Piloidný astrocytóm

Lekársky termín pilocytárny astrocytóm sa používa na označenie novotvarov, ktoré sa predtým nazývali cystické cerebrálne astrocytómy, buď hypotalamo-parietálne gliómy alebo juvenilné pilocytárne astrocytómy. Nádorový proces pochádza z neuroglie a najčastejšie postihuje pediatrických a dospievajúcich pacientov, hoci sa môže vyskytnúť aj u starších ľudí. Nádor môže byť benígny alebo malígny. Liečba je prevažne chirurgická. [ 1 ]

Epidemiológia

Názov „piloid“ je známy už od 30. rokov 20. storočia. Používal sa na označenie astrocytómov s vlasovitými, bipolárnymi vetvami v bunkovej štruktúre. V súčasnosti je piloidný astrocytóm nádor, ktorý mal predtým mnoho názvov, vrátane „polárny spongioblastóm“, „juvenilný astrocytóm“ a ďalších. Piloidný astrocytóm patrí do kategórie novotvarov s nízkou malignitou: podľa klasifikácie nádorových procesov WHO - GRADE I.

Piloidný astrocytóm je najčastejším nádorom mozgu v pediatrii. Predstavuje viac ako 30 % všetkých gliómov, ktoré sa vyvíjajú medzi novorodencami a 14 rokmi života, a viac ako 17 % všetkých primárnych nádorov mozgu v detstve. Okrem detí sa toto ochorenie často vyskytuje aj u mladých dospelých vo veku 20 – 24 rokov. U pacientov nad 50 rokov sa táto patológia vyskytuje menej často.

Piloidný astrocytóm sa môže vyvinúť v ktorejkoľvek časti centrálneho nervového systému. Ochorenie často postihuje zrakový nerv, hypotalamus/chiazmu, mozgové hemisféry, bazálne gangliá/talamus a mozgový kmeň. Prevažná väčšina takýchto novotvarov sú však buď piloidné astrocytómy mozočka, alebo nádory mozgového kmeňa.

Príčiny piloidný astrocytóm

Základné príčiny vzniku piloidného astrocytómu nie sú v súčasnosti dostatočne pochopené. Pravdepodobne sa niektoré typy nádorov tvoria už v štádiu embryonálneho vývoja. Vedci však zatiaľ nedokázali vystopovať mechanizmus vzniku tejto patológie. Nebolo ani zistené, ako zabrániť alebo zastaviť rozvoj ochorenia.

V niektorých prípadoch je to spôsobené ožiarením oblasti hlavy alebo krku pri liečbe inej patológie. Riziká piloidného astrocytómu sú o niečo vyššie u pacientov s neurofibromatózou typu 2 a nádormi prsnej žľazy. Môže existovať vplyv hormonálneho pozadia – konkrétne hladín progesterónu, estrogénov a androgénov.

Neurochirurgickí onkológovia majú v súčasnosti o piloidnom astrocytóme o niečo viac informácií ako pred 20 – 30 rokmi. Stále však existuje veľa nevyriešených otázok týkajúcich sa vývoja tohto ochorenia. Medzi možné príčiny vzniku nádoru určite patria rádiokauzálne účinky, vplyv onkovírusov, genetická predispozícia, nepriaznivé účinky zlých návykov, ekológia a pracovné riziká. [ 2 ]

Rizikové faktory

V súčasnosti odborníci nedokážu určiť jediný garantovaný rizikový faktor pre vznik piloidného astrocytómu. Napriek tomu sú k dispozícii informácie o podozrivých faktoroch:

• Vek. Najvyšší počet piloidných astrocytómov sa hlási vo veku od 0 do 14 rokov.
• Vplyvy prostredia. Pravidelný kontakt s pesticídmi, ropnými produktmi, rozpúšťadlami, polyvinylchloridom atď. zohráva obzvlášť nepriaznivú úlohu.
• Genetické patológie. Je známa súvislosť medzi vývojom astrocytómu a neurofibromatózou, tuberóznou sklerózou, Li-Fraumeniho a Hippel-Lindauovým syndrómom a syndrómom bazálnych buniek.
• Kraniocerebrálne poranenia a záchvatový syndróm, užívanie antikonvulzív.
• Vystavenie ionizujúcemu žiareniu (radón, röntgenové lúče, gama lúče, iné typy vysokoenergetických lúčov).

