Progresívna multifokálna leukoencefalopatia: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Progresívna multifokálna leukoencefalopatia (subkortikálna encefalopatia) je pomalá vírusová infekcia centrálneho nervového systému, ktorá sa vyvíja v stavoch imunodeficiencie. Ochorenie vedie k subakútnej progresívnej demyelinizácii centrálneho nervového systému, multifokálnym neurologickým deficitom a smrti, zvyčajne do jedného roka. Diagnóza je založená na údajoch z kontrastnej látky z CT alebo MRI, ako aj na výsledkoch PCR v mozgovomiechovom moku. Liečba je symptomatická.

Kód MKCH-10

A81.2. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia.

Epidemiológia progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie

Zdrojom patogénu je človek. Prenosové cesty nie sú dostatočne študované, predpokladá sa, že patogén sa môže prenášať vzduchom vo vzduchu aj fekálno-orálnou cestou. Vo veľkej väčšine prípadov je infekcia asymptomatická. Protilátky sa nachádzajú u 80 – 100 % populácie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Čo spôsobuje progresívnu multifokálnu leukoencefalopatiu?

Progresívnu multifokálnu leukoencefalopatiu spôsobuje vírus JC z čeľade Papovaviridae, rodu Polyomavirus . Vírusový genóm je reprezentovaný kruhovou RNA. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PMLE) je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená reaktiváciou rozšíreného vírusu JC z čeľade papovavírusov, ktorý sa zvyčajne dostáva do tela v detstve a zostáva latentný v obličkách a iných orgánoch a tkanivách (napr. mononukleárne bunky CNS). Reaktivovaný vírus má tropizmus pre oligodendrocyty. Väčšina pacientov s týmto ochorením má potlačenie bunkovej imunity v dôsledku AIDS (najčastejší rizikový faktor), lymfo- a myeloproliferatívnej (leukémia, lymfóm) alebo iných ochorení a stavov (napr. Wiskott-Aldrichov syndróm, transplantácia orgánov). Riziko vzniku progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie u pacientov s AIDS sa zvyšuje so zvyšujúcou sa vírusovou záťažou; výskyt progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie sa v súčasnosti znížil vďaka širokej dostupnosti účinnejších antiretrovírusových liekov.

Patogenéza progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie

K poškodeniu CNS dochádza u jedincov s imunodeficienciami v dôsledku AIDS, lymfómu, leukémie, sarkoidózy, tuberkulózy a farmakologickej imunosupresie. Vírus JC vykazuje výrazný neurotropizmus a selektívne infikuje neurogliálne bunky (astrocyty a oligodendrocyty), čo vedie k narušeniu syntézy myelínu. V mozgovom tkanive v mozgových hemisférach, mozgovom kmeni a mozočku sa nachádzajú viaceré ložiská demyelinizácie s maximálnou hustotou na hranici sivej a bielej hmoty.

Príznaky progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie

Nástup ochorenia je postupný. Ochorenie sa môže prejaviť nešikovnosťou a nemotornosťou pacienta, následne sa poruchy pohybu zhoršujú až do hemiparézy. Multifokálne poškodenie mozgovej kôry vedie k rozvoju afázie, dyzartrie, hemianopsie, ako aj senzorickej, cerebelárnej a mozgovej insuficiencie. V niektorých prípadoch sa vyvíja transverzálna myelitída. Demencia, duševné poruchy a zmeny osobnosti sa zaznamenávajú u 2/3 pacientov. Bolesti hlavy a záchvaty sú typické pre pacientov s AIDS. Postupná progresia ochorenia vedie k úmrtiu, zvyčajne 1-9 mesiacov od nástupu. Priebeh je progresívny. Neurologické príznaky progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie odrážajú difúzne asymetrické poškodenie mozgových hemisfér. Typická je hemiplégia, hemianopsia alebo iné zmeny v zorných poliach, afázia, dyzartria. V klinickom obraze dominujú poruchy vyšších mozgových funkcií a poruchy vedomia, po ktorých nasleduje ťažká demencia. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia končí smrťou v priebehu 1-6 mesiacov.

Diagnóza progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie

V prípadoch nevysvetliteľnej progresívnej mozgovej dysfunkcie, najmä u pacientov so základnou imunodeficienciou, by sa mala zvážiť progresívna multifokálna leukoencefalopatia. PMLE je naznačená jednotlivými alebo viacerými léziami bielej hmoty zistenými na kontrastne zosilnenom CT alebo MRI. T2-vážené snímky ukazujú signál z bielej hmoty s vysokou intenzitou s akumuláciou kontrastu na periférii u 5 – 15 % abnormálnych lézií. CT zvyčajne ukazuje viacero asymetrických konfluentných ložísk s nízkou hustotou, ktoré neakumulujú kontrast. Detekcia antigénu vírusu JC v mozgovomiechovom moku pomocou PCR v kombinácii s charakteristickými zmenami na MRI potvrdzuje diagnózu progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie. Štandardné vyšetrenie mozgovomiechového moku je zvyčajne normálne, sérologické štúdie sú neinformatívne. Niekedy sa na účely diferenciálnej diagnostiky vykonáva stereotaktická biopsia mozgu, ktorá je však zriedkavo opodstatnená.

CT a MRI odhaľujú oblasti s nízkou hustotou v bielej hmote mozgu; vírusové častice sa detegujú v biopsiách mozgového tkaniva (elektrónová mikroskopia), vírusový antigén sa deteguje imunocytochémiou a vírusový genóm (PCR). Vírus JC sa replikuje v bunkovej kultúre primátov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie

Neexistuje účinná liečba progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie. Liečba je symptomatická. Cidofovir a iné antivírusové lieky sú v klinických skúškach a nezdá sa, že by prinášali požadované výsledky. U pacientov infikovaných HIV je indikovaná agresívna antiretrovírusová liečba, ktorá zlepšuje prognózu pacientov s progresívnou multifokálnou leukoencefalopatiou v dôsledku zníženia vírusovej záťaže.