Plynová gangréna

Kód MKCH-10

A48.0 Plynová gangréna.

Čo spôsobuje plynovú gangrénu?

Plynovú gangrénu spôsobujú 4 druhy anaeróbnych klostrídií tvoriacich spóry: Clostridium perfringens, Clostridium edematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum a niekedy aj Clostridium novyi.

Ako sa vyvíja plynová gangréna?

Klostrídie sú rozšírené vo vonkajšom prostredí, najmä v pôde, kde existujú vo forme spór a do ľudského tela sa dostávajú poškodením kože - odreninami, škrabancami.

• Dôležitým faktorom prispievajúcim k rozvoju anaeróbnej infekcie je zhoršená oxygenácia.
• Typicky sa táto situácia vyskytuje pri hlbokých kanáloch, zlej komunikácii dutiny s vonkajším prostredím, poranení hlavnej cievy a dlhodobom použití škrtidla na končatinu, ako aj u pacientov s chronickou arteriálnou insuficienciou.
• Priaznivým pozadím je prítomnosť veľkého množstva rozdrveného a pomliaždeného tkaniva a faktorov, ktoré znižujú celkovú odolnosť tela.
• Za anaeróbnych podmienok sa mikroorganizmy začínajú rýchlo množiť a tvoria toxíny, ktoré majú škodlivý účinok na okolité tkanivá a prispievajú k rýchlemu šíreniu nekrózy.
• Klostrídie vylučujú komplexné exotoxíny pozostávajúce z niekoľkých frakcií, koloidnej štruktúry, ktoré majú výrazný systémový a lokálny účinok; medzi najaktívnejšie frakcie patria:
  • lecitináza C (výrazný nekrotizujúci a hemolytický účinok),
  • hemolyzín (výrazný nekrotizujúci účinok, špecifický kardiotoxický účinok),
  • kolagenáza (rozkladá proteínové štruktúry),
  • hyaluronidáza (penetračný faktor),
  • fibrinolyzín,
  • neuraminidáza (zničenie imunitných receptorov na červených krvinkách),
  • hemaglutinín (inhibuje fagocytózu) a ďalšie.
• Sacharolytická funkcia vedie k deštrukcii glykogénu a proteolytická funkcia k deštrukcii bielkovín a ich topeniu.
• Klostrídie sa vyznačujú tvorbou plynu a edémom, s rýchlym šírením pozdĺž cievno-nervových zväzkov a výrazne pred tvorbou edému kože a podkožného tkaniva.
• Pod vplyvom toxínu sa vyvíja trombóza žíl a tepien, paralýza a zhoršená priepustnosť ciev mikrocirkulácie.
• Plazma a vytvorené krvné elementy vstupujú do zóny nekrózy.
• Lokálne poruchy krvného obehu prispievajú k rastu nekrózy a rýchla absorpcia bakteriálnych toxínov a produktov rozpadu vedie k ťažkej intoxikácii a zníženiu systémového krvného tlaku.
• Inkubačná doba anaeróbnej klostrídiovej infekcie trvá od niekoľkých hodín do 2-3 týždňov, v priemere 1-7 dní, a čím je kratšia, tým je priebeh závažnejší a prognóza nepriaznivejšia.

Ako sa prejavuje plynová gangréna?

Akútna klostrídiová infekcia sa vyznačuje výrazným nekrotickým procesom, masívnym edémom a tvorbou plynu.

• Krepitus sa považuje za špecifický príznak (pri palpácii pod prstami je pocit podobný chrumkaniu snehu).
• Vo väčšine prípadov je nástup ochorenia prudký, s rýchlym rozvojom ťažkej intoxikácie.
• Klasická klostrídiová infekcia sa vyznačuje:
  • výrazný edém bez hyperémie,
  • intenzívne praskavé bolesti,
  • pľuzgiere s hemoragickým obsahom a zelenkastými škvrnami na koži,
  • zníženie lokálnej teploty,
  • masívna nekróza spojivového tkaniva a svalových štruktúr, nasiakanie produktmi rozkladu, z tohto dôvodu svaly vyzerajú ako varené mäso, prolaps do rany,
  • zakalený exsudát nehnisavej povahy, často hemoragický, s nepríjemným zápachom,
  • Príznaky hromadenia plynu: krepitus, výskyt bublín pri stlačení na okraj rany a pri röntgenovom vyšetrení majú mäkké tkanivá perovitý a vrstevnatý vzhľad.
• Anaeróbna infekcia sa vyznačuje rýchlou progresiou lokálnych príznakov a šírením procesu.
• Po niekoľkých dňoch sa k anaeróbnej mikroflóre zvyčajne pridá aeróbna mikroflóra so známkami hnisavej infekcie.

Plynová gangréna má štyri štádiá

V skorom štádiu (obmedzená plynová gangréna) sa pacienti sťažujú na bolesť. Rana je suchá so špinavosivým povlakom, nekróza je prakticky bez výtoku alebo s malým množstvom hnedastého exsudátu. Edém sa pozoruje iba okolo rany, koža v tejto oblasti je napätá, lesklá, bledá s miernym žltkastým odtieňom („biely edém“, „biela tvár“).

Štádium šírenia, ako proces postupuje, opuch a tvorba plynu sa zvyšujú a šíria sa pozdĺž končatiny. Povaha bolesti sa mení, stáva sa praskajúcou. Tkanivá v rane sa stávajú bez života, suchými, svaly vyčnievajú z rany, sú matné, krehké, bez krvi. Žltkasto-bledá farba kože sa z rany široko šíri, v postihnutej oblasti sa pozorujú bronzové alebo mramorové škvrny.

