Portosystémová encefalopatia: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Portosystémová encefalopatia je reverzibilný neuropsychiatrický syndróm, ktorý sa vyvíja u pacientov s portosystémovým posunom. Príznaky portosystémovej encefalopatie sú primárne neuropsychiatrické (napr. zmätenosť, tremor spôsobený chvením, kóma). Diagnóza je založená na klinických príznakoch. Liečba portosystémovej encefalopatie zvyčajne zahŕňa odstránenie akútnej príčiny, obmedzenie príjmu bielkovín v strave a podávanie perorálnej laktulózy.

Termín „portosystémová encefalopatia“ lepšie odráža patofyziológiu ochorenia ako hepatálna encefalopatia alebo hepatálna kóma, ale všetky tri termíny sa používajú zameniteľne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny portosystémovej encefalopatie

Portosystémová encefalopatia sa môže vyskytnúť pri fulminantnej hepatitíde spôsobenej vírusovou infekciou, liekmi alebo toxínmi, ale je častejšia pri cirhóze alebo iných chronických ochoreniach, pri ktorých sa v dôsledku portálnej hypertenzie tvoria významné portosystémové kolaterály. Encefalopatia sa vyskytuje po portosystémovom posune, ako sú anastomózy medzi portálnou žilou a dutou žilou [portakaválna anastomóza alebo transjugulárny intrahepatický portosystémový posun (TIPS)].

U pacientov s chronickým ochorením pečene sú akútne epizódy encefalopatie zvyčajne vyvolané príčinami, ktoré sa dajú napraviť. Najčastejšie z nich sú metabolický stres (napr. infekcia; elektrolytová nerovnováha, najmä hypokaliémia; dehydratácia; užívanie diuretík), stavy, ktoré zvyšujú absorpciu bielkovín v čreve (napr. gastrointestinálne krvácanie, diéta s vysokým obsahom bielkovín) a nešpecifické látky tlmiace CNS (napr. alkohol, sedatíva, analgetiká).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofyziológia portosystémovej encefalopatie

Portosystémové posunutie vedie k uvoľňovaniu metabolitov do systémového obehu, ktoré musia byť vylúčené pečeňou a sú toxické pre mozog, najmä pre kôru. Presné látky, ktoré spôsobujú toxicitu mozgu, nie sú známe. Dôležitú úlohu hrá amoniak, produkt trávenia bielkovín, ale môžu prispievať aj iné faktory [napr. zmeny v mozgových benzodiazepínových receptoroch a neurotransmisii kyseliny gama-aminomaslovej (GABA). Hladiny aromatických aminokyselín v sére sú zvyčajne vysoké a aminokyselín s rozvetveným reťazcom sú nízke, ale je nepravdepodobné, že by tieto pomery spôsobili encefalopatiu.

Príznaky portosystémovej encefalopatie

Príznaky a prejavy encefalopatie majú tendenciu sa vyvíjať progresívne. Kým nedôjde k miernemu poškodeniu mozgových funkcií, príznaky encefalopatie sú zvyčajne nenápadné. Konštrukčná apraxia, pri ktorej pacient nie je schopný reprodukovať jednoduchý vzor (napríklad hviezdu), sa vyvíja skoro. Môžu sa, ale nemusia vyvinúť excitácia a mánia. Charakteristický „trepotavý“ tremor (asterixis) sa zistí, ak pacient drží ruky natiahnuté so zápästiami ohnutými nadol. Neurologické deficity sú zvyčajne symetrické. Neurologické prejavy v kóme zvyčajne odrážajú bilaterálnu difúznu hemisférickú dysfunkciu. Príznaky dysfunkcie mozgového kmeňa sa vyvíjajú až s postupujúcou kómou, často niekoľko hodín alebo dní pred smrťou. Zatuchnutý, sladký zápach z dychu (pečeňový zápach z úst) sa môže pozorovať bez ohľadu na štádium encefalopatie.

Diagnóza portosystémovej encefalopatie

Diagnóza je zvyčajne klinická, ale pomôcť môžu aj ďalšie testy. Psychometrické testovanie môže odhaliť jemné neuropsychiatrické abnormality, ktoré môžu pomôcť overiť skoré príznaky encefalopatie. Hladiny amoniaku vo všeobecnosti slúžia ako laboratórny marker encefalopatie, ale nie sú ani špecifické, ani vysoko citlivé a neindikujú závažnosť encefalopatie. EEG typicky ukazuje difúznu aktivitu slabých vĺn aj pri miernej encefalopatii a môže byť dostatočne citlivé na to, aby bolo špecifické pre skorú encefalopatiu. Testovanie mozgovomiechového moku zvyčajne nie je potrebné; jedinou konzistentnou abnormalitou je mierne zvýšenie bielkovín.

