Pooperačné obdobie po transplantácii pečene

Pooperačné obdobie po transplantácii pečene nie je jednoduché, najmä u dospelých pacientov. Môže byť potrebná ďalšia chirurgická liečba, ako je drenáž abscesu, rekonštrukcia žlčových ciest alebo zastavenie krvácania.

U 20 – 25 % pacientov je potrebná retransplantácia pečene. Hlavnými indikáciami sú primárny nefunkčný štep, trombóza pečeňovej artérie a chronické odmietnutie štepu, často spojené s CMV infekciou. Môže byť potrebná hemodialýza. Výsledky sú horšie ako pri primárnej transplantácii.

Medzi nepriaznivé prognostické faktory patrí vyčerpanie a zlý celkový stav pred operáciou, Childova cirhóza skupiny C, zvýšené hladiny kreatinínu v sére a závažné poruchy koagulácie. Výsledky sú tiež ovplyvnené množstvom krvi a krvných zložiek transfúzovaných počas operácie, potrebou hemodialýzy v posttransplantačnom období a závažnou rejekčnou reakciou. Operácia je ľahšie vykonateľná u pacientov bez cirhózy a portálnej hypertenzie; perioperačná úmrtnosť je u týchto pacientov výrazne nižšia.

Príčiny úmrtia súvisia so samotnou operáciou: komplikácie súvisiace s chirurgickou technikou (skoré alebo neskoré), únik žlče a odmietnutie pečene, ktoré môže byť sprevádzané infekciou, často spojenou s užívaním vysokých dávok imunosupresív.

Pacient zvyčajne strávi približne 10 dní na jednotke intenzívnej starostlivosti, 2 mesiace v nemocnici alebo ambulantnej liečbe; úplné obdobie rekonvalescencie končí po 6 mesiacoch. Kvalita života a pohoda pacientov sa výrazne zlepšujú, ale 9-mesačné sledovanie prežívajúcich pacientov ukázalo, že iba 43 % sa dokázalo vrátiť do práce. Schopnosť pracovať u pacientov po transplantácii pečene je významne ovplyvnená vekom, trvaním invalidity pred transplantáciou a typom profesionálnej činnosti.

Viac ako 87 % detí, ktoré prežili transplantáciu pečene, sa úplne zotaví s normálnym rastom, fyzickým a psychosociálnym vývojom.

Komplikácie po transplantácii

Komplikácie po operácii možno rozdeliť do 3 hlavných skupín:

1. 1) zlyhanie primárneho transplantátu (1-2 dni);
2. 2) infekcie (3 – 14 dní a viac);
3. 3) odmietnutie (od 5. do 10. dňa).

Všetky 3 skupiny komplikácií sa vyznačujú podobnými znakmi: veľká, hustá, bolestivá pečeň, progresívna žltačka, horúčka a leukocytóza. Mali by byť k dispozícii špecializované vyšetrenia. Patria sem CT, ultrazvuk a Dopplerovské vyšetrenia, skenovanie lidofenínom s rádionuklidmi, angiografia, perkutánna transhepatálna cholangiografia (PTC) a endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP).

Biopsia pečene darcu sa vykonáva pred transplantáciou a následne - 5 dní, 3 týždne a 1 rok po operácii. Neexistujú žiadne špecifické znaky, ktoré by umožňovali predpovedať fungovanie darcovského orgánu po transplantácii. Prítomnosť zonálnej alebo závažnej fokálnej nekrózy a infiltrácie neutrofilov však naznačuje vysoké riziko vzniku skorých komplikácií.

Komplikácie transplantácie pečene

	Komplikácie
1. týždeň	Primárny nefunkčný štep Únik žlče Komplikácie obličiek Pľúcne komplikácie Komplikácie centrálneho nervového systému
1 – 4	Reakcia bunkového odmietnutia Cholestáza Trombóza pečeňovej artérie
5-12	Hepatitída spojená s CMV Reakcia bunkového odmietnutia Biliárne komplikácie Trombóza pečeňovej artérie Vírusová hepatitída C
12 – 26	Reakcia bunkového odmietnutia Biliárne komplikácie Vírusová hepatitída B Hepatitída spojená s EBV Hepatitída vyvolaná liekmi
Viac ako 26	Chronické odmietnutie (zriedkavé) Hepatitída spojená s CMV Hepatitída spojená s EBV Trombóza portálnej žily Recidíva pôvodného ochorenia (infekcia HBV a HCV, nádory)

