Polytrauma

Polytrauma v anglicky hovoriacej literatúre - mnohopočetná trauma, polytrauma.

Kombinovaná trauma je kolektívny pojem, ktorý zahŕňa nasledujúce typy zranení:

• viacnásobné - poškodenie viac ako dvoch vnútorných orgánov v jednej dutine alebo viac ako dvoch anatomických a funkčných útvarov (segmentov) pohybového aparátu (napríklad poškodenie pečene a čriev, zlomenina stehennej kosti a kostí predlaktia),
• kombinované - súčasné poškodenie dvoch alebo viacerých anatomických oblastí dvoch dutín alebo poškodenie vnútorných orgánov a pohybového aparátu (napríklad slezina a močový mechúr, hrudné orgány a zlomeniny kostí končatín, traumatické poranenie mozgu a poškodenie panvových kostí),
• kombinované - poškodenie spôsobené traumatickými faktormi rôznej povahy (mechanické, tepelné, radiačné) a ich počet je neobmedzený (napríklad zlomenina stehennej kosti a popálenina akejkoľvek oblasti tela).

Kód MKCH-10

Princíp viacnásobného kódovania zranení by sa mal používať čo najširšie. Kombinované kategórie pre viacnásobné zranenia sa používajú, keď nie sú k dispozícii dostatočné podrobnosti o povahe jednotlivých zranení alebo v primárnych štatistických vývojoch, keď je vhodnejšie zaznamenať jeden kód; v iných prípadoch by sa všetky zložky zranenia mali kódovať samostatne.

T00 Povrchové poranenia postihujúce viacero oblastí tela

• T01 Otvorené rany postihujúce viacero oblastí tela
• T02 Zlomeniny postihujúce viacero oblastí tela
• T03 Vykĺbenia, podvrtnutia a poranenia puzdrovo-väzivového aparátu kĺbov postihujúce viacero oblastí tela
• T04 Drvivé poranenia postihujúce viacero častí tela
• T05 Traumatické amputácie postihujúce viacero oblastí tela
• T06 Iné poranenia postihujúce viacero oblastí tela, nezaradené inde
• T07 Viaceré poranenia, nešpecifikované

Pri kombinovanej traume môže byť potrebné kódovať poškodenie spôsobené inými faktormi:

• T20-T32 Tepelné a chemické popáleniny
• Omrzliny T33-T35

Niekedy sa niektoré komplikácie polytraumy kódujú samostatne.

• T79 Určité skoré komplikácie traumy nezaradené inde

Epidemiológia polytraumy

Podľa WHO zomrie na následky traumy na celom svete ročne až 3,5 milióna ľudí. V ekonomicky rozvinutých krajinách je trauma treťou najčastejšou príčinou úmrtí a druhou najčastejšou príčinou v Rusku. V Rusku sú traumatické poranenia hlavnou príčinou úmrtí u mužov mladších ako 45 rokov a žien mladších ako 35 rokov, pričom 70 % prípadov tvoria ťažké kombinované poranenia. Obete s viacerými traumami tvoria 15 – 20 % z celkového počtu pacientov s mechanickými poraneniami. Prevalencia viacnásobných traum podlieha výrazným výkyvom a závisí od špecifických podmienok konkrétnej lokality (demografické ukazovatele, produkčné charakteristiky, prevalencia vidieckeho alebo mestského obyvateľstva atď.). Celkovo však svet zaznamenal trend smerom k nárastu počtu obetí s viacerými poraneniami. Výskyt viacnásobných traum sa za posledné desaťročie zvýšil o 15 %. Úmrtnosť je 16 – 60 % a v závažných prípadoch 80 – 90 %. Podľa amerických výskumníkov zomrelo v roku 1998 na rôzne traumatické poranenia 148-tisíc Američanov a úmrtnosť bola 95 prípadov na 100-tisíc obyvateľov. Vo Veľkej Británii bolo v roku 1996 zaznamenaných 3740 úmrtí v dôsledku závažných traumatických poranení, čo predstavovalo 90 prípadov na 100-tisíc obyvateľov. V Ruskej federácii sa rozsiahle epidemiologické štúdie nevykonali, avšak podľa viacerých autorov je počet smrteľných prípadov viacnásobných poranení na 100-tisíc obyvateľov 124 – 200 (posledný údaj platí pre veľké mestá). Približné náklady na liečbu akútnej fázy traumatických poranení v USA sú 16 miliárd dolárov ročne (druhé najdrahšie odvetvie medicínskeho priemyslu). Celkové ekonomické škody spôsobené zraneniami (berúc do úvahy úmrtia a invaliditu obetí, stratu príjmu a daní, náklady na poskytovanie lekárskej starostlivosti) v USA predstavujú 160 miliárd dolárov ročne. Približne 60 % obetí neprežije poskytnutie kvalifikovanej lekárskej starostlivosti, ale zomrú bezprostredne po zranení (na mieste). Medzi hospitalizovanými pacientmi je najvyššia úmrtnosť pozorovaná v prvých 48 hodinách, čo je spojené s rozvojom masívnej straty krvi, šoku, poškodenia životne dôležitých orgánov a ťažkého traumatického poranenia mozgu (TBI). Následne sú hlavnými príčinami úmrtí infekčné komplikácie, sepsa a poranenie pľúc (MOF). Napriek úspechom modernej medicíny sa úmrtnosť na mnohopočetné poranenia na jednotkách intenzívnej starostlivosti za posledných 10 – 15 rokov neznížila. 40 % preživších obetí zostáva postihnutých. Vo väčšine prípadov trpí populácia v produktívnom veku 20 – 50 rokov, pričom počet mužov je približne 2-krát vyšší ako počet žien. Zranenia u detí sa zaznamenávajú v 1 – 5 % prípadov. Novorodenci a dojčatá sú častejšie postihnutí ako cestujúci pri nehodách a vo vyššom veku ako cyklisti a chodci. Pri posudzovaní škôd z mnohopočetných traum treba poznamenať, že z hľadiska počtu stratených rokov,výrazne prevyšuje to počet prípadov z kardiovaskulárnych, onkologických a infekčných ochorení dohromady.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny viacnásobných traumat

