Pľúcna embólia (TELA) - príznaky

Najcharakteristickejším subjektívnym prejavom ochorenia je náhla bolesť za hrudnou kosťou rôzneho charakteru. U 42 – 87 % pacientov sa pozoruje akútna bodavá bolesť za hrudnou kosťou. V prípade embólie hlavného kmeňa pľúcnej tepny sa vyskytujú opakujúce sa bolesti na hrudníku, ktoré sú spôsobené podráždením nervových aparátov uložených v stene pľúcnej tepny. V niektorých prípadoch masívnej pľúcnej embólie (PE) sa ostrá bolesť so širokou iradiáciou podobá bolesti pri disekčnej aneuryzme aorty.

V prípade embólie malých vetiev pľúcnej tepny môže bolesť chýbať alebo byť maskovaná inými klinickými prejavmi. Vo všeobecnosti sa trvanie bolesti môže pohybovať od niekoľkých minút do niekoľkých hodín.

Niekedy sa vyskytujú bolesti anginózneho charakteru, sprevádzané EKG príznakmi ischémie myokardu v dôsledku zníženia koronárneho prietoku krvi v dôsledku zníženia tepových a minútových objemov. Určitý význam má aj zvýšenie arteriálneho tlaku v dutinách pravého srdca, ktoré narúša odtok krvi cez Thebesove a koronárne žily.

Môžu sa pozorovať ostré bolesti v pravom hypochondriu v kombinácii s črevnou parézou, štikútaním, príznakmi podráždenia pobrušnice spojenými s akútnym kongestívnym opuchom pečene so zlyhaním pravej komory alebo s rozvojom masívnych infarktov pravých pľúc.

S rozvojom pľúcneho infarktu v nasledujúcich dňoch sa pozoruje akútna bolesť na hrudníku, ktorá sa zintenzívňuje dýchaním a kašľom a je sprevádzaná šumom pleurálneho trenia.

Druhou najdôležitejšou sťažnosťou pacientov je dýchavičnosť. Je odrazom syndrómu akútneho respiračného zlyhania. Charakteristický je náhly nástup dýchavičnosti. Môže mať rôznu závažnosť - od pocitu nedostatku vzduchu až po veľmi výrazné prejavy.

Sťažnosti na kašeľ sa objavujú už v štádiu pľúcneho infarktu, teda 2-3 dni po pľúcnej embólii; v tomto čase je kašeľ sprevádzaný bolesťou na hrudníku a vylučovaním krvavého spúta (hemoptýza sa pozoruje u maximálne 25-30 % pacientov).

Je spôsobená krvácaním do alveol v dôsledku gradientu medzi nízkym tlakom v pľúcnych artériách distálne od embolu a normálnym tlakom v koncových vetvách bronchiálnych artérií. Sťažnosti na závraty, hluk v hlave a tinnitus sú spôsobené prechodnou hypoxiou mozgu a v závažných prípadoch mozgovým edémom. Palpitácie sú typickou sťažnosťou pacientov s pľúcnou embóliou. Srdcová frekvencia môže byť vyššia ako 100 za minútu.

Celkový stav pacienta je závažný. Typický je bledý popolavý odtieň pleti v kombinácii s cyanózou slizníc a nechtových lôžok. Pri ťažkej masívnej embólii je výrazná liatinová cyanóza hornej polovice tela. Klinicky možno rozlíšiť niekoľko syndrómov.