Primárny nefunkčný štep

Táto komplikácia sa vyvíja u menej ako 5 % pacientov 24 – 48 hodín po operácii. Je spojená s nedostatočnou konzerváciou pečene darcu, najmä s dlhým (viac ako 30 hodín) obdobím chladovej konzervácie a najmä časom teplej ischémie, ako aj so subakútnou rejekčnou reakciou alebo šokom. Hlavnými prejavmi sú zhoršenie celkového stavu, nestabilná hemodynamika, zhoršená funkcia obličiek, laktátová acidóza so zvýšeným PV, zvýšené hladiny bilirubínu, draslíka a aktivity sérových transamináz. Hladina glukózy v krvi klesá.

Jedinou liečbou je retransplantácia, ktorú nemožno odkladať v nádeji na spontánne zlepšenie.

Chirurgické komplikácie

Chirurgické komplikácie sa vyskytnú približne u polovice pacientov, čo významne zvyšuje riziko úmrtia do 6 mesiacov (32 % oproti 11 %). Najčastejšie sa vyskytujú u detí s malým priemerom ciev a žlčovodov.

Na detekciu stenózy alebo trombózy pečeňovej artérie, pečeňovej, portálnej alebo dolnej dutej žily sa používa Dopplerov ultrazvuk alebo v prípade potreby angiografia.

Štandardný ultrazvuk alebo CT sa používajú na detekciu poškodenia pečeňového parenchýmu, nahromadenia tekutín okolo pečene a rozšírenia žlčovodov.

Na detekciu zmien v žlčovodoch sa vykonáva cholangiografia cez drenáž v tvare T. Na detekciu žlčových vakov sa môže použiť rádioizotopové skenovanie s lidofenínom.

Cielená punkcia umožňuje odsávanie nahromadených tekutín.

Subkapsulárna nekróza pečene je spôsobená rozdielom v telesnej hmotnosti darcu a príjemcu. Túto nekrózu možno zobraziť pomocou CT. Zvyčajne spontánne odzneje.

Krvácanie je častejšie, ak po odstránení postihnutej pečene zostane neperitonealizovaná časť bránice alebo ak sú prítomné zrasty z predchádzajúcich operácií alebo infekčných komplikácií. Liečba spočíva v transfúziách a v prípade potreby v relaparotómii.

Cievne komplikácie

Trombóza hepatálnej artérie je najčastejšia u detí. Môže byť spôsobená hyperkoagulabilitou, ktorá sa vyvíja v prvých dňoch po operácii. Trombóza môže byť akútna a prejavovať sa ako klinické zhoršenie, horúčka a bakterémia. Môže byť tiež asymptomatická s refluxom žlče, ktorý sa vyvinie po niekoľkých dňoch alebo týždňoch. Zastavenie prietoku krvi pečeňovou artériou môže spôsobiť nekrózu spoločného žlčovodu darcovskej pečene. Následne sa môže vyskytnúť infarkt pečene, absces a intrahepatálna akumulácia žlče. Diagnózu je možné stanoviť pomocou Dopplerovho ultrazvuku. Diagnózu môže potvrdiť angiografia. Zvyčajne je jedinou liečbou tejto komplikácie retransplantácia pečene, hoci bola opísaná eliminácia vaskulárnej anastomickej stenózy balónkovou angioplastikou.

Trombóza portálnej žily je často asymptomatická a prejavuje sa krvácaním z varixov týždne až mesiace po transplantácii. V niektorých prípadoch je účinnou liečbou zavedenie splenorenálneho shuntu a balóniková angioplastika. Často je potrebná retransplantácia.

Oklúzia pečeňových žíl je častá u pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu pečene kvôli Buddovmu-Chiariho syndrómu.

Niekedy dochádza k striktúre suprahepatálnej anastomózy vena cava. V tomto prípade je možné vykonať balónkovú dilatáciu.

Komplikácie žlčových ciest

Vylučovanie žlče sa spontánne obnoví 10 – 12 dní alebo aj dlhšie po operácii a do značnej miery závisí od vylučovania žlčových kyselín. Medzi komplikácie patrí únik žlče, nesprávne umiestnenie drenáže v tvare T a obštrukcia, zvyčajne spôsobená striktúrou spoločného žlčovodu.

