Porucha pozornosti s hyperaktivitou - liečba

Nelieková liečba poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Výber liečby je ovplyvnený závažnosťou symptómov, názorom rodičov, pedagógov, školských zamestnancov a samotných detí. Záleží aj od schopnosti prostredia zmierniť prejavy ochorenia, ako aj od účinnosti predchádzajúcej liečby. V súčasnosti sa uprednostňuje komplexný („multimodálny“) prístup kombinujúci farmakoterapiu a metódy psychosociálnej korekcie. Liekové a psychosociálne účinky sa navzájom dopĺňajú. Napríklad psychosociálna korekcia môže zlepšiť stav pacienta v období, keď je účinok farmakoterapie znížený.

Boli vyvinuté rôzne neliekové metódy vrátane tých, ktoré zahŕňajú korekciu správania a používajú sa doma alebo v škole. Boli vyvinuté metódy na školenie rodičov a ich učenie napríklad reagovať v neočakávaných situáciách. Veľký význam môže mať vedenie denného denníka odrážajúceho správanie v škole a doma, ako aj špeciálny symbolický systém na hodnotenie správania. Podľa Cantwella (1996) školenie rodičov posilňuje ich sebavedomie, pomáha znižovať prejavy deštruktívneho správania doma a znižuje napätie v rodine. Cantwell tiež spomína také metódy, ako je psychologické poradenstvo rodičov, korekcia atmosféry v škole, skupinová terapia zameraná na rozvoj sociálnych zručností, individuálne poradenstvo alebo psychoterapia zameraná na zvýšenie sebavedomia, zníženie depresie, úzkosti, posilnenie kontroly nad impulzmi a zlepšenie sociálnych zručností. Dôležitou súčasťou priaznivej školskej atmosféry je dobre vybavená trieda.

Psychofarmakológia poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Dieťa s ADHD by malo sedieť v tesnej blízkosti učiteľa, aby sa znížilo rozptyľovanie a aby sa viac sústredilo na úlohy. Správanie detí s ADHD sa zlepšuje, keď je jasne regulované pravidlami, ktoré poznajú. Odmeny, komentáre a prestávky v aktivitách by sa mali používať v škole aj doma. Školská dochádzka je veľmi dôležitá, ale môže mať mnoho foriem: pravidelná výučba v triede, niekedy doplnená individuálnou výučbou, špeciálne programy, špecializovaná trieda alebo špecializovaná škola. Lekári zohrávajú dôležitú úlohu pri rozhodovaní o vzdelávacom prostredí dieťaťa a potrebe špeciálnych programov.

Bolo vyvinutých množstvo letných programov, ktorých cieľom nie je „posilňovať“ deti v niektorých predmetoch, ale korigovať ich správanie a zlepšovať komunikačné zručnosti. V USA existujú podporné skupiny pre pacientov s poruchou pozornosti s hyperaktivitou a ich rodinných príslušníkov. Starší bratia a sestry môžu mať na pacientov pozitívny vplyv. Pre rodičov, učiteľov a samotné deti sa vydáva populárna literatúra, ktorá obsahuje informácie o poruche pozornosti s hyperaktivitou prezentované prístupným jazykom. Hodnotenie a korekcia psychopatologických čŕt rodičov, disharmonických rodinných vzťahov zvyšuje účinnosť liečby.

Psychostimulanciá v liečbe poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Psychostimulanciá sú hlavnou triedou liekov používaných pri poruche pozornosti s hyperaktivitou. Najpoužívanejšie psychostimulanciá sú metylfenidát (Ritalin), dextramfetamín (Dexedrín) a ipemolín (Zilert). Okrem dextramfetamínu sa vyrába aj zmiešaná amfetamínová soľ s názvom Adderall; obsahuje kombináciu racemického amfetamínu a dextramfetamínu. Popularita metylfenidátu a dextramfetamínu sa vysvetľuje ich rýchlym a dramatickým účinkom a nízkou cenou. Sú to relatívne bezpečné lieky so širokým terapeutickým oknom. Majú pozitívny vplyv najmä na úzkosť, hyperaktivitu, impulzivitu, deštruktívne a agresívne správanie.

Psychostimulanty znižujú hyperaktivitu v organizovaných aktivitách, ako je škola; znižujú negativitu a agresivitu, čím zvyšujú ovládateľnosť, akademický výkon a produktivitu. Mimo organizovaných aktivít je ich účinok menej konzistentný. Lieky zlepšujú vzťahy detí s rodičmi, súrodencami, rovesníkmi, učiteľmi a rodinné vzťahy vo všeobecnosti. Lieky umožňujú dieťaťu produktívnejšie sa zapájať do niektorých foriem aktívneho trávenia voľného času, ako sú športové súťaže alebo hry.

Komorbidita

Deti s poruchou pozornosti s hyperaktivitou majú často komorbidné stavy, čo spochybňuje platnosť izolácie poruchy pozornosti s hyperaktivitou ako samostatnej nozologickej entity. Najmä britskí lekári sú prísnejší pri diagnostikovaní poruchy pozornosti s hyperaktivitou, aj keď používajú rovnaké diagnostické kritériá. Navyše, mnohí britskí psychiatri pochybujú, že tento stav možno považovať za nezávislú nozologickú entitu. Komorbidné stavy môžu mať významný vplyv na účinnosť terapie. Napríklad pri prítomnosti komorbidnej úzkostnej poruchy sú psychostimulanciá menej účinné a častejšie spôsobujú vedľajšie účinky. Hoci psychostimulanciá sú pravdepodobne účinnejšie ako metódy behaviorálnej terapie vo všeobecnosti a zjavne nie sú horšie v účinnosti ako kombinácia psychostimulancií s behaviorálnou terapiou, tieto výsledky do značnej miery závisia od komorbidných stavov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Výber lieku

Metylfenidát sa vo všeobecnosti považuje za liek prvej voľby pri poruche pozornosti s hyperaktivitou, ale dextroamfetamín je rovnako účinný a má podobné priaznivé účinky na hyperaktivitu, poruchu pozornosti s hyperaktivitou a impulzivitu. Hoci sa oba lieky zdajú byť rovnako účinné, existuje faktor citlivosti: približne štvrtina pacientov reaguje iba na jeden alebo druhý liek, ale nie na oba. Metylfenidát sa však javí ako o niečo účinnejší, pretože vo väčšej miere znižuje motorickú aktivitu. Celkovo sú psychostimulanciá oveľa účinnejšie ako placebo, ktoré prináša zlepšenie iba u 18 % detí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Účinnosť psychostimulancií u detí predškolského veku a dospelých je variabilnejšia.

Pemolín je pravdepodobne menej účinný ako dva vyššie opísané stimulanty. Donedávna sa považoval za liek tretej voľby a predpisoval sa, keď boli metylfenidát a dextroamfetamín neúčinné. Po nedávnych správach o prípadoch závažného toxického poškodenia pečene s rozvojom zlyhania pečene sa však jeho užívanie výrazne znížilo. Jedným z uchádzačov o úlohu lieku tretej voľby je bupropión (Wellbutrin), ktorý napriek známemu riziku zníženia prahu pre epileptické záchvaty má pozitívny vplyv na poruchu pozornosti s hyperaktivitou.