Najčastejšími príčinami kombinovanej traumy sú dopravné nehody a železničné nehody, pády z výšky, násilné zranenia (vrátane strelných poranení, poranení od výbuchu mín atď.). Podľa nemeckých výskumníkov je v 55 % prípadov viacnásobná trauma dôsledkom dopravnej nehody, v 24 % pracovných úrazov a aktívnej rekreácie, v 14 % pádov z výšky. Najzložitejšie kombinácie poranení sa zaznamenávajú po dopravných nehodách (57 %), pričom poranenia hrudníka sa vyskytujú v 45 % prípadov, traumatické poranenie mozgu (TBI) v 39 % a poranenia končatín v 69 %. TBI, poranenia hrudníka a brucha (najmä pri krvácaní, ktoré nebolo zastavené v prednemocničnej fáze) sa považujú za dôležité pre prognózu. Poranenia brušných orgánov a panvových kostí ako súčasť viacnásobnej traumy sa vyskytujú v 25 – 35 % všetkých prípadov (a v 97 % sú uzavreté). Vzhľadom na vysokú frekvenciu poškodenia mäkkých tkanív a krvácania je úmrtnosť na poranenia panvy 55 % prípadov. Poranenia chrbtice ako súčasť polytraumy sa vyskytujú v 15 – 30 % všetkých prípadov, a preto je každý pacient v bezvedomí podozrivý z poranenia chrbtice.

Mechanizmus poranenia má významný vplyv na prognózu liečby. Pri zrážke s autom:

• V 47 % prípadov chodci utrpia traumatickú úrazovú bolesť mozgu, v 48 % poranenia dolných končatín a v 44 % poranenie hrudníka.
• U cyklistov ide v 50 – 90 % prípadov o poranenia končatín a v 45 % o traumatické poranenie mozgu (navyše používanie ochranných prilieb výrazne znižuje výskyt ťažkých zranení); poranenia hrudníka sú zriedkavé.

Pri nehodách osobných automobilov určuje použitie bezpečnostných pásov a iných bezpečnostných prvkov typy zranení:

• U ľudí, ktorí nepoužívajú bezpečnostné pásy, je častejšie ťažké traumatické poranenie mozgu (75 % prípadov), zatiaľ čo u tých, ktorí ich používajú, sú častejšie poranenia brucha (83 %) a chrbtice.
• Bočné nárazy často vedú k poraneniam hrudníka (80 %), brucha (60 %) a panvových kostí (50 %).
• Pri nárazoch zozadu sa najčastejšie poranuje krčná chrbtica.

Používanie moderných bezpečnostných systémov výrazne znižuje počet prípadov ťažkých poranení brušnej dutiny, hrudníka a chrbtice.

Pády z výšky môžu byť buď náhodné, alebo pokus o samovraždu. Pri neočakávaných pádoch sa častejšie pozoruje ťažké traumatické poranenie mozgu a pri samovraždách - poranenia dolných končatín.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ako sa vyvíja polytrauma?

Mechanizmus vzniku kombinovanej traumy závisí od povahy a typu zranení. Hlavnými zložkami patogenézy sú akútna strata krvi, šok, traumatické ochorenie:

• Súčasný výskyt viacerých ohnísk nociceptívnych patologických impulzov vedie k rozpadu kompenzačných mechanizmov a rozpadu adaptačných reakcií,
• súčasná existencia viacerých zdrojov vonkajšieho a vnútorného krvácania sťažuje adekvátne posúdenie objemu straty krvi a jej korekciu,
• skorá posttraumatická endotoxikóza pozorovaná s rozsiahlym poškodením mäkkých tkanív.

Jedným z najdôležitejších znakov vývoja polytraumy je vzájomné zhoršenie, spôsobené množstvom mechanických poranení a multifaktoriálnou povahou nárazu. Zároveň každé poranenie zhoršuje závažnosť celkovej patologickej situácie, prebieha závažnejšie a s väčším rizikom komplikácií vrátane infekčných, ako pri izolovanom poranení.

Poškodenie centrálneho nervového systému vedie k narušeniu regulácie a koordinácie neurohumorálnych procesov, výrazne znižuje účinnosť kompenzačných mechanizmov a výrazne zvyšuje pravdepodobnosť hnisavo-septických komplikácií. Trauma hrudníka nevyhnutne vedie k zhoršeniu prejavov ventilačnej a cirkulačnej hypoxie. Poškodenie orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru je sprevádzané ťažkou endotoxikózou a významným zvýšením rizika infekčných komplikácií, čo je spôsobené štrukturálnymi a funkčnými vlastnosťami orgánov tejto anatomickej oblasti, ich účasťou na metabolizme a funkčnou konjugáciou s vitálnou aktivitou črevnej mikroflóry. Trauma pohybového aparátu zvyšuje riziko sekundárneho poškodenia mäkkých tkanív (krvácanie, nekróza) a zvyšuje patologické impulzy z každej postihnutej oblasti. Imobilizácia poškodených segmentov tela je spojená s predĺženou hypodynamiou pacienta, čo zhoršuje prejavy hypoxie, čo následne zvyšuje riziko infekčných, tromboembolických, trofických a neurologických komplikácií. Patogenézu vzájomného zhoršenia teda predstavuje mnoho rôznych mechanizmov, ale pre väčšinu z nich je univerzálnym a najdôležitejším článkom hypoxia.

