Poškodenie nervov bloku (IV) (n. trochlearis)

Príznaky poškodenia trochleárneho nervu

Akútny nástup vertikálnej diplopie bez ptózy v kombinácii s charakteristickým držaním hlavy je typický pre poranenie trochleárneho nervu. Prejavy poranenia nukleárneho, fascikulárneho a periférneho trochleárneho nervu sú klinicky identické, s výnimkou, že poranenie nukleárneho nervu spôsobuje slabosť kontralaterálneho horného šikmého svalu. Je znázornené poranenie ľavého trochleárneho nervu.

• Obmedzená depresia oka vľavo počas addukcie v dôsledku slabosti horného šikmého svalu.
• Excyklotorzia.
• Vertikálna torzná diplopia, zhoršujúca sa pri pohľade nadol.
• Hyperdeviácia ľavého oka („ľavé cez pravé“) v primárnej polohe pri fixácii intaktného pravého oka v dôsledku slabosti ľavého horného šikmého svalu.
• Hypertropia ľavého oka sa zvyšuje pri pohľade doprava v dôsledku hyperaktivity ľavého dolného šikmého svalu a pri pohľade doľava je minimálna alebo chýba.

Na elimináciu diplopie sa používa vynútená poloha hlavy.

• Keď sa oko otáča (zmierňuje sa excyklotorzia), dochádza k kontralaterálnemu nakloneniu hlavy.
• Ak sa oko počas addukcie nedá sklopiť, tvár sa otočí doprava a brada sa sklopí.

Nie je možné pozerať sa dole a doprava alebo otáčať ľavé oko. Toto sa kompenzuje pohybmi hlavy.

Bilaterálne lézie trochleárneho nervu sú charakterizované:

• Hypertropia pravého oka pri pohľade doľava, ľavého pri pohľade doprava.
• Cyklodeviácia väčšia ako 10 v dvojitom Maddoxovom teste.
• Ezotropia v tvare V.
• Bilaterálne pozitívny Bielschowského test.

Príčiny izolovaného poškodenia trochleárneho nervu

1. Vrodené lézie sú bežné, ale príznaky sa nemusia objaviť až do dospelosti. Užitočné môže byť prezeranie starých fotografií, či sa na nich nenachádza abnormálne držanie hlavy, rovnako ako zväčšený rozsah fúzie pomocou vertikálneho hranola.
2. Trauma často vedie k bilaterálnemu postihnutiu štvrtého hlavového nervu. Dlhé, tenké nervy sú citlivé na fyzický náraz na tentoriálnom okraji v hornom predĺženom velu, kde sa krížia.
3. Cievne lézie sú bežné, ale aneuryzmy a nádory sú zriedkavé.

Pacienti s poškodením trochleárneho nervu sa sťažujú na vertikálne dvojité videnie, ktoré je najvýraznejšie pri pohľade nadol a v opačnom smere. Tento obraz je spôsobený jednostrannou paralýzou horného šikmého svalu oka (m. obliquus superior), ktorá otáča očnú buľvu smerom von a nadol. Pacienti s takouto paralýzou zvyčajne nakláňajú hlavu na stranu oproti paretickej svalovine, aby znížili pocit dvojitého videnia (menej často je hlava naklonená na stranu paralýzy, čo pravdepodobne umožňuje pacientovi jasnejšie rozlíšiť vizuálny obraz na sietnici jedného oka a ignorovať ho v druhom). Je potrebné mať na pamäti, že paralýza horného šikmého svalu môže byť sprevádzaná príznakmi hyperaktivity a dokonca kontraktúry dolného šikmého svalu. Poškodenie trochleárneho nervu sa rozpoznáva menej často ako poškodenie nervov III alebo VI.

Obrna trochleárneho nervu môže byť jednostranná alebo obojstranná.

Lokálna diagnostika poškodenia trochleárneho nervu je možná na nasledujúcich štyroch úrovniach:

• I. Úroveň jadra alebo koreňa trochleárneho nervu (alebo oboch) v mozgovom kmeni.
• P. Úroveň nervu v subarachnoidálnom priestore.
• III. Úroveň trochleárneho nervu v kavernóznom sínuse.
• IV. Úroveň nervu v očnici.

I. Poškodenie trochleárneho nervu na úrovni jeho jadra alebo koreňa (alebo oboch) v mozgovom kmeni. V tomto prípade sa paralýza horného šikmého svalu vyvíja kontralaterálne k poškodeniu.

V závislosti od toho, ktoré susedné štruktúry mozgového kmeňa sú zapojené do patologického procesu, možno pozorovať nasledujúci klinický obraz:

Postihnutie iba jedného jadra alebo koreňa IV nervu (zriedkavé) je sprevádzané iba obrazom izolovaného poškodenia trochleárneho nervu.

Lézie pretektálnej oblasti vedú k vertikálnej paralýze zraku (syndróm dorzálneho stredného mozgu). Lézie horného mozočkového pedunkula sú sprevádzané dysmetriou na postihnutej strane.

Postihnutie zostupných sympatických vlákien sa prejavuje Hornerovým syndrómom na strane lézie. Postihnutie zadného (mediálneho) longitudinálneho fascikulusu sa prejavuje ipsilaterálnou parézou adduktora s nystagmom v kontralaterálnej očnej buľve počas jej abdukcie.