Patogenézy

Piloidný astrocytóm je typ gliového nádoru. Bunkovým základom pre jeho vývoj sú astrocyty - hviezdovité alebo pavúkovité bunky, nazývané aj neurogliálne bunky. Účelom astrocytov je podporovať neuróny, základné štruktúry mozgu. Od týchto buniek závisí dodávanie potrebných látok zo stien ciev do neuronálnej membrány. Bunkové štruktúry sa podieľajú na tvorbe nervového systému, udržiavajú medzibunkovú konštantnosť tekutín.

Piloidný astrocytóm v bielej hmote mozgu sa tvorí na základe fibróznych, vláknitých buniek a v sivej hmote - z protoplazmatických buniek. Prvý aj druhý variant poskytujú neurónovú ochranu pred agresívnymi účinkami chemických a iných traumatických faktorov. Hviezdovité štruktúry poskytujú nervovým bunkám výživu a dostatočný prietok krvi v mozgu a mieche. [ 3 ]

Nádorový proces môže najčastejšie postihnúť:

• Mozgové hemisféry spojené s procesmi pamäte, riešenia problémov, myslenia a cítenia;
• Mozoček, zodpovedný za vestibulárnu a koordinačnú reguláciu;
• Mozgový kmeň, ktorý sa nachádza pod hemisférami a pred mozočkom, je zodpovedný za dýchacie a tráviace funkcie, srdcový tep a krvný tlak.

Príznaky piloidný astrocytóm

Prítomnosť piloidného astrocytómu možno podozrievať pri problémoch s motorickou koordináciou. Vo väčšine prípadov tento príznak naznačuje poruchy funkcie mozočka, ktoré sú často spôsobené vývojom nádoru. Vo všeobecnosti je klinický obraz tvorený súbehom faktorov, ako je lokalizácia, veľkosť novotvaru. Prítomnosť astrocytómu u mnohých pacientov negatívne ovplyvňuje kvalitu reči, niektorí pacienti sa sťažujú na zhoršenie pamäti a zrakových funkcií.

Piloidný astrocytóm s lokalizáciou na ľavej strane mozgu môže spôsobiť paralýzu pravej strany tela. Pacienti majú silné a neustále bolesti hlavy, postihnuté sú takmer všetky typy citlivosti. Väčšina pacientov uvádza výskyt silnej slabosti, porúch srdca (najmä arytmií, tachykardie). Ukazovatele krvného tlaku sú nestabilné.

Ak sa piloidný astrocytóm nachádza v hypofýze, hypotalamickej oblasti, je ovplyvnená endokrinná funkcia. [ 4 ]

V závislosti od lokalizácie piloidného astrocytómu sa líši aj jeho klinický obraz. Napriek tomu sú prvé príznaky patológie vo väčšine prípadov približne rovnaké. [ 5 ] Hovoríme o takýchto prejavoch:

• Bolesť hlavy (pravidelná, migrénová, intenzívna, záchvatovitá);
• Závraty;
• Všeobecná slabosť, zmätenosť;
• Nevoľnosť, niekedy až vracanie, často so zosilnením v skorých ranných hodinách;
• Poruchy reči, zrakové a/alebo sluchové poruchy;
• Náhle nemotivované zmeny nálad, zmeny správania;
• Záchvaty;
• Vestibulárne poruchy;
• Kolísanie krvného tlaku.

Prvé príznaky v závislosti od lokalizácie piloidného astrocytómu:

• Mozoček: koordinačné a vestibulárne poruchy.
• Mozgové hemisféry: pravá - silná slabosť v ľavých končatinách, ľavá - slabosť na pravej strane tela.
• Frontálny mozog: poruchy osobnosti a správania.
• Tmavá časť: poruchy jemnej motoriky, patológie pocitov.
• Okcipitálna časť: výskyt halucinácií, zhoršenie videnia.
• Časové: poruchy reči, poruchy pamäti a koordinácie.

Piloidný astrocytóm u detí

Symptomatológia piloidného astrocytómu v detstve sa vyznačuje svojou rozmanitosťou. U niektorých detí sa prejavy postupne zintenzívňujú, čo je charakteristickejšie pre malé nízke malígne nádory.

