Porucha hyperaktivity s deficitom pozornosti: Liečba

Liečba poruchy pozornosti s hyperaktivitou s nedostatkom pozornosti

Voľba liečby je ovplyvnená závažnosťou príznakov, názormi rodičov, pedagógov, školákov a samotných detí. Závisí to aj od toho, ako môže životné prostredie zmierniť prejavy ochorenia, ako aj účinnosť predchádzajúcej liečby. V súčasnosti sa uprednostňuje integrovaný ("multimodálny") prístup, ktorý kombinuje liečebnú terapiu a metódy psychosociálnej korekcie. Lieky a psychosociálne účinky sa navzájom dopĺňajú. Napríklad psychosociálna korekcia môže zlepšiť stav pacienta v čase, keď je účinok liečby znížený.

Boli vyvinuté rôzne metódy, ktoré nevyužívajú drogy, vrátane tých, ktoré zabezpečujú korekciu správania a používajú sa v domácom alebo školskom prostredí. Boli vytvorené metódy na školenie rodičov a ich vyučovanie, napríklad ako reagovať v nepredvídaných situáciách. Veľký význam môže mať udržiavanie denného denníka odrážajúceho správanie v škole a doma, ako aj osobitný symbolický systém na posudzovanie správania. Podľa Cantwella (1996) vzdelávanie rodičov posilňuje ich sebavedomie, pomáha oslabiť prejavy ničivého správania doma, znižuje napätie v rodine. Cantwell sa tiež zmieňuje o technikách, ako je psychologické poradenstvo rodičom, oprava atmosféry v škole, skupinové terapie je zamerané na rozvoj sociálnych zručností, individuálne poradenstvo či psychoterapia, zamerané na zlepšenie sebavedomia, zníženie depresia, úzkosť, zvýšená kontrola popudu, zlepšenie sociálnych zručností. Dôležitou súčasťou priaznivej školskej atmosféry je dobre vybavená učebňa.

Psychofarmakológia poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Dieťa s hyperaktivitou s nedostatkom pozornosti by malo sedieť v tesnej blízkosti učiteľa, aby bolo menej rozptýlené a viac sa sústredilo na výkon úloh. Chovanie detí s hyperaktivitou s nedostatkom pozornosti sa zlepšuje v situácii, keď je jasne regulovaná pravidlami, ktoré sú im známe. Povzbudzujúce, poznámky, prestávky v triedach by sa mali používať v škole i doma. Školská dochádzka je veľmi dôležitá, ale môže mať mnoho foriem: školenie v pravidelnej učebni, niekedy doplnené individuálnymi lekciami, školenie v špeciálnych programoch, špecializovaná trieda alebo špecializovaná škola. Lekári hrajú dôležitú úlohu pri rozhodovaní o podmienkach vzdelávania dieťaťa a potrebe špeciálnych programov.

Bolo vyvinutých niekoľko letných programov, ktorých úlohou nie je "vytiahnuť" deti z niektorých predmetov, ale napraviť ich správanie a zlepšiť ich komunikačné zručnosti. V USA existujú podporné skupiny pre pacientov s poruchou pozornosti s hyperaktivitou a ich rodinami. Pozitívny vplyv na pacientov môžu poskytnúť ich starší bratia a sestry. Objavuje sa populárna literatúra pre rodičov, učiteľov a deti, ktorá obsahuje informácie o hyperaktivite nedostatku pozornosti, ktorá je načrtnutá v prístupnom jazyku. Hodnotenie a korekcia psychopatologických charakteristík rodičov, nesyarmónnych rodinných vzťahov zvyšujú účinnosť liečby.

Psychostimulanty pri liečbe poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Psychostimulanciá sú hlavnou skupinou liekov používaných na poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Medzi najpoužívanejšie psychostimulanty patrí metylfenidát (ritalín), dextrafetamín (dexedrín) a ipemolín (cilert). Okrem dextrampetamínu sa zmiešaná amfetamínová soľ vyrába pod názvom adderal, obsahuje kombináciu racemického amfetamínu a dextrafetamínu. Popularita metylfenidátu a dextrafetamínu sa vysvetľuje ich rýchlym dramatickým účinkom a nízkymi nákladmi. Ide o relatívne bezpečné lieky s širokým terapeutickým oknom. Majú pozitívny účinok najmä na úzkosť, hyperaktivitu, impulzívnosť, deštruktívne a agresívne správanie.

Psychostimulanty znižujú nadmernú aktivitu v situácii organizovaných aktivít, napríklad v škole; znižujú negativitu a agresivitu, zvyšujú ovládateľnosť, akademickú výkonnosť a produktivitu. Mimo organizovaných aktivít je ich účinok menej konštantný. Drogy zlepšujú vzťahy detí s rodičmi, bratmi a sestrami, rovesníkmi, učiteľmi, ako aj rodinnými vzťahmi vo všeobecnosti. Vďaka prípravám sa dieťa môže aktívnejšie zúčastňovať na niektorých formách aktívneho oddychu, napríklad v športových súťažiach alebo hrách.