Únik žlče sa môže vyskytnúť v skorom pooperačnom období (v prvých 30 dňoch po transplantácii pečene) a je spojený so zlyhaním anastomózy žlčovodu alebo v neskorých štádiách (približne 4 mesiace po operácii) po odstránení drenáže v tvare T. Bolesť brucha a peritoneálne príznaky môžu byť mierne na pozadí imunosupresívnej liečby.

Včasný únik žlče sa diagnostikuje rutinnou cholangiografiou cez drén v tvare T na 3. deň alebo po odstránení drenáže pomocou ERCP. Skenovanie lidofénom môže byť užitočné.

Biliárne komplikácie po transplantácii pečene

Expiráciažlč

• Skoro (3-4 týždne)
• Súvisiace s anastomózou
• Súvisí s T-drenážou
• Neskôr (o 4 mesiace neskôr), po odstránení drenáže v tvare T

Obmedzenia

• Anastomózy (6-12 mesiacov)
• Intrahepatálne kanáliky (3 mesiace)

Únik žlče sa zvyčajne lieči zavedením nazobiliárneho katétra s alebo bez zavedenia stentu. Únik žlče z anastomózy, najmä z choledochojejunostómie podľa Roux-en-Y, si zvyčajne vyžaduje chirurgický zákrok.

Extrahepatické anastomické striktúry sa vyvíjajú približne 5 mesiacov po operácii a sú sprevádzané intermitentnou horúčkou a kolísaním biochemických parametrov v sére. Vykonáva sa PTC alebo ERCP s následnou dilatáciou a zavedením stentu.

Neanastomotické („ischemické“) striktúry sa vyvíjajú u 2 – 19 % pacientov. Sú spôsobené poškodením arteriálneho plexu okolo žlčovodov. Medzi prispievajúce faktory patrí dlhotrvajúca studená ischémia, trombóza pečeňovej artérie, ABO inkompatibilita, rejekcia, penová bunková arteriopatia a pozitívny lymfocytotoxický test kompatibility. Poškodenie endotelu periduktálnych arteriol vedie k segmentálnym mikrovaskulárnym trombózam a vzniku viacerých segmentálnych ischemických striktúr žlčovodov.

Ischemické striktúry sa zvyčajne vyvíjajú niekoľko mesiacov po operácii. Liečia sa balónikovou dilatáciou a zavedením stentu. Ak sú konzervatívne opatrenia neúčinné, môže byť potrebná retransplantácia pečene. Včasné striktúry si zvyčajne vyžadujú retransplantáciu.

Zlyhanie obličiek

Oligúria sa takmer vždy pozoruje po transplantácii pečene, ale v niektorých prípadoch sa vyvinie závažnejšie zlyhanie obličiek. Môže byť spôsobené predchádzajúcim ochorením obličiek, arteriálnou hypotenziou a šokom, sepsou, užívaním nefrotoxických antibiotík a cyklosporínu alebo takrolimu. Všetky tieto faktory sa vyskytujú pri závažnom odmietnutí štepu alebo infekčných komplikáciách. Hemodialýza neovplyvňuje prežitie.

Pľúcne komplikácie

Mechanické faktory zohrávajú úlohu pri vzniku pľúcnych komplikácií. Vzduch prechádzajúci abnormálnym pľúcnym cievnym riečiskom môže viesť k mozgovej vzduchovej embólii.

U dojčiat môže byť smrť počas transplantácie pečene spôsobená agregátmi krvných doštičiek v malých pľúcnych cievach. Intravaskulárne katétre, infúzie krvných doštičiek a fragmenty pečeňového tkaniva vstupujúce do cievneho riečiska môžu tiež spôsobiť smrť počas operácie.

Pravá kupola bránice je v stave relaxácie, čo často spôsobuje atelektázu dolného laloku pravej pľúcy. V jednej štúdii podstúpilo 20 % pacientov bronchoskopiu. Syndróm respiračnej tiesne u dospelých s trombocytopéniou môže byť spôsobený endotoxémiou a vyžaduje si intubáciu.

Takmer všetky prípady zahŕňajú pleurálny výpotok, pričom približne 18 % pacientov vyžaduje evakuáciu voľnej tekutiny z pleurálnej dutiny. Približne u 20 % pacientov sa vyvinú infekčné pľúcne komplikácie vrátane pneumónie, empyému a pľúcnych abscesov. Tieto sú často spôsobené oportúnnymi organizmami.