Diferenciálna diagnostika by mala vylúčiť iné potenciálne poruchy, ktoré môžu spôsobiť podobné prejavy (napr. infekciu, subdurálny hematóm, hypoglykémiu, intoxikáciu). Ak sa potvrdí portosystémová encefalopatia, mala by sa objasniť príčina jej progresie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba portosystémovej encefalopatie

V miernych prípadoch odstránenie príčiny zvyčajne vedie k zvráteniu encefalopatie. Druhým cieľom terapie je odstrániť toxické tráviace produkty z tela, čo sa dosahuje niekoľkými metódami. Črevá by sa mali vyčistiť klystírom alebo častejšie perorálnym podaním laktulózového sirupu, ktorý sa môže použiť na kŕmenie sondou u pacientov v kóme. Tento syntetický disacharid je osmotický čistiaci prostriedok. Znižuje tiež pH v hrubom čreve, čím sa znižuje tvorba amoniaku v stolici. Počiatočná dávka (30 – 45 ml perorálne trikrát denne) by sa mala upraviť tak, aby pacient mal dve alebo tri mäkké stolice denne. Mali by sa tiež vylúčiť bielkoviny v strave (v stredne ťažkých prípadoch je povolených 20 – 40 g denne) a nedostatok kalórií sa kompenzuje perorálnymi alebo intravenóznymi sacharidmi.

Sedácia zhoršuje encefalopatiu a ak je to možné, treba sa jej vyhnúť. Pri kóme spôsobenej fulminantnou hepatitídou zvyšuje starostlivá ošetrovateľská starostlivosť a diétna starostlivosť spolu s prevenciou a liečbou komplikácií šancu na prežitie. Vysoké dávky glukokortikoidov, výmenné transfúzie a iné komplexné opatrenia zamerané na elimináciu cirkulujúcich toxínov zvyčajne výsledok nezlepšujú. Klinické zhoršenie nastáva v dôsledku rýchleho rozvoja zlyhania pečene a pacientov možno zachrániť iba transplantáciou pečene.

Iné liečebné postupy vrátane levodopy, bromokriptínu, flumazenilu, benzoátu sodného, transfúzií aminokyselín s rozvetveným reťazcom, keto analógov esenciálnych aminokyselín a prostaglandínov boli neúčinné. Výsledky sofistikovaných systémov plazmatickej filtrácie (umelá pečeň) sú sľubné, ale vyžadujú si ďalšie štúdium.

Prognóza portosystémovej encefalopatie

Pri chronickom ochorení pečene odstránenie príčiny encefalopatie zvyčajne vedie k jej zvráteniu bez pretrvávajúcich neurologických následkov. Niektorí pacienti, najmä tí s portokaválnym skratom alebo TIPS, vyžadujú trvalú farmakoterapiu; ireverzibilné extrapyramídové poškodenie alebo spastická paraparéza sa vyvinú zriedkavo. Kóma (encefalopatia 4. štádia) pri fulminantnej hepatitíde je fatálna u 80 % pacientov napriek intenzívnej liečbe; kombinácia progresívneho chronického zlyhania pečene a portosystémovej encefalopatie je tiež často fatálna.

Klinické štádiá portosystémovej encefalopatie

Javisko	Kognitívna sféra a správanie	Neuromuskulárna funkcia
0 (subklinické)	Asymptomatická strata kognitívnych schopností	Neprítomný
1	Poruchy spánku; ťažkosti s koncentráciou; depresia; úzkosť alebo podráždenosť	Monotónny hlas; tremor; nekvalitné písmo; konštrukčná apraxia
2	Ospalosť; dezorientácia; slabá krátkodobá pamäť; poruchy správania	Ataxia; dyzartria; tremor; automatizmus (zívanie, žmurkanie, cmúľanie)
3	Ospalosť; zmätenosť; amnézia; hnev; paranoja alebo iné zvláštne správanie	Nystagmus; svalová rigidita; hyper- alebo hyporeflexia
4	Kóma	Rozšírené zreničky; okulocefalické alebo okulovestibulárne reflexy; decerebračné držanie tela

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]