Komorbidity

Deti s poruchou pozornosti a hyperaktivitou s vysokým výskytom pridružené ochorenia sú detekované, čo vyvoláva pochybnosti o oprávnenosti prideľovaní hyperkinetickej poruchy v samostatnom nozologických forme. Najmä britskí lekári sú prísnejší v diagnostike hyperaktivity s deficitom pozornosti, aj keď používajú rovnaké diagnostické kritériá. Navyše mnohí britskí psychiatri pochybujú, že tento stav možno považovať za nezávislú nosologickú jednotku. Komorbidové stavy môžu mať významný vplyv na účinnosť terapie. Napríklad, ak existuje komorbidná úzkostná porucha, psychostimulanciá sú menej účinné a často spôsobujú vedľajšie účinky. Hoci psychostimulancií všeobecne, ktoré sú pravdepodobne účinnejšie ako spôsoby behaviorálnej terapie, a je zrejme nie je tak účinný ako kombinácia stimulantoch s behaviorálna terapia, tieto výsledky do značnej miery závisieť na pridružené ochorenia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Voľba prípravy

Metylfenidát je všeobecne považovaný za liek prvej voľby v deficite pozornosti s hyperaktivitou, ale dekstramfetamin menej účinné a má rovnako priaznivý vplyv na hyperaktivitu, poruchy sústredenia, impulzivity. Hoci obe lieky sa zdajú byť rovnako účinné, existuje faktor individuálnej citlivosti: asi štvrtina pacientov reaguje len na jednu alebo iba na inú drogu, ale nie na obidve. Napriek tomu sa zdá, že metylfenidát je o niečo výhodnejší, pretože znižuje motorickú aktivitu vo väčšom rozsahu. Vo všeobecnosti sú psychostimulanci oveľa účinnejšie ako placebo, čo spôsobuje zlepšenie iba u 18% detí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Účinnosť psychostimulantov u detí v predškolskom veku a u dospelých je viac premenlivá.

Pemolin je pravdepodobne menej účinný ako dva psychostimulanty opísané vyššie. Až donedávna bola považovaná za liek tretej línie a bola predpísaná s neúčinnosťou metylfenidátu a dextramfetamínu. Avšak po nedávnych hláseniach o prípadoch ťažkého toxického poškodenia pečene s vývojom pečeňovej nedostatočnosti sa používal oveľa menej často. Jeden z kandidátov na úlohu tretej rade lieku je bupropión (Wellbutrin), ktoré napriek známeho rizika zníženia prah epileptických záchvatov, má pozitívny vplyv na deficit pozornosti s hyperaktivitou.

Ďalšou alternatívou sú tricyklické antidepresíva, predovšetkým tie, ktoré menej pravdepodobne spôsobujú vedľajšie účinky na srdce (nortriptylín alebo imipramín) alebo alfa-adrenergné agonisty. Tá môže byť liekom voľby u detí, ktoré majú v rodinnej anamnéze tik alebo indikáciu tikov alebo Turetgovho syndrómu. V súčasnosti sa používajú dva agonisty alfa-adrenoreceptorov: klonidín (dostupný vo forme tabliet a ako náplasť na kožu) a guanfacín (dostupný len vo forme tabliet). Guanfacin je menej sedatívny ako klonidín. Následne sa môže zvážiť otázka vymenovania normotimických látok - kyseliny valproovej, lítia, karbamazepínu. Sú osobitne indikované v prítomnosti komorbidných afektívnych porúch alebo indikácií podobných stavov v rodinnej anamnéze. Pri absencii srdcovej patológie (podľa anamnézy a EKG) je možné použiť desipramín. Mala by sa však podávať s opatrnosťou, pretože sa vyskytujú správy o štyroch náhlych úmrtiach spojených s jeho používaním. A v troch prípadoch bol menovaný za hyperaktivitu s nedostatkom pozornosti. Treba poznamenať, že užitočnosť špeciálnych diét a vitamínov nie je dokázaná, navyše niekedy sú schopné spôsobiť ujmu.

[10], [11], [12]

Mechanizmus účinku psychostimulantov

Psychostimulanty sú sympatomimetické amíny, ktoré nesúvisia s katecholamínmi. Pôsobí ako nepriame aminergních agonistami a zvyšujú hladinu dopamínu a noradrenalínu v synaptickej štrbine, že blokuje presynaptické spätného vychytávania. Dekstramfetamin (dextrín) podporuje uvoľňovanie dopamínu a cytoplazmatických blokov spätného vychytávania dopamínu, noradrenalínu a serotonínu. Metylfenidát (Ritalin) v štruktúre a farmakologické vlastnosti je podobný ako amfetamín, ale mechanizmus jeho účinku je trochu odlišný. Metylfenidát neprispieva k uvoľňovaniu dopamínu a vo väčšom rozsahu blokuje opätovné vychytávanie dopamínu ako noradrenalín. Psychostimulancia je dobre absorbovaná v črevách a ľahko preniká cez hematoencefalickú bariéru. Súčasný príjem potravy zlepšuje ich vstrebávanie. U detí dosiahne plazmatická koncentrácia 2-3 hodiny, polčas eliminácie je 4-6 hodín, aj keď existujú významné individuálne obmeny. Subjektívne, maximálny klinický účinok nastane 1-3 hodiny po užití lieku - to znamená, že koncentrácia v plazme dosiahne vrchol. Pri príjme koncentrácie metylfenidátu v plazme dosahuje vrchol v 1-2 hodín (rýchlejšie, než v prípade dekstramfetamina), klinický prínos prejavil po 30 minútach a eliminačný polčas je 2,5 hodiny. Niekoľko štúdií potvrdilo, že účinok sa obvykle prejavuje už v absorpčnej fáze , Pemolín, štrukturálne odlišný od iných psychostimulantov, tiež blokuje opätovné vstrebávanie dopamínu, aj keď má minimálny sympatický účinok. U detí sa začne správať rovnako rýchlo ako ostatné psychostimulanciá, jeho koncentrácia v plazme dosahuje vrchol za 2-4 hodiny a polčas eliminácie je 12 hodín, čo umožňuje, aby si ju raz denne.

