Progresívna multifokálna leukoencefalopatia: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Progresívna multifokálna leukoencefalopatia (subkortická encefalopatia) je pomalá vírusová infekcia centrálneho nervového systému, ktorá sa rozvíja v imunodeficientných stavoch. Choroba vedie k subakútnej progresívnej demyelinizácii centrálneho nervového systému, multifokálneho neurologického deficitu a úmrtia, zvyčajne do jedného roka. Diagnóza je založená na údajoch CT s vylepšením kontrastu alebo MPT, ako aj na výsledku PCR CSF. Liečba je symptomatická.

Kód ICD-10

A81.2. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia.

Epidemiológia progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie

Zdrojom patogénu je osoba. Transmisné dráhy neboli dostatočne študované, predpokladá sa, že príčinné činidlo sa môže prenášať ako vzduchom tak aj fekálne-orálnymi cestami. Vo väčšine prípadov je infekcia asymptomatická. Protilátky sa zistili u 80 až 100% populácie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Čo spôsobuje progresívnu multifokálnu leukoencefalopatiu?

PML je spôsobená rodinou vírusu JC Papovaviridae, láskavý polyomaviru. Genóm vírusu je reprezentovaný kruhovou RNA. Príčinou progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PMLE), s najväčšou pravdepodobnosťou reaktivácie rozšírený v populácii JC-vírus čeľade papovavirus, ktorý zvyčajne vstupuje do tela v priebehu detstva a zostáva nečinná v obličkách a ďalších orgánoch a tkanivách (napr, na centrálny nervový systém, mononukleárny bunky). Reaktivovaný vírus má tropizmus pre oligodendrocyty. Väčšina prípadov pozorovaná inhibícia bunkovej imunity na pozadí AIDS (najbežnejšie rizikových faktorov), lymfatické a myeloproliferatívnou (leukémia, lymfóm), alebo iných chorôb a stavov, ako je napríklad (Wiskott-Aldrichov syndróm, transplantácia orgánu). Riziko progresívna multifokálna leukoencefalopatia u pacientov s AIDS sa zvyšuje s vírusovou záťažou; V súčasnej dobe je výskyt progresívna multifokálna leukoencefalopatia sa znížil kvôli širokému rozšíreniu účinnejších antiretrovirálnych liekov.

Patogenéza progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie

CNS lézie sa vyskytuje u jedincov s imunodeficienciami proti AIDS, lymfómu, leukémii, sarkoidóze, tuberkulóze a farmakologickej imunosupresii. Vírus JC vykazuje výrazný neurotropizmus a selektívne infikuje bunky neuroglií (astrocytov a oligodendrocytov), čo vedie k narušeniu syntézy myelínu. V mozgovej látke sa zisťujú viaceré ložiská demyelinizácie v hemisfére mozgu, kmeň a cerebellum s maximálnou hustotou na hranici šedej a bielej hmoty.

Symptómy progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie

Nástup choroby je postupný. Toto ochorenie môže začať debutom s objavením sa nepríjemnosti a neohrabanosti pacienta a potom sa motorické poruchy zhoršujú až do vzniku hemiparézy. Multifokálna lézia mozgovej kôry vedie k rozvoju afázie, dysartrie, hemianopsie, ako aj senzorickej, cerebelárnej a stenálnej nedostatočnosti. V niektorých prípadoch dochádza k vzniku priečnej myelitídy. U 2/3 pacientov sa zaznamenala demencia, duševné poruchy a zmeny osobnosti. Ľudia s AIDS sú charakterizovaní bolesťami hlavy a konvulzívnymi záchvatmi. Programová progresia choroby vedie k smrti, zvyčajne 1 až 9 mesiacov po debutu. Kurz je progresívny. Neurologické príznaky progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie odrážajú difúznu asymetrickú léziu mozgových hemisfér. Charakteristická hemiplegia, hemianopia alebo iné zmeny v oblasti zraku, afázie, dysartrie. V klinickom zobrazení prevažujú poruchy vyšších mozgových funkcií a poruchy vedomia, po ktorých nasleduje hrubá demencia. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia končí v priebehu 1 až 6 mesiacov smrteľným výsledkom.

Diagnóza progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie

Progresívna multifokálna leukoencefalopatia by sa mala zvážiť v prípadoch nevysvetliteľnej progresívnej mozgovej dysfunkcie, najmä u pacientov s stavmi základnej imunodeficiencie. V prospech PMLE sa pozorovali jednorazové alebo viacnásobné patologické zmeny bielej hmoty v mozgu na CT alebo MRI s kontrastom. Na T2-vážených obrázkoch je detegovaný signál zvýšenej intenzity z bielej hmoty, kontrast sa zhromažďuje okolo periférie v 5-15% patologicky zmenených ohniskov. Skúšky CT zvyčajne identifikujú viaceré asymetrické ohniská so zníženou hustotou, ktoré nezhromažďujú kontrast. Detekcia antigénu JC vírusu v CSF pomocou PCR v kombinácii s charakteristickými zmenami v KTMRT potvrdzuje diagnózu progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie. Štandardnou štúdiou CSF sa často nezmení, sérologické štúdie nie sú informatívne. Niekedy sa na účely diferenciálnej diagnózy uskutočňuje stereotaktická biopsia mozgu, ktorá sa však zriedkavo ospravedlňuje.

CT a MRI odhaľujú ohniská so zníženou hustotou v bielej hmoty mozgu; Pri biopsii mozgového tkaniva sa detegujú vírusové častice (elektrónová mikroskopia), vírusový antigén je imunocytochemicky detegovaný, vírusový genóm (metóda PCR). Vírus JC sa znásobuje v kultúre buniek primátov.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Liečba progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie

Účinná liečba progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie chýba. Liečba je symptomatická. Cidofovir a iné antivirotiká sú v klinických štúdiách a očividne nedávajú požadovaný výsledok. HIV-infikovaným pacientom sa prejavuje agresívna antiretrovírusová terapia, čo zlepšuje prognózu pre pacienta s progresívnou multifokálnou leukoencefalopatiou v dôsledku zníženia vírusovej záťaže.