Plynová gangréna

Kód ICD-10

A48.0 Plynová gangréna.

Čo spôsobuje plynnú gangrénu?

Plyn gangréna je spôsobená štyri druhy sporulujúce anaeróbne klostrídií: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, niekedy Clostridium novými.

Ako sa vyvíja plynná gangréna?

Clostridium je vo vonkajšom prostredí rozšírený, najmä v pôde, kde sa vyskytuje vo forme spór, preniká do ľudského tela poškodením pokožky - odreninami, škrabancami.

• Dôležitým faktorom, ktorý prispieva k vývoju anaeróbnej infekcie, je narušenie okysličovania.
• Typicky, situácia nastáva v hlbokých kanáloch, zlú komunikáciu s vonkajšou dutiny, hlavné poranenia cievy a predĺženej škrtidlo na končatinu, rovnako ako u pacientov s chronicky chorých arteriálnej nedostatočnosť.
• Priaznivé pozadie je prítomnosť veľkého množstva rozdrvených a pomliaždených tkanív a faktorov, ktoré znižujú celkový odpor tela.
• Za anaeróbnych podmienok sa mikroorganizmy rýchlo množia, tvoria toxíny, ktoré majú škodlivý účinok na okolité tkanivá a podporujú rýchle šírenie nekrózy.
• Clostridia izolát komplex, pozostávajúci z niekoľkých frakcií, koloidná štruktúra exotoxínov, ktoré majú výrazný systémový a lokálny účinok, najaktívnejšie frakcie zahŕňajú:
  • lecitinázu C (výrazný nekrotizujúci a hemolytický účinok),
  • hemolyzín (výrazný nekrotizujúci účinok, špecifický kardiotoxický účinok),
  • Kolagenáza (štruktúry lyzujúceho proteínu),
  • hyaluronidáza (faktor penetrácie),
  • fibrinolizin,
  • neuraminidáza (deštrukcia imunitných receptorov na erytrocytoch),
  • hemaglutinín (inhibuje fagocytózu) a ďalšie.
• Sacharolytická funkcia vedie k deštrukcii glykogénu a proteolytická funkcia vedie k deštrukcii proteínov a roztaveniu.
• Clostridiá sa vyznačujú tvorbou plynu a edémom s rýchlym rozšírením pozdĺž cévne-nervových zväzkov as výrazným pokrokom v tvorbe edému kože a podkožného tkaniva.
• Pod vplyvom toxínu sa rozvíja trombóza žíl a artérií, paralýza a porušenie priepustnosti ciev mikrocirkulačného lôžka.
• Plazma a tvarované krvné články vstupujú do zóny nekrózy.
• Lokálna cirkulačná porucha podporuje rast nekrózy a rýchla absorpcia bakteriálnych toxínov a produktov rozpadu vedie k silnej intoxikácii a k zníženiu systémového krvného tlaku.
• Trvanie inkubačnej periódy anaeróbnej klostridiálnej infekcie sa pohybuje v rozmedzí od niekoľkých hodín do 2-3 týždňov, v priemere 1-7 dní, kým je to kratšie, ťažší je priebeh a nepriaznivá prognóza.

Ako sa manifestuje plynová gangréna?

Pre akútnu klostridiálnu infekciu charakterizovanú výrazným nekrotickým procesom, masívnym edémom a tvorbou plynu.

• Špecifické je považované za príznak krepitusu (palpácia pod prstami sa cíti ako skľúčenosť snehu).
• Vo väčšine prípadov je nástup choroby násilný, s rýchlym vývojom závažnej intoxikácie.
• Pre klasickú klostridiálnu infekciu sa vyznačuje:
  • výrazný edém bez hyperémie,
  • intenzívna pohrebná bolesť,
  • bubliny s hemoragickým obsahom a nazelenalé škvrny na koži,
  • zníženie miestnej teploty,
  • masívna nekróza spojivového tkaniva a svalových štruktúr, nasýtenie produktov rozpadu, z tohto dôvodu svaly majú formu vareného mäsa, prolaps do rany,
  • zakalený exsudát zápalového charakteru, často hemoragický, s nepríjemným zápachom,
  • Symptómy nahromadenia plynov: krepitus, výskyt vezikúl pri pôsobení tlaku na okraj rany, zatiaľ čo rádiologické vyšetrenie ukazuje mäkké tkanivá spevnených a laminovaných druhov.
• Anaeróbna infekcia sa vyznačuje rýchlym vývojom lokálnych symptómov a rozšírením procesu.
• O niekoľko dní neskôr sa aeróbna mikroflóra s príznakmi hnisavých infekcií zvyčajne spája s anaeróbnym účinkom.

Plynová gangréna má štyri stupne

V počiatočnom štádiu (ohraničený gangrénový plyn) sa pacienti sťažujú na bolesť. Rana je suchá so znečisteným šedým povlakom, nekrózou s malým alebo žiadnym výtokom alebo s malým množstvom hnedého výlučku. Otok sa pozoruje len okolo rany, koža v tejto oblasti je napnutá, lesklá, bledá s miernym ikterickým odtieňom ("biely edém", "biela tvár").

Štádium šírenia, s postupom procesu, edémom a tvorbou plynu sa zvyšuje, ich rozšírenie pozdĺž končatiny. Povaha bolesti sa mení, je to prasknutie. Tkaniny v rane nadobudnú nezmyselný vzhľad, suché, svaly vychádzajúce z rany, nudné, krehké, bez krvi. Žltačka-bledá farba kože sa šíri široko od rany, bronzové alebo mramorové škvrny sú pozorované v postihnutej oblasti.

V tretej fáze sa končatina stáva chladnou, periférna pulzácia nie je detegovaná, bolesť sa zastaví a jej citlivosť je narušená. Koniecnosť je bledá, prudko zväčšená; opuch a plyny, ktoré sa šíria do kmeňa, sa zaznamenávajú pľuzgiere s hnedým alebo hemoragickým exsudátom. Rana je bez života, svaly v nej sú druhom "vareného mäsa", z hĺbky rany je možné krvavé purulentné vypúšťanie.

Vo štvrtom štádiu (sepsa) na rane hnisavý výboj pozoruje výraznú intoxikáciu, vzdialené hnisavé metastatické ložiská.

Skoré symptómy anaeróbne infekcie: pacient vyjadrený úzkosť, nepokoj, podrobnosť, nasledovaný extrémne letargia, slabosť, poruchy orientácie v čase a priestore, zvýšenie telesnej teploty, tachykardia a hypotenzia. S progresiou procesu sa zvyšuje hepatálny zlyhaní obličiek vedúci k parenchymálnej žltačke v dôsledku toxickej hemolýzy, oligúrie a anúrie.

Klasifikácia

Plynová gangréna má tri formy:

• Klostridiálna myozitída (prevažujúce miestne poškodenie svalov);
• Klostridiálna celulitída (primárna lézia subkutánneho tukového tkaniva a spojivového tkaniva, perivaskulárnych a perinurálnych prípadov);
• zmiešaná forma.

[1], [2], [3], [4]

Ako sa rozpozná plynná gangréna?

Plynová gangréna je diagnostikovaná na základe posúdenia povahy bolestivého syndrómu, rýchlosti opuchu a nekrózy, prítomnosti krepitov, povahy exsudátu a farby kože.

• Pozorujte pokles teploty postihnutej končatiny, na rozdiel od zápalu spôsobeného infekciou bez clostridií.
• Rádiografické a ultrazvukové štúdie v mäkkých tkanivách určujú akumuláciu plynu charakterizovanú šírením plynu cez priestory s voľnými vláknami s fragmentáciou svalových segmentov.
• Laboratórne štúdie: zníženie hemoglobínu a hematokritu, leukocytóza dosahuje úroveň 15-20x109 / l s posunom leukocytového vzorca doľava, čo je nárast ESR.
• Bakterioskopia rany oddelenej od gramovej škvrny vykazuje "hrubé", nerovnomerne zahustené grampozitívne tyčinky, ktoré potvrdzujú diagnózu klostridiálnej infekcie.

Diferenciálna diagnostika

Vykonáva sa anaeróbna streptokoková myonekróza, infiltráty moču, krepitujúca celulitída, nekróza pri diabetickej angiopatii.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Ako sa liečí plynná gangréna?

Pacient je izolovaný v samostatnom oddelení, hygienický a hygienický režim v oddelení musí vylúčiť možnosť kontaktného šírenia patogénov infekcie.

Je potrebné vykonať včasnú a adekvátnu dezinfekciu zdravotníckych nástrojov, vybavenia, zariadení, toaletných potrieb a obväzov.

Patogenetický komplex liečby zahŕňa tieto hlavné zložky:

• adekvátna chirurgická sanácia rany;
• prevencia reprodukcie a šírenia baktérií okysličovaním zamerania infekcie, použitie antibakteriálnych látok a špecifických sér;
• korekcia zmien funkcií orgánov a systémov s použitím infúzie a antikoagulačnej liečby, imunokorekcie a imunostimulácie;
• neutralizácia účinku cirkulujúceho toxínu podávaním špecifických toxínov a použitie extrakorporálnych detoxifikačných metód.

Plynová gangréna vyžaduje použitie chirurgických zákrokov troch typov:

• široký pitva chorého tkaniva - "lampasnye" delené otvorenie aponeurózy, fascie plášťa na kosti, s ohľadom na primerané vetranie a odstránenie opuchov tekutine rany, ktorý obsahuje veľké množstvo toxínov;
• excízia postihnutých tkanív, najmä svalov;
• amputácia (exartikulácia) končatiny nad úroveň vizuálne stanovených životaschopných tkanív bez uloženia primárnych stehov.

Antibakteriálna liečba klostridiovou infekciou pred citlivosťou patogénov je určená vysokými dávkami penicilínu (intravenózne 20-30 miliónov jednotiek denne).

Účinnejšie používanie kombinácie penicilínov a aminoglykozidov, cefalosporínov a aminoglykozidov.

Bežne používané lieky selektívne pôsobiace na anaeróby: klindamycín (dalatsin), chloramfenikol, metronidazol, karbenicillinu, rifampicín, furazidina riešenie dioksidina et al.

Seroterapia je zavedenie anti-gangrénových sér.

Jedna ampulka štandardného polyvalentného séra obsahuje anatoxíny proti trom typom patogénov (CI perfringens, edematiens, septicum) 10 000 IU. Clostridium histolyticum je zriedkavé.

V prípadoch rozsiahleho poškodenia alebo silnej kontaminácie rany sa polyvalentné antigangréné sérum podáva profylakticky pri priemernej preventívnej dávke 30 000 IU.

Oxygenobaroterapia (liečba v tlakovej komore v podmienkach zvýšeného tlaku kyslíka) má veľký význam pri liečbe, umožňuje zníženie počtu patogénov a zabraňuje tvorbe stabilných foriem mikróbov.

Aká je prognóza plynovej gangrény?

Plynová gangréna má nepriaznivú prognózu, pacienti sa zotavia s včasnou diagnózou, včasnou a adekvátnou liečbou.