Pľúcna embólia (PE): diagnostika

Diagnóza pľúcnej tromboembólie (PE) sa vykonáva pri zohľadnení nasledujúcich okolností.

1. Náhly výskyt vyššie uvedených syndrómov: akútne respiračné zlyhanie, akútne obehové nedostatočnosť, akútne pľúcne srdce (s typickými EKG prejavmi), bolesť, cerebrálna, brušných (bolestivé kongestívne pečeň), fervescence ďalej vzhľad pľúcne myokardu a hluk pleurálna trenie.
2. Prítomnosť chorôb uvedených v článku " Príčina tromboembolizmu pľúcnej artérie (PE) ", ako aj predisponujúce faktory.
3. Údaje o inštrumentálnych metódach výskumu, ktoré svedčia v prospech PE.
4. Prítomnosť flebotrombózy končatín:
   • bolesť, lokálne zhutnenie, začervenanie, lokálne teplo, opuch;
   • bolesť a tesnosť lýtkových svalov, asymetrický edém chodidla, holennej kosti (príznaky hlbokej žilovej trombózy holennej dutiny);
   • detekcia asymetrie obvodu holene (o 1 cm a viac) a stehna v úrovni 15 cm nad patellou (o 1,5 cm a viac);
   • pozitívny Lovenbergov test - výskyt bolesti svalov gastrocnemia pri tlaku manžety sfygmomanometra v rozmedzí 150-160 mm Hg. (normálna morbidita sa objavuje pri tlaku nad 180 mm Hg);
   • výskyt bolesti lýtkových svalov pri zadnom zložení nohy (Homansov príznak);
   • detekcia hlbokej žilovej trombózy dolných končatín pomocou rádioindikácie s fibrinogénom, označenie 125I a ultrazvukové biolokácie;
   • vzhľad studenej zóny na termograme.

Program vyšetrenia tromboembolizmu pľúcnej artérie

1. Bežné krvné testy, testy moču.
2. Biochemický krvný test: stanovenie obsahu celkového proteínu, proteínových frakcií, bilirubínu, aminotransferáz, celkovej laktátdehydrogenázy a jej frakcií, sérumukoidov, fibrínu.
3. EKG v dynamike.
4. Röntgenové vyšetrenie pľúc.
5. Vetranie-perfúzne skenovanie pľúc.
6. Štúdia koagulogramu a D-diméru v krvnej plazme.
7. Echokardiografia.
8. Selektívna angiopulmonografia.
9. Inštrumentálna diagnostika flebotrombózy dolných končatín.

Laboratórne údaje

1. Všeobecný krvný test - neutrofilná leukocytóza s posunom posunu tyčiek, lymfopénia, relatívna monocytóza, zvýšenie ESR;
2. Biochemický krvný test - zvýšenie laktátdehydrogenázy (najmä tretia frakcia - LDH1); mierna hyperbilirubinémia je možná; zvýšenie obsahu serumukoidu, haptoglobínu, fibrínu; hyperkoagulačný;
3. Imunologické štúdie - výskyt cirkulujúcich komplexov v krvi, ktorý odráža vývoj imunologického syndrómu;
4. Zvýšenie obsahu D-diméru v krvnej plazme sa stanovuje pomocou enzýmovej imunoanalýzy (ELISA). Väčšina pacientov s venóznou trombózou má endogénnu (spontánnu) fibrinolýzu. Je úplne neprimerané, aby sa zabránilo ďalšiemu rastu trombu, ale spôsobuje rozdelenie jednotlivých zrazenín fibrínu za vzniku D-dimérov. Citlivosť zlepšiť D-diméru v diagnostike proximálnej HŽT alebo pľúcna embólia (PE) presahuje 90%. Normálnej hladiny D-dimérov v krvnej plazme tvorí viac ako 90% predpokladanej nedostatku proximálnej HŽT alebo pľúcna embólia (v neprítomnosti infarktu myokardu, sepsa alebo akékoľvek systémové choroby).

Inštrumentálne štúdie s pľúcnou embóliou

Elektrokardiogram

V akútnom štádiu (3 dni - 1 týždeň), hlboké zuby S1 Q III; odchýlka elektrickej osi srdca doprava; posunutie prechodovej zóny na V4-V6, špicaté vysoké zuby P v II, III štandardných vedeniach, ako aj v avF, V1; vzostup segmentu ST smerom hore v III, avR, V1 až V2 a posunutie dole v I, II, avL a V5-6, sú zuby T III, avF, V1-2 znížené alebo mierne negatívne; vysoký R v prúde avR.

