Porovnávacia charakteristika vaskulárnej kognitívnej poruchy pri dyscirkulačnej encefalopatii

Významný výskyt cerebrovaskulárnych ochorení a vysoké percento invalidity a úmrtnosti z nich robia z tohto problému jeden z najdôležitejších, ktorý má nielen medicínsky, ale aj národný význam.

Chronické cievne mozgové príhody (CMP) sú mimoriadne rozšírené. Pacienti s týmito poruchami tvoria významnú časť neurologickej hospitalizovanej populácie. V domácej klasifikácii sú takéto stavy opísané ako cerebrovaskulárna insuficiencia (CVI). Cerebrovaskulárna insuficiencia je progresívna multifokálna porucha mozgových funkcií spôsobená nedostatočným krvným obehom. Podľa nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny zo 17.08.2007 č. 487 („O schválení klinických protokolov pre poskytovanie lekárskej pomoci v odbore „Neurológia““) si diagnóza cerebrovaskulárnej insuficiencie vyžaduje kognitívne a/alebo emocionálno-afektívne poruchy potvrdené neuropsychologickými vyšetreniami.

Tradične sa výskum zameriava najmä na vaskulárnu demenciu, ktorá sa považuje za druhú najčastejšiu demenciu v populácii po primárnej degeneratívnej demencii. V súčasnosti sa čoraz väčšia pozornosť venuje menej závažnému kognitívnemu poškodeniu (KI).

Kognitívne poruchy sú jedným z najdôležitejších problémov modernej neurológie a neurogeriatrie, ktoré majú medicínsky aj sociálny význam. To odráža všeobecný trend v modernej neurogeriatrii smerom k maximálnej optimalizácii včasnej diagnostiky a liečby kognitívnych porúch s cieľom zabrániť rozvoju demencie. Priemerná dĺžka života a jej kvalita priamo závisia od zachovania kognitívnych funkcií. Kognitívne poruchy sú povinnými klinickými prejavmi všetkých variantov akútnych a chronických cerebrovaskulárnych ochorení (CVD). Medzi zvláštnosti kognitívnych porúch na pozadí cerebrovaskulárnych ochorení patrí ich kombinácia s neurologickými poruchami (motorickými, rečovými, koordinačnými), čo robí tento problém obzvlášť relevantným pre neurológov.

Relevantnosť problému chronickej cerebrovaskulárnej insuficiencie nie je určená len jej prevalenciou, ale aj jej spoločenským významom: kognitívne a neurologické poruchy pri cerebrovaskulárnej insuficiencii môžu spôsobiť ťažké postihnutie pacientov. Podľa štátneho programu „Prevencia a liečba kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych ochorení na roky 2006 – 2010“ sú nevyhnutné opatrenia primárnej a sekundárnej prevencie, včasné poskytovanie špecializovanej lekárskej starostlivosti a rehabilitačné opatrenia. Preto je dôležitou podmienkou liečby týchto pacientov včasná diagnostika kognitívneho poškodenia s cieľom identifikovať predemenciálne štádiá procesu. Je potrebné organizovať špecializované ordinácie na poskytovanie pomoci pacientom s kognitívnym poškodením. V modernej neurológii existujú možnosti účinnej prevencie, liečby a rehabilitácie pacientov s kognitívnym poškodením v skorých štádiách vývoja kognitívneho deficitu.

Dôležitosť analýzy stavu kognitívnych funkcií v klinickej praxi sa neobmedzuje len na potrebu liečby a prevencie samotných kognitívnych porúch. Štúdium kognitívnych funkcií nám umožňuje objasniť lokalizáciu a závažnosť poškodenia mozgu, objasniť príčinu, diagnostikovať poškodenie mozgu pri neurologických a somatických ochoreniach v skoršom štádiu, objasniť dynamiku vývoja alebo regresie patologického procesu, zvýšiť účinnosť prevencie, liečby, rehabilitácie a presne formulovať prognózu.

Cieľom štúdie je optimalizovať včasnú diagnostiku a korekciu kognitívneho poškodenia u pacientov s cerebrovaskulárnou insuficienciou štúdiom charakteristík klinických, neuropsychologických a MRI vyšetrení.

Štúdia zahŕňala 103 pacientov s diagnózou cerebrovaskulárnej insuficiencie I. a II. štádia.