Posttransplantačný hyperdynamický syndróm časom ustúpi.

Hepatopulmonálny syndróm sa zvyčajne koriguje transplantáciou pečene, ale obdobie po transplantácii je závažné, s dlhotrvajúcou hypoxémiou, potrebou umelej ventilácie a intenzívnej starostlivosti.

Počas operácie a v pooperačnom období môže vaskulárne preťaženie viesť k pľúcnemu edému, najmä u pacientov s už existujúcou pľúcnou hypertenziou.

Nešpecifická cholestáza

Nešpecifická cholestáza je bežná v prvých dňoch po operácii, pričom hladiny bilirubínu v sére dosahujú vrchol v 14. – 21. dni. Biopsia pečene môže naznačovať extrahepatálnu biliárnu obštrukciu, ale cholangiografia neodhalí patologické zmeny. Medzi možné príčiny tejto komplikácie patrí mierne poškodenie pečene v dôsledku konzervácie, sepsa, krvácanie a zlyhanie obličiek. Ak sa zvládnu infekčné komplikácie, funkcia pečene a obličiek sa zvyčajne obnoví, ale často sú potrebné dlhodobé pobyty na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Reakcia odmietnutia

Z imunologického hľadiska zaujíma pečeň v transplantológii privilegované postavenie. Je odolnejšia voči útokom imunitného systému ako iné orgány. Je možné, že na povrchu hepatocytov je menej povrchových antigénov. Napriek tomu takmer všetci pacienti zažívajú epizódy rejekčných reakcií rôznej závažnosti.

Bunková rejekčná reakcia sa iniciuje, keď špeciálne bunky prenesú informácie o HLA antigénoch darcu do hostiteľských pomocných T buniek v štepe. Tieto pomocné T bunky vylučujú IL-2, ktorý následne aktivuje ďalšie T lymfocyty. Akumulácia aktivovaných T buniek v štepe vedie k cytotoxickému účinku sprostredkovanému T bunkami a generalizovanej zápalovej reakcii.

Hyperakútna rejekcia je zriedkavá a je spôsobená predchádzajúcou senzibilizáciou na antigény darcu. Akútna (bunková) rejekcia je úplne reverzibilná, ale chronická (duktopenická) rejekcia je ireverzibilná. Oba typy rejekcie sa môžu vyskytnúť súčasne. Diagnostika rejekcie spôsobenej oportúnnymi infekciami je náročná a vyžaduje si viacnásobné biopsie pečene. Imunosupresívna liečba používaná na prevenciu rejekcie prispieva k rozvoju infekčných komplikácií.

Akútna bunková rejekčná reakcia

K akútnemu odmietnutiu buniek dochádza 5 – 30 dní po transplantácii. Pacient sa sťažuje na nevoľnosť, miernu horúčku a tachykardiu. Pečeň je zväčšená a bolestivá. Zvyšujú sa hladiny bilirubínu v sére a aktivita transamináz v sére a zvyšuje sa PT. Zmeny aktivity pečeňových enzýmov sú nešpecifické a je potrebná biopsia pečene.

Primárnymi cieľmi infiltrujúcich imunitných buniek sú epitelové bunky žlčovodov a endotel pečeňových artérií a žíl. Odmietnutie je charakterizované klasickou triádou zápalovej infiltrácie portálnych traktov, poškodenia žlčovodov a subendotelového zápalu portálnej žily a terminálnych pečeňových žíl. Môžu sa vyskytnúť eozinofily a nekróza hepatocytov.

Odmietnutie môže byť mierne, stredne závažné alebo závažné. Dynamická biopsia môže odhaliť eozinofily, pripomínajúce alergickú reakciu na liek, a infarktom podobné oblasti nekrózy, pravdepodobne v dôsledku obštrukcie lymfocytmi portálnej žily. Hepatálna arteriografia odhalí disociáciu a zúženie pečeňových artérií. Veľmi zriedkavo môže akútne odmietnutie viesť k GVHD. Nízke koncentrácie cyklosporínu alebo takrolimu v pečeňovom tkanive sú sprevádzané bunkovou rejekciou. Zvýšená imunosupresívna liečba je účinná u 85 % pacientov. Pulzná terapia metylprednizolónom (3000 mg) sa podáva každý druhý deň. V prípadoch rejekcie rezistentnej na steroidy sa predpisujú monoklonálne protilátky OKT3 počas 10 – 14 dní. Môže sa pokúsiť o liečbu takrolimom. Ak je imunosupresívna liečba neúčinná, proces postupuje s rozvojom duktopenickej rejekcie. Ak sa rejekcia nezastaví, môže byť potrebná retransplantácia.