Ďalšími alternatívami sú tricyklické antidepresíva, predovšetkým tie, ktoré spôsobujú menej vedľajších účinkov na srdce (nortriptylín alebo imipramín) alebo alfa-adrenergné agonisty. Tie môžu byť liekom voľby u detí s tikmi alebo rodinnou anamnézou tikov či Tourettovým syndrómom. V súčasnosti sa používajú dva alfa-adrenergné agonisty: klonidín (dostupný vo forme tabliet a kožnej náplasti) a guanfacín (dostupný iba vo forme tabliet). Guanfacín spôsobuje menšiu sedáciu ako klonidín. Následne možno zvážiť otázku predpísania stabilizátorov nálady - kyseliny valproovej, lítiových solí, karbamazepínu. Sú indikované najmä v prítomnosti komorbidných afektívnych porúch alebo rodinnej anamnézy takýchto stavov. Pri absencii srdcovej patológie (podľa anamnézy a EKG) sa môže použiť desipramín. Mal by sa však predpisovať s opatrnosťou, pretože existujú hlásenia o štyroch prípadoch náhleho úmrtia spojených s jeho užívaním. Okrem toho bol v troch prípadoch predpísaný na poruchu pozornosti s hyperaktivitou. Treba poznamenať, že užitočnosť špeciálnych diét a vitamínov nebola preukázaná, navyše niekedy môžu spôsobiť škodu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mechanizmus účinku psychostimulancií

Psychostimulanciá sú sympatomimetické amíny, ktoré nie sú katecholamínmi. Pôsobia ako nepriame aminergné agonisty a zvyšujú hladinu dopamínu a norepinefrínu v synaptickej štrbine blokovaním presynaptického spätného vychytávania. Dextramfetamín (dextrín) podporuje uvoľňovanie cytoplazmatického dopamínu a blokuje spätné vychytávanie dopamínu, norepinefrínu a serotonínu. Metylfenidát (Ritalin) je štruktúrou a farmakologickými vlastnosťami podobný amfetamínu, ale jeho mechanizmus účinku je trochu odlišný. Metylfenidát nepodporuje uvoľňovanie dopamínu a blokuje spätné vychytávanie dopamínu vo väčšej miere ako norepinefrín. Psychostimulanciá sa dobre vstrebávajú v čreve a ľahko prenikajú hematoencefalickou bariérou. Súčasný príjem potravy zlepšuje ich absorpciu. U detí dosahujú plazmatické koncentrácie vrchol po 2–3 hodinách a polčas rozpadu je 4–6 hodín, hoci existujú značné individuálne rozdiely. Subjektívne sa maximálny klinický účinok dostavuje 1–3 hodiny po podaní dávky, t. j. pred dosiahnutím vrcholu plazmatickej koncentrácie. Pri metylfenidáte dosahujú plazmatické koncentrácie vrchol po 1 – 2 hodinách (rýchlejšie ako pri dextramfetamíne), klinický účinok sa dostavuje do 30 minút a polčas rozpadu je 2,5 hodiny. Niekoľko štúdií potvrdilo, že účinok sa zvyčajne prejavuje počas absorpčnej fázy. Pemolín, ktorý sa štrukturálne líši od iných psychostimulancií, tiež blokuje spätné vychytávanie dopamínu, hoci má minimálne sympatomimetické účinky. U detí má rýchly nástup účinku podobne ako iné psychostimulanciá, s vrcholovými plazmatickými koncentráciami po 2 – 4 hodinách a polčasom rozpadu 12 hodín, čo umožňuje dávkovanie raz denne.

Dextroamfetamín a metylfenidát zlepšujú výkon v neuropsychologických testoch pozornosti, aktivity, reakčného času, krátkodobej pamäte a vizuálneho a verbálneho vnímania. Môže to byť spôsobené zlepšením výkonných funkcií a zvýšením pomeru signálu k šumu; vďaka tomu sa deti lepšie sústredia a sú menej rozptyľované vonkajšími podnetmi. Tento účinok sa neobmedzuje len na pacientov s poruchou pozornosti s hyperaktivitou; psychostimulanty spôsobujú podobné zmeny v kognitívnych a behaviorálnych funkciách u zdravých detí a dospelých. Napriek zjavnému zlepšeniu neuropsychologických parametrov dlhodobé užívanie psychostimulantov nevedie k významnému zvýšeniu celkového akademického výkonu ani k významnému pokroku v iných oblastiach. Okrem toho sa nepreukázalo, že by psychostimulanty zlepšovali dlhodobú sociálnu adaptáciu a prispievali k následnému životnému úspechu, ako je napríklad získanie prestížnejšieho povolania.

Ukázalo sa, že existuje divergencia kriviek dávka-odozva pre rôzne parametre - zlepšenie jedného parametra (napríklad odrážajúceho hyperaktivitu) môže byť sprevádzané zhoršením iného (napríklad odrážajúceho pozornosť). Tento jav je známy ako Spragueov efekt. Dá sa vysvetliť tým, že dávky, ktoré poskytujú maximálny behaviorálny účinok, môžu obmedziť kognitívne schopnosti a znížiť flexibilitu kognitívnych procesov. V týchto prípadoch by sa mala dávka psychostimulantu znížiť. Negatívny vplyv na kognitívne funkcie je obzvlášť nepriaznivý u detí s vývojovým oneskorením, ktoré už majú tendenciu uviaznuť a vytrvať.

Fyziologické a psychofyziologické účinky psychostimulancií

Psychostimulanciá majú excitačný účinok na dýchacie centrum v predĺženej mieche, ale nemajú významný vplyv na frekvenciu dýchania. Stimulujú tiež retikulárny aktivačný systém, čo niekedy vedie k nespavosti, ale zároveň môže čiastočne vysvetliť ich pozitívny vplyv na pozornosť a schopnosť vykonávať testy. V dôsledku priameho účinku na kardiovaskulárny systém je možné mierne zvýšenie systolického a diastolického tlaku, ktoré je však zriedkavo klinicky významné. Psychostimulanciá uvoľňujú hladké svaly priedušiek, spôsobujú kontrakciu zvierača močového mechúra a niekedy aj neočakávané gastrointestinálne poruchy. Bola hlásená schopnosť dextramfetamínu potláčať nočnú sekréciu prolaktínu.

Vedľajšie účinky psychostimulancií

Medzi najčastejšie krátkodobé vedľajšie účinky psychostimulancií patrí nespavosť, anorexia a úbytok hmotnosti. Potlačenie chuti do jedla je pravdepodobne spôsobené účinkami na laterálny hypotalamus, ktorý sprostredkováva pocit sýtosti. To niekedy vedie k zvýšeniu hladu večer.