Kritériá pre zaradenie boli nasledovné:

• klinicky stanovená diagnóza DE štádií I a II, potvrdená neurozobrazovacími metódami (MRI);
• absencia výrazného stenotického okluzívneho procesu veľkých ciev krku a hlavy (podľa údajov ZDG);
• klinické príznaky aterosklerózy s použitím údajov lipidemického profilu;
• absencia príznakov závažného srdcového zlyhania;
• absencia sprievodných akútnych a chronických ochorení v štádiu dekompenzácie, ktoré by mohli ovplyvniť priebeh ochorenia (diabetes mellitus, patológia štítnej žľazy, kolagenózy, hnisavo-zápalové ochorenia, syndrómy endogénnej intoxikácie atď.);
• absencia akútnych srdcových príčin (infarkt myokardu, arytmia, umelé srdcové chlopne, závažné srdcové zlyhanie pri ischemickej chorobe srdca).

Medzi príčinami ochorenia bolo 85 % dlhodobé neuropsychické a fyzické preťaženie v práci a doma; 46 % - porušenie režimu práce a odpočinku, 7 % - zneužívanie alkoholu, 35 % - fajčenie, 68 % - iracionálny pomer konzumácie živočíšnych tukov, sacharidov, kuchynskej soli na pozadí nízkej fyzickej aktivity, 62 % - dedičné zaťaženie kardiovaskulárnymi ochoreniami (ischemická choroba srdca, ateroskleróza, arteriálna hypertenzia, infarkt myokardu).

Neurologické vyšetrenie sa vykonalo podľa schémy s použitím tradičných metód hodnotenia funkcií hlavových nervov, motorickej a senzorickej sféry, hodnotenia funkcií mozočka a panvových orgánov. Na štúdium vyššej nervovej aktivity sa použila stručná hodnotiaca stupnica hodnotenia (Mini Mental State Examination - MMSE) a batéria testov frontálnej dysfunkcie (Frontal Assessment Battery - FAB). Podľa stupnice MMSE bola norma 28-30 bodov, mierna kognitívna porucha - 24-27 bodov, mierna demencia - 20-23 bodov, stredne ťažká demencia - 11-19 bodov, ťažká demencia - 0-10 bodov; podľa stupnice FAB bola norma v rozmedzí 17-18 bodov, stredne ťažká kognitívna porucha - 15-16 bodov, ťažká kognitívna porucha - 12-15 bodov, demencia - 0-12 bodov.

Pri diagnostike demencie s prevažujúcim poškodením frontálnych lalokov je dôležité porovnanie výsledkov FAB a MMSE: frontálnu demenciu indikuje extrémne nízky výsledok FAB (menej ako 11 bodov) s relatívne vysokým výsledkom MMSE (24 bodov alebo viac).

Pri miernej Alzheimerovej demencii naopak najprv klesá index MMSE (20 – 24 bodov), zatiaľ čo index EAB zostáva na maxime alebo mierne klesá (viac ako 11 bodov). Nakoniec pri stredne ťažkej a ťažkej Alzheimerovej demencii klesá index MMSE aj index EAB.

Výber týchto škál je spôsobený tým, že kognitívne poruchy vaskulárneho pôvodu sú často kombinované s degeneratívnymi procesmi.

Štúdia zahŕňala 21 (20,4 %) pacientov s cerebrovaskulárnou insuficienciou I. štádia (prvá skupina) a 82 (79,6 %) pacientov s cerebrovaskulárnou insuficienciou II. štádia (druhá skupina).

Klinické a neurologické poruchy v štádiu I-II cerebrovaskulárnej insuficiencie sa prejavujú cefalgickým (97,9 %), vestibuloataxickým (62,6 %), likvorovo-hypertenzívnym (43,9 %), astenickým (32 %), pseudobulbárnym (11 %) syndrómom, autonómnou dysfunkciou vo forme panických záchvatov, zmiešanými paroxyzmami (27 %), emocionálnou dysfunkciou (12 %), senzorickými poruchami (13,9 %), pyramídovou insuficienciou (41,2 %).

V neuropsychologickej štúdii s použitím stupnice MMSE bolo priemerné skóre v prvej skupine 28,8 ± 1,2 bodu, v druhej skupine u pacientov vo veku 51 – 60 rokov 24,5 – 27,8 bodu; vo veku 61 – 85 rokov 23,5 – 26,8 bodu.

