Pľúcna embólia (PE): príčiny a patogenéza

Príčiny pľúcnej embólie

Trombóza v hlbokých žilách

Hlboká žilová trombóza shin - veľmi častou príčinou pľúcnej embólie (PE). Ročná incidencia hlbokej žilovou trombózou dolnej končatiny 100 na 100 000 obyvateľov. On je často sprevádzaný zápalový proces - tromboflebitída, čo výrazne zvyšuje riziko vzniku pľúcnej embólie (PE) je často trombóza oboch hlbokých a povrchových žíl dolných končatín. Rozloženie trombotickej procesu povrchových a hlbokých žíl dolných končatín v stehennej žily prebieha cez veľké podkožné žily stehna. Spočiatku má trombus priemer menší, než je priemer femorálnej žily, zvyšuje predovšetkým na dĺžku ( "plávajúca trombu") a neblokuje lumen žily toku krvi v žilách v tomto období je uložený, ale pravdepodobnosť uvoľnenie trombu fragmentu a rozvoji pľúcnej embólie (PE) je veľmi veľká.

Je to veľmi nebezpečné trombotické procesné čas prechodu z hlbokej žilovej podkolennej žily na holenie, ako priemer trombus menej podkolennej žily a jej fragment môže ľahko preniknúť do dolnej dutej žily a potom do pľúcnej tepny.

Trombóza v dolnom systéme vena cava

Podľa VB Yakovlev (1995) je trombóza v systéme inferior vena cava zdrojom embólie v pľúcnej tepne u 83,6% pacientov. Zvyčajne vzniká embólia z trombov segmentov jadra-femorálnej a femorálnej-ilio-kaválnej, ktoré tvoria (nie sú spojené s cievnou stenou). Uvoľnenie týchto krvných zrazenín a podporuje oddelenie zvýšeného tlaku fragmentu v hlbokej žilovej systém (zníženie svalov dolných končatín, stolice, brušné pnutie svalov).

Primárny trombotický proces môže byť lokalizovaný v žalúdočných žilách (všeobecných, vonkajších alebo vnútorných), z ktorých fragment trombu potom vstupuje do dolnej dutiny a potom do pľúcnej tepny.

Podľa Rich (1994), 50% prípadov hlbokej žilovej trombózy iliofemorální segmente zhoršuje pľúcnej embólie (PE), zatiaľ čo hlboká žilová trombóza lýtka - až o 5%.

Zápalové choroby panvových orgánov a žíl v mnohých prípadoch komplikujú trombóza a pľúcna embólia pľúcnej artérie (PE).

Choroby kardiovaskulárneho systému

U 45-50% pacientov s pľúcnou embóliou (PE) existujú ochorenia kardiovaskulárneho systému, ktoré veľmi predisponujú k rozvoju trombov a embolizmu v pľúcnej tepne. Takéto ochorenia sú:

• Reumatizmus, najmä v aktívnej fáze, s prítomnosťou mitrálnej stenózy a fibrilácie predsiení;
• infekčná endokarditída;
• hypertenzná choroba;
• ischemická choroba srdca (zvyčajne transmurálny alebo subendokardiálny infarkt myokardu);
• závažné netolerantné formy nereumatickej myokarditídy;
• kardiomyopatia.

Vo všetkých týchto situáciách vzniká pľúcna embólia (PE), keď je primárny proces a následne zdroj tromboembólie lokalizovaný v pravom srdci a hornej vene cava, čo je pomerne zriedkavé.

Zhubné nádory

Opakujúce sa tromboflebitída horné a dolné končatiny sú často pozorované u zhubných nádorov (paraneoplastický syndróm), a môže byť zdrojom pľúcnej embólie (PE). Najčastejšie sa to deje s rakovinou pankreasu, pľúc, žalúdka

Generalizovaný septický proces

Sepsa v mnohých prípadoch je komplikovaná trombózou, ktorá je zvyčajne prejavom hyperkoagulačnej fázy syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Táto skutočnosť môže spôsobiť pľúcnu embóliu (PE).

Trombofilné podmienky

Trombofilný stav je zvýšená tendencia tela k intravaskulárnej trombóze, ktorá je spôsobená porušením regulačných mechanizmov systému hemostázy. Trombofilný stav (alebo "trombotická choroba") môže byť vrodený alebo získaný.