Vo všeobecnosti závisí pediatrický klinický obraz od veku dieťaťa aj od umiestnenia, veľkosti a rýchlosti zväčšovania piloidného astrocytómu. [ 6 ] Hlavné príznaky sa často stávajú:

• Bolesť hlavy so zhoršením ráno a úľavou po záchvate vracania;
• Nevoľnosť a vracanie;
• Zrakové postihnutie;
• Vestibulárne problémy (ktoré sú viditeľné aj pri chôdzi);
• Pocit slabosti, necitlivosti v polovici tela;
• Poruchy osobnosti a správania;
• Záchvaty;
• Problémy s rečou a sluchom;
• Neustály a nemotivovaný pocit únavy, ospalosť;
• Zhoršenie akademického výkonu a schopnosti pracovať;
• Kolísanie hmotnosti jedným alebo druhým smerom;
• Endokrinné poruchy;
• U dojčiat - zväčšenie objemu hlavy, veľkosť fontanely.

Etapy

Astrocytóm sa klasifikuje podľa mikroskopických charakteristík. Okrem toho sa novotvar hodnotí podľa štádia malignity: výraznejšie štrukturálne zmeny naznačujú vyšší stupeň malignity.

Piloidné astrocytómy mozgu prvého a druhého stupňa patria medzi menej malígne neoplazmy. Bunky takýchto nádorov sa zdajú byť málo agresívne a ich rast je relatívne pomalý. Prognóza takýchto neoplazmov je priaznivejšia.

Astrocytómy tretieho a štvrtého stupňa sú vysoko malígne, agresívne. Vyznačujú sa rýchlym rastom a vývojom. Prognóza je zvyčajne nepriaznivá.

Medzi nízko malígne astrocytómy patria:

• Juvenilný piloidný astrocytóm;
• Pilomyxoidný astrocytóm;
• -pleomorfný xanthoastrocytóm;
• -obrovskobunkový subependymálny, difúzny (fibrilárny) astrocytóm.

Medzi vysoko malígne neoplazmy patria:

• Anaplastický, pleomorfný anaplastický astrocytóm;
• Glioblastóm;
• Mediánny difúzny glióm.

Komplikácie a následky

Piloidný astrocytóm je nízko malignitný nádor. Jeho transformácia do vyššieho stupňa malignity je zriedkavá. U pacientov s piloidným astrocytómom sa desaťročná miera prežitia odhaduje na približne 10 %. Prognóza pre malé deti je však vo väčšine prípadov oveľa horšia ako u dospievajúcich a starších ľudí.

Patológia je pomaly sa rozvíjajúci nádor, ktorý rastie postupne. V detstve ochorenie častejšie postihuje mozoček a zrakovú dráhu. Základným spôsobom eliminácie patologického procesu sa považuje chirurgický zákrok. Bohužiaľ, nie vždy je možné piloidný astrocytóm chirurgicky odstrániť. Je to spôsobené zvýšeným rizikom poškodenia blízkych životne dôležitých štruktúr mozgu.

Na pravdepodobnosť vzniku nežiaducich účinkov a komplikácií majú osobitný vplyv nasledujúce faktory:

• Stupeň malignity nádorového procesu (vysoko malígne astrocytómy nereagujú dobre na liečbu a môžu sa opakovať);
• Lokalizácia nádorového procesu (cerebelárne a hemisférické astrocytómy majú väčšiu šancu na vyliečenie, na rozdiel od neoplazmov lokalizovaných v strede alebo mozgovom kmeni);
• Vek pacienta (čím skoršia diagnóza a liečba, tým lepšia je prognóza);
• Prevalencia piloidného astrocytómu (metastázovanie do iných častí mozgu alebo miechy);
• Neurofibromatóza prvého typu.

Recidíva piloidného astrocytómu je pomerne častá. Navyše, recidíva nádoru sa môže pozorovať ako v prvých troch rokoch po chirurgickom odstránení, tak aj v neskoršom období. Napriek tomu niektoré neoplazmy aj po čiastočnom odstránení zastavia svoj rast, čo možno prirovnať k vyliečeniu pacienta.

