Pľúcna embólia (TELA) - diagnostika

Diagnóza pľúcnej embólie (PE) sa vykonáva s ohľadom na nasledujúce okolnosti.

1. Náhly výskyt vyššie uvedených syndrómov: akútne respiračné zlyhanie, akútne cievne zlyhanie, akútne pľúcne ochorenie srdca (s charakteristickými EKG prejavmi), syndróm bolesti mozgu, brucha (bolestivá kongestívna pečeň), zvýšená telesná teplota a neskôr výskyt pľúcneho infarktu a pleurálneho trenia.
2. Prítomnosť ochorení uvedených v článku „ Príčina pľúcnej embólie (PE) “, ako aj predisponujúce faktory.
3. Údaje z inštrumentálnych výskumných metód naznačujúce pľúcnu embóliu.
4. Prítomnosť príznakov flebotrombózy končatín:
   • bolesť, lokálne stvrdnutie, začervenanie, lokálne teplo, opuch;
   • bolesť a napätie lýtkových svalov, asymetrický opuch chodidla a dolnej časti nohy (príznaky hlbokej žilovej trombózy dolných končatín);
   • detekcia asymetrie v obvode dolnej končatiny (o 1 cm alebo viac) a stehna na úrovni 15 cm nad patellou (o 1,5 cm alebo viac);
   • pozitívny Lowenbergov test - výskyt bolesti v lýtkových svaloch pri tlaku z manžety sfygmomanometra v rozmedzí 150-160 mm Hg (normálne sa bolesť objavuje pri tlaku nad 180 mm Hg);
   • výskyt bolesti v lýtkových svaloch pri dorzálnom ohýbaní chodidla (Homansov príznak);
   • detekcia hlbokej žilovej trombózy dolných končatín pomocou rádioindikácie fibrinogénom značeným 125I a ultrazvukovej biolokácie;
   • výskyt studenej zóny na termosnímke.

Skríningový program pľúcnej embólie

1. Všeobecné krvné a močové testy.
2. Biochemický krvný test: stanovenie celkového proteínu, proteínových frakcií, bilirubínu, aminotransferáz, celkovej laktátdehydrogenázy a jej frakcií, seromukoidu, fibrínu.
3. EKG v dynamike.
4. Röntgenové vyšetrenie pľúc.
5. Ventilačné-perfúzne skenovanie pľúc.
6. Štúdium koagulogramu a D-diméru v krvnej plazme.
7. Echokardiografia.
8. Selektívna angiopulmonografia.
9. Inštrumentálna diagnostika flebotrombózy dolných končatín.

Laboratórne údaje

1. Kompletný krvný obraz: neutrofilná leukocytóza s posunom v krvi, lymfopénia, relatívna monocytóza, zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR);
2. Biochemické vyšetrenie krvi - zvýšený obsah laktátdehydrogenázy (najmä tretej frakcie - LDH1); možná mierna hyperbilirubinémia; zvýšený obsah seromukoidu, haptoglobínu, fibrínu; hyperkoagulácia;
3. Imunologické štúdie - je možný výskyt cirkulujúcich komplexov v krvi, čo odráža vývoj imunologického syndrómu;
4. Zvýšené hladiny D-dimérov v krvnej plazme, stanovené pomocou enzýmovo-imunoanalýzy (ELISA). Väčšina pacientov s venóznou trombózou má endogénnu (spontánnu) fibrinolýzu. Tá úplne nepostačuje na zabránenie ďalšiemu rastu trombu, ale spôsobuje rozpad jednotlivých fibrínových zrazenín za vzniku D-dimérov. Citlivosť zvýšených hladín D-dimérov pri diagnostike proximálnej hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie (PE) presahuje 90 %. Normálne hladiny D-dimérov v krvnej plazme umožňujú predpovedať s presnosťou viac ako 90 % absenciu proximálnej hlbokej žilovej trombózy alebo PE (pri absencii infarktu myokardu, sepsy alebo akýchkoľvek systémových ochorení).

Inštrumentálne štúdie pľúcnej embólie

Elektrokardiografia

V akútnom štádiu (3 dni - 1 týždeň) sa pozorujú hlboké zuby S1 Q III; odchýlka elektrickej osi srdca doprava; posun prechodovej zóny do V4-V6, špicaté vysoké zuby P v II, III štandardných zvodoch, ako aj v avF, V1; elevácia segmentu ST nahor v III, avR, V1-V2 a posun nadol v I, II, avL a V5-6, zuby T III, avF, V1-2 sú znížené alebo mierne negatívne; vysoký zub R vo zvode avR.