Hoci sa spomalenie rastu spojené s psychostimulanciami vo všeobecnosti považuje za dočasné, pri dlhodobej liečbe dextramfetamínom a metylfenidátom bolo hlásené štatisticky významné spomalenie rastu a nárast hmotnosti. Toto je obzvlášť dôležité zvážiť v prípadoch, keď pacient môže mať problém akceptovať potenciálne spomalenie rastu. Keďže dextramfetamín má dlhší polčas rozpadu a je schopný inhibovať sekréciu prolaktínu, jeho vplyv na rast a hmotnosť môže byť väčší. Medzi menej časté vedľajšie účinky patria závraty, bolesti hlavy, nevoľnosť, bolesti brucha a potenie; tieto sú zvyčajne krátkodobé a zriedkavo si vyžadujú vysadenie lieku. Bolesť žalúdka, nevoľnosť a znížená chuť do jedla sa dajú zvládnuť znížením dávky, užívaním lieku s jedlom, prechodom na liek s predĺženým uvoľňovaním alebo predpísaním antacíd. Vo všeobecnosti sú vedľajšie účinky zriedkavé, ak dávka metylfenidátu nepresahuje 1 mg/kg a dávka dextroamfetamínu nepresahuje 0,5 mg/kg.

Zvláštnym problémom spojeným s užívaním psychostimulancií je ich schopnosť vyvolať, „demaskovať“ tiky a Tourettův syndróm alebo spôsobiť ich zhoršenie. Hoci sú opísané prípady, kedy psychostimulanciá zmiernili nielen prejavy ADHD, ale aj tiky. Ďalšími nežiaducimi účinkami psychostimulancií sú dysfória, „otupenie“ afektu, podráždenosť, ktoré sú obzvlášť časté u detí s vývojovým oneskorením. Dôležitým problémom je možnosť spätného zvýšenia behaviorálnych symptómov na pozadí ukončenia účinku ďalšej dávky alebo vysadenia lieku. V týchto prípadoch sa symptómy môžu stať výraznejšími ako pred liečbou. Po užití poslednej dávky sa 5 – 15 hodín rozvíja rečová agitácia, podráždenosť, neposlušnosť, nespavosť, ktorá môže pretrvávať pol hodiny alebo dlhšie. Spätné zvýšenie porúch správania sa pozoruje najmä u detí predškolského veku. Tento účinok možno znížiť predpísaním prípravku s predĺženým uvoľňovaním alebo pridaním malej dávky metylfenidátu počas dňa.

Medzi zriedkavé vedľajšie účinky psychostimulancií patrí: leukocytóza, toxická psychóza s taktilnými a vizuálnymi halucináciami, mánia, paranoja, choreoatetóza (pri pemolíne), srdcová arytmia (obzvlášť zriedkavá pri pemolíne), precitlivenosť, angína pectoris. Predpokladá sa, že metylfenidát môže znížiť prah pre výskyt epileptických záchvatov, zatiaľ čo dextroamfetamín má opačný účinok. Avšak pri užívaní v terapeutických dávkach psychostimulanciá nemajú významný vplyv na epileptickú aktivitu, najmä ak sú epileptické záchvaty pacienta dobre kontrolované antikonvulzívami.

Hlavným problémom je však riziko závislosti od psychostimulancií. Hoci sa eufória, ktorá sa vyskytuje u zdravých dospelých užívajúcich psychostimulanciá, u zdravých alebo hyperaktívnych detí v predpubertálnom veku nevyskytuje, riziko závislosti síce existuje, ale vyskytuje sa predovšetkým u dospelých s anamnézou zneužívania drog a antisociálnou poruchou osobnosti, ktorí si zvyčajne injekčne podávajú metylfenidát a dextramfetamín intravenózne. Nedávne správy však naznačujú, že závislosť od psychostimulancií sa u detí a dospievajúcich skutočne môže vyvinúť. V dôsledku toho boli metylfenidát a dextramfetamín klasifikované ako lieky triedy II podľa DEA, ktoré vyžadujú prísnu kontrolu predpisovania. Pemolín je na druhej strane liek triedy IV, ktorý si prísnu kontrolu nevyžaduje. Verejné obavy vyvolali prípady, keď sa stimulanty nepoužívali striktne podľa indikácií – najmä boli predpisované deťom jednoducho preto, že sa v škole zle správali. To viedlo k verejnej skepse voči stimulantom.

Kontraindikácie pre použitie psychostimulancií

Kontraindikácie pre použitie psychostimulancií sú zriedkavé a zahŕňajú psychotické poruchy, ako aj tiky a Tourettův syndróm (relatívna kontraindikácia). Treba rozlišovať medzi Tourettovým syndrómom a miernymi prechodnými tikmi, ktoré sú u detí bežné. Nedávne štúdie ukázali, že tiky u väčšiny detí vymiznú napriek pokračujúcej liečbe psychostimulanciami. Ak sa tak nestane, predpíše sa ďalší liek na úpravu tikov: klonidín, guanfacín, haloperidol alebo pimozid. Medzi ďalšie kontraindikácie patria somatické ochorenia, ktoré bránia použitiu sympatomimetík, alebo prítomnosť zneužívania návykových látok v rodine dieťaťa s poruchou pozornosti s hyperaktivitou alebo u dospelého liečeného na poruchu pozornosti s hyperaktivitou. V druhom prípade sa môže použiť pemolín (ktorý spôsobuje menší euforický účinok ako iné psychostimulanciá), bupropión alebo tricyklické antidepresívum. Hraničná porucha osobnosti je ďalšou relatívnou kontraindikáciou pre použitie psychostimulancií, pretože môžu zvýšiť afektívnu labilitu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hodnotenie účinnosti liečby poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Pri vykonávaní farmakoterapie možno rozlíšiť niekoľko fáz: prípravnú fázu, fázu titrácie dávky a fázu udržiavacej terapie. V prípravnej fáze je potrebné zmerať výšku, hmotnosť, krvný tlak, srdcovú frekvenciu a vykonať klinický krvný test. Na kvantitatívne posúdenie hlavných a sprievodných symptómov sa široko používa Connorsova stupnica hodnotenia učiteľov (CTRS) a Connorsova stupnica hodnotenia rodičov (CPRS). Na vytvorenie stupnice hyperaktivity možno použiť štandardizovanú metódu hodnotenia CTRS.

Za uspokojivé kritérium účinku liečby sa považuje 25 % zníženie celkového hodnotenia hyperaktivity učiteľom pomocou dotazníka Connors Teacher Questionnaire (CTQ). Účinok možno hodnotiť aj pomocou počítačového testu kontinuálnej výkonnosti (CPT), ktorý hodnotí impulzivitu (početom zbytočných reakcií alebo impulzívnych chýb) alebo nepozornosť (početom zmeškaných reakcií alebo inertných chýb). Na hodnotenie účinku liečby sa často používa aj skrátená hodnotiaca škála (ARS), ktorú môžu vyplniť rodičia alebo učitelia. Škála obsahuje 10 položiek; je jednoduchá a nevyžaduje veľa času, ale je pomerne spoľahlivá. Maximálne skóre na škále je 30 bodov.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratórny výskum

Riziko hepatitídy a zlyhania pečene pri užívaní pemolínu si vyžaduje vykonanie pečeňových testov pred začiatkom liečby a potom pravidelne každých 6 mesiacov. Rovnako ako pri iných psychostimulanciách sa pred ich použitím niekedy vykonáva kompletný krvný obraz a biochemické vyšetrenie, ale ak sa nezistia žiadne abnormality, zvyčajne nie je potrebné tieto testy opakovať v titračnej a udržiavacej fáze.