1. Syndróm akútneho respiračného zlyhania - objektívne sa prejavuje ako dýchavičnosť, prevažne inspiračná, vyskytuje sa ako „tichá dýchavičnosť“ (nie je sprevádzaná hlučným dýchaním). Ortopnoe zvyčajne chýba. Aj pri výraznej dýchavičnosti takíto pacienti uprednostňujú horizontálnu polohu. Počet nádychov je nad 30-40 za 1 minútu, pozoruje sa cyanóza v kombinácii s bledosťou kože. Pri auskultácii pľúc možno na postihnutej strane zistiť oslabené dýchanie.
2. Mierne závažný bronchospastický syndróm - je detekovaný pomerne často a je sprevádzaný suchým pískaním a bzučivými chrapľavými zvukmi, čo je dôsledok bronchopulmonálneho reflexu. Závažný bronchospastický syndróm je pomerne zriedkavý.
3. Syndróm akútnej vaskulárnej insuficiencie - prejavuje sa ako závažná arteriálna hypotenzia. Ide o charakteristický znak pľúcnej embólie (PE). Cirkulačný šok sa vyvíja u 20-58 % pacientov a zvyčajne je spojený s masívnou pľúcnou oklúziou. Arteriálna hypotenzia je spôsobená blokádou prietoku krvi v pľúcach v dôsledku oklúzie hlavných vetiev pľúcnej tepny, čo vedie k prudkému akútnemu preťaženiu pravého srdca, prudkému poklesu prietoku krvi do ľavého srdca s poklesom srdcového výdaja. Pľúcny cievny reflex tiež prispieva k poklesu arteriálneho tlaku. Arteriálna hypotenzia je sprevádzaná závažnou tachykardiou.
4. Akútny syndróm pľúcneho srdca - vyskytuje sa v prvých minútach ochorenia a je spôsobený masívnou alebo submasívnou pľúcnou embóliou (PE). Tento syndróm sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:
   • opuch krčných žíl;
   • patologická pulzácia v epigastrickej oblasti a v druhom medzirebrovom priestore naľavo od hrudnej kosti;
   • tachykardia, rozšírenie pravého okraja srdca a zóny absolútnej srdcovej tuposti, zvýraznenie a rozdvojenie druhého tónu nad pľúcnou artériou, systolický šelest nad xiphoidným výbežkom, patologický tretí tón pravej komory;
   • zvýšený centrálny venózny tlak;
   • Pľúcny edém sa vyvíja pomerne zriedkavo;
   • bolestivý opuch pečene a pozitívny Pleshov príznak (tlak na bolestivú pečeň spôsobuje opuch krčných žíl);
   • charakteristické zmeny EKG.
5. Syndróm akútnej koronárnej insuficiencie sa pozoruje u 15-25% pacientov a prejavuje sa silnou bolesťou na hrudníku, extrasystolou, menej často - fibriláciou alebo flutterom predsiení, paroxyzmálnou predsieňovou tachykardiou, poklesom ST smerom nadol od izolínie pozdĺž horizontálneho a ischemického typu vo zvodoch I, II, V1 súčasne s negatívnou vlnou T.
6. Mozgový syndróm pri pľúcnej embólii je charakterizovaný všeobecnými mozgovými alebo prechodnými fokálnymi poruchami a je spôsobený predovšetkým mozgovou hypoxiou a v závažných prípadoch mozgovým edémom, malými fokálnymi krvácaniami do substancie a membrán mozgu.

Poruchy mozgu pri fyzickej aktivite sa môžu prejaviť dvoma spôsobmi:

• synkopa (podobná hlbokému mdlobám) s vracaním, kŕčmi, bradykardiou;
• v kóme.

Okrem toho sa môže pozorovať psychomotorická agitácia, hemiparéza, polyneuritída a meningeálne príznaky.

7. Abdominálny syndróm sa pozoruje v priemere u 4 % pacientov a je spôsobený akútnym opuchom pečene. Pečeň je zväčšená a bolestivá pri palpácii, často sa pozoruje akútna bolesť v pravom hypochondriu, vracanie, grganie, čo simuluje akútne ochorenie hornej brušnej dutiny.
8. Horúčkový syndróm - zvýšenie telesnej teploty, ktoré sa zvyčajne vyskytuje v prvých hodinách ochorenia - je charakteristickým príznakom pľúcnej embólie (PE). Väčšina pacientov má subfebrilnú teplotu bez zimnice, menšia časť pacientov má febrilnú teplotu. Celkové trvanie febrilného obdobia je od 2 do 12 dní.
9. Pľúcno-pleurálny syndróm (t. j. infarkt pľúc a pleuropneumónia alebo infarktová pneumónia) sa vyvíja 1 – 3 dni po embólii. Klinické prejavy syndrómu sú nasledovné:
   • kašeľ a bolesť na hrudníku na postihnutej strane, ktorá sa zintenzívňuje dýchaním;
   • hemoptýza;
   • zvýšenie telesnej teploty;
   • oneskorenie dýchania zodpovedajúcej polovice hrudníka, znížená exkurzia pľúc na postihnutej strane;
   • skrátenie perkusie v oblasti pľúcneho infarktu;
   • v prítomnosti infiltrácie pľúcneho tkaniva - zvýšený hlasový tremor, výskyt bronchofónie, dýchanie s bronchiálnym odtieňom, jemné bublavé chrapoty, krepitácia;
   • Keď sa objaví suchá pleuritída, je počuť zvuk pleurálneho trenia; keď sa objaví exsudát, zvuk pleurálneho trenia, hlasový fremitus a bronchofónia miznú a pri perkusii sa objaví zreteľný tupý zvuk.
10. Imunologický syndróm sa vyvíja v 2. až 3. týždni a prejavuje sa urtikáriovitou vyrážkou na koži, pulmonitídou, recidivujúcou pleuritídou, eozinofíliou a výskytom cirkulujúcich imunitných komplexov v krvi;