V subakútnom štádiu (1-3 týždne) sa vlny T II-III, avF, V1-3 postupne stávajú negatívnymi.

Štádium spätného vývoja (do 1-3 mesiacov) sa vyznačuje postupným poklesom a vymiznutím negatívneho T a návratom EKG do normálu.

EKG zmeny pri PE musia byť odlišné od EKG prejavov infarktu myokardu. Rozdiel medzi EKG zmenami pri PE a EKG zmenami pri infarkte myokardu:

• pri infarkte myokardu dolnej bránice sa patologické vlny Q objavujú vo zvodoch II, III, avF; pri pľúcnej embólii nie sú patologické vlny Q sprevádzané výskytom patologických vĺn QIII, trvanie vlny Q vo zvodoch III, avF nepresahuje 0,03 s; v tých istých zvodoch sa tvoria terminálne vlny R (r);
• zmeny v segmente ST a vlne T vo zvode II pri infarkte myokardu dolnej bránice majú zvyčajne rovnaký vzorec ako vo zvodoch III, avF; pri PE tieto zmeny vo zvode II opakujú zmeny vo zvode I;
• Infarkt myokardu nie je charakterizovaný náhlym otočením elektrickej osi srdca doprava.

V niektorých prípadoch pľúcna embólia spôsobuje blokádu pravého ramienka (úplnú alebo neúplnú) a možné sú aj poruchy srdcového rytmu (fibrilácia a flutter predsiení, predsieňový a ventrikulárny extrasystol).

Selektívna angiopulmonografia

Táto metóda je „zlatým štandardom“ v diagnostike pľúcnej embólie; charakteristické sú nasledujúce angiopulmonografické príznaky:

• zväčšenie priemeru pľúcnej tepny;
• úplná (s oklúziou hlavnej pravej alebo ľavej vetvy pľúcnej tepny) alebo čiastočná (s oklúziou segmentálnych tepien) absencia kontrastného zvýšenia pľúcnych ciev na postihnutej strane;
• „rozmazaný“ alebo „škvrnitý“ charakter cievy v kontraste s viacnásobnou, ale nie úplnou obštrukciou lalokových a segmentálnych artérií;
• vyplnenie defektov v lúmene ciev v prítomnosti izolovaných nástenných trombov;
• deformácia pľúcneho vzoru vo forme expanzie a kľukatosti segmentálnych a lobárnych ciev s viacnásobnými léziami malých vetiev.

Angiografická štúdia musí nevyhnutne zahŕňať vyšetrenie pravých srdcových komôr aj retrográdnu iliakálnu arteriografiu, ktorá umožňuje objasniť zdroje embólie, ktorými sú najčastejšie plávajúce tromby v iliakálnej a dolnej dutej žile.

Selektívna angiopulmonografia umožňuje podať trombolytiká do miesta oklúzie cievy. Pľúcna arteriografia sa vykonáva punkciou podkľúčnej žily alebo vnútornej jugulárnej žily.

Röntgen hrudníka

Pri absencii pľúcneho infarktu pri pľúcnej embólii (PE) nemusia byť röntgenové vyšetrovacie metódy dostatočne informatívne. Najcharakteristickejšie príznaky pľúcnej embólie (PE) sú:

• vydutie pľúcneho kužeľa (prejavujúce sa vyhladením pásu srdca alebo vyčnievaním druhého oblúka za ľavý obrys) a rozšírenie tieňa srdca doprava v dôsledku pravej predsiene;
• zväčšenie kontúr vetvy pľúcnej tepny s následnou ruptúrou cievy (v prípade masívnej pľúcnej embólie (PE));
• prudké rozšírenie koreňa pľúc, jeho skrátenie, deformácia;
• lokálne osvietenie pľúcneho poľa v obmedzenej oblasti (Westermarckov príznak);
• výskyt diskoidnej atelektázy pľúc na postihnutej strane;
• vysoká poloha kupoly bránice (v dôsledku reflexného zvrásnenia pľúc v reakcii na embóliu) na postihnutej strane;
• rozšírenie tieňa hornej dutej žily a azygových žíl; horná dutá žily sa považuje za rozšírenú, keď sa vzdialenosť medzi líniou tŕňových výbežkov a pravým obrysom mediastina zväčší o viac ako 3 cm;
• Po vzniku pľúcneho infarktu sa zistí infiltrácia pľúcneho tkaniva (niekedy vo forme trojuholníkového tieňa), často lokalizovaná subpleurálne. Typický obraz pľúcneho infarktu sa zistí najskôr na druhý deň a iba u 10 % pacientov.