V subakútnom štádiu (1-3 týždne) sa zuby T II-III, avF, V1-3 postupne stávajú negatívne.

Štádium reverzného vývoja (do 1-3 mesiacov) sa vyznačuje postupným poklesom a zánikom negatívneho T a návratom EKG k norme.

Zmeny EKG v PE by sa mali odlišovať od EKG prejavov infarktu myokardu. Rozdiel v zmenách EKG v PE z EKG zmien infarktu myokardu:

• s nižšími diafragmatickým infarktom myokardu patologické Q vlny sa objavujú v elektróde II, III, avF; s PAL patologickým Q nie je sprevádzaný výskytom patologického QIII, trvanie Q vlny vo vedení III, avF nepresahuje 0,03 s; V rovnakých vedeniach sú vytvorené koncové zuby R (r);
• zmeny v ST segmentu a T-vlna v II vedení s dolným diafragmatickým infarktom myokardu majú zvyčajne rovnaký vzorec ako pri vedeniach III, avF; s PE, tieto zmeny vo vedení II opakujú zmeny I vedenia;
• pre infarkt myokardu nie je typické náhle prerušenie elektrickej osi srdca doprava.

V niektorých prípadoch, pľúcna embólia vyvíja blokády zväzku pravej nohe (úplné alebo neúplné), môže byť abnormálny srdcový rytmus (flutter predsiení a lesk, atriálnej a ventrikulárne extrasystoly tepov).

Selektívna angiopulmonografia

Metóda je "zlatým štandardom" v diagnostike PE; charakterizované nasledujúcimi angiopulmonografickými znakmi:

• zvýšenie priemeru pľúcnej artérie;
• (s oklúziou hlavnej pravice alebo ľavej vetvy pľúcnej artérie) alebo čiastočným (s oklúziou segmentálnych artérií) absencia kontrastu pľúcnych ciev na strane lézie;
• "Difúzny" alebo "bodkovaný" charakter vaskulárneho kontrastu s viacnásobným, ale nie úplným obturáciou lobárnych a segmentálnych artérií;
• poruchy vyplnenia lumen ciev v prítomnosti jednotlivých parietálnych trombov;
• deformácia pľúcneho vzoru vo forme expanzie a pretrhnutia segmentálnych a lobárnych ciev s viacnásobnými léziami malých ramien.

Angiografichsskoe Štúdia musí nutne obsahovať ako snímanie pravého srdca a retrográdna iliokavografiyu umožňuje špecifikovať zdroje embolizácie, ktoré najčastejšie sú plávajúce trombus v dolnej dutej žily a bedrové žily.

Vykonávanie selektívnej angiopulmonografie poskytuje možnosť priniesť trombolytiká na miesto oklúzie cievy. Pľúcna arteriografia sa vykonáva punkciou podkľúčovej žily alebo vnútornej jugulárnej žily.

RTG hrudníka

Pri absencii pľúcneho infarktu s pľúcnou embóliou (PE), röntgenové metódy nemusia byť dostatočne informatívne. Najcharakteristickejšími znakmi pľúcnej embólie (PE) sú:

• vypuklý pľúcny kužeľ (prejavujúci sa vyhladzovaním srdcového pása alebo vyčnievaním druhého oblúku za ľavým obrysom) a rozšírením tieňa srdca doprava kvôli pravému predsieňu;
• zvýšenie obrysov pľúcnej tepny, následne prerušenie v priebehu cievy (s masívnou pľúcnou artériovou tromboembolizáciou (PE));
• prudké rozšírenie koreňa pľúc, jeho pahýľ, deformácia;
• miestne bielenie pľúcneho poľa v obmedzenej oblasti (príznak Westermarck);
• výskyt diskoidnej atelectázy pľúc na postihnutej strane;
• vysoké stojanie dómu bránice (v dôsledku reflexného vráskania pľúc v reakcii na embolizmus) na strane lézie;
• rozšírenie tieňa špičkových dutých a nespárovaných žíl; nadradená dutá žila sa považuje za zväčšené so zvyšujúcou sa vzdialenosťou medzi líniou tŕňových procesov a správnym priemerným obrysom viac ako 3 cm;
• po výskyte pľúcneho infarktu odhalila infiltráciu pľúcneho tkaniva (niekedy vo forme trojuholníkového tieňa), častejšie lokalizované subpleurálne. Typický obraz infarktu pľúc sa zistí najskôr druhý deň a iba u 10% pacientov.