Metastázy do miechy pri piloidnom astrocytóme

Základom tvorby novotvaru nie je epitelové tkanivo, pretože má zložitú štrukturálnu organizáciu. Keď sa proces zmení na malígny, metastázy mimo mozgových štruktúr sa pozorujú zriedkavo. V mozgu sa však môžu vytvoriť početné ložiská atypických buniek, ktoré sa šíria krvným obehom z iných orgánov a tkanív. Malígny piloidný astrocytóm miechy je v tejto situácii ťažké odlíšiť od benígneho. Operácia na odstránenie novotvaru môže byť náročná kvôli nedostatku jasných obrysov.

Existuje riziko vzniku polyklonálnych nádorov – tzv. „neoplazmov v rámci neoplazmy“. Liečba spočíva v kombinácii liekov, pretože prvý nádor môže reagovať na niektoré lieky a druhý nádor na iné.

Komplexné a metastatické astrocytómy sú častejšie diagnostikované u detí a mladých ľudí mladších ako 30 rokov. Patológia sa menej často vyskytuje u starších ľudí.

Diagnostika piloidný astrocytóm

Piloidný astrocytóm sa zistí buď náhodne, alebo keď má pacient zjavné neurologické príznaky. Ak existuje podozrenie na nádorový proces, špecialista by mal preskúmať anamnézu pacienta, vykonať dôkladné vyšetrenie, skontrolovať zrakové a sluchové funkcie, vestibulárne funkcie a koordináciu pohybov, svalovú silu a reflexnú aktivitu. Prítomnosť problému často naznačuje približnú lokalizáciu novotvaru.

Len na základe výsledkov vyšetrenia môže lekár odporučiť pacienta na konzultáciu neurológovi alebo neurochirurgovi.

V rámci laboratórnej diagnostiky piloidného astrocytómu sa vykonávajú testy likéru, krvi a iných biologických tekutín, v ktorých sa s najväčšou pravdepodobnosťou nachádzajú nádorové bunky. Skúma sa aj hormonálne pozadie a onkomarkery.

Likvór sa získava spinálnou punkciou: v lokálnej anestézii sa špeciálnou ihlou prepichne koža, svalové tkanivo a miechová pošva. Potom sa pomocou injekčnej striekačky odčerpá potrebný objem tekutiny.

Biologické tekutiny sa často používajú aj na detekciu špecifických mikroskopických fragmentov genetického materiálu. Ide o biomarkery a onkomarkery. V súčasnosti sa v klinickej praxi široko používa diagnostika piloidného astrocytómu pomocou onkomarkerov.

Inštrumentálna diagnostika môže byť reprezentovaná nasledujúcimi postupmi:

• Magnetická rezonancia a počítačová tomografia sú klasické techniky na skúmanie mozgových štruktúr. Na základe získaných snímok špecialista nielen identifikuje nádorový proces, ale aj špecifikuje jeho lokalizáciu a typ príslušnosti. Zároveň sa magnetická rezonancia považuje za najoptimálnejšiu štúdiu, ktorá je na rozdiel od CT informatívnejšia a menej škodlivá pre telo.
• PET - pozitrónová emisná tomografia - sa používa na detekciu mozgových novotvarov (najmä malígnych agresívnych nádorov). Pred diagnózou sa pacientovi injekčne podá rádioaktívna zložka, ktorá pretrváva v nádorových bunkách.
• Biopsia tkaniva zahŕňa odber a vyšetrenie získanej vzorky. Zákrok sa môže vykonať samostatne alebo ako súčasť chirurgického zákroku na odstránenie piloidného astrocytómu. Samostatná biopsia sa častejšie vykonáva, ak je podozrivý novotvar ťažko dostupný alebo je lokalizovaný v životne dôležitých mozgových štruktúrach s vysokým rizikom poškodenia počas chirurgického zákroku.
• Genetické testy pomáhajú identifikovať mutácie v nádorových štruktúrach.

Diagnózu piloidného astrocytómu je takmer vždy potrebné objasniť. Na tento účel je možné použiť ďalšie pomocné diagnostické techniky, ako sú štúdie zorného poľa, evokované potenciály atď.

Odlišná diagnóza

Neurinóm, meningióm, cholesteatóm, adenóm hypofýzy a mnoho ďalších mozgových nádorov sa dajú pomerne dobre zobraziť pomocou magnetickej rezonancie. Detekcia gliómov, rozlíšenie astrocytómov od metastáz alebo zápalových ložísk však môže čeliť určitým ťažkostiam.