Poškodenie superior colliculus vedie ku kontralaterálnemu syndrómu tzv. relatívnej aferentnej pupilárnej poruchy (Marcus-Gunova pupilárna reakcia alebo asymetria pupilárnej odpovede na svetlo; pozoruje sa normálna priama reakcia oboch zreníc na svetlo; pri rýchlom striedaní osvetlenia jedného a druhého oka sa pozoruje rozšírenie zrenice na strane mozgovej lézie, keď sa svetelný zdroj pohybuje zo zdravej strany na postihnutú) bez porúch videnia.

Poškodenie predného medulárneho velumu je sprevádzané bilaterálnym poškodením trochleárneho nervu.

II. Poškodenie trochleárneho nervu v subarachnoidálnom priestore vedie k ipsilaterálnej paralýze horného šikmého svalu, pokiaľ nie je kompresia mesencefala.

Poškodenie iba jedného IV nervu je sprevádzané iba obrazom izolovaného poškodenia trochleárneho nervu.

Lézie horného mozočkového pedunkula sú sprevádzané ipsilaterálnou dysmetriou.

Poškodenie mozgového pedunku je sprevádzané kontralaterálnou hemiparézou.

III. Lézia trochleárneho nervu v kavernóznom sínuse a/alebo hornej orbitálnej fisúre

Poškodenie iba jedného IV. nervu je sprevádzané iba obrazom izolovaného poškodenia trochleárneho nervu (zriedkavé). Postihnutie III., VI. hlavového nervu a sympatických vlákien vedie k oftalmoplegii; zrenica môže byť malá, široká alebo intaktná; pozoruje sa ptóza. Postihnutie V. hlavového nervu (prvá vetva) je sprevádzané bolesťou tváre alebo retroorbitálnej oblasti, zhoršenou citlivosťou v zóne prvej vetvy trojklanného nervu. Zvýšený venózny tlak sa prejaví ako proptóza (exoftalmus) a chemóza.

IV. Traumatické poranenia nervov v očnici

Poškodenie trochleárneho nervu, horného šikmého svalu alebo jeho šľachy sa prejavuje paralýzou horného šikmého svalu.

Mechanické obmedzenie horného šikmého svalu oka vedie k Strongrownovmu syndrómu: forme strabizmu, pri ktorej dochádza k fibróze a skráteniu horného šikmého svalu oka, čo vedie k charakteristickému obmedzeniu pohybu očnej buľvy.

Postihnutie iných motorických nervov očnej buľvyalebo vonkajších očných svalov vedie k oftalmoplegii, ptóze, obmedzeniu pohybov očnej buľvy. Postihnutie zrakového nervu sa prejavuje zníženým videním, edémom alebo atrofiou optického disku. Prítomnosť masového efektu sa prejaví ako exoftalmus (niekedy enoftalmus), chemóza a opuch očných viečok.

Hlavnými príčinami jednostranných alebo obojstranných lézií trochleárneho nervu sú: trauma (vrátane neurochirurgickej a spinálnej anestézie), aplázia nervového jadra, mezencefalická ischemická alebo hemoragická cievna mozgová príhoda, nádor, arteriovenózna malformácia, demyelinizácia, subdurálny hematóm s kompresiou mozgového kmeňa, ischemická neuropatia štvrtého nervu pri diabetes mellitus alebo iných vaskulopatiách, Guillain-Barréov syndróm (postihnuté sú aj iné hlavové nervy), oftalmologický herpes zoster (zriedkavý), neonatálna hypoxia, encefalitída, komplikácie po operácii srdca, procesy zaberajúce priestor a infiltratívne procesy v očnici. Medzi zriedkavé príčiny izolovanej paralýzy horného šikmého svalu oka patrí myasténia gravis alebo dysthyroidná orbitopatia.

Väčšina poranení trochleárneho jadra postihuje susedné štruktúry. Ipsilaterálne cerebelárne príznaky sú bežné. Postihnutie trochleárneho jadra alebo jeho koreňa spôsobuje kontralaterálnu hornú šikmú obrnu. Jednostranné poranenie trochleárneho jadra alebo koreňa pred jeho dekusáciou v prednom medulárnom velu so sympatickými vláknami môže spôsobiť ipsilaterálnu Hornerov syndróm a kontralaterálnu hornú šikmú obrnu. Jednostranné mezencefalické poranenie trochleárneho jadra (alebo jeho vlákien pred dekusáciou) a mediálneho longitudinálneho fascikula môže spôsobiť ipsilaterálnu internukleárnu oftalmoplegiu a kontralaterálnu hornú šikmú obrnu. Poranenie postihujúce superior colliculus a pretrochleárne jadro alebo koreň môže spôsobiť kontralaterálnu relatívnu aferentnú pupilárnu poruchu bez porúch zraku a kontralaterálnu hornú šikmú obrnu. Bola opísaná bilaterálna paréza horného šikmého svalu s príznakmi postihnutia spinotalamického traktu na jednej strane s malým spontánnym krvácaním v oblasti mezencefalického tegmenta.

Izolovaná myokymia obliquus superior má zvyčajne benígny priebeh (ale bola opísaná aj ako znak poškodenia tegmenta stredného mozgu) a nie je sprevádzaná príznakmi paralýzy tohto svalu.

[ 1 ], [ 2 ]