Príznaky viacnásobnej traumy

Klinický obraz kombinovanej traumy závisí od povahy, kombinácie a závažnosti jej zložiek, dôležitým prvkom je vzájomné zhoršenie. V počiatočnom (akútnom) období môže existovať rozpor medzi viditeľným poškodením a závažnosťou stavu (stupeň hemodynamických porúch, rezistencia na liečbu), čo si vyžaduje zvýšenú pozornosť lekára pre včasné rozpoznanie všetkých zložiek polytraumy. V skorom postšokovom období (po zastavení krvácania a stabilizácii systémovej hemodynamiky) majú obete pomerne vysokú pravdepodobnosť vzniku ARDS, akútnych porúch systémového metabolizmu, koagulopatických komplikácií, tukovej embólie, zlyhania pečene a obličiek. Charakteristickým znakom prvého týždňa je teda rozvoj mnohopočetného infarktu myokardu.

Ďalšie štádium traumatického ochorenia sa vyznačuje zvýšeným rizikom infekčných komplikácií. Možné sú rôzne lokalizácie procesu: infekcia rany, zápal pľúc, abscesy v brušnej dutine a retroperitoneálnom priestore. Ako patogény môžu pôsobiť endogénne aj nozokomiálne mikroorganizmy. Existuje vysoká pravdepodobnosť generalizácie infekčného procesu - rozvoja sepsy. Vysoké riziko infekčných komplikácií pri polytraume je spôsobené sekundárnou imunodeficienciou.

Počas obdobia zotavenia (zvyčajne dlhotrvajúceho) prevládajú javy asténie a dochádza k postupnej korekcii systémových porúch a funkčných porúch vo fungovaní vnútorných orgánov.

Rozlišujú sa nasledujúce znaky kombinovanej traumy:

• objektívne ťažkosti pri diagnostikovaní poškodenia,
• vzájomná záťaž,
• kombinácia zranení, ktoré vylučujú alebo komplikujú vykonávanie určitých diagnostických a terapeutických opatrení,
• vysoká frekvencia závažných komplikácií (šok, akútne zlyhanie obličiek, akútne zlyhanie obličiek, kóma, koagulopatia, tuková a tromboembólia atď.)

Rozlišuje sa medzi skorými a neskorými komplikáciami traumy.

Komplikácie v ranom období (prvých 48 hodín):

• strata krvi, hemodynamické poruchy, šok,
• tuková embólia,
• koagulopatia,
• porucha vedomia,
• OPN,
• poruchy dýchania,
• hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia,
• podchladenie.

Neskoré komplikácie:

• infekčné (vrátane nozokomiálnych) a sepsa,
• neurologické a trofické poruchy,
• PON.

Domáci výskumníci spájajú skoré a neskoré prejavy polytraumy pod pojmom „traumatické ochorenie“. Traumatické ochorenie je patologický proces spôsobený ťažkou mechanickou traumou a zmena vedúcich faktorov patogenézy určuje prirodzenú postupnosť období klinického priebehu.

Obdobia traumatického ochorenia (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• šok a iné akútne poruchy - 12-48 hodín,
• PO - 3-7 dní,
• infekčné komplikácie alebo osobitné riziko ich výskytu - 2 týždne - 1 mesiac alebo viac,
• oneskorená rekonvalescencia (neurologické a trofické poruchy) - od niekoľkých týždňov do niekoľkých mesiacov.

Klasifikácia polytraumy

Podľa rozdelenia traumatických poranení:

• izolovaná trauma - výskyt izolovaného traumatického ložiska v jednej anatomickej oblasti (segmente),
• viacnásobné - viac ako dve traumatické ložiská v jednej anatomickej oblasti (segmente) alebo v rámci jedného systému,
• kombinované - výskyt viac ako dvoch traumatických ložísk (izolovaných alebo viacnásobných) v rôznych anatomických oblastiach (segmentoch) alebo poškodenie viac ako dvoch systémov alebo dutín, alebo dutín a systému,
• kombinované - výsledok vplyvu viac ako dvoch fyzikálnych faktorov.

Podľa závažnosti traumatických poranení (Rozhinsky MM, 1982):

• zranenie neohrozujúce život - všetky druhy mechanického poškodenia bez výrazného narušenia fungovania tela a bezprostredného ohrozenia života obete,
• život ohrozujúce - anatomické poškodenie životne dôležitých orgánov a regulačných systémov, ktoré možno chirurgicky odstrániť včasným poskytnutím kvalifikovanej alebo špecializovanej starostlivosti,
• smrteľné - zničenie životne dôležitých orgánov a regulačných systémov, ktoré nemožno chirurgicky odstrániť ani pri včasnej kvalifikovanej pomoci.

Podľa lokalizácie traumatických poranení: hlava, krk, hrudník, brucho, panva, chrbtica, horné a dolné končatiny, retroperitoneálny priestor.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika polytraumy

Vypočúvanie pacienta umožňuje objasniť sťažnosti a mechanizmus poranenia, čo výrazne uľahčuje diagnostické vyhľadávanie a vyšetrenie. Zber anamnézy je často zložitý kvôli zhoršenému vedomiu obete. Pred vyšetrením by ste mali obeť úplne vyzliecť. Venujte pozornosť celkovému vzhľadu pacienta, farbe kože a slizníc, pulzu, lokalizácii rán, odrenín, hematómov, polohe obete (vynútená, pasívna, aktívna), čo umožňuje predbežne identifikovať poškodenie. Pomocou perkusných a auskultačných metód vyšetrite hrudník, prehmatajte brucho. Vyšetrite ústnu dutinu, odstráňte hlien, krv, zvratky, snímateľné zubné protézy, fixujte vtiahnutý jazyk. Pri vyšetrení hrudníka venujte pozornosť objemu jeho exkurzie, zistite, či nedochádza k zasunutiu alebo vydutiu častí, nasávaniu vzduchu do rany, opuchu krčných žíl. Zvýšenie tlmených srdcových zvukov, zistené auskultáciou, môže byť príznakom poškodenia srdca a tamponády.

Na objektívne posúdenie stavu obete, závažnosti zranení a prognózy sa používa Glasgowská kóma, APACHE I, ISS a TRISS.