Výber dávky

Pacientom, ktorí nikdy neužívali psychostimulanciá, sa predpisuje metylfenidát alebo dextroamfetamín, pretože u neliečených pacientov sú zriedkavo neúčinné. Bolo vyvinutých niekoľko možností výberu dávky týchto liekov.

Prvou je metóda postupnej titrácie. U detí predškolského veku sa liečba metylfenidátom začína dávkou 2,5 – 5 mg (ktorú by mal pacient užiť o 7:30 alebo 8:00 po raňajkách). V závislosti od trvania a závažnosti účinku sa dávka postupne zvyšuje o 2,5 – 5 mg, kým sa nedosiahne požadovaný účinok. V prípade potreby sa podáva druhá dávka lieku – zvyčajne 30 minút predtým, ako sa účinok rannej dávky začne znižovať. Vďaka druhej dávke sa účinok stáva dlhšie trvajúcim a znižuje sa pravdepodobnosť rebound nárastu príznakov. Druhá dávka sa titruje z hodnoty zodpovedajúcej polovici maximálnej hodnoty rannej dávky. Dávka sa zvyšuje v intervaloch 3 – 7 dní, kým sa nedosiahne požadovaný účinok alebo sa neobjavia vedľajšie účinky. Vo všeobecnosti sa dávka môže zvýšiť maximálne na 10 – 15 mg 2-krát denne. Niekedy sa podáva tretia dávka lieku (2,5 – 10 mg) – 30 minút pred koncom predchádzajúcej dennej dávky alebo pred začiatkom domácich úloh. U detí školského veku sa liečba začína dávkou 5 mg.

Druhá možnosť zahŕňa stanovenie dávky podľa hmotnosti pacienta v rozmedzí 0,3 – 1,2 mg/kg (najlepšie 0,3 – 0,6 mg/kg). Maximálna denná dávka je 60 mg.

Podľa tretej možnosti sa liečba začína empirickou úvodnou dávkou, v prípade dextramfetamínu a metylfenidátu - 5 mg 2-krát denne (u detí starších ako 6 rokov), v prípade pemolínu - 18,75 mg (následne sa jeho dávka zvyšuje týždenne o 18,75 mg, kým sa nedosiahne klinický účinok, maximálne však 75 mg/deň). Maximálna dávka metylfenidátu je podľa odporúčaní výrobcu 112,5 mg/deň. Pemolín, ktorý má dlhý polčas eliminácie, sa môže predpisovať raz denne, čo eliminuje potrebu užívať liek v škole. Dieťa tak nie je v škole označené za pacienta a nedochádza ku konfliktu so školským personálom, ktorý niekedy namieta proti užívaniu lieku. Pacientom, ktorí nikdy neužívali psychostimulanciá, možno predpísať polovicu bežnej úvodnej dávky. V posledných rokoch sa čoraz častejšie používa nová zmesová amfetamínová soľ (Adderall) kvôli dlhšiemu trvaniu účinku. Podáva sa 1 – 2-krát denne v rovnakých dávkach ako dextroamfetamín. Ak nedôjde k zlepšeniu po dvoch týždňoch užívania maximálnej dávky dextroamfetamínu alebo metylfenidátu alebo po piatich týždňoch užívania pemolínu, liek sa má vysadiť a stav pacienta sa má prehodnotiť.

Keďže psychostimulanciá spôsobujú anorexiu a brušné ťažkosti, odporúča sa užívať ich počas jedla alebo bezprostredne po jedle. Okrem toho sa tým zlepšuje vstrebávanie lieku. V závislosti od účelu liečby sa môžu predpisovať rôzne dávky. Napríklad nízke dávky sú vhodnejšie na zlepšenie kognitívnych funkcií, zatiaľ čo vyššie dávky sú potrebné na normalizáciu správania. Ako dieťa rastie, dávka sa môže zvyšovať v súlade s priberaním na váhe; s nástupom puberty sa dávka niekedy znižuje. Pri predpisovaní lieku musia byť pacient a jeho rodičia informovaní o možných vedľajších účinkoch a výhodách, ktoré môže liek priniesť, ako aj o plánoch ďalšej liečby v prípade, že sa ukáže ako neúčinná. Do zdravotnej dokumentácie pacienta sa musí urobiť zodpovedajúci záznam. Musí sa získať informovaný súhlas rodičov, ako aj súhlas samotného pacienta, ktorý sa musí tiež odrážať v zdravotnej dokumentácii.

Je tiež potrebné poskytnúť podrobné pokyny obsahujúce režim užívania lieku, ktorých kópia by mala zostať v pacientovej dokumentácii. Dokumentácia by mala mať samostatný hárok, kde sa zaznamenávajú informácie o novo predpísaných liekoch, zmenách ich dávky a zrušení: to pomáha sledovať priebeh liečby (vrátane poisťovní) a plánovať následné aktivity. Vo fáze udržiavacej terapie by mal byť jasne stanovený harmonogram návštev lekára, vyšetrení a prázdnin z dôvodu užívania liekov. Ak je to možné, mala by sa určiť približná dĺžka liečby, aby sa zmiernili obavy rodičov a opatrovateľov. Liečba sa vhodne plánuje s ohľadom na harmonogram školského roka, pričom prípadné prázdniny z dôvodu užívania liekov je najlepšie stráviť v tých obdobiach školského roka, ktoré sú najmenej stresujúce. Niekedy po počiatočnom období liečby možno dávku mierne znížiť.

Počas pravidelných návštev sa pacient vyšetrí, posúdi sa účinnosť liečby, najmä ako sa zmenili akademické výsledky alebo vzťahy s ostatnými, a identifikujú sa nežiaduce účinky. Súčasne sa vykonáva psychologické poradenstvo a vzdelávacie rozhovory. Je dôležité posúdiť, či pacient užíva liek pravidelne. Na tento účel sa rodičia alebo opatrovatelia požiadajú, aby priniesli použité injekčné liekovky s liekom a spočíta sa počet tabliet, ktoré v nich zostali. Mesačne sa musí merať hmotnosť, výška (výsledky sa odporúča graficky znázorniť na špeciálnych rastových grafoch), krvný tlak a srdcová frekvencia. Každoročne sa odporúča kompletné fyzikálne vyšetrenie, klinické krvné testy a test pečeňových funkcií (pri užívaní pemolínu sa tento test vykonáva dvakrát ročne).