Chronické duktopenické odmietnutie

Pri tejto forme odmietnutia sa pozorujú známky progresívneho poškodenia a zániku žlčovodov. Tento proces je založený na imunitnom mechanizme s abnormálnou expresiou antigénov HLA triedy II na epiteli žlčovodov. Dôležitá je aj nekompatibilita darcu a príjemcu pre antigény HLA triedy I s expresiou antigénov triedy I na epiteli žlčovodov.

Duktopenická rejekcia je definovaná ako strata interlobulárnych a septálnych žlčovodov v 50 % portálnych traktov. Množstvo straty žlčovodov sa vypočíta ako pomer medzi počtom vetiev pečeňovej artérie a žlčovodmi v portálnom trakte (normálne je tento pomer väčší ako 0,7). Najlepšie je vyšetriť 20 portálnych traktov. Arteriopatia obliterujúca penové bunky zvyšuje poškodenie žlčovodov. Duktopenická rejekcia môže byť mierna, stredne ťažká alebo ťažká v závislosti od stupňa histologických zmien.

Mononukleárne bunky infiltrujú epitel žlčovodov, čo spôsobuje fokálnu nekrózu a ruptúru. Žlčovody následne miznú a zápal portálnej žily ustúpi. Vo väčších artériách sa pod intimou pozorujú penové bunky a v intime sa objavujú sklerotické a hyperplastické zmeny. Vyvíja sa centrilobulárna nekróza a cholestáza, po ktorých nasleduje biliárna cirhóza.

Po včasnom odmietnutí buniek zvyčajne nasleduje duktopenické odmietnutie (približne 8. deň) s degeneráciou žlčovodov (približne 10. deň) a duktopéniou (približne 60. deň). Duktopenické odmietnutie sa zvyčajne vyvinie v priebehu prvých 3 mesiacov, ale môže sa vyskytnúť aj skôr. Cholestáza postupuje.

Hepatálna arteriografia odhaľuje výrazne zúžené pečeňové artérie, ktoré nie sú na periférii vyplnené kontrastnou látkou a často s oklúziou vetiev. Oklúzia veľkých vetiev pečeňovej artérie vedie k striktúram žlčovodu, ktoré sú znázornené na cholangiogramoch. Pri cholangitíde spôsobenej CMV infekciou sa môže pozorovať aj obraz sklerotizujúcej cholangitídy.

Duktopenickú rejekciu zvyčajne nemožno kontrolovať zvýšením dávky imunosupresívnych liekov, hoci niektorí pacienti preukázali skorý úžitok z liečby takrolimom a kortikosteroidmi. Retransplantácia je zvyčajne jedinou účinnou liečbou. Ireverzibilnú duktopenickú rejekciu spomaľujú pokročilejšie imunosupresívne metódy.

Infekčné komplikácie

U viac ako 50 % pacientov sa v období po transplantácii vyvinú infekčné komplikácie. Infekcia môže byť primárna, spôsobená reaktiváciou predchádzajúcej infekcie alebo spojená s infekciou oportúnnymi mikroorganizmami. Je dôležité stanoviť stupeň imunosupresie a získať informácie o predchádzajúcich infekciách.

Bakteriálne infekcie

Bakteriálne infekcie sa vyvíjajú počas prvých 2 týždňov po transplantácii a zvyčajne sú spojené s chirurgickými komplikáciami. Patria sem zápal pľúc, infekcia rany, absces pečene a infekcie žlčových ciest. Tieto komplikácie môžu byť spôsobené invazívnymi zákrokmi (napr. vaskulárna katetrizácia). Bakteriálne infekcie sú zvyčajne spôsobené endogénnymi mikroorganizmami a niektoré centrá profylakticky používajú selektívnu dekontamináciu žlče.