Väčšina činností zobrazených na obrázku sa vykonáva súčasne.

U stabilných pacientov sa pred vyšetrením brucha vykonáva CT lebky a mozgu.

Ak sú pacienti v nestabilnom stave (existujú ložiskové neurologické príznaky, podľa ultrazvuku a údajov z peritoneálnej laváže - voľná tekutina v brušnej dutine), infúzna terapia dokáže udržať bezpečnú hladinu krvného tlaku, potom sa pred laparotómiou vykoná CT hlavy.

Kým sa neposúdi neurologický stav, je najlepšie obetiam nepredpisovať sedatíva. Ak má pacient respiračné poruchy a/alebo zhoršené vedomie, je potrebné zabezpečiť spoľahlivú priechodnosť dýchacích ciest a neustále monitorovať okysličenie krvi.

Pre výber správnej liečebnej taktiky a postupnosti chirurgických zákrokov je potrebné čo najrýchlejšie určiť dominantné poranenia (ktoré v súčasnosti určujú závažnosť stavu obete). Stojí za zmienku, že v priebehu času môžu rôzne poranenia prevziať vedúce postavenie. Liečba viacnásobných poranení sa konvenčne delí na tri obdobia: resuscitácia, liečba a rehabilitácia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Inštrumentálne štúdie

Naliehavý výskum

• peritoneálny výplach,
• CT lebky a mozgu,
• RTG (hrudník, panva), ak je to potrebné - CT,
• Ultrazvuk brušnej a pleurálnej dutiny, obličiek

V závislosti od závažnosti stavu a zoznamu potrebných diagnostických postupov sú všetky obete podmienečne rozdelené do troch tried:

1. Prvé - ťažké, život ohrozujúce poranenia, sú prítomné výrazné neurologické, respiračné a hemodynamické poruchy. Diagnostické postupy: röntgen hrudníka, ultrazvuk brucha, echokardiografia (ak je to potrebné). Súbežne sa vykonávajú resuscitačné a urgentné liečebné opatrenia: tracheálna intubácia a umelá pľúcna ventilácia (v prípade ťažkého traumatického poranenia mozgu, respiračnej dysfunkcie), punkcia a drenáž pleurálnej dutiny (v prípade masívneho pleurálneho výpotku), chirurgické zastavenie krvácania.
2. Druhé - ťažké zranenia, ale na pozadí masívnej infúznej terapie je stav obetí relatívne stabilný. Vyšetrenie pacientov je zamerané na zistenie a odstránenie potenciálne život ohrozujúcich komplikácií: ultrazvuk brušných orgánov, röntgen hrudníka v štyroch polohách, angiografia (s následnou embolizáciou zdroja krvácania), CT mozgu.
3. Treťou skupinou sú obete v stabilizovanom stave. Pre rýchlu a presnú diagnostiku poranení a určenie ďalšej taktiky sa takýmto pacientom odporúča podstúpiť CT celého tela.

Laboratórny výskum

Všetky potrebné laboratórne testy sú rozdelené do niekoľkých skupín:

K dispozícii do 24 hodín, výsledky sú hotové do hodiny

• stanovenie hematokritu a koncentrácie hemoglobínu, diferenciálny počet leukocytov,
• stanovenie koncentrácie glukózy, chloridov Na+, K, močovinového dusíka a kreatinínu v krvi,
• stanovenie parametrov hemostázy a koagulácie - PTI, protrombínový čas alebo INR, APTT, koncentrácia fibrinogénu a počet krvných doštičiek,
• všeobecná analýza moču.

K dispozícii do 24 hodín, výsledok je hotový do 30 minút a u pacientov so závažnými poruchami okysličenia a ventilácie sa vykonávajú okamžite:

• analýza plynov arteriálnej a venóznej krvi (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), ukazovatele acidobázickej rovnováhy

K dispozícii denne:

• mikrobiologické stanovenie patogénu a jeho citlivosti na antibiotiká,
• stanovenie biochemických parametrov (kreatinínfosfokináza, LDH s frakciami, sérová alfa-amyláza, ALT, AST, koncentrácia bilirubínu a jeho frakcií, aktivita alkalickej fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidáza atď.),
• monitorovanie koncentrácie liekov (srdcové glykozidy, antibiotiká atď.) v biologických tekutinách tela (žiaduce).

Keď je pacient prijatý do nemocnice, určí sa mu krvná skupina a Rh faktor a vykonajú sa testy na infekcie prenosné krvou (HIV, hepatitída, syfilis).

V určitých štádiách diagnostiky a liečby obetí môže byť užitočné študovať koncentráciu myoglobínu, voľného hemoglobínu a prokalcitonínu.

Monitorovanie

Neustále pozorovania

• kontrola srdcovej frekvencie a rytmu,
• pulzná oxymetria (S 02),
• koncentrácia CO2 vo vydychovanej zmesi plynov (u pacientov na umelej pľúcnej ventilácii),
• invazívne meranie arteriálneho a centrálneho venózneho tlaku (ak je stav obete nestabilný),
• meranie centrálnej teploty,
• invazívne meranie centrálnej hemodynamiky pomocou rôznych metód (termodilúcia, transpulmonálna termodilúcia - pri nestabilnej hemodynamike, šoku, ARDS).

Pravidelne vykonávané pozorovania

• meranie krvného tlaku manžetou,
• meranie objemového objemu (SV),
• stanovenie telesnej hmotnosti,
• EKG (u pacientov starších ako 21 rokov).

Invazívne metódy (katetrizácia periférnych artérií, pravého srdca) sú indikované u pacientov s nestabilnou hemodynamikou (rezistentnou na liečbu), pľúcnym edémom (na pozadí infúznej terapie), ako aj u pacientov vyžadujúcich monitorovanie arteriálnej oxygenácie. Katetrizácia pravého srdca sa odporúča aj u pacientov s ALI/ARDS, ktorí vyžadujú respiračnú podporu.