Ventilačné-perfúzne skenovanie pľúc

Ventilačné-perfúzne skenovanie pľúc zahŕňa sekvenčné perfúzne a ventilačné skenovanie s následným porovnaním výsledkov. Pľúcna embólia (PE) je charakterizovaná prítomnosťou perfúzneho defektu so zachovanou ventiláciou postihnutých pľúcnych segmentov.

Perfúzne skenovanie pľúc umožňuje spoľahlivejšie stanovenie diagnózy pľúcnej embólie (PE) a určenie objemu embolického poškodenia pľúcnych ciev. Absencia defektov v perfúzii pľúcneho tkaniva prakticky vylučuje prítomnosť pľúcnej embólie (PE). PE na skenograme sa prejavuje defektmi v akumulácii izotopu, zodpovedajúcimi ložiskám oligémie, pričom je potrebné vziať do úvahy, že podobné skenogramy sa pozorujú aj pri iných ochoreniach, ktoré zhoršujú krvný obeh v pľúcach (emfyzém, bronchiektázia, cysty, nádory). Ak po skenovaní pľúc diagnóza pľúcnej embólie (PE) zostáva pochybná alebo sa zistí významné porušenie pľúcnej perfúzie, je indikovaná kontrastná angiopulmonografia.

V závislosti od závažnosti porúch perfúzie pľúcneho tkaniva sa rozlišuje vysoká (> 80 %), stredná (20 – 79 %) a nízka (< 19 %) pravdepodobnosť prítomnosti pľúcnej embólie (PE).

Na perfúznu scintigrafiu pľúc sa používa intravenózne podanie albumínového makroagregátu s veľkosťou častíc 50 – 100 µm, značeného ^99mTc, ktorý nevypĺňa lúmen upchatých pľúcnych artérií a arteriol.

Ventilačná scintigrafia sa používa na určenie polohy, tvaru a veľkosti neventilovaných oblastí pľúc. Pacient vdychuje zmes obsahujúcu inertný rádioaktívny plyn, ako je aerosól ^133Xe, ^{127Xe alebo99mTc.}

Výsledky perfúznej a ventilačnej scintigrafie pľúc sa následne porovnajú. Pre PE je špecifická prítomnosť rozsiahleho segmentálneho perfúzneho defektu s normálnymi ventilačnými indexmi.

Pri embólii komplikovanej infarktovou pneumóniou možno pozorovať súbežný výskyt segmentálnych a väčších defektov perfúzie a ventilácie.

Inštrumentálna diagnostika flebotrombózy dolných končatín

Venózna okluzívna pletyzmografia

Metóda je založená na meraní rýchlosti zmeny objemu dolnej končatiny po odstránení vonkajšieho tlaku, ktorý prerušil venózny odtok krvi. Ak je priechodnosť hlbokých žíl narušená, pokles objemu dolnej končatiny po uvoľnení manžety bude pomalší.

Ultrazvuková Dopplerova flowmetria

Metóda je založená na akustickom hodnotení a zaznamenávaní zmien frekvencie (dĺžky) ultrazvukovej vlny vysielanej zariadením v smere vyšetrovanej žily. Porušenie priechodnosti žily sa prejavuje znížením rýchlosti prietoku krvi.

Rádiometria s fibrinogénom značeným rádioaktívnym jódom

Zvýšené žiarenie sa zaznamenáva nad oblasťou trombu v dôsledku zahrnutia izotopu do trombu spolu s výsledným fibrínom.

NMR flebografia

Umožňuje spoľahlivú diagnostiku trombózy žíl dolných končatín, panvy a stehien.

Röntgenová kontrastná flebografia

Jedna z najinformatívnejších metód na detekciu flebotrombózy.

Prognóza pľúcnej embólie

V prípade rozsiahlej pľúcnej embólie na pozadí výrazných porúch kardiovaskulárneho a dýchacieho systému môže úmrtnosť presiahnuť 25%. Pri absencii výrazných porúch týchto systémov a rozsahu oklúzie pľúcnej artérie nie viac ako 50% je výsledok ochorenia priaznivý.

Pravdepodobnosť recidívy PE u pacientov, ktorí nedostávali antikoagulačnú liečbu, môže byť približne 50 % a až polovica recidív môže viesť k úmrtiu. Pri včasnej a správne podanej antikoagulačnej liečbe sa frekvencia recidívy PE môže znížiť na 5 % a úmrtia sa pozorujú iba u 1/5 pacientov.