Výsledky sa znížili v nasledujúcich parametroch: orientácia v mieste a čase, fixácia v pamäti, sústredenie pozornosti, kopírovanie obrázka, opakovanie jednoduchých prísloví.

Počet pacientov s hodnotami hraničiacimi s demenciou v prvej skupine bol 2,7 %, v druhej - 6 %. Hodnotenie hraničiace s demenciou (23,5 bodu) bolo vyjadrené poklesom ukazovateľov pre všetky položky škály MMSE.

V prvej skupine bol výsledok testu znížený v dôsledku nesprávneho kopírovania kresby alebo zníženia pamäte (slová boli zaznamenané do pamäte, ale pri následnom testovaní 3 slov v 15 % prípadov pacienti buď nepomenuli ani jedno slovo, alebo pomenovali slová v nesprávnom poradí a nahradili zabudnuté).

V druhej skupine sa výsledok testu znížil v dôsledku nesprávneho prepisovania v 75 % prípadov. Pacienti mali ťažkosti s opakovaním zložitej frázy a sériové počítanie bolo narušené u viac ako 60 %. U pacientov vo veku 51 – 60 rokov sa výsledky testu pamäte znížili u 74 %; orientácie v čase a písania vety u 24 %.

U pacientov vo veku 61-70 rokov - orientácia na mieste - u 43,1%, vnímanie - u 58,7%, pamäť - v 74% prípadov. Vo veku 71-85 rokov sa zistili ťažkosti s pomenovaním objektov, vykonávaním trojstupňového príkazu, u 81% pacientov sa pozoroval prudký pokles ukazovateľov pamäte.

Neuropsychologické testovanie podľa EAB v prvej skupine ukázalo výsledok 17,1 ± 0,9 bodu, v druhej skupine - 15,4 + 0,18 bodu (51-60 rokov), 12-15 bodov (61-85 rokov).
Pacienti v druhej skupine mali ťažkosti s plynulosťou reči (1,66-1,85, p < 0,05) a s reakciou na výber (1,75-1,88, p < 0,05). Pri vykonávaní trojstupňového motorického programu malo 15 % ťažkosti alebo dynamickú apraxiu.

Výsledky na škálach MMSE a FAB teda neboli identické. 34 % pacientov s normálnymi indexmi kognitívnych funkcií MMSE malo symptómy FAB (konceptualizácia, verbálna plynulosť, praxe, reakcia na výber). Získané výsledky zdôrazňujú potrebu určenia citlivých testovacích škál, ktorých použitie umožňuje odhaliť mierne kognitívne poruchy súvisiace s jednotlivými kognitívnymi funkciami.

V prvej skupine sa znížila kvalita testov zameraných na praxis, reakciu na výber, rečové funkcie a opticko-priestorovú aktivitu. V druhej skupine sa pozorovali mierne kognitívne poruchy vo forme poklesu a zhoršenia regulačných zložiek (kontrola aktivity, jej programovanie a vôľová regulácia) a operačných zložiek (praxis, rečová funkcia, opticko-priestorová aktivita).

Podľa údajov z MRI sú lézie symetrické, hyperintenzívne na T2-vážených obrazoch, lokalizované prevažne v bielej hmote, menej často v bazálnych gangliách. Zistilo sa, že sa vyskytuje vonkajší a/alebo vnútorný hydrocefalus so známkami kortikálnej atrofie.

Absencia zhodnosti ukazovateľov pri hodnotení kognitívneho stavu pomocou škál naznačuje potrebu kombinovaného použitia skríningových škál na detekciu kognitívneho poškodenia. U pacientov s cerebrovaskulárnou insuficienciou I. a II. štádia by malo byť kognitívne poškodenie uznané ako jadro klinického obrazu. Manažment pacientov s kognitívnym poškodením by mal byť založený na niekoľkých všeobecných ustanoveniach: včasná detekcia kognitívneho poškodenia; určenie jeho závažnosti počas dynamického pozorovania pacientov; objasnenie povahy a patofyziológie kognitívneho poškodenia; včasné začatie liečby s použitím symptomatickej a ak je to možné, etiopatogenetickej liekovej a neliečivej terapie s jej dlhým trvaním a kontinuitou; liečba sprievodných neurologických, neuropsychiatrických a somatických porúch; lekárska, profesionálna a každodenná rehabilitácia; v prípade závažného kognitívneho poškodenia - lekárska a sociálna pomoc rodinným príslušníkom pacientov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]