Vybavenie a zariadenia pre jednotku intenzívnej starostlivosti sú potrebné

• Zariadenia na poskytovanie respiračnej podpory.
• Resuscitačné súpravy (vrátane ambu vakov a tvárových masiek rôznych veľkostí a tvarov) – na prenos pacientov na umelú pľúcnu ventiláciu.
• Endotracheálne a tracheostomické trubice rôznych veľkostí s nízkotlakovými manžetami a bezmanžetové (pre deti).
• Zariadenie na odsávanie obsahu ústnej dutiny a dýchacích ciest so sadou jednorazových sanitačných katétrov.
• Katétre a zariadenia na zabezpečenie trvalého venózneho cievneho prístupu (centrálneho a periférneho).
• Súpravy na vykonávanie toracentézy, drenáže pleurálnych dutín, tracheostómie.
• Špeciálne postele.
• Kardiostimulátor (zariadenie pre kardiostimulátor).
• Zariadenie na ohrev obete a reguláciu teploty v miestnosti.
• V prípade potreby zariadenia na renálnu substitučnú terapiu a mimotelovú detoxikáciu.

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetci postihnutí s podozrením na polytraumu sú hospitalizovaní na vyšetrenie a liečbu v nemocnici so špecializovanými možnosťami starostlivosti. Je potrebné dodržiavať logickú stratégiu hospitalizácie, ktorá v konečnom dôsledku umožňuje čo najrýchlejšie zotavenie postihnutého s najmenším počtom komplikácií, a nie len čo najrýchlejšie doručenie pacienta do najbližšieho zdravotníckeho zariadenia. Stav väčšiny postihnutých s kombinovanou traumou je spočiatku hodnotený ako ťažký alebo extrémne ťažký, preto sú hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti. Ak je nevyhnutný chirurgický zákrok, intenzívna starostlivosť sa využíva ako predoperačná príprava, jej účelom je udržiavať vitálne funkcie a minimálne dostatočne pripraviť pacienta na operáciu. V závislosti od charakteru poranenia je potrebná hospitalizácia pacientov alebo prevoz do špecializovaných nemocníc - poranenie miechy, popáleniny, mikrochirurgia, otravy, psychiatrické.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Liečba obetí s ťažkými kombinovanými traumami si vyžaduje zapojenie špecialistov z rôznych odborov. Iba spojením úsilia lekárov intenzívnej starostlivosti, chirurgov rôznych špecializácií, traumatológov, rádiológov, neurológov a ďalších špecialistov môžeme dúfať v priaznivý výsledok. Úspešná liečba takýchto pacientov si vyžaduje koordináciu a kontinuitu v činnosti zdravotníckeho personálu vo všetkých fázach starostlivosti. Predpokladom pre dosiahnutie najlepších výsledkov pri liečbe mnohopočetných traum je vyškolený zdravotnícky a ošetrovateľský personál, a to ako v nemocničnej, tak aj v prednemocničnej fáze starostlivosti, efektívna koordinácia hospitalizácie obete v zdravotníckom zariadení, kde bude okamžite poskytnutá špecializovaná starostlivosť. Väčšina pacientov s mnohopočetnými traumami vyžaduje po hlavnej liečbe dlhodobú regeneračnú a rehabilitačnú liečbu so zapojením lekárov príslušných špecializácií.

Liečba mnohopočetných traumat

Ciele liečby - intenzívna terapia pre obete s kombinovanou traumou - systém terapeutických opatrení zameraných na prevenciu a nápravu porúch životných funkcií, zabezpečenie normálnych reakcií tela na poranenie a dosiahnutie stabilnej kompenzácie.

Zásady poskytovania pomoci v počiatočných fázach:

• zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest a tesnosti hrudníka (v prípade penetrujúcich rán, otvoreného pneumotoraxu),
• dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania, prioritná evakuácia obetí so známkami pokračujúceho vnútorného krvácania,
• zabezpečenie adekvátneho cievneho prístupu a včasné začatie infúznej terapie,
• anestézia,
• imobilizácia zlomenín a rozsiahlych poranení transportnými dlahami,
• starostlivý prevoz obete za účelom poskytnutia špecializovanej lekárskej starostlivosti.

Všeobecné zásady liečby obetí s viacerými poraneniami

• čo najrýchlejšie obnovenie a udržanie adekvátnej perfúzie tkanív a výmeny plynov,
• ak sú potrebné všeobecné resuscitačné opatrenia, vykonávajú sa podľa algoritmu ABC (Dýchacie cesty, Dýchanie, Krvný obeh - priechodnosť dýchacích ciest, umelé dýchanie a nepriama masáž srdca),
• dostatočná úľava od bolesti,
• zabezpečenie hemostázy (vrátane chirurgických a farmakologických metód), korekcia koagulopatií,
• dostatočné zabezpečenie energetických a plastických potrieb tela,
• sledovanie stavu pacienta a zvýšená ostražitosť týkajúca sa možného vzniku komplikácií.

Terapia porúch krvného obehu

• Je potrebné neustále sledovať stav obete.
• Postihnutí často trpia hypotermiou a vazokonstrikciou, čo môže maskovať a komplikovať včasné rozpoznanie hypovolémie a porúch periférneho krvného obehu.
• Prvou fázou hemodynamickej podpory je zavedenie infúznych roztokov na rýchle obnovenie adekvátnej perfúzie. Izotonické kryštaloidné a izoonkotické koloidné roztoky majú rovnakú klinickú účinnosť. Na udržanie hemodynamiky (po obnovení objemového stavu) je niekedy indikované zavedenie vazoaktívnych a/alebo kardiotonických liekov.
• Monitorovanie transportu kyslíka nám umožňuje identifikovať vývoj multiorgánovej dysfunkcie skôr, ako sa objavia jej klinické prejavy (pozorujú sa 3-7 dní po poranení).
• Ak sa metabolická acidóza zvyšuje, je potrebné skontrolovať primeranosť podávanej intenzívnej terapie, vylúčiť skryté krvácanie alebo nekrózu mäkkých tkanív, akútne srdcové zlyhanie a poškodenie myokardu a akútne zlyhanie obličiek.