Dextramfetamín a metylfenidát zlepšujú výkon neuropsychologických testov na pozornosť, aktivitu, reakčný čas, krátkodobú pamäť, vizuálne a slovné vnímanie. To možno vysvetliť zlepšením stavu regulačných funkcií a zvýšením pomeru signálu k šumu. Vďaka tomu sa deti lepšie sústreďujú a sú menej rozptýlené vonkajšími podnetmi. Tento účinok je typický nielen pre pacientov s poruchou pozornosti s hyperaktivitou, u zdravých detí a dospelých spôsobuje psychostimulancia podobné zmeny v kognitívnych a behaviorálnych funkciách. Napriek zrejmému zlepšeniu neuropsychologických ukazovateľov na pozadí dlhodobého užívania psychostimulantov nedošlo k výraznému zvýšeniu celkovej akademickej výkonnosti ani významnému úspechu v iných oblastiach. Navyše nebolo možné preukázať, že psychostimulanci dlhodobo zlepšujú sociálnu adaptáciu a prispievajú k následnému úspechu v živote, napríklad získavajú prestížnejšiu profesiu.

Ukazuje sa, že existuje rozdiel medzi krivkami dávka-účinok pre rôzne ukazovatele - zlepšenie jedného z ukazovateľov (napríklad odrážajúca hyperaktivita) môže byť sprevádzané zhoršením inej (napríklad odrazom pozornosti). Tento jav je známy ako účinok Sprague. Dá sa vysvetliť tým, že dávky, ktoré poskytujú maximálny behaviorálny účinok, môžu obmedziť kognitívne možnosti a znižovať flexibilitu kognitívnych procesov. V týchto prípadoch by sa dávka stimulantu mala znížiť. Negatívny vplyv na kognitívne funkcie je zvlášť nepriaznivý u detí s vývojovým oneskorením, ktoré už majú tendenciu uviaznuť a vytrvať.

Fyziologické a psychofyziologické účinky psychostimulantov

Psychostimulanty majú vzrušujúci účinok na dýchacie centrum v medulla oblongata, ale nemajú žiadny významný vplyv na respiračnú frekvenciu. Takisto stimulujú retikulárny aktivačný systém, ktorý niekedy vedie k nespavosti, ale zároveň môže čiastočne vysvetliť ich pozitívny vplyv na pozornosť a schopnosť vykonať testy. Vďaka priamemu pôsobeniu na kardiovaskulárny systém je možné mierne zvýšenie systolického a diastolického tlaku, čo je zriedkavo klinicky významné. Psychostimulanty uvoľňujú hladké svaly priedušiek, spôsobujú zníženie sfinkteru močového mechúra, niekedy aj nepredvídané gastrointestinálne poruchy. Bolo publikované o schopnosti dextramfetamínu potlačiť nočnú sekréciu prolaktínu.

Nežiaduce účinky psychostimulantov

Najčastejšie krátkodobé vedľajšie účinky psychostimulantov sú: nespavosť, anorexia a strata hmotnosti. Potlačenie chuti do jedla sa pravdepodobne vysvetľuje vplyvom na bočné oddelenia hypotalamu, ktoré sprostredkúvajú pocit sýtosti. Niekedy to vedie k zvýšeniu hladiska vo večerných hodinách.

Hoci sa predpokladá, že spomalenie rastu pri užívaní stimulancií je dočasné, existujú správy o štatisticky významnom spomalení rastu a prírastku hmotnosti pri dlhodobej liečbe dextrampetamínom a metylfenidátom. Táto okolnosť je obzvlášť dôležitá na to, aby sa zobrali do úvahy, kedy môže byť ťažké zosúladiť pacienta s možným obmedzením rastu. Keďže dextróza-mpetamín má dlhšiu polovičnú eliminačnú periódu a je schopná inhibovať sekréciu prolaktínu, jeho účinok na výšku a hmotnosť môže byť významnejší. Menej časté vedľajšie účinky ako závrat, bolesť hlavy, nevoľnosť, bolesť brucha, potenie - zvyčajne sú krátkