Placentárna dysfunkcia na pozadí endokrinnej patológie

Ochrana zdravia matiek a detí je jednou z naliehavých úloh modernej vedy a praxe. Stabilný trend zhoršovania zdravotného stavu populácie, ktorý sa v posledných rokoch vytvoril na pozadí poklesu pôrodnosti a nárastu perinatálnej morbidity a mortality, robí štúdium mechanizmov výskytu patológie u tehotných žien a detí v moderných environmentálnych podmienkach obzvlášť dôležitým.

V súčasnosti sa kľúčovým problémom moderného pôrodníctva a perinatológie stala placentárna dysfunkcia, ktorá je hlavnou príčinou prenatálneho úmrtia plodu.

Placentárna dysfunkcia je klinický syndróm spôsobený morfologickými a funkčnými zmenami placenty a prejavujúci sa poruchou rastu a vývoja plodu, jeho hypoxiou, ktoré vznikajú v dôsledku kombinovanej reakcie plodu a placenty na rôzne poruchy stavu tehotnej ženy. Tento syndróm je založený na patologických zmenách fetálneho a/alebo uteroplacentárneho komplexu s porušením kompenzačno-adaptívnych mechanizmov na molekulárnej, bunkovej a tkanivovej úrovni. V tomto prípade sú narušené transportné, trofické, endokrinné, metabolické a antitoxické funkcie placenty, ktoré sú základom výskytu patológie u plodu a novorodenca.

Zásadne dôležitou otázkou je postoj k placentárnej dysfunkcii ako nezávislému klinickému syndrómu alebo komplexu symptómov, ktorý sprevádza základný patologický stav, pretože analýza literatúry ukazuje, že placentárna dysfunkcia sa často posudzuje oddelene od etiologických faktorov - príčin a podmienok jej výskytu a vývoja. V tomto prípade sa spravidla zaznamenáva porušenie krvného obehu v cievach fetoplacentárneho komplexu v dôsledku hypovolémie, trombózy, zvýšeného cievneho odporu a vyvodzuje sa záver o nedostatočnom prísune kyslíka k plodu, prítomnosti trofickej insuficiencie, po ktorom sa podávajú odporúčania na zlepšenie mikrocirkulácie a prísunu kyslíka. Zároveň príčiny, ktoré spôsobili placentárnu dysfunkciu, zostávajú v tieni a liečba základného ochorenia nie je vždy spojená s jeho prevenciou a liečbou.

Príčiny placentárnej dysfunkcie môžu byť zmeny vo tvorbe a dozrievaní placenty u žien s poruchami hypotalamus-hypofýza-vaječníky a hypofýza-nadobličky alebo s patológiou maternice; infekcia; cievne poruchy (idiopatické aj so sprievodnou patológiou); komplikácie tehotenstva (gestóza, senzibilizácia, hrozba potratu, tehotenstvo po termíne) a extragenitálna patológia (endokrinné, hematologické poruchy, ochorenia kardiovaskulárneho a urogenitálneho systému, intoxikácia atď.).

Polyetiologickú povahu placentárnej dysfunkcie dokazuje aj veľký počet opísaných rizikových faktorov jej vzniku: vek matky - do 17 a viac ako 35 rokov, zlé návyky (fajčenie, alkohol, drogy), nepriaznivé sociálne a životné podmienky, škodlivé účinky fyzikálnych alebo chemických faktorov v raných štádiách tehotenstva, prítomnosť ložísk latentnej infekcie, zaťažená pôrodnícka a gynekologická anamnéza.

Mnohé štúdie v posledných rokoch sa venovali hodnoteniu rizika placentárnej dysfunkcie v prítomnosti endokrinnej patológie: ukázalo sa, že frekvencia jej vývoja je 24 – 45 %. Ochorenia štítnej žľazy u tehotných žien s placentárnou dysfunkciou sa teda pozorujú u 10,5 % a poruchy metabolizmu sacharidov u 22,4 %.

Počas hĺbkového vyšetrenia spolu s endokrinológom sa u viac ako polovice tehotných žien s placentárnou dysfunkciou zistí rôzne autoimunitné poruchy - hyperandrogénizmus, patológia štítnej žľazy, diabetes mellitus atď. Medzitým je v populácii dnes pomerne vysoký počet chorých žien, ktoré majú niekoľko endokrinných ochorení. Najčastejšou kombináciou je teda diabetes mellitus a autoimunitná tyreoiditída. Protilátky proti tyreoidálnemu globulínu a tyreoidálnej peroxidáze sa nachádzajú u takmer 40 % pacientov s diabetes mellitus, čo je výrazne viac ako u zdravých ľudí - 5-14 %.

Frekvencia kombinácie týchto ochorení do značnej miery určuje autoimunitnú genézu vývoja, o čom svedčí lymfoidná infiltrácia Langerhansových ostrovčekov u pacientov, prítomnosť autoprotilátok proti inzulínu, tyreoidnej peroxidáze, lymfocytárna povaha zmien v štítnej žľaze ako dôsledok autoimunitnej tyreoiditídy s výsledkom hypotyreóza.

Významný príspevok k rozvoju placentárnej dysfunkcie má hyperprolaktinémia, a to ako samostatne, tak aj v kombinácii s diabetes mellitus, hypotyreózou a hyperandrogenizmom, čo významne posilňuje fetoplacentárne vzťahy.

Pri diabete mellitus, ako je známe, dochádza ku kombinácii hormonálnej nerovnováhy so zjavnými poruchami imunitného stavu, čo je sprevádzané rozvojom trofických, cievnych a neurologických komplikácií. Výsledky morfologických štúdií placent pri diabete mellitus naznačujú zmeny vo forme porúch prietoku krvi, alterácií, edémov a sklerózy na všetkých štrukturálnych úrovniach vrátane terminálnych klkov (s fetálnou hypotrofiou 35,5 %).

Na pozadí izolovanej aj kombinovanej endokrinnej patológie je tehotenstvo komplikované primárnou (skorou) placentárnou dysfunkciou (do 16. týždňa tehotenstva). Vzniká počas obdobia implantácie, skorej embryogenézy a placentácie pod vplyvom genetických, endokrinných a iných faktorov. Primárna placentárna dysfunkcia prispieva k rozvoju vrodených chýb plodu a zamrznutého tehotenstva. Klinicky sa prejavuje hrozbou ukončenia tehotenstva a spontánneho potratu v skorých štádiách. V niektorých prípadoch sa primárna placentárna dysfunkcia mení na sekundárnu, ktorá sa objavuje na pozadí vytvorenej placenty po 16. týždni tehotenstva pod vplyvom nepriaznivých faktorov.

Väčšina pacientok s placentárnou dysfunkciou má počas tehotenstva komplikácie, predovšetkým hrozbu potratu. Bolo zistené, že hrozba potratu je zaznamenaná u 91 % žien s placentárnou dysfunkciou, vrátane čiastočného odlúčenia vajíčka v prvom trimestri sa vyskytuje u 16 % žien, hrozba predčasného pôrodu u 25,5 %. Charakteristická je aj závažná skorá gestácia, implantácia vajíčka v dolných častiach maternice a znaky lokalizácie placenty. Počas ultrazvukového vyšetrenia má teda 58 % žien veľkú placentu, ktorá prechádza z prednej alebo zadnej steny na dno a dolné časti maternice.

Hlavnými klinickými prejavmi placentárnej dysfunkcie sú spomalenie rastu plodu (hypotrofia) a intrauterinná hypoxia.

Rozlišuje sa symetrická hypotrofia plodu (harmonický typ), pri ktorej dochádza k proporcionálnemu oneskoreniu telesnej hmotnosti a dĺžky plodu, a asymetrická hypotrofia (disharmonický typ), pri ktorej telesná hmotnosť zaostáva za normálnou dĺžkou plodu. Pri asymetrickej hypotrofii je možný nerovnomerný vývoj jednotlivých orgánov a systémov plodu. Pri normálnych veľkostiach hlavy dochádza k oneskoreniu vo vývoji brucha a hrudníka, ktorého rastové spomalenie nastáva neskôr. Je to spôsobené hemodynamickými adaptačnými reakciami u plodu, ktoré zabraňujú poruchám v rýchlosti rastu mozgu. Asymetrická hypotrofia so sebou nesie riziko narodenia dieťaťa s neúplne vyvinutým centrálnym nervovým systémom, menej schopným rehabilitácie.

V podmienkach placentárnej dysfunkcie pri endokrinnej patológii u tehotných žien sa pozorujú oba typy hypotrofie, ale najbežnejší je disharmonický typ.

Diagnóza placentárnej dysfunkcie je založená na komplexnom klinickom vyšetrení tehotných žien, výsledkoch laboratórnych výskumných metód a zahŕňa: stanovenie hladiny hormónov, špecifických tehotenských proteínov v dynamike; posúdenie stavu metabolizmu a hemostázy v tele tehotnej ženy; posúdenie rastu a vývoja plodu meraním výšky fundusu maternice s prihliadnutím na obvod brucha a telesnú hmotnosť tehotnej ženy; ultrazvukovú biometriu plodu; posúdenie stavu plodu (kardiotokografia, echokardiografia, biofyzikálny profil plodu, kordocentéza); ultrazvukové posúdenie stavu placenty (lokalizácia, hrúbka, plocha); objem materského povrchu, stupeň zrelosti, prítomnosť cýst, kalcifikácia; štúdium placentárneho obehu, prietoku krvi v cievach pupočnej šnúry a veľkých cievach plodu (dopplerometria, rádioizotopová placentometria); amnioskopiu.

Všetky vyššie uvedené metódy registrujú prítomnosť poruchy jednej alebo viacerých funkcií placenty u tehotnej ženy, a preto pri diagnostikovaní placentárnej dysfunkcie začínajú preventívne a terapeutické opatrenia z objektívnych dôvodov neskoro, a preto nie sú vždy účinné.

Diagnóza placentárnej dysfunkcie by sa mala vykonávať formou skríningu u všetkých žien s vysokým rizikom perinatálnych komplikácií.

V poslednej dobe sa obzvlášť naliehavo stala otázka štúdia počiatočných intracelulárnych mechanizmov poškodenia placenty a vývoja metód ich preventívnej korekcie. Ukázalo sa, že placentárna dysfunkcia je spôsobená poruchou kompenzačno-adaptívnych mechanizmov na tkanivovej úrovni. V jej patogenéze zohrávajú rozhodujúcu úlohu molekulárne a bunkové zmeny s porušením regulácie adaptačných homeostatických reakcií placentárnych buniek.

Včasné štádiá porúch kompenzačných mechanizmov sú pravdepodobne spojené so zmenami v membránových štruktúrach buniek a určujú podstatu predklinického obdobia ochorenia. Poškodenie na úrovni tkaniva je už absolútna placentárna insuficiencia so znížením vaskularizácie a rozvojom involučno-dystrofických zmien v placente.

Hlavným metabolickým syndrómom, ktorý vedie k patologickým morfofunkčným zmenám v bunkách, sú poruchy kyslíkovo závislých procesov a oxidačno-redukčných reakcií. Biochemické a ultraštrukturálne zmeny v bunkách pri placentárnej dysfunkcii alebo endokrinnej patológii sú identické.

Manažment tehotných žien s kombinovanou a izolovanou endokrinnou patológiou vyžaduje spoločné pozorovanie pôrodníkmi-gynekológmi a endokrinológmi, pretože rozvoj tehotenských komplikácií je určený stupňom kompenzácie sprievodnej endokrinnej patológie.

Charakteristickým znakom priebehu placentárnej dysfunkcie na pozadí endokrinopatií je jej skorý nástup a korelácia stupňa patologických prejavov a závažnosti endokrinnej patológie. Vo väčšine prípadov, keď sú závažné formy endokrinných ochorení kombinované s placentárnou dysfunkciou, existujú indikácie na predčasné ukončenie tehotenstva.

Vzhľadom na vyššie uvedené je hlavným článkom v prevencii vzniku a liečbe placentárnej dysfunkcie vplyv zameraný na zlepšenie uteroplacentárneho prietoku krvi a mikrocirkulácie, normalizáciu výmeny plynov v systéme matka-placenta-plod, zlepšenie metabolickej funkcie placenty a obnovenie funkcií bunkových membrán.

Na terapeutické účely pri placentárnej dysfunkcii sa v súčasnosti používajú lieky, ktoré zlepšujú výmenu plynov (oxygenoterapia), mikro- a makrocirkuláciu (antispazmodiká, kardiotonické lieky, tokolytiká, antiagregačné látky), normalizujú acidobázickú a elektrolytovú rovnováhu, ovplyvňujú bunkový metabolizmus a používa sa aj etiotropná terapia.

Preto si manažment tehotenstva na pozadí endokrinnej patológie vyžaduje vedecký prístup a ďalšie štúdium. Identifikácia etiologických faktorov vzniku placentárnej dysfunkcie umožňuje diferencovaný prístup k jej liečbe, čo následne vedie k zníženiu frekvencie gestačných a perinatálnych komplikácií a pomáha udržiavať zdravie matky a dieťaťa.

Opatrenia na prevenciu materských a perinatálnych komplikácií u žien s endokrinnou patológiou musia začať pred tehotenstvom a mali by pozostávať nielen z normalizácie hormonálnych hladín, ale aj z odstránenia všetkých súvisiacich porúch v reprodukčnom systéme.

Prof. A. Yu. Shcherbakov, doc. IA Tikhaya, prof. V. Yu. Shcherbakov, doc. EA Novikova. Placentárna dysfunkcia na pozadí endokrinnej patológie // International Medical Journal - č. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]