Korekcia respiračných porúch

Všetkým obetiam je predpísaná imobilizácia krku, kým sa nevylúčia zlomeniny a nestabilita krčných stavcov. V prvom rade sa u pacientov v bezvedomí vylúči trauma krku. Na tento účel sa vykoná röntgenové vyšetrenie a obeť vyšetrí neurológ alebo neurochirurg.

Ak je pacient na umelej ventilácii, pred jej zastavením je potrebné sa uistiť, že hemodynamika je stabilná, parametre výmeny plynov sú uspokojivé, metabolická acidóza bola odstránená a postihnutý je dostatočne zahriaty. Ak je stav pacienta nestabilný, je vhodné odložiť prechod na spontánne dýchanie.

Ak pacient dýcha samostatne, musí byť zabezpečený prívod kyslíka na udržanie dostatočnej arteriálnej oxygenácie. Na dosiahnutie dostatočnej hĺbky dýchania sa používa nedepresívna, ale účinná anestézia, ktorá zabraňuje pľúcnej atelektáze a vzniku sekundárnej infekcie.

Pri predpovedaní dlhodobej mechanickej ventilácie je indikované čo najskoršie vytvorenie tracheostómie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Transfúzna terapia

Dostatočný transport kyslíka je možný pri koncentrácii hemoglobínu vyššej ako 70 – 90 g/l. Avšak u pacientov s chronickými kardiovaskulárnymi ochoreniami, ťažkou metabolickou acidózou, nízkym CO a parciálnym tlakom kyslíka v zmiešanej venóznej krvi je potrebné udržiavať vyššiu hodnotu – 90 – 100 g/l.

V prípade opakovaného krvácania alebo vzniku koagulopatie je potrebná rezerva červených krviniek, zodpovedajúca krvnej skupine a Rh faktoru.

Indikácie pre použitie FFP sú masívna strata krvi (strata cirkulujúceho objemu krvi za 24 hodín alebo jeho polovica za 3 hodiny) a koagulopatia (trombínový čas alebo APTT viac ako 1,5-krát dlhší ako je normálne). Odporúčaná počiatočná dávka FFP je 10 – 15 ml/kg telesnej hmotnosti pacienta.

Je potrebné udržiavať počet krvných doštičiek nad 50x10 ⁹ /l a u obetí s masívnym krvácaním alebo ťažkým traumatickým poranením mozgu nad 100x10 ⁹ /l. Počiatočný objem darcovských krvných doštičiek je 4-8 dávok alebo 1 dávka koncentrátu krvných doštičiek.

Indikáciou pre použitie krvného koagulačného faktora VIII (kryoprecipitátu) je pokles koncentrácie fibrinogénu na menej ako 1 g/l. Jeho počiatočná dávka je 50 mg/kg.

Na jednotke intenzívnej starostlivosti o závažné krvácanie pri uzavretých poraneniach sa odporúča použitie faktora VII zrážanlivosti krvi. Počiatočná dávka lieku je 200 mcg/kg, potom po 1 a 3 hodinách - 100 mcg/kg.

Anestézia

Na prevenciu vzniku hemodynamickej nestability a zvýšenia respiračnej exkurzie hrudníka (najmä u pacientov s poraneniami hrudníka, brucha a chrbtice) je nevyhnutná primeraná úľava od bolesti.

K lepšej úľave od bolesti prispieva lokálna anestézia (pri absencii kontraindikácií vo forme lokálnej infekcie a koagulopatie), ako aj metódy analgézie kontrolované pacientom.

Opioidy sa používajú v akútnom období poranenia. NSAID sú účinnejšie pri zmierňovaní bolesti pri poškodení kostí. Môžu však spôsobiť koagulopatiu, stresové vredy žalúdočnej a črevnej sliznice a renálnu dysfunkciu.

Pri určovaní indikácií na úľavu od bolesti je dôležité mať na pamäti, že úzkosť a nepokoj obete môžu byť spôsobené aj inými dôvodmi ako bolesťou (poškodenie mozgu, infekcia atď.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Výživa

Včasné podanie nutričnej podpory (ihneď po normalizácii centrálnej hemodynamiky a perfúzie tkanív) vedie k významnému zníženiu počtu pooperačných komplikácií.

Môžete použiť celkovú parenterálnu alebo enterálnu výživu, ako aj ich kombinácie. Pokiaľ je postihnutý v ťažkom stave, denná energetická hodnota výživy je najmenej 25-30 kcal/kg. Pacient by mal byť čo najskôr prevedený na celkovú enterálnu výživu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Infekčné komplikácie

Vývoj infekčných komplikácií do značnej miery závisí od miesta poranenia a povahy poškodenia (otvorené alebo uzavreté, či je rana kontaminovaná). Môže byť potrebná chirurgická liečba, profylaxia tetanu, antibakteriálna terapia (od jednorazového predpisu až po liečbu trvajúcu niekoľko týždňov).

Intravenózne katétre zavedené počas urgentných a resuscitačných zákrokov (niekedy bez dodržania aseptických podmienok) sa musia vymeniť.

Pacienti s viacerými poraneniami majú zvýšené riziko vzniku sekundárnych infekcií (najmä infekcií dýchacích ciest a povrchu rán spojených s katetrizáciou veľkých ciev, brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru). Pre ich včasnú diagnostiku je potrebné vykonávať pravidelné (každé 3 dni) bakteriologické vyšetrenia telesného prostredia (krv, moč, tracheobronchiálny aspirát, výtok z drenáže), ako aj sledovať možné ložiská infekcie.