Kontrastné látky sa najmä nehromadia v takmer polovici benígnych astrocytómov, čo vytvára problémy pri rozlišovaní nádorového a nenádorového ochorenia.

Je dôležité vykonať mnohostrannú diagnostiku na rozlíšenie piloidného astrocytómu od nenádorových mozgových neoplaziem, zápalových patológií (mikrobiálna fokálna encefalitída, absces, vaskulárna lézia) a pooperačných nekrotických alebo granulačných abnormalít jaziev.

Maximálne diagnostické informácie poskytuje kombinácia magnetickej rezonancie a pozitrónovej emisnej tomografie.

Liečba piloidný astrocytóm

Rozsah terapeutických opatrení pri piloidnom astrocytóme je určený stupňom malignity aj lokalizáciou patologického ložiska. Vo veľkej väčšine prípadov sa, pokiaľ je to možné, uprednostňuje chirurgický zákrok. Ak zákrok nemožno vykonať, dôraz sa kladie na chemopreparácie a rádioterapiu.

Piloidný astrocytóm sa u väčšiny pacientov vyvíja postupne, takže telo často spúšťa adaptačné mechanizmy, ktoré „vyhladzujú“ príznaky. Včasné štádiá vývoja nádoru sa lepšie korigujú chemoterapiou a rádioterapiou. Piloidný astrocytóm chiasmoselárnej oblasti však často nadobúda agresívny malígny charakter a môže šíriť regionálne metastázy okolo nádoru a pozdĺž ciest obehu mozgovomiechového moku.

Vo všeobecnosti sa používajú tieto hlavné metódy liečby:

• Neurochirurgická operácia, ktorá spočíva v čiastočnom alebo úplnom odstránení patologického zamerania;
• Rádioterapia, ktorá zahŕňa ničenie a blokovanie ďalšieho rastu nádorových buniek pomocou žiarenia;
• Chemoterapia, ktorá zahŕňa užívanie cytostatík, ktoré spomaľujú a ničia malígne štruktúry;
• Rádiochirurgická metóda, ktorá kombinuje ožarovanie a chirurgický zákrok.

Liečba drogovou závislosťou

Pacientom s piloidným astrocytómom je obzvlášť indikovaná tzv. cielená terapia, čo je cielená terapia zameraná na nádorové bunky. Lieky používané pri tejto liečbe ovplyvňujú impulzy a procesy na molekulárnej úrovni, čo vedie k blokovaniu rastu, množenia a interakcie nádorových buniek.

Nízko malígne astrocytómy majú zmenu v géne BRAF, ktorý riadi proteín zodpovedný za rast a funkciu buniek. Takáto porucha je bodová mutácia BRAF V600E alebo zdvojenie BRAF. Na zastavenie impulzov, ktoré pomáhajú rastu nádorových buniek, sa používajú vhodné lieky.

• Vemurafenib a dabrafenib (inhibítory BRAF).
• Trametinib a Selumetinib (inhibítory MEK).
• Sirolimus a everolimus (inhibítory mTOR).

Počas užívania Vemurafenibu by mal pacient pravidelne absolvovať krvné testy na stanovenie hladín elektrolytov a monitorovanie funkcie pečene a obličiek. Okrem toho by mal pacient absolvovať systematické vyšetrenia kože a sledovať zmeny srdcovej činnosti. Možné vedľajšie účinky: bolesť svalov a kĺbov, celková slabosť a únava, nevoľnosť, strata chuti do jedla, vypadávanie vlasov, vyrážky, začervenanie, kondylomy. Vemurafenib sa užíva denne v rovnakom čase. Tablety sa nedrvia, zapíjajú sa vodou. Dávkovanie a trvanie užívania sa určujú individuálne.

Sirolimus je liek, ktorý potláča imunitný systém (imunosupresívum). Najčastejšie vedľajšie účinky sú: zvýšený krvný tlak, poruchy funkcie obličiek, horúčka, anémia, nevoľnosť, opuch končatín, bolesti brucha a kĺbov. Za najnebezpečnejší nežiaduci účinok užívania Sirolimu sa považuje rozvoj lymfómu alebo rakoviny kože. Počas liečby je dôležité piť veľa tekutín a chrániť pokožku pred vystavením ultrafialovému žiareniu. Dávkovanie lieku je individuálne.