Psychostimulanciá je možné okamžite vysadiť, pričom sa zvyčajne nevyskytnú žiadne komplikácie. Nie je jasné, či sa vyvinie tolerancia na účinky liekov. Častejšie sa pozoruje tzv. „pseudo-tolerancia“, ktorá je spôsobená spontánnym vysadením lieku (Greenhill, 1995), hoci nemožno vylúčiť, že v týchto prípadoch sa placebo efekt vyčerpá alebo generiká majú nízku účinnosť. V udržiavacej fáze je dôležité udržiavať písomný alebo ústny kontakt s učiteľom alebo riaditeľom školy – okrem toho, že sa od nich zvyčajne žiada, aby pravidelne vypĺňali hodnotiace stupnice, ako sú CTPS alebo ARS. Odporúča sa, aby sa tieto stupnice hodnotili aspoň raz za 4 mesiace (častejšie počas obdobia substitúcie lieku, titrácie dávky alebo exacerbácie príznakov). Metylfenidát je schválený na použitie u detí vo veku 6 rokov a starších, ale mnohí lekári ho používajú aj ako liek prvej voľby u predškolákov. S používaním metylfenidátu u dospelých sú obmedzené skúsenosti, pričom dávky sú v tomto prípade približne 1 mg/kg alebo vyššie, ale nepresahujú 60 mg/deň.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Liečebné dovolenky

V minulosti sa prázdniny od drog odporúčali na kompenzáciu možného spomalenia rastu spojeného s užívaním psychostimulancií. Teraz je jasné, že vzdelávanie dieťaťa prebieha nielen v škole, ale aj mimo nej a že psychostimulanciá môžu zlepšiť vzťahy pacienta s rovesníkmi a rodičmi. V tomto ohľade sa prázdniny od drog neodporúčajú ako štandardný postup a rozhodnutie o ich vykonaní sa prijíma individuálne. Napríklad niektorí rodičia radšej nepodávajú drogu svojim deťom cez víkendy, ak sú relatívne zvládnuteľné. V mnohých ohľadoch je toto rozhodnutie diktované rozšírenou verejnou mienkou o nebezpečenstve psychostimulancií, najmä v súvislosti s rizikom vzniku drogovej závislosti. Liek sa však môže raz ročne vysadiť, aby sa posúdila potreba ďalšej terapie.

Kombinácie liekov

Klonidín sa často kombinuje s psychostimulanciami, najmä s metylfenidátom. Táto kombinácia sa obzvlášť široko používa pri poruchách spánku, ktoré sú primárne spojené s poruchou pozornosti s hyperaktivitou alebo s poruchami spánku vyvolanými stimulantmi. Bezpečnosť tejto kombinácie však bola v posledných rokoch spochybnená. Boli hlásené štyri prípady náhleho úmrtia u detí, ktoré súčasne užívali metylfenidát a klonidín. Zostáva však nejasné, či úmrtia súviseli s niektorým z týchto liekov. Z pragmatického hľadiska by sa malo vyhnúť súčasnému podávaniu týchto liekov, najmä u detí s kardiovaskulárnymi ochoreniami (niekedy je povolený iba klonidín v noci, aby sa dosiahol sedatívny účinok). Otvorená štúdia preukázala účinnosť kombinácie tricyklických antidepresív a adrenergného agonistu u detí a dospievajúcich s poruchou pozornosti s hyperaktivitou spojenou s tikmi. Pri tikoch sa úspešne používa aj kombinácia metylfenidátu a klonazepamu. K psychostimulanciu je tiež možné pridať tricyklické antidepresívum. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (napr. fluoxetín alebo sertralín) sa tiež kombinujú s psychostimulanciami, najmä v prítomnosti komorbidnej afektívnej poruchy. Takáto kombinácia však môže zvýšiť nepokoj.

Interakcia s inými liekmi

Súbežné užívanie inhibítorov MAO a stimulancií je kontraindikované kvôli riziku závažnej hypertenznej krízy, ktorá môže byť smrteľná. U pacientov so súbežnou bronchiálnou astmou môže perorálne podávaný teofylín spôsobiť palpitácie, závraty a nepokoj, preto by sa v tomto prípade mali uprednostniť inhalačné bronchodilatanciá alebo steroidy. Dextramfetamín blokuje účinok propranololu a spomaľuje absorpciu fenytoínu a fenobarbitalu. Metylfenidát môže zvýšiť koncentráciu tricyklických antidepresív, kumarínových antikoagulancií a fenylbutazónu v krvi.

Liekové formy psychostimulancií. Metylfenidát je dostupný v bežnej tabletovej forme (5 a 10 mg) a ako prípravok s predĺženým uvoľňovaním (tablety s 20 mg). Obe formy sú účinné, ale jedna tableta metylfenidátu s predĺženým uvoľňovaním obsahujúca 20 mg sa nezdá byť z hľadiska účinnosti rovnocenná dvom štandardným 10 mg tabletám. Preto sa prípravok s predĺženým uvoľňovaním predpisuje pomerne zriedkavo, napriek jeho pohodliu. Pri predpisovaní sa denná dávka zvyčajne musí zvýšiť o 30 – 50 %.

Dextramfetamín je dostupný vo forme 5 mg tabliet a v špeciálnej forme s predĺženým uvoľňovaním („spansula“) obsahujúcej 5, 10 alebo 15 mg. Pri prechode zo štandardného dextramfetamínového prípravku na prípravok s predĺženým uvoľňovaním nie je potrebné zvyšovať dávku. Pemoline je dostupný v tabletách s hmotnosťou 18,75, 37,5 a 75 mg a ako žuvacia tableta s hmotnosťou 37,5 mg. Prípravok so zmiešanou soľou amfetamínu (Adderall) je dostupný v tabletách s hmotnosťou 10 a 20 mg. U detí vo veku 3 až 5 rokov sa odporúča začať liečbu týmto liekom dávkou 2,5 mg jedenkrát denne a u detí vo veku 6 rokov a starších 5 mg jedenkrát alebo dvakrát denne.

Nepsychostimulačné lieky používané pri poruche pozornosti s hyperaktivitou

U približne 25 – 30 % pacientov s poruchou pozornosti s hyperaktivitou sú psychostimulanciá nedostatočne účinné. U týchto pacientov sa dá dosiahnuť úspech s inými látkami, ktoré sa predpisujú ako monoterapia alebo sa pridávajú k psychostimulanciám na zosilnenie ich účinku. V súčasnosti nie je dostatok údajov na rozlíšenie jednotlivých variantov poruchy pozornosti s hyperaktivitou, ktoré majú rôznu etiológiu a reagujú odlišne na liečbu psychostimulanciami, nepsychostimulanciami alebo kombináciou oboch. Medzi nepsychostimulanciá používané pri poruche pozornosti s hyperaktivitou patrí atypické antidepresívum bupropión, adrenergné agonisty klonidín a guanfacín, tricyklické antidepresíva (napr. nortriptylín), stabilizátory nálady (napr. kyselina valproová) a neuroleptiká novej generácie (napr. risperidón).

Podľa Americkej lekárskej asociácie je použitie nepsychostimulancií na indikácie, ktoré nie sú oficiálne schválené, možné v prípade, „ak je toto použitie založené na spoľahlivej vedeckej teórii, odbornom názore alebo údajoch z kontrolovaných klinických štúdií“. A ďalej sa uvádza, že „ako ukazujú skúsenosti, oficiálne potvrdenie indikácií zaostáva za novými vedeckými poznatkami a publikáciami“. Green (1995) sa domnieva, že „predpisovanie nepsychostimulancií je opodstatnené, keď sú psychostimulanciá neúčinné alebo keď existujú vedecky potvrdené údaje o preferencii nepsychostimulantu“.