Periférne poranenia a komplikácie

Pri poranení končatiny sa často poškodia nervy a svaly, dochádza k trombóze ciev a narušeniu krvného zásobovania, čo môže v konečnom dôsledku viesť k rozvoju kompresného syndrómu a rabdomyolýzy. V súvislosti s rozvojom týchto komplikácií je potrebná zvýšená ostražitosť, aby sa v prípade potreby čo najskôr vykonal korekčný chirurgický zákrok.

Na prevenciu neurologických a trofických porúch (preležaniny, trofické vredy) sa používajú špeciálne metódy a zariadenia (najmä špeciálne matrace a postele proti preležaninam, ktoré umožňujú plnohodnotnú pohybovú terapiu).

Prevencia závažných komplikácií

Na prevenciu vzniku hlbokej žilovej trombózy sa predpisujú heparínové prípravky. Ich použitie je obzvlášť dôležité po ortopedických operáciách dolných končatín, panvy a pri dlhodobej imobilizácii. Treba poznamenať, že podávanie malých dávok nízkomolekulárnych heparínov je spojené s menším počtom hemoragických komplikácií ako liečba nefrakcionovanými prípravkami.

Inhibítory protónovej pumpy sú najúčinnejšie v prevencii stresových vredov gastrointestinálneho traktu.

Prevencia nozokomiálnych infekcií

Pravidelné sledovanie stavu pacienta je nevyhnutné pre včasné odhalenie a nápravu možných neskorých komplikácií (pankreatitída, nekalcifikovaná cholecystitída, PON), ktoré môžu vyžadovať opakované laparotómie, ultrazvuk a CT.

Liečba polytraumy liekmi

Fáza resuscitačných opatrení

Ak sa pred centrálnou venóznou katetrizáciou vykoná tracheálna intubácia, možno endotracheálne podať adrenalín, lidokaín a atropín, čím sa dávka zvýši 2 až 2,5-krát v porovnaní s potrebnou pri intravenóznom podaní.

Na doplnenie BCC je najvhodnejšie použiť fyziologické roztoky. Použitie glukózových roztokov bez monitorovania glykémie je nežiaduce kvôli nepriaznivému vplyvu hyperglykémie na centrálny nervový systém.

Počas resuscitácie sa adrenalín podáva počnúc štandardnou dávkou 1 mg každé 3-5 minút; ak je neúčinný, dávka sa zvyšuje.

Hydrogénuhličitan sodný sa podáva v prípadoch hyperkaliémie, metabolickej acidózy a dlhodobej zástavy krvného obehu. V druhom prípade sa však liek môže použiť iba s tracheálnou intubáciou.

Dobutamín je indikovaný pacientom s nízkym CO a/alebo nízkou saturáciou zmiešaného venózneho kyslíka, ale s adekvátnou odpoveďou krvného tlaku na infúznu záťaž. Liek môže spôsobiť zníženie krvného tlaku a tachyarytmiu. U pacientov so známkami poruchy prietoku krvi orgánmi môže podávanie dobutamínu zlepšiť perfúzne parametre zvýšením CO. Rutinná liečba lieku na udržanie centrálnych hemodynamických parametrov na supranormálnej úrovni [srdcový index nad 4,5 l/(min x ^m2 )] však nie je spojená s významným zlepšením klinických výsledkov.

Dopamín (dopamín) a norepinefrín účinne zvyšujú krvný tlak. Pred ich použitím je potrebné zabezpečiť dostatočné doplnenie objemu cirkulujúcej krvi. Dopamín zvyšuje srdcový výdaj, ale jeho použitie je v niektorých prípadoch obmedzené kvôli vzniku tachykardie. Norepinefrín sa používa ako účinný vazopresor.

Používanie nízkych dávok dopamínu na podporu funkcie obličiek sa neodporúča.

Fenylefrín (mesaton) je alternatívny liek na zvýšenie krvného tlaku, najmä u pacientov náchylných na tachyarytmiu.

Použitie adrenalínu je opodstatnené u pacientov s refraktérnou hypotenziou. Jeho použitie však často spôsobuje vedľajšie účinky (napríklad môže znížiť prietok krvi v mezenterickej oblasti a vyvolať rozvoj pretrvávajúcej hyperglykémie).

Na udržanie adekvátnych hodnôt stredného arteriálneho tlaku a srdcového výdaja je možné súčasné samostatné podávanie vazopresorov (norepinefrín, fenylefrín) a inotropných liekov (dobutamín).

Nelieková liečba polytraumy

Indikácie pre núdzovú tracheálnu intubáciu:

• Obštrukcia dýchacích ciest vrátane stredne ťažkého až ťažkého poškodenia mäkkých tkanív tváre, tvárových kostí a popálenín dýchacích ciest.
• Hypoventilácia.
• Závažná hypoxémia spôsobená vdýchnutím O2.
• Útlm vedomia (Glasgowská stupnica kómy menej ako 8 bodov).
• Srdcové zlyhanie.
• Ťažký hemoragický šok.

Pokyny pre núdzovú tracheálnu intubáciu

• Hlavnou metódou je orotracheálna intubácia pomocou priameho laryngoskopu.
  • Ak má pacient zachovaný svalový tonus (dolná čeľusť sa nedá odsunúť), potom sa na dosiahnutie nasledujúcich cieľov používajú farmakologické lieky:
    • neuromuskulárna blokáda,
    • sedácia (ak je to potrebné),
    • udržiavanie bezpečnej úrovne hemodynamiky,
    • prevencia intrakraniálnej hypertenzie,
    • prevencia zvracania.

Zvýšenie bezpečnosti a účinnosti postupu závisí od:

• z lekárovej skúsenosti,
• monitorovanie pulznej oxymetrie,
• udržiavanie krčnej chrbtice v neutrálnej (horizontálnej) polohe,
• tlak na oblasť štítnej žľazy (Selikova technika),
• Monitorovanie hladiny CO2.