Vrodená trombofília je spôsobená kongenitálnymi poruchami v antikoagulačnej hemostáze alebo fibrinolytickým systémom a tiež často v systéme koagulácie krvi. U 40-60% pacientov s hlbokou žilovou trombózou existujú genetické poruchy predisponujúce k trombóze. Vrodené trombofilné stavy zahŕňajú:

• nedostatok alebo kvalitatívny defekt antitrombínu III (primárna antikoagulant je plazma heparínového kofaktora a inhibítora trombínu, faktoru Xa, IXa, X, XLA, Vila, hiii);
• alebo kvalitatívny nedostatok primárnej defekt antikoagulačnej proteíny C a S (proteín C je inhibítorom koagulačných faktorov Va a vlial, urýchliť fibrinolýzu, proteín S, závislý na vitamínu K glykoproteín, ktorý stimuluje inaktiváciu faktorom Va a vlial proteínu C); deficiencie proteínu C sa trombóza príčinou je neschopnosť obmedziť aktivitu faktorov V a VIII a fibrínu. Tento defekt bol opísaný v roku 1981 Griffin (USA) a je pozorovaná u 6-8% prípadov recidívy trombózy, 3% pacientov s primárnou hlbokej žilovej trombózy a v 0,2% zdravých jedincov, tj, 10 krát väčšia pravdepodobnosť než defektu antitrombínu III (LI Patrushev, 1998). Nedostatok proteínu S aj náchylnosť k tvorbe trombu v dôsledku nedostatočného inhibíciou aktívneho faktorov V a VIII. Genetická predispozícia k trombóze v dôsledku deficiencie proteínu S je opísaný v roku 1984 a Comp Esmon. Táto porucha sa vyskytuje u 1-2% jedincov s primárnou hlbokej žilovej trombózy dolnej končatiny;
• tvorba patologického koagulačného faktora Va, rezistentného na účinok aktivovaného proteínu C ("rezistencia faktora VII na APC"). Vada faktora V je porušenie molekulovej štruktúry - nahradenie arginínu v pozícii 506 polypeptidového reťazca glycínom. Táto dedičná chyba je najčastejšia; pozoruje sa u osôb s primárnou trombózou hlbokých žíl - u 20% u osôb s častou opakovanou trombózou - v 52% prípadov a u zdravých obyvateľov - u 3-7%;
• nedostatok kofaktora heparínu P. Tento kofaktor bol opísaný v roku 1974 Briginshaw a Shanberg, izolovaný v roku 1981 Tollefsenom. Heparínového kofaktora II má silný účinok antitrombínu aktivovaný dermatan sulfát na povrchu endotelu ciev a je druh systému cievnej ochrany. Pri nedostatku kofaktora heparínu II sa pozoruje trombofilia;
• nedostatok plazminogénu a jeho aktivátora;
• defekt štruktúry fibrinogénu (abnormálna polymerizácia fibrínu bráni jeho lýze aktivovaným plazminogénom); táto chyba sa vyskytuje u 0,8% všetkých trombotických prípadov;
• Nedostatok koagulačného faktora XII (faktor Hageman) môže spôsobiť trombofíliu v dôsledku zhoršenej funkcie fibrinolýzy;
• Deficit prostacyklínu môže byť vrodený alebo získaný. Prostacyklín sa syntetizuje endotelom, má vazodilatačný a antiagregačný účinok; s deficitom prostacyklínu, existuje predispozícia na zvýšenie agregácie doštičiek a vývoj trombóz;
• zvýšená aktivita glykoproteínových receptorov krvných doštičiek IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko a kol. (1998) našiel genotyp týchto receptorov P1A1 / A2 u väčšiny pacientov s hlbokou žilovou trombózou a PE; agregácia krvných doštičiek a koagulabilita krvi narastá;
• hyperhomocysteinémia - sa vyskytuje s frekvenciou 1 z 300 000 obyvateľov, prispieva k zvýšeniu agregácie doštičiek a rozvoju trombózy. Zistilo sa, že vysoká hladina homocysteínu v krvi je zistená u 19% pacientov s juvenilnou venóznou trombózou.

Antifosfolipidový syndróm

Antifosfolipidové syndróm - príznak, ktorý je založený na vývoji autoimunitných reakcií a vzhľad protilátok proti fosfolipidov prítomných na doštičkových membránach, endotelu bunky, nervového tkaniva. V antifosfolipidové syndróm existuje zvýšené tendencia k trombóze rôznych miestach. To je preto, že antifosfolipidové protilátky inhibovať syntézu prostacyklínu vaskulárnych endoteliálnych buniek, stimulujú syntézu vWF, prokoagulačnej aktivity, geparinzavisimuyu inhibuje aktiváciu antitrombínu III a antitrombín tvorba geparinooposredovannoe III-trombín, zvýšiť syntézu faktor aktivujúci krvné doštičky. Veľký dôraz je kladený reaguje antifosfolipidové protilátky a endotelové bunky v prítomnosti beta 2-glykoproteínu I. Na jednej strane sa znižuje aktivitu beta2-glykoproteínu ktorá vykazuje antikoagulačnú aktivitu, na druhej strane - indukuje apoptózu (programovanú bunkovú smrť), ktorý to zvyšuje prokoagulačná aktivita endotelu. Antifosfolipidové reaguje s antikoagulačnej proteínmi C a S, exprimovaný na membráne endoteliálnych buniek. Všetky vyššie uvedené okolnosti vedú k vzniku venóznej a arteriálnej trombózy.