Vetranie-perfúzne skenovanie pľúc

Vetranie-perfúzne skenovanie pľúc predpokladá konzistentnú perfúznu a ventilačnú kontrolu, po ktorej nasleduje porovnanie výsledkov. Pre pľúcnu embóliu (PE) je charakteristická perfúzna chyba so zachovaným vetraním postihnutých segmentov pľúc.

Perfúzna pľúcna skenovanie umožňuje vykonávať diagnostiku pľúcnej embólie (PE) je spoľahlivejšie stanovenie množstva embolizácii pľúcnej vaskulárnej lézie. Neprítomnosť defektov v perfúzii pľúcneho tkaniva prakticky vylučuje prítomnosť pľúcnej embólie (PE). Paštéty v preverovaní uvedených defektov akumuláciu izotop zodpovedajúce oligemii domy, a preto je potrebné vziať do úvahy, že podobné skeny sú pozorované u iných ochorení, krvný obeh v pľúcach (emfyzém, bronchiektázia, cysty, nádory). V prípade, že snímanie svetla diagnóza pľúcnej embólie (PE) zostáva pochybné alebo odhalila významné zhoršenie pľúcnej perfúzie, pozri drží kontrastné angiografiu.

V závislosti od závažnosti defektov pľúcnej perfúzie sa rozlišuje vysoká (> 80%), stredná (20-79%) a nízka (<19%) pravdepodobnosť pľúcnej embólie (PE).

Pre pľúcnej perfúznej scintigrafie sa používa intravenózna albumín makroagregáty s veľkosťou častíc 50-100 um, značené ^99m Tc ktorý nevypĺňa lumen nepreniknuteľné pľúcnej tepny a arterioly.

Pomocou scintigrafie vetrania sa určuje lokalizácia, tvar a veľkosť nevetraných oblastí pľúc. Pacient inhaluje zmes obsahujúcu inertný rádioaktívny plyn, napríklad ¹³³ Xe, ¹²⁷ heliový aerosól ^99m Tc.

Ďalej sú porovnávané výsledky perfúznej a ventilačnej scintigrafie pľúc. Pri PE je prítomnosť veľkého segmentálneho perfúzneho defektu s normálnymi vetracími hodnotami špecifická.

Súčasnosť segmentálnych a väčších defektov perfúzie a vetrania sa môže pozorovať v embolii, ktorá je komplikovaná infarktovou pneumóniou.

Inštrumentálna diagnostika flebotrombózy dolných končatín

Venózna okluzívna pletyzmografia

Metóda je založená na meraní rýchlosti zmeny objemu holennej kosti po odstránení vonkajšieho tlaku, ktorý prerušil venózny odtok krvi. V prípade porušenia priechodnosti hlbokých žíl sa zníženie objemu holennej kosti po otvorení manžety spomalí.

Ultrazvuková Dopplerovská Flowmetry

Metóda je založená na akustickom vyhodnotení a zaznamenávaní zmeny frekvencie (dĺžky) ultrazvukovej vlny emitovanej prístrojom v smere žily. Porušenie priepustnosti žily sa prejavuje znížením rýchlosti toku krvi.

Rádiometria s fibrinogénom označená rádioaktívnym jódom

Nad oblasťou trombu sa zistí zvýšené žiarenie v dôsledku zahrnutia izotopu do trombu spolu s vytvoreným fibrínom.

NMR flebografia

Umožňuje spoľahlivo diagnostikovať trombózu žíl tibie, panvy, stehien.

Radiografická flebografia

Jedna z najinformatívnejších metód na detekciu flebotrombózy.

Prognóza tromboembolizmu pľúcnej artérie

S rozsiahlou PE, na pozadí závažných kardiovaskulárnych ochorení a porúch dýchacieho systému môže miera úmrtnosti prekročiť 25%. Pri absencii závažných porúch týchto systémov a rozsahu oklúzie pľúcnej artérie, nie viac ako 50%, je výsledok ochorenia priaznivý.

Pravdepodobnosť recidívy PE u pacientov, ktorí nedostali antikoagulačnú liečbu, môže byť približne 50% a až polovica z relapsov môže viesť k smrteľnému výsledku. Pri včasnej správne vykonávanej antikoagulačnej liečbe môže byť frekvencia recidívy PE znížená na 5%, pričom úmrtie sa vyskytlo iba u 1/5 pacientov.