Bupropión je antidepresívum, ktoré patrí do triedy aminoketónov. Podľa niektorých údajov je bupropión účinný u detí a dospievajúcich s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Jedna štúdia zistila, že u týchto pacientov tiež zlepšuje kognitívne funkcie. Ukázalo sa, že bupropión je obzvlášť účinný v prípadoch, keď je porucha pozornosti s hyperaktivitou sprevádzaná závažnými prejavmi poruchy správania. Medzi relatívne časté vedľajšie účinky bupropiónu patrí alergická vyrážka, opuch, nepokoj, sucho v ústach, nespavosť, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, zápcha a tremor. Menej často liek spôsobuje hypomanický stav.

Najzávažnejším vedľajším účinkom bupropiónu sú však epileptické záchvaty. Vyskytujú sa u 0,4 % dospelých pacientov užívajúcich liek v dávke do 450 mg/deň. Ich pravdepodobnosť sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou. Riziko záchvatov je vyššie u pacientov s komorbidnými poruchami príjmu potravy. Na zníženie pravdepodobnosti záchvatov sa odporúča užívať dennú dávku v niekoľkých dávkach. Možno je riziko záchvatov vyššie aj u detí s vývojovým oneskorením, ale tento predpoklad nie je podložený výskumnými údajmi. Ukázalo sa, že bupropión zvyšuje tiky u detí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou a Tourettovým syndrómom, a preto je v tomto stave relatívne kontraindikovaný. Bupropión sa predpisuje 2-3-krát denne. Počiatočná dávka je 37,5-50 mg 2-krát denne, potom sa postupne zvyšuje počas najmenej 2 týždňov na maximálne 250 mg/deň; u dospievajúcich až na 300-400 mg/deň.

Tricyklické antidepresíva

Existujú rozsiahle skúsenosti s používaním tricyklických antidepresív (TCA) pri poruche pozornosti s hyperaktivitou. Podľa niektorých údajov účinnosť desipramínu pri poruche pozornosti s hyperaktivitou dosahuje 70 %. Donedávna boli antidepresíva najčastejšie považované za lieky druhej voľby na liečbu poruchy pozornosti s hyperaktivitou. V posledných rokoch však mnohí lekári začali predpisovať antidepresíva menej často - po sérii správ o možnom kardiotoxickom účinku liekov (najmä častom v predpubertálnom veku) a komplikáciách spojených s predávkovaním. Mnohé TCA sú schopné znížiť hyperaktivitu, impulzivitu a zlepšiť náladu u pacientov s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Pri komorbidnej úzkostnej poruche alebo depresii je účinnosť TCA vyššia ako účinnosť psychostimulancií. Účinok týchto liekov na koncentráciu a učenie je však menej preskúmaný. Okrem toho často spôsobujú výrazný sedatívny účinok.

TCA majú vo všeobecnosti relatívne dlhý polčas rozpadu, čo eliminuje potrebu užívať liek v škole. Správanie po škole a večer sa zvyčajne zlepšuje vo väčšej miere pri liečbe TCA ako pri liečbe psychostimulanciami. Účinok TCA pri ADHD zrejme nesúvisí s ich antidepresívnym účinkom. Preto je optimálna dávka TCA pri ADHD nižšia a účinok sa dostaví rýchlejšie ako pri liečbe depresie. Ukázalo sa, že u pacienta rezistentného na jedno z TCA môže byť účinný iný liek z tejto skupiny.

Kardiotoxicita tricyklických antidepresív

Farmakokinetika u detí má svoje vlastné charakteristiky. Vzhľadom na nižší pomer tukového a svalového tkaniva je distribučný objem u detí menší a tukové zásoby nechránia pred predávkovaním tak účinne ako u dospelých. Okrem toho metabolizmus týchto liekov u detí prebieha rýchlejšie ako u dospievajúcich a dospelých, čo vedie k väčším výkyvom ich koncentrácie v krvi. Keďže tricyklické antidepresíva znižujú prah pre vznik epileptických záchvatov, mali by sa používať s opatrnosťou u pacientov s epilepsiou.

U detí sú plazmatické koncentrácie po podaní rovnakej dávky TCA signifikantne individuálne variabilné. Geneticky podmienený pokles aktivity cytochrómu P450 2D6 sa zisťuje u 3 – 10 % jedincov v populácii, takže metabolizujú TCA pomalšie, čo vytvára podmienky pre dosiahnutie toxických koncentrácií lieku, aj keď jeho dávka nepresiahne 5 mg/kg. Toxický účinok sa môže prejaviť ako dysfunkcia kardiovaskulárneho a centrálneho nervového systému a možno ho zameniť za zhoršenie symptómov ochorenia. Keďže na jednej strane neexistuje jasný vzťah medzi dávkou TCA a jej koncentráciou v sére a na druhej strane pravdepodobnosť potenciálne nebezpečných nežiaducich účinkov závisí od sérovej koncentrácie, monitorovanie obsahu samotného lieku a jeho metabolitov v krvi pri liečbe poruchy pozornosti s hyperaktivitou sa považuje za povinné. Aby sa minimalizovali nežiaduce účinky, ktoré sa vyskytujú pri maximálnych sérových koncentráciách lieku, odporúča sa, aby deti užívali TCA 2 – 3-krát denne (ak denná dávka presiahne 1 mg/kg). Z rovnakého dôvodu sa neodporúča predpisovať lieky s dlhodobým účinkom, ako sú kapsuly s imipramínpamoátom.

Toxické účinky tricyklických antidepresív (TCA) sa môžu vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale sú obzvlášť nebezpečné u detí a dospievajúcich. Obzvlášť znepokojujúca je možnosť spomalenia srdcového vedenia, ktoré sa prejavuje ako zvýšenie intervalov PR hQRS na EKG, rozvoj tachykardie a iných porúch srdcového rytmu a atrioventrikulárny blok. U detí mladších ako 12 rokov užívajúcich desipramín bolo hlásených najmenej 5 prípadov náhleho úmrtia. Smrteľný výsledok bol pravdepodobne spojený s tachyarytmiou typu „pirouette“ (torsade de pointes). V troch prípadoch došlo k úmrtiu po fyzickej námahe. Štyri zosnulé deti mali 9 rokov a menej a päť malo 12 rokov. V tejto súvislosti sa pred predpísaním lieku, počas titračného obdobia a počas udržiavacej dávky odporúča vykonať EKG s meraním QT intervalu. Oficiálne odporúčania pre používanie TCA pri poruche pozornosti s hyperaktivitou vyžadujú EKG pred začiatkom liečby, v dávke 3 mg/kg/deň a po dosiahnutí konečnej dávky, ktorá by nemala presiahnuť 5 mg/kg/deň. Odporúčajú sa nasledujúce štandardy: PR interval by mal byť rovný 210 ms, šírka QRS intervalu by nemala prekročiť počiatočnú hodnotu o viac ako 30 %, QT interval by mal byť kratší ako 450 ms, srdcová frekvencia by nemala prekročiť 130 úderov za minútu, maximálny systolický tlak by mal byť rovný 130 mmHg a maximálny diastolický tlak - 85 mmHg. Po dosiahnutí stabilnej hladiny lieku v krvi.

EKG by sa malo vykonávať každých šesť mesiacov. Jedna štúdia ukázala, že 10 % detí a dospievajúcich s ADHD užívajúcich desipramín malo neúplný blok pravého ramienka (ktorý sa považuje za normálny variant u detí mladších ako 10 rokov), predĺženie intervalu QRS na 120 ms alebo viac a 18 % pacientov malo sínusovú tachykardiu so 100 údermi za minútu alebo viac. Nie je však známe, či tieto zmeny zvyšujú riziko komplikácií spôsobených desipramínom.