Rizikové faktory pre pľúcnu embóliu (PE)

Rizikové faktory predisponujúce k rozvoju venóznej trombózy a PE:

• predĺžený odpočinok v posteli a zlyhanie srdca (v dôsledku spomalenia prietoku krvi a rozvoja žilovej kongescie);
• masívna diuretická liečba (veľká diuréza vedie k dehydratácii, zvýšenému hematokritu a viskozite krvi);
• polycytémia a niektoré typy hemoblastózy (kvôli vysokému obsahu červených krviniek a krvných doštičiek v krvi, čo vedie k hyperagregácii týchto buniek a tvorbe trombov);
• dlhodobé užívanie hormonálnej antikoncepcie (zvyšujú koagulačnú schopnosť krvi);
• systémové ochorenia spojivového tkaniva a systémová vaskulitída (s týmito ochoreniami dochádza k zvýšeniu koagulability krvi a agregácii krvných doštičiek);
• diabetes mellitus;
• gingiválna lipidémia;
• kŕčové žily (vytvárajú sa stavy žilovej krvi a tvorba krvných zrazenín);
• nefrotický syndróm;
• trvalý katéter v centrálnej žilke;
• mŕtvice a poranenia miechy;
• Malígne nádory a chemoterapia na rakovinu.

Patogenéza pľúcnej embólie (PE)

Podľa VB Yakovlev (1988), zdroj embólia lokalizované v 64,1% prípadov v žilách dolných končatín, v 15,1% - v oblasti panvy a bedrových žíl, 8,8% - v správnych srdcových dutín. Pri pľúcnom tromboembolizme sa vyvinuli nasledujúce patofyziologické mechanizmy.

Akútna pľúcna hypertenzia

Významný nárast tlaku v pľúcnej tepne je najdôležitejším patogenetickým faktorom pľúcnej embólie (PE) a je spojený so zvýšením rezistencie pľúcnych ciev. Na druhej strane vysoká odolnosť pľúcnych ciev je spôsobená nasledujúcimi faktormi:

• zníženie celkovej prierezovej plochy a kapacity pľúcneho cievneho lôžka v dôsledku obštrukcie pľúcnej artérie;
• generalizovaný kŕčik z predkapilár a arteriolov v systéme pľúcnej tepny v dôsledku alveolárnej hypoxie a hypoxémie;
• uvoľňovanie serotonínu z agregátov krvných doštičiek v trombách a emboloch; serotonín spôsobuje spazmus pľúcnej tepny a jej vetvy;
• narušenie vzťahu medzi endoteliálnymi vazodilatačnými a vazokonstrikčnými faktormi smerom k prevládaniu týchto faktorov. Endotelium produkuje biologicky aktívne látky regulujúce tonus ciev vrátane pľúcnej artérie - prostacyklínu, eudotelového relaxačného faktora a endotelínu.

Prostacyklín je prostaglandín, ktorý je metabolitom kyseliny arachidónovej. Má významný vazodilatačný a antiagregačný účinok.

Endoteliálny relaxačný faktor produkovaný neporušené výstelky je oxid dusnatý (NO), stimuluje guanylátcyklázu v bunkách hladkej svaloviny ciev, zvýšenie cyklického GMP, rozširuje cievy a znižuje agregáciu krvných doštičiek.

Endotelíny sú produkované endotelom ciev vrátane pľúcneho a bronchiálneho endotelu (Gruppi, 1997) a spôsobujú významnú vazokonstrikciu a zvýšenú agregáciu krvných doštičiek. Keď PE znižuje produkciu prostacyklínu a endoteliálny relaxačné faktor, a výrazne aktivuje syntézu endothelinů, čo vedie k záchvatu pľúcnej tepny a jej pobočiek, a preto vývoj pľúcnej hypertenzie.

Preťaženie pravého srdca

Tromboembolizmus veľkých konárov pľúcnej artérie je sprevádzaný prudkým nárastom tlaku v pľúcnej tepne, čo vytvára výrazne zvýšenú odolnosť voči vylučovaniu krvi z pravej komory. To vedie k vzniku akútneho pľúcneho srdca, ktoré môže byť kompenzované (bez príznakov zlyhania pravého komoru) alebo dekompenzované (akútne zlyhanie pravostavej komory).

Pri masívnej embolizácii (75% alebo viac) sa rezistencia v systéme pľúcnej tepny zvyšuje tak významne, že pravá komora nie je schopná ju prekonať a poskytnúť normálny výkon srdca. To prispieva k rozvoju arteriálnej hypotenzie (pri súčasnom zvýšení centrálneho venózneho tlaku).

Alveolárna hypoxia a arteriálna hypoxémia

Pri pľúcnej embólii (PE) sa môže vyvinúť mierna alveolárna hypoxia, ktorá je dôsledkom:

• bronchospazmus v zasiahnutej oblasti (vzhľadom na reflexné účinok na bronchiálne svaloviny, a tiež v dôsledku uvoľnenia mediátorov bronchospazmus - leukotriény, histamín, serotonín);
• zníženie respiračných častí pľúc v patologickom zameraní (v dôsledku nedostatku perfúzie a porušenia produkcie alveolárnych povrchovo aktívnych látok).

Nasýtenie arteriálnej krvi s kyslíkom počas pľúcnej embólie (PE) je zvyčajne znížené - vzniká arteriálna hypoxémia. To je spôsobené tým, vnugrilegochnym neoksigenirovannoy posun krvi sprava doľava v postihnutej oblasti (obteká systém pľúcnej tepny), rovnako ako zníženie perfúzie pľúcneho tkaniva.

Reflexné účinky na kardiovaskulárny systém

Pľúcna embólia (PE) je vývoj radu patologických reflexov, majú nepriaznivý vplyv na kardiovaskulárny systém. Táto pľúcnej koronárnej reflex (kŕče koronárnych tepien), pľúcnej arteriálnej reflex (dilatácie tepien a krv poklesu tlaku, niekedy až k bodu zrútenia), pľúcna-srdcové reflex (vývoj bradykardiu, v ťažkých prípadoch môže dokonca reflexná zástava srdca).

Znížený výkon srdca

Zníženie srdcového výdaja vo veľkej miere určuje klinické symptómy pľúcnej embólie (PE). Je spôsobená mechanickou obštrukciou pľúcneho cievneho lôžka a znížením prietoku krvi do ľavej komory, čo je tiež uľahčené znížením funkčných rezerv pravej komory. Významnú úlohu pri znižovaní srdcového výdaja zohráva aj reflexná zmena krvného tlaku.

Zníženie srdcového výdaja je sprevádzané poklesom prietoku krvi v životne dôležitých orgánoch - mozgu, obličkách, ako aj v koronárnych artériách a často aj vývojom šoku.

Vývoj infarktu

Podľa Moser (1987) sa pľúcny infarkt nevyvíja často - menej ako 10% prípadov pľúcnej embólie (PE). Schlant a Alexander (1995) ukazujú, že infarkt pľúc nastáva, keď distálna embólia spôsobí úplné zablokovanie pľúcnej tepny s malým priemerom. Pri akútnej proximálnej pľúcnej embólii je infarkt zriedkavý. To je spôsobené tým, že pľúcne parenchým poskytované kyslíka zo štyroch zdrojov: dýchacích ciest, pľúcnej tepny zabezpečenie prietoku krvi z bronchiálnych tepien reverznej difúziu pľúcnych žíl. Avšak s predchádzajúcim regionálnym narušením prietoku krvi v bronchiálnych tepnách sa pľúcny infarkt s pľúcnou embolizáciou (PE) vyskytuje výrazne častejšie. Vývoj pľúcneho infarktu je tiež predisponovaný k zlyhaniu ľavej komory, mitrálnej stenóze, chronickej obštrukčnej pľúcnej chorobe.

Dôležitú úlohu pri rozvoji infarktu pľúc zohráva redukcia produkcie povrchovo aktívnej látky.

Pri pľúcnej embólii (PE) sa fibrinolýza aktivuje v prvých dňoch a začína sa rozpúšťať čerstvý tromboembolizmus. Tento proces trvá asi 10-14 dní. Kompletná lýza krvných zrazenín v pľúcnej tepne nastáva v priebehu niekoľkých týždňov. Avšak nie všetky lymfy sú lýzované - niekedy je trombus rýchlo organizovaný a jeho lýza je nemožná. Ako sa mikrocirkulácia zlepšuje, produkty povrchovo aktívnej látky sa obnovia v pľúcach, čo prispieva k rýchlemu zmiznutiu patomorfologických a klinických prejavov pľúcneho infarktu.