V treťom štádiu končatina ochladne, periférna pulzácia sa nezistila, bolesť ustala a jej citlivosť sa zhoršila. Končatina je bledá, prudko zväčšená; opuch a plyny sa šíria po tele, registrujú sa pľuzgiere s hnedým alebo hemoragickým exsudátom. Rana je bez života, svaly v nej vyzerajú ako „varené mäso“, z hĺbky rany je možný krvavo-hnisavý výtok.

V štvrtom štádiu (sepsa) sa v rane vyskytuje hnisavý výtok, pozoruje sa silná intoxikácia a vzdialené hnisavé metastatické ložiská.

Včasné príznaky anaeróbnej infekcie: výrazná úzkosť pacienta, nepokoj, výrečnosť, po ktorej nasleduje extrémna inhibícia, adynamia, poruchy orientácie v čase a priestore, zvýšená telesná teplota, tachykardia a hypotenzia. S postupom procesu sa vyvíja zlyhanie pečene a obličiek, čo vedie k parenchymatóznej žltačke, zhoršujúcej sa v dôsledku toxickej hemolýzy, oligúrii a anúrii.

Klasifikácia

Plynová gangréna má tri formy:

• klostrídiová myozitída (prevažne lokálne poškodenie svalov);
• klostrídiová celulitída (postihuje predovšetkým podkožný tuk a spojivové tkanivo, perivaskulárne a perineurálne pošvy);
• zmiešaná forma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ako sa rozpozná plynová gangréna?

Plynová gangréna sa diagnostikuje na základe posúdenia povahy bolestivého syndrómu, rýchlosti nárastu edému a nekrózy, prítomnosti krepitusu, povahy exsudátu a farby kože.

• Pozoruje sa zníženie teploty postihnutej končatiny, na rozdiel od zápalu spôsobeného neklostrídiovou infekciou.
• Röntgenové a ultrazvukové vyšetrenia odhaľujú hromadenie plynu v mäkkých tkanivách, pričom plyn sa typicky šíri cez voľné priestory bunkového tkaniva s fragmentáciou svalových segmentov.
• Laboratórne testy: znížená hladina hemoglobínu a hematokritu, leukocytóza dosahuje 15-20x109/l s posunom leukocytového vzorca doľava, zvýšená ESR.
• Bakterioskopia výtoku z rany s Gramovým farbením preparátu ukazuje „hrubé“, nerovnomerne zhrubnuté grampozitívne tyčinky, čo potvrdzuje diagnózu klostrídiovej infekcie.

Diferenciálna diagnostika

Vykonáva sa pri anaeróbnej streptokokovej myonekróze, močových infiltrátoch, krepitujúcej celulitíde a nekróze pri diabetickej angiopatii.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ako sa lieči plynová gangréna?

Pacient je izolovaný v samostatnej miestnosti; hygienické podmienky v miestnosti musia vylučovať možnosť kontaktného šírenia infekčných agensov.

Je potrebné vykonávať včasnú a dostatočnú dezinfekciu zdravotníckych nástrojov, zariadení, priestorov, hygienických potrieb a obväzov.

Komplex patogenetickej liečby zahŕňa nasledujúce hlavné zložky:

• adekvátne chirurgické čistenie rany;
• prevencia proliferácie a šírenia baktérií okysličením miesta infekcie pomocou antibakteriálnych látok a špecifických sér;
• korekcia zmien funkcií orgánov a systémov pomocou infúznej a antikoagulačnej terapie, imunokorekcie a imunostimulácie;
• neutralizácia účinku cirkulujúceho toxínu zavedením špecifických anatoxínov a použitím metód mimotelovej detoxikácie.

Plynová gangréna vyžaduje použitie troch typov chirurgických zákrokov:

• široká disekcia postihnutých tkanív - rezy "lampas" s otvorením aponeuróz, fasciálnych pošvov až po kosť, za účelom dostatočného prevzdušnenia rany a odstránenia edémovej tekutiny obsahujúcej veľké množstvo toxínov;
• excízia postihnutých tkanív, predovšetkým svalov;
• amputácia (exartikulácia) končatiny nad úrovňou vizuálne určeného životaschopného tkaniva bez aplikácie primárnych stehov.

Antibakteriálna liečba klostrídiovej infekcie, kým sa nestanoví citlivosť patogénov, sa vykonáva vysokými dávkami penicilínu (20 – 30 miliónov IU denne intravenózne).

Účinnejšie je použitie kombinácie penicilínov a aminoglykozidov, cefalosporínov a aminoglykozidov.

Široko sa používajú lieky, ktoré selektívne pôsobia na anaeróby: klindamycín (dalacin), chloramfenikol, metronidazol, karbenicilín, rifampicín, roztoky furazidínu, dioxidín atď.

Seroterapia zahŕňa podávanie sér proti gangrenóze.

Jedna ampulka štandardného polyvalentného séra obsahuje anatoxíny proti trom typom patogénov (Cl. perfringens, edematiens, septicum) v množstve 10 000 IU pre každý. Clostridium histolyticum je zriedkavý.

V prípadoch rozsiahleho poškodenia alebo silnej kontaminácie rany sa na profylaktické účely podáva polyvalentné antigangrénne sérum v priemernej profylaktickej dávke 30 000 IU.

Kyslíková baroterapia (liečba v tlakovej komore za podmienok zvýšeného tlaku kyslíka) zohráva v liečbe dôležitú úlohu, pomáha znižovať počet patogénov a zabraňuje tvorbe rezistentných foriem mikróbov.

Aká je prognóza plynovej gangrény?

Plynová gangréna má nepriaznivú prognózu, pacienti sa zotavujú s včasnou diagnózou a včasnou a adekvátnou liečbou.