Infekcia CMV

Táto infekcia takmer vždy komplikuje transplantáciu pečene a prejavuje sa závažnými príznakmi u 30 % pacientov. Môže byť primárna (zdrojom sú transfúzované krvné zložky alebo pečeň darcu) alebo sekundárna, spôsobená reaktiváciou vírusu. Najdôležitejším rizikovým faktorom je prítomnosť protilátok proti CMV u darcu [48]. Hlavným preventívnym opatrením je použitie pečene od seronegatívnych darcov.

Prípady infekcie sa zvyšujú pri liečbe antilymfocytovým globulínom, retransplantácii alebo trombóze pečeňovej artérie.

Infekcia sa prejaví do 90 dní po transplantácii, vrchol je na 28. – 38. deň. U pacientov s poruchou funkcie transplantátu, ktorí vyžadujú intenzívnu imunosupresívnu liečbu, sa trvanie CMV infekcie počíta v mesiacoch a dokonca rokoch. Najčastejšou príčinou hepatitídy v transplantovanej pečeni je cytomegalovírusová infekcia.

Klinický obraz ochorenia pripomína mononukleózový syndróm s horúčkou a zvýšenou aktivitou sérových transamináz. Pri závažných formách ochorenia sú postihnuté pľúca. Chronickú infekciu sprevádza cholestatická hepatitída a syndróm zmiznutia žlčovodov.

Medzi ďalšie prejavy patrí pizza retinitída a gastroenteritída.

Biopsia pečene odhalí zhluky polymorfonukleárnych leukocytov a lymfocytov s intranukleárnymi inklúziami CMV. Chýba atypia žlčovodov a endotelitída. Farbenie monoklonálnymi protilátkami proti skorému antigénu CMV uľahčuje včasnú diagnostiku tejto infekčnej komplikácie. Kultivačné metódy v uzavretých fľaštičkách poskytujú pozitívne výsledky do 16 hodín.

Dlhodobé (až 100 dní) podávanie gancikloviru, počnúc prvým dňom po operácii, takmer úplne eliminuje CMV infekciu. Bohužiaľ, ide o drahú liečebnú metódu a navyše sa liek podáva intravenózne.

Ak je to možné, dávky imunosupresív by sa mali znížiť. Chronická CMV infekcia je indikáciou pre retransplantáciu pečene.

Herpes simplex

Táto infekcia je zvyčajne spôsobená reaktiváciou vírusu počas imunosupresívnej liečby. Biopsia pečene ukazuje súbežné oblasti nekrózy obklopené vírusovými inklúziami. Herpesová infekcia po profylaktickom použití acykloviru prakticky chýba.

Infekcia vírusom EBV

Toto je najčastejšia primárna infekcia u detí. Spôsobuje obraz mononukleózy a hepatitídy. Ochorenie je často asymptomatické. Diagnóza sa stanovuje sérologicky. Lymfoproliferatívny syndróm je komplikácia prejavujúca sa difúznou lymfadenopatiou alebo rozsiahlou polyklonálnou lymfoproliferáciou vo vnútorných orgánoch. Liečba spočíva v znížení dávok imunosupresívnych liekov a predpisovaní vysokých dávok acykloviru.

Je možný vývoj monoklonálneho B-bunkového lymfómu s nepriaznivou prognózou.

Adenovírusová infekcia

Táto infekcia sa vyskytuje u detí. Zvyčajne prebieha mierne, ale môže sa vyvinúť smrteľná hepatitída. Neexistuje žiadna špecifická liečba.

Ovčie kiahne

Ovčie kiahne môžu u detí komplikovať obdobie po transplantácii. Liečba spočíva v intravenóznom podávaní gancikloviru.

Nokardiálna infekcia

Táto infekcia je zvyčajne lokalizovaná v pľúcach, ale môžu sa vyskytnúť aj kožné a mozgové lézie.

Plesňové infekcie

Kandidózna infekcia je najčastejšou plesňovou komplikáciou pozorovanou v prvých 2 mesiacoch po transplantácii a zvyčajne sa vyvíja na 16. deň. Plesňové infekcie znižujú prežitie. Liekom voľby je amfotericín B.

Pneumocystická pneumónia

Pneumocystická pneumónia sa vyvíja v prvých 6 mesiacoch po transplantácii. Diagnóza sa stanoví na základe bronchoskopie a bronchoalveolárnej laváže. Prevencia spočíva v predpisovaní 1 tablety Bactrimu (Septrimu) denne počas prvých 6 mesiacov po transplantácii.

