast a funkciu buniek. Takáto porucha je bodová mutácia BRAF V600E alebo zdvojnásobenie BRAF. Aby sa zastavili impulzy, ktoré pomáhajú rastom nádorových buniek, používajú sa vhodné lieky.

• Vemurafenib a dabrafenib (inhibítory BRAF).
• Trametinib a selumetinib (inhibítory MEK).
• Sirolimus a Everolimus (inhibítory mTOR).

Počas používania vemurafenibu by pacient mal mať pravidelné krvné testy na vyhodnotenie hladín elektrolytov a monitorovanie funkcie pečene a obličiek. Okrem toho by mal pacient systematické vyšetrenia kože a monitorovať zmeny v srdcovej aktivite. Možné vedľajšie účinky: bolesť svalov a kĺbov, všeobecná slabosť a únava, nevoľnosť, strata chuti do jedla, vypadávanie vlasov, vyrážky, začervenanie, kondylomy. Vemurafenib sa prijíma každý deň súčasne. Tablety nie sú rozdrvené, piť vodu. Dávka a trvanie podávania sa určujú individuálne.

Sirolimus je liek, ktorý potláča imunitný systém (imunosupresívny). Najbežnejšie vedľajšie účinky sú: zvýšený krvný tlak, poruchy obličiek, horúčka, anémia, nevoľnosť, opuchy končatín, bolesť brucha a bolesť kĺbov. Najnebezpečnejší nepriaznivý účinok užívania sirolimu sa považuje za vývoj lymfómu alebo rakoviny kože. Počas liečby je dôležité piť veľa tekutín a chrániť pokožku pred ultrafialovou expozíciou. Dávka drogy je individuálna.

Ako symptomatická liečba sa môžu použiť steroidné a antikonvulzívne lieky.

Chirurgická liečba

Chirurgia umožňuje odstrániť maximálny počet nádorových buniek, takže sa považuje za hlavnú metódu liečby piloidného astrocytómu. V počiatočných štádiách vývoja novolazmu je chirurgický zákrok najúčinnejší, hoci v niektorých prípadoch je stále nemožné z dôvodu rizika poškodenia blízkych mozgových štruktúr.

Operácia nevyžaduje žiadnu konkrétnu prípravu. Jedinou výnimkou je potreba, aby pacient vzal fluorescenčný roztok - látku, ktorá sa hromadí v novolastre, čo zlepšuje jeho vizualizáciu a znižuje riziko ovplyvnenia okolitých ciev a tkanív.

Najčastejšie sa počas operácie používa všeobecná anestézia. Ak sa piloidný astrocytóm nachádza v blízkosti najdôležitejších funkčných centier (ako je reč, videnie), pacient je ponechaný pri vedomí.

Na liečbu piloidného astrocytómu mozgu sa bežne používajú dva typy chirurgie:

• Endoskopická trepanácia lebky - zahŕňa odstránenie nádoru pomocou endoskopu, ktorý sa vkladá cez malé diery. Zásah je minimálne invazívny a trvá v priemere 3 hodiny.
• Otvorený intervencia - zahŕňa odstránenie časti lebečnej kosti, po ktorej nasleduje mikropirurgická manipulácia. Intervencia trvá až 5-6 hodín.

Po operácii je pacient prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti. Pacient tam zostáva približne jeden týždeň. Na vyhodnotenie kvality liečby sa dodatočne vykonáva počítačová alebo magnetická rezonančná zobrazovacia diagnostika. Ak sa potvrdí, že neexistujú žiadne komplikácie, pacient sa presunie na rehabilitačné oddelenie alebo kliniku. Úplné rehabilitačné obdobie trvá asi tri mesiace. Rehabilitačný program zvyčajne zahŕňa terapeutické cvičenie, masáž, konzultácie s psychologickou a rečová terapia atď.

Prevencia

Pretože presná príčina vzhľadu piloidných astrocytómových vedcov nemôže pomenovať, neexistuje žiadna špecifická prevencia patológie. Všetky preventívne opatrenia by mali byť zamerané na udržanie zdravého životného štýlu, zabránenie zraneniam hlavy a chrbta a všeobecné posilnenie tela.

Základom prevencie je:

• Rozmanitá strava zdravých prírodných potravín s prevládajúcim podielom zeleniny, ovocia, bylín, orechov, semien a bobúľ v strave;
• Kompletné vylúčenie alkoholických, tonických, sýtených, energetických nápojov, zníženie spotreby kávy na minimum;
• Stabilizácia nervového systému, vyhýbanie sa stresu, konfliktov, škandálov, boj proti fóbiám a neuróz;
• Dostatočný odpočinok, kvalitný spánok v noci na obnovenie výkonu mozgu;
• Zdravá fyzická aktivita, denné prechádzky v čerstvom vzduchu, vyhýbanie sa preťaženiu - fyzické aj duševné;
• Úplné zastavenie fajčenia a užívania drog;
• Minimalizácia škodlivých vplyvu pri práci (negatívny vplyv chemikálií, pesticídov, nadmerné teplo atď.).

Predpoveď

Piloid astrocytóm nemá jednoznačnú prognózu, pretože závisí od mnohých faktorov a okolností. Vplyvy zahŕňajú:

• Vek pacienta (čím skôr sa choroba začína, tým nepriaznivejšia je prognóza);
• Umiestnenie procesu nádoru;
• Náchylnosť na liečbu, včasnosť a úplnosť terapeutických opatrení;
• Stupeň malignity.

Pri stupni malignity môže byť výsledok choroby podmienečne priaznivý, pacient môže žiť asi päť až desať rokov. Na stupňoch malignity III-IV je dĺžka života asi 1-2 roky. Ak sa menej malígny piloidný astrocytóm zmení na agresívnejší nádor, potom na pozadí šírenia metastáz, prognóza sa významne zhoršuje.