Denné monitorovanie EKG ukázalo, že deti užívajúce desipramín dlhodobo mali významne vyššiu frekvenciu jednoduchých a párových predčasných predsieňových kontrakcií a záchvatov supraventrikulárnej tachykardie. Okrem toho mali pokles frekvencie sínusových páuz a nodálny rytmus. Hladina desipramínu v krvi však korelovala iba s párovými predčasnými komorovými kontrakciami. Keďže parasympatické impulzy do srdca s vekom významne klesajú a desipramín je schopný zvýšiť pomer sympatickej a parasympatickej aktivity najmä u mladých pacientov, zníženie variability srdcovej frekvencie môže byť spojené so zvýšeným rizikom závažných arytmií.

V roku 1992 Americká akadémia detskej a adolescentnej psychiatrie uviedla, že riziko náhlej smrti u detí vo veku 5 – 14 rokov užívajúcich desipramín v terapeutických dávkach je približne rovnaké ako u detí rovnakého veku v bežnej populácii – 1,5 – 4,2 prípadov na milión obyvateľov ročne. Otázka teda zostáva otvorená. Niektorí odborníci navrhujú prísne obmedziť používanie desipramínu, zatiaľ čo iní to považujú za zbytočné a domnievajú sa, že kauzálna súvislosť medzi úmrtiami a desipramínom zostáva nepreukázaná. Green (1995) sa domnieva, že keďže počet prípadov náhlej smrti je malý, ich bezprostredná príčina nie je známa a tiež preto, že neexistujú žiadne špecifické zmeny srdcovej činnosti, ktoré by mali prognostickú hodnotu, je potrebné monitorovať EKG, hladiny lieku a jeho metabolitov v krvi a zabezpečiť, aby sa udržiavali v rámci odporúčaných parametrov, bez ohľadu na to, ktorá TCA je predpísaná. Kým nebudú k dispozícii definitívnejšie údaje, odporúča sa dodržiavať tieto pragmatické odporúčania a uprednostňovať nortriptylín a imipramín pred inými TCA u detí v predpubertálnom veku. Okrem toho by sa rodinná anamnéza srdcových ochorení mala považovať za relatívnu kontraindikáciu používania tricyklických antidepresív vo všeobecnosti.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tricyklické antidepresíva, najčastejšie používané pri poruche pozornosti s hyperaktivitou

Vzhľadom na predtým opísané riziko kardiotoxicity sa TCA v súčasnosti používajú menej často na liečbu poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Mnoho lekárov uprednostňuje nortriptylín. Wilens (1993), ktorý zhromaždil údaje o 58 pacientoch s poruchou pozornosti s hyperaktivitou rezistentnou na liečbu, zistil, že nortriptylín v priemernej dennej dávke 73,6 mg mal mierny pozitívny účinok u 48 % pacientov bez ohľadu na prítomnosť sprievodných ochorení. Vo väčšine prípadov „výrazného zlepšenia“ sa koncentrácia nortriptylínu v krvi pohybovala od 50 do 150 ng/ml. Vedľajšie účinky u týchto pacientov boli mierne a nezistili sa žiadne významné zmeny vo vedení srdcových vzruchov. Bolo zistené, že nortriptylín môže byť účinný pri kombinácii poruchy pozornosti s hyperaktivitou s Tourettovým syndrómom alebo iným typom tiku.

Desipramín a imipramín sú najštudovanejšie lieky a donedávna boli najčastejšie používanými tricyklickými antidepresívami (TCA) na liečbu poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Desipramín sa dodnes široko používa. Ukázalo sa, že je pomerne účinný pri dávkach nižších ako 3 mg/kg/deň s minimálnou kardiotoxicitou. Imipramín je TCA, ktorá sa pravdepodobne najčastejšie používa u detí, pretože sa často predpisuje na nočnú enurézu. Podľa viacerých štúdií je imipramín účinný pri poruche pozornosti s hyperaktivitou aj pri Tourettovom syndróme, ale má vysoký výskyt nežiaducich účinkov a nízku znášanlivosť. V kontrolovaných štúdiách sa preukázala účinnosť amitriptylínu u niektorých detí, pričom pozitívne ovplyvňuje hyperaktivitu a agresivitu doma aj v škole, ale časté nežiaduce účinky, predovšetkým sedácia, sťažujú užívanie lieku v požadovanej dávke. Ďalším TCA používaným u detí a dospievajúcich je klomipramín. Medzi jeho vedľajšie účinky patrí ospalosť, sucho v ústach, potlačenie hematopoézy a zvýšené riziko epileptických záchvatov.

Iné lieky používané pri poruche pozornosti s hyperaktivitou

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI), medzi ktoré patrí fluoxetín, sertralín, paroxetín, fluvoxamín, citalopram, sa v súčasnosti predpisujú častejšie ako tricyklické antidiabetiká (TCA), pretože sú výrazne bezpečnejšie. Majú minimálne účinky na kardiovaskulárny systém a v prípade predávkovania nie sú také nebezpečné.

Skúsenosti s týmito látkami sú vo všeobecnosti obmedzené, ale existujú správy o pozitívnych výsledkoch s fluoxetínom u detí a dospievajúcich s poruchou pozornosti s hyperaktivitou s komorbidnými poruchami alebo bez nich. Na porovnanie účinnosti SSRI s TCA a bupropiónom pri poruche pozornosti s hyperaktivitou sú potrebné ďalšie štúdie. Medzi vedľajšie účinky spojené so SSRI patrí úzkosť, hyperaktivita, behaviorálna aktivácia, nespavosť, impulzivita a samovražedné myšlienky.

Agonisty alfa 2-adrenergných receptorov

Agonisty alfa2-adrenergných receptorov klonidín a guanfacín sa často používajú na liečbu poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Ich účinnosť ako monoterapie nebola dobre preskúmaná, ale v kombinácii s psychostimulanciami sa preukázalo, že znižujú hyperaktivitu, agitovanosť a môžu byť užitočné u detí s tikmi.

Klonidín je antihypertenzívum, ktorého účinok je spôsobený stimuláciou presynaptických alfa2-adrenoreceptorov a inhibíciou uvoľňovania norepinefrínu. U detí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou klonidín zlepšuje toleranciu frustrácie, orientáciu na úlohy a znižuje hyperexcitabilitu. Obzvlášť dobrý účinok sa pozoruje v prípadoch, keď sa príznaky objavia v ranom veku: pozorujú sa prejavy ako hyperexcitabilita, hyperaktivita, impulzivita, dezinhibícia, ktoré sú sprevádzané porušením uznávaných noriem správania a negativizmom. Zároveň má klonidín malý vplyv na poruchy pozornosti a nie je taký užitočný pri poruche pozornosti s hyperaktivitou bez hyperaktivity. Odporúča sa postupne zvyšovať dávku klonidínu, počnúc 0,05 mg/deň a zvyšovať ju o rovnaké množstvo každé 3 dni, kým nedosiahne 3-5 mcg/kg/deň. Denná dávka klonidínu sa predpisuje v 3-4 dávkach.