Konikotómia je indikovaná, ak hlasivky nie sú počas laryngoskopie viditeľné alebo je orofarynx naplnený veľkým množstvom krvi alebo zvratkov.

Laryngeálna maska je alternatívou ku konikotómii, ak s jej vykonávaním nie sú dostatočné skúsenosti.

Chirurgická liečba polytraumy

Hlavným problémom pri mnohopočetných traumách je výber optimálneho času a rozsahu chirurgických zákrokov.

U pacientov vyžadujúcich chirurgickú hemostázu by mal byť interval medzi poranením a operáciou čo najkratší. Postihnutí v hemoragickom šoku so zisteným zdrojom krvácania (napriek úspešným počiatočným resuscitačným opatreniam) sú okamžite operovaní na definitívnu chirurgickú hemostázu. Postihnutí v hemoragickom šoku s neidentifikovaným zdrojom krvácania sú okamžite dodatočne vyšetrení (vrátane ultrazvuku, CT a laboratórnych metód).

Operácie vykonávané v prípadoch mnohopočetných traumat sa delia na:

• urgentná prvá priorita - urgentná, zameraná na odstránenie priameho ohrozenia života,
• urgentná druhá priorita - určená na elimináciu hrozby vzniku život ohrozujúcich komplikácií,
• naliehavá tretia priorita - zabezpečiť prevenciu komplikácií vo všetkých štádiách traumatického ochorenia a zvýšiť pravdepodobnosť dobrého funkčného výsledku.

Neskôr sa vykonávajú rekonštrukčné a rekonštrukčné operácie a zákroky na riešenie vzniknutých komplikácií.

Pri liečbe obetí v extrémne vážnom stave sa odporúča dodržiavať taktiku „kontroly poškodenia“. Hlavným postulátom tohto prístupu je vykonávať chirurgické zákroky v minimálnom objeme (krátky čas a minimálna trauma) a len na odstránenie bezprostredného ohrozenia života pacienta (napríklad zastavenie krvácania). V takýchto situáciách môže byť operácia prerušená z dôvodu resuscitačných opatrení a po korekcii závažných porušení homeostázy obnovená. Najčastejšie indikácie pre použitie taktiky „kontroly poškodenia“:

• potreba urýchliť dokončenie operácie u obetí s masívnou stratou krvi, koagulopatiou a hypotermiou,
• zdroje krvácania, ktoré nemožno okamžite odstrániť (napríklad viacnásobné ruptúry pečene, pankreasu s krvácaním do brušnej dutiny),
• neschopnosť zošiť chirurgickú ranu tradičným spôsobom.

Indikácie pre urgentné operácie sú prebiehajúce vonkajšie alebo vnútorné krvácanie, mechanické poruchy dýchania, poškodenie životne dôležitých vnútorných orgánov a stavy vyžadujúce protišokové opatrenia. Po ich ukončení sa pokračuje v komplexnej intenzívnej terapii, kým sa hlavné vitálne parametre relatívne nestabilizujú.

Obdobie relatívne stabilného stavu obete po zotavení sa zo šoku využíva na vykonanie urgentných chirurgických zákrokov druhej etapy. Operácie sú zamerané na odstránenie syndrómu vzájomného zhoršenia (jeho vývoj priamo závisí od načasovania plnej chirurgickej pomoci). Obzvlášť dôležité (ak sa nevykoná počas operácií prvej etapy) je včasné odstránenie porúch hlavného prietoku krvi v končatinách, stabilizácia poškodenia pohybového aparátu, odstránenie hrozby komplikácií v prípade poškodenia vnútorných orgánov.

Zlomeniny panvových kostí s narušením panvového kruhu musia byť imobilizované. Na hemostázu sa používa angiografická embolizácia a chirurgická zástava vrátane tamponády.

Hypodynamia je jedným z dôležitých patogenetických mechanizmov syndrómu vzájomného zhoršenia. Na jeho rýchlu elimináciu sa používa chirurgická imobilizácia viacnásobných zlomenín končatín pomocou ľahkých tyčových zariadení na extrafokálnu fixáciu. Ak to stav pacienta dovoľuje (nevyskytujú sa komplikácie, ako je hemoragický šok), potom použitie včasnej (v prvých 48 hodinách) chirurgickej repozície a fixácie poškodenia kostí vedie k spoľahlivému zníženiu počtu komplikácií a znižuje riziko úmrtia.

Prognóza mnohopočetnej traumy

Z viac ako 50 klasifikácií navrhnutých na kvantitatívne hodnotenie závažnosti traumatických poranení a prognózy ochorenia sa len niekoľko z nich rozšírilo. Hlavnými požiadavkami na skórovacie systémy sú vysoká prognostická hodnota a jednoduchosť použitia:

• TRISS (skóre závažnosti traumy), ISS (skóre závažnosti traumy) a RTS (revidované skóre traumy) sú špeciálne vyvinuté na posúdenie závažnosti poranenia a prognózy pre život.
• Na objektívne posúdenie závažnosti stavu a prognózy výsledku ochorenia u väčšiny pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa používa APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - škála na hodnotenie akútnych a chronických funkčných zmien), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - zjednodušená škála na hodnotenie akútnych funkčných zmien) (APACHE II sa nepoužíva na hodnotenie stavu obetí popálenín).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - Sequential Organ Failure Assessment) a MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - skóre viacorgánovej dysfunkcie) umožňujú dynamické posúdenie závažnosti orgánovej dysfunkcie a vyhodnotenie a predpovedanie výsledkov liečby.
• GCS (Glasgow Coma Score) sa používa na posúdenie závažnosti poruchy vedomia a prognózy ochorenia u pacientov s poškodením mozgu.

V súčasnosti sa za medzinárodný štandard na posudzovanie stavu obetí s viacerými poraneniami považuje systém TRISS, ktorý zohľadňuje vek pacienta a mechanizmus poranenia (pozostáva zo škál ISS a RTS).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]