Ako symptomatická liečba sa môžu použiť steroidné a antikonvulzívne lieky.

Chirurgická liečba

Chirurgický zákrok umožňuje odstrániť maximálny počet nádorových buniek, preto sa považuje za hlavnú metódu liečby piloidného astrocytómu. V počiatočných štádiách vývoja novotvaru je chirurgický zákrok najúčinnejší, hoci v niektorých prípadoch je stále nemožný kvôli riziku poškodenia blízkych mozgových štruktúr.

Operácia nevyžaduje žiadnu špecifickú prípravu. Jedinou výnimkou je potreba, aby pacient užil fluorescenčný roztok - látku, ktorá sa hromadí v novotvare, čo zlepšuje jeho vizualizáciu a znižuje riziko postihnutia blízkych ciev a tkanív.

Počas operácie sa najčastejšie používa celková anestézia. Ak sa piloidný astrocytóm nachádza v blízkosti najdôležitejších funkčných centier (ako je reč, zrak), pacient zostáva pri vedomí.

Na liečbu piloidného astrocytómu mozgu sa bežne používajú dva typy chirurgických zákrokov:

• Endoskopická trepanácia lebky – zahŕňa odstránenie nádoru pomocou endoskopu, ktorý sa zavádza cez malé otvory. Zákrok je minimálne invazívny a trvá v priemere 3 hodiny.
• Otvorený zákrok – zahŕňa odstránenie časti lebečnej kosti, po ktorom nasleduje mikrochirurgická manipulácia. Zákrok trvá až 5 – 6 hodín.

Po operácii je pacient prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti. Pacient tam zostáva približne jeden týždeň. Na posúdenie kvality liečby sa dodatočne vykonáva počítačová alebo magnetická rezonancia. Ak sa potvrdí, že nie sú žiadne komplikácie, pacient je prevezený na rehabilitačné oddelenie alebo kliniku. Celé rehabilitačné obdobie trvá približne tri mesiace. Rehabilitačný program zvyčajne zahŕňa terapeutické cvičenia, masáže, psychologické a logopedické konzultácie atď.

Prevencia

Keďže vedci nevedia určiť presnú príčinu vzniku piloidného astrocytómu, neexistuje špecifická prevencia patológie. Všetky preventívne opatrenia by mali byť zamerané na udržanie zdravého životného štýlu, prevenciu poranení hlavy a chrbta a celkové posilnenie tela.

Základom prevencie je:

• Pestrá strava zdravých prírodných potravín s prevažujúcim podielom zeleniny, ovocia, byliniek, orechov, semien a bobúľ v strave;
• Úplné vylúčenie alkoholických, tonických, sýtených, energetických nápojov, zníženie spotreby kávy na minimum;
• Stabilizácia nervového systému, vyhýbanie sa stresu, konfliktom, škandálom, boj s fóbiami a neurózami;
• Dostatočný odpočinok, kvalitný spánok v noci na obnovenie výkonnosti mozgu;
• Zdravá fyzická aktivita, denné prechádzky na čerstvom vzduchu, vyhýbanie sa preťaženiu - fyzickému aj psychickému;
• Úplné zastavenie fajčenia a užívania drog;
• Minimalizácia škodlivých vplyvov na pracovisku (negatívny vplyv chemikálií, pesticídov, nadmerného tepla atď.).

Predpoveď

Piloidný astrocytóm nemá jednoznačnú prognózu, pretože závisí od mnohých faktorov a okolností. Medzi vplyvy patria:

• Vek pacienta (čím skôr sa ochorenie začne, tým nepriaznivejšia je prognóza);
• Umiestnenie nádorového procesu;
• Náchylnosť na liečbu, včasnosť a úplnosť terapeutických opatrení;
• Stupeň malignity.

Pri I. stupni malignity môže byť výsledok ochorenia podmienečne priaznivý, pacient sa môže dožiť približne piatich až desiatich rokov. Pri III. až IV. stupni malignity je dĺžka života približne 1 – 2 roky. Ak sa menej malígny piloidný astrocytóm transformuje na agresívnejší nádor, potom sa na pozadí šíriacich sa metastáz prognóza výrazne zhorší.