Zhubné nádory

Zhubné nádory sa vyvinú u 6 % príjemcov, zvyčajne do 5 rokov od transplantácie. Mnohé z nich súvisia s imunosupresívnou liečbou. Patria sem lymfoproliferatívne poruchy, kožné nádory a Kaposiho sarkóm. Všetci pacienti, ktorí podstúpili transplantáciu pečene, by mali absolvovať každoročné skríningové vyšetrenie rakoviny.

Toxicita liekov

Akékoľvek príznaky hepatitídy a cholestázy môžu byť spôsobené toxickými účinkami liekov, najmä azatioprínu, cyklosporínu, takrolimu, antibiotík, antihypertenzív a antidepresív.

Recidíva ochorenia

Vírusová hepatitída B sa opakuje v priebehu 2 až 12 mesiacov a môže viesť k cirhóze a zlyhaniu pečene v priebehu 1 až 3 rokov. Vírusová hepatitída C sa môže vyskytnúť kedykoľvek po prvých 4 týždňoch. Zhubné hepatocelulárne nádory sa v transplantácii opakujú alebo metastázujú, zvyčajne v priebehu prvých 2 rokov po operácii.

Budd-Chiariho syndróm sa môže krátko po transplantácii znovu objaviť po ukončení antikoagulačnej liečby.

Toxické komplikácie centrálneho nervového systému

Po transplantácii pečene sa môžu vyvinúť závažné zmeny CNS. Kŕče sa vyskytujú u polovice pacientov a častejšie u detí ako u dospelých. Kŕče vyvolané cyklosporínom reagujú na fenytoín, ale tento liek urýchľuje metabolizmus cyklosporínu.

Centrálna pontínna myelinolýza je spôsobená náhlymi elektrolytovými poruchami, pravdepodobne v kombinácii s toxicitou cyklosporínu. CT ukazuje luminiscenciu bielej hmoty.

Cyklosporín sa viaže na lipoproteínové frakcie v krvi. Pacienti s nízkymi hladinami cholesterolu v sére sú obzvlášť vystavení riziku vzniku toxicity CNS po transplantácii pečene.

Mozgový infarkt je spôsobený arteriálnou hypotenziou počas operácie alebo embóliou spôsobenou vzduchovými bublinami či mikrotrombmi.

Použitie vysokých dávok kortikosteroidov na liečbu odmietnutia môže spôsobiť psychózu.

Mozgový absces je lokálnym prejavom generalizovanej infekcie.

Bolesti hlavy sa môžu vyskytnúť počas prvých týždňov po operácii. U niektorých pacientov je príčinou liečba cyklosporínom, ale vo väčšine prípadov je príčina neznáma.

Tremor je častým vedľajším účinkom imunosupresívnej liečby. Môže byť spôsobený okrem iného kortikosteroidmi, takrolimom, cyklosporínom a OKT3. Tremor je zvyčajne mierny, ale v niektorých prípadoch je potrebné znížiť dávku liekov alebo ich úplne vysadiť.

Retransplantáciu sprevádzajú výraznejšie duševné poruchy, záchvaty a fokálna motorická dysfunkcia.

Poškodenie kostí

Príjemcovia transplantácie pečene majú zvyčajne spočiatku rôzne stupne pečeňovej osteodystrofie. V období po transplantácii sa zmeny kostného tkaniva zhoršujú. U 38 % pacientov sa v období od 4. do 6. mesiaca po operácii pozorujú kompresné zlomeniny stavcov. Existuje mnoho príčin komplikácií zo strany kostrového systému. Patria sem cholestáza, liečba kortikosteroidmi a pokoj na lôžku. Postupom času sa kostné tkanivo obnovuje.

Ektopická kalcifikácia mäkkých tkanív

Táto komplikácia môže byť difúzna a sprevádzaná respiračným zlyhaním a zlomeninami kostí. Je spôsobená hypokalciémiou spôsobenou citrátom v transfúzovanej čerstvo zmrazenej plazme, ako aj zlyhaním obličiek a sekundárnou hyperparatyreózou. Poškodenie tkaniva a podávanie exogénneho vápnika vedie k jeho ukladaniu v mäkkých tkanivách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]