Klonidín je dostupný aj vo forme náplastí na aplikáciu na kožu. Jedna štúdia ukázala, že pri prechode z perorálneho na transdermálne podávanie by sa denná dávka klonidínu mala zvýšiť o tretinu. Približne u polovice pacientov sa účinnosť náplasti znižuje po 5 dňoch nosenia. Je to pravdepodobne spôsobené kratším polčasom rozpadu u detí (4 – 6 hodín) a dospievajúcich (8 – 12 hodín); u dospelých je to 12 – 16 hodín. Významné klinické zlepšenie pri liečbe klonidínom nastáva najskôr po mesiaci. Klonidín u detí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou môže zostať účinný 5 rokov. Po ukončení liečby klonidínom by sa jeho dávka mala postupne znižovať počas 2 – 4 dní, aby sa predišlo hypertenznej kríze a abstinenčným príznakom – podráždenosti, nepokoju, bolesti hlavy.

Najčastejším vedľajším účinkom klonidínu je ospalosť. Zvyčajne sa objaví 1 hodinu po užití lieku a trvá 30 – 60 minút. Tolerancia na sedatívny účinok sa spravidla vyvinie po 3 týždňoch liečby. Pri užívaní uvedených dávok sa priemerný arteriálny tlak zníži približne o 10 %. Približne 5 % detí a dospievajúcich pociťuje pri užívaní lieku príznaky depresie. Táto komplikácia je častejšia v prípadoch afektívnych porúch v rodinnej anamnéze, preto sa tejto kategórii pacientov neodporúča predpisovať tento liek. Porucha pozornosti s hyperaktivitou sa zisťuje u približne 50 % pacientov s Tourettovým syndrómom a u 20 – 50 % z nich vedie užívanie psychostimulancií k zvýšeniu tikov. V tejto situácii, ako aj vo všetkých prípadoch, keď pacienti netolerujú psychostimulanciá kvôli vedľajším účinkom, môže byť klonidín liekom voľby.

Hunt a kol. (1990) informovali o použití kombinácie klonidínu a metylfenidátu u detí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou, poruchou správania a opozičnou vzdorovitou poruchou (ODD), ktoré vykazovali narušenie sociálnych noriem, negativizmus, výraznú hyperexcitabilitu a roztržitosť. Pridanie klonidínu umožnilo zníženie dávky metylfenidátu. Toto je obzvlášť užitočné, keď metylfenidát spôsobuje významné vedľajšie účinky (napr. rebound insomnia, významné spomalenie rastu alebo úbytok hmotnosti).

Guanfacín sa tiež používa na liečbu detí a dospievajúcich s poruchou pozornosti s hyperaktivitou, najmä v kombinácii s tikmi. Podobne ako klonidín, aj guanfacín stimuluje alfa2-adrenergné receptory a vyvoláva hypotenzívny účinok, ale líši sa od neho selektívnejším účinkom. Na rozdiel od klonidínu guanfacín pôsobí vo väčšej miere na postsynaptické než presynaptické alfa2-adrenergné receptory v prefrontálnom kortexe. V otvorenej štúdii s 10 pacientmi s poruchou pozornosti s hyperaktivitou a Tourettovým syndrómom sa účinná dávka guanfacínu pohybovala od 0,75 do 3 mg/deň, pričom optimálna denná dávka pre väčšinu pacientov bola 1,5 mg. Hoci sa v celej skupine nezaznamenalo žiadne významné zníženie symptómov poruchy pozornosti s hyperaktivitou, u troch pacientov sa pozorovalo mierne zlepšenie a u jedného významné zlepšenie. Závažnosť tikov v celej skupine sa spoľahlivo znížila. Najčastejšími vedľajšími účinkami boli ospalosť, bolesť hlavy, nespavosť, závraty, ale všetky ustúpili do 3 – 4 dní. Guanfacín môže byť obzvlášť užitočný u detí a dospievajúcich, ktorí súčasne trpia poruchou pozornosti s hyperaktivitou a chronickými tikmi.

Neuroleptiká

Väčšina štúdií porovnávajúcich účinnosť neuroleptík a psychostimulancií pri liečbe poruchy pozornosti s hyperaktivitou bola vykonaná pred viac ako 20 rokmi. Navyše, vo väčšine týchto štúdií boli psychostimulanciá účinnejšie ako neuroleptiká. Hoci neuroleptiká majú určitý účinok, väčšina lekárov sa ich používaniu vyhýba kvôli riziku ireverzibilnej tardívnej dyskinézy, neuroleptického malígneho syndrómu, nepriaznivých účinkov na kognitívne funkcie a učenie v dôsledku sedatívneho účinku. V súčasnosti sa však predpokladá, že neuroleptiká pri poruche pozornosti s hyperaktivitou majú minimálny vplyv na kognitívne funkcie, ak sú predpísané v primeraných dávkach. Navyše, podľa niektorých údajov môže byť tioridazín účinnejší ako psychostimulanciá pri poruche pozornosti s hyperaktivitou u detí s vývinovým oneskorením.

Riziko tardívnej dyskinézy však obmedzuje používanie tradičných antipsychotík pri ADHD. Lieky novšej generácie, ako je risperidón, ktoré majú relatívne nízke riziko vzniku parkinsonizmu a tardívnej dyskinézy, sa však môžu použiť pri závažných behaviorálnych prejavoch ADHD. Nové atypické antipsychotikum olanzapín môže spôsobiť menej extrapyramídových komplikácií ako risperidón, ale jeho účinnosť pri ADHD je potrebné potvrdiť v klinických štúdiách.

Inhibítory monoaminooxidázy

Neselektívne inhibítory monoaminooxidázy fenelzín a tranylcypromín sa používajú predovšetkým ako antidepresíva. Môžu spôsobiť závažné vedľajšie účinky, najmä hypertenzné krízy, vyžadujú si diétne obmedzenia týkajúce sa potravín obsahujúcich tyramín a znemožňujú užívanie veľkého množstva liekov. Z tohto dôvodu sa ani jeden z týchto liekov neodporúča používať u detí a dospievajúcich, hoci sa uvádza, že tranylcypromín je účinný pri poruche pozornosti s hyperaktivitou. Keďže selegilín (deprenyl) selektívne blokuje MAO-B, je bezpečnejší a spôsobuje hypertenzné krízy iba pri použití vo vysokých dávkach. Liek sa najčastejšie používa pri kombinácii poruchy pozornosti s hyperaktivitou a Tourettového syndrómu. Selegilín je dostupný v 5 mg tabletách. Jeho maximálna denná dávka je 15 mg. Liek sa predpisuje v 2 dávkach (ráno a popoludní).

Lieky iných skupín používané pri poruche pozornosti s hyperaktivitou

Stabilizátory nálady (lítium, karbamazepín a kyselina valproová) sa nezdá byť priaznivé pre základné príznaky ADHD, ale môžu byť užitočné pri behaviorálnych výbuchoch alebo repetitívnych afektívnych poruchách. Benzodiazepíny a mianserín sú tiež neúčinné pri idiopatickej ADHD bez iných porúch.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]