Počítačová tomografia pečene

Segmentálna štruktúra pečene

Pri plánovaní biopsie pečene alebo rádioterapie je potrebné presne vedieť, v ktorom segmente sa patologický útvar nachádza. Pozdĺž hlavnej vetvy portálnej žily v horizontálnom smere je pečeň rozdelená na lebečnú a kaudálnu časť. V lebečnej časti sú hranicami segmentov hlavné pečeňové žily. Hranica medzi pravým a ľavým lalokom pečene neprechádza pozdĺž serpentového väzu, ale pozdĺž roviny medzi strednou pečeňovou žilou a žlčníkovou jamkou.

Ľavý lalok	I. chvostnatý lalok II. laterálny segment, lebečná časť III. bočný segment, kaudálna časť IV. štvorcový lalok (a: lebečný, b: kaudálny)
Pravý podiel	V predný segment, kaudálna časť VI zadný segment, kaudálna časť VII zadný segment, lebečná časť VIII predný segment, lebečná časť

Výber okna

Pri tradičnom (nešpirálovom) CT sa pečeň hodnotí bez kontrastného zvýraznenia v špeciálnom pečeňovom okne. Jeho šírka je 120 - 140 HU. Toto špeciálne zúžené okno pomáha jasnejšie odlíšiť patologické útvary od normálneho pečeňového parenchýmu, pretože poskytuje lepší kontrast obrazu. Ak nie je prítomná tuková hepatóza, intrahepatálne cievy sú definované ako hypodenzné štruktúry. Pri tukovej hepatóze, keď je znížená absorpčná kapacita tkaniva, môžu byť žily izodenzné alebo dokonca hyperdenzné v porovnaní s nezvýrazneným pečeňovým parenchýmom. Po intravenóznom podaní KB sa používa okno so šírkou približne 350 HU, ktoré vyhladzuje kontrast obrazu.

Priechod bolusu kontrastnej látky

Špirálové skenovanie sa vykonáva v troch fázach prechodu bolusu kontrastnej látky. Rozlišuje sa skorá arteriálna fáza, fáza portálnej žily a neskorá žilová fáza. Ak sa nevykonalo predbežné skenovanie, sken v poslednej fáze možno použiť ako nezvýraznený na porovnanie s inými fázami. Hypervaskularizované patologické útvary sa v skorej arteriálnej fáze odlišujú oveľa lepšie ako v neskorej žilovej fáze. Neskorá žilová fáza sa vyznačuje prakticky identickou hustotou artérií, portálnych žíl a pečeňových žíl (rovnovážny stav).

CT portografia

Skutočný rozsah šírenia patologických pečeňových útvarov (napr. metastáz) sa oveľa lepšie určí skenovaním vo fáze portálnej žily po selektívnom podaní kontrastnej látky do hornej mezenterickej alebo slezinnej tepny. Je to spôsobené tým, že prekrvenie väčšiny metastáz a nádorov sa uskutočňuje z pečeňovej tepny. Na pozadí hyperdenzného nezmeneného pečeňového parenchýmu zosilneného kontrastnou látkou sa patologické útvary stávajú hypodenznými. Pri porovnaní s rezom v ranej arteriálnej fáze u toho istého pacienta je zrejmé, že bez kontrastnej portografie je šírenie metastáz výrazne podhodnotené.

Cysty pečene

Cysty pečene obsahujú seróznu tekutinu, sú jasne ohraničené tenkou stenou od okolitých tkanív, majú jednotnú štruktúru a hustotu blízku vode. Ak je cysta malá, potom kvôli vplyvu súkromného objemu nemá jasné hranice s okolitým pečeňovým tkanivom. V pochybných prípadoch je potrebné merať hustotu vo vnútri cysty. Je dôležité umiestniť oblasť záujmu presne do stredu cysty, ďalej od jej stien. Pri malých cystách môže byť priemerná hodnota hustoty pomerne vysoká. Je to spôsobené vstupom okolitého pečeňového tkaniva do meranej oblasti. Všimnite si absenciu kontrastu cysty po intravenóznom podaní kontrastnej látky.

Echinokokové cysty (Echinococcus granulosus) majú charakteristický viackomorový vzhľad, často s radiálne sa rozbiehajúcimi septami. Keď však parazit uhynie, je niekedy ťažké odlíšiť kolabovanú parazitickú cystu od iných intrahepatálnych lézií. Najčastejšie je postihnutý pravý lalok pečene, hoci niekedy je postihnutý aj ľavý lalok alebo slezina. V rezoch bez kontrastnej látky je hustota cystickej tekutiny zvyčajne 10 – 40 HU. Po intravenóznom podaní kontrastnej látky sa zistí zväčšenie vonkajšej kapsuly. Častá je čiastočná alebo úplná kalcifikácia stien cysty. Diferenciálna diagnostika zahŕňa infekčnú E.alveolaris (nie je zobrazená) a hepatocelulárny karcinóm, ktorý je ťažké odlíšiť od iných abnormálnych lézií pečene.

Metastázy v pečeni

Ak sa v pečeni vizualizujú viaceré ložiskové lézie, treba zvážiť metastázy. Najčastejšie sú zdrojmi neoplazmy hrubého čreva, žalúdka, pľúc, mliečnej žľazy, obličiek a maternice. V závislosti od morfológie a vaskularizácie sa rozlišuje niekoľko typov pečeňových metastáz. Na posúdenie dynamiky procesu v skorej arteriálnej aj v oboch venóznych fázach sa vykonáva špirálová počítačová tomografia s kontrastom. V tomto prípade sa aj tie najmenšie metastázy stanú jasne viditeľnými a nezamieňate si ich s pečeňovými žilami.

V žilovej fáze sú hypo- a hypervaskularizované metastázy hypodenzné (tmavé), pretože kontrastná látka sa z nich rýchlo vyplavuje. Ak nie je možné špirálové skenovanie, pomôže porovnanie nezvýraznených a zvýraznených rezov. Na vyhodnotenie natívnych snímok je vždy potrebné zvýšiť kontrast pečeňového parenchýmu inštaláciou špeciálneho zúženého okna. To umožňuje vizualizáciu aj malých metastáz. Malé pečeňové metastázy, na rozdiel od cýst, majú po intravenóznom podaní kontrastnej látky nejasný obrys a vysokú hustotu (zvýraznenie). Priemerná úroveň hustoty je 55 a 71 HU.

V pochybných prípadoch a na posúdenie dynamiky liečby je užitočné porovnať CT snímky s ultrazvukovými údajmi. Rovnako ako na CT, aj ultrazvukové príznaky metastáz sú odlišné a neobmedzujú sa len na typický hypoechoický okraj. Ultrazvuková diagnostika môže byť náročná, najmä ak sa v metastázach objaví kalcifikácia s akustickým tieňovaním. Toto je však pomerne zriedkavé, s výnimkou pomaly rastúcich metastáz rakoviny slizníc (napr. črevného žlčníka), ktoré sa môžu takmer úplne kalcifikovať.

Solídne lézie pečene

Hemangióm je najčastejší benígny nádor pečene. Na natívnych snímkach sú malé hemangiómy definované ako jasne ohraničené homogénne zóny s nízkou hustotou. Po intravenóznom podaní kontrastnej látky je zvýraznenie charakteristické najprv na okraji útvaru a potom sa postupne šíri do stredu, čo pripomína zatvorenie optickej clony. Pri dynamickom CT vyšetrení po podaní bolusu kontrastnej látky zvýraznenie postupuje centripetálne. V tomto prípade sa podáva bolus kontrastnej látky a skenovanie sa vykonáva sériou CT snímok každých niekoľko sekúnd na rovnakej úrovni. Akumulácia kontrastnej látky vo vnútri hemangiómu vedie k homogénnemu zvýrazneniu v neskorej venóznej fáze. V prípade veľkých hemangiómov to môže trvať niekoľko minút alebo bude zvýraznenie nehomogénne.

Adenóm pečene sa najčastejšie zisťuje u žien vo veku 20 až 60 rokov, ktoré dlhodobo užívajú perorálnu antikoncepciu. Rastú z hepatocytov a môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné. Adenómy sú zvyčajne hypodenzné, niekedy hypervaskularizované a môžu byť sprevádzané oblasťami infarktu alebo centrálnej nekrózy s nízkou hustotou a/alebo oblasťami so zvýšenou hustotou odrážajúcimi spontánne krvácanie. Chirurgické odstránenie sa odporúča kvôli riziku významného krvácania a malígnej degenerácie. Naproti tomu fokálna nodulárna hyperplázia nie je náchylná na malignitu a obsahuje žlčovody. Na natívnych snímkach sú oblasti fokálnej nodulárnej hyperplázie určené ako hypodenzné, niekedy izodenzné, ale jasne ohraničené útvary. Po intravenóznom podaní kontrastnej látky sa v oblasti nodulárnej hyperplázie často objavuje nepravidelne tvarovaná centrálna zóna prekrvenia s nízkou hustotou. Tento príznak sa však určuje iba v 50 % prípadov.

Hepatocelulárny karcinóm je častý u pacientov s dlhodobou cirhózou pečene, najmä u mužov nad 40 rokov. V jednej tretine všetkých prípadov sa zistí jeden nádor, zatiaľ čo v ostatných prípadoch sa nachádzajú multifokálne lézie. U jednej tretiny pacientov sa vyskytuje aj trombóza vetiev portálnej žily v dôsledku rastu nádoru do lúmenu cievy. Prejavy hepatocelulárneho karcinómu na CT snímkach sú veľmi rozmanité. Na natívnych snímkach je nádor zvyčajne hypodenzný alebo izodenzný. Po zavedení kontrastnej látky môže byť zvýraznenie difúzne alebo prstencové so zónou centrálnej nekrózy. Ak sa hepatocelulárny karcinóm vyvinie na pozadí cirhózy pečene, môže byť veľmi ťažké určiť hranice nádoru.

V diferenciálnej diagnostike by sa mal vždy zvážiť sekundárny lymfóm kvôli jeho schopnosti infiltrovať parenchým pečene a spôsobiť difúznu hepatomegáliu. Samozrejme, nemalo by sa predpokladať, že všetka hepatomegália je spôsobená lymfómom. Non-Hodgkinove lymfómy sa podobajú hepatocelulárnemu karcinómu, pretože majú podobnosti vo vaskularizácii a nodulárnom raste.

Difúzne lézie pečene

Pri tukovej hepatóze sa hustota nezväčšeného pečeňového parenchýmu (normálne okolo 65 HU) môže znížiť natoľko, že sa stane izodenzným alebo dokonca hypodenzným v porovnaní s cievami. V prípade hemochromatózy vedie akumulácia železa k zvýšeniu hustoty nad 90 HU a dokonca až na 140 HU. V tomto prípade sa prirodzený kontrast medzi pečeňovým parenchýmom a cievami výrazne zvyšuje. Cirhóza v dôsledku chronického poškodenia pečene vedie k vzniku difúznej nodulárnej štruktúry orgánu a nerovných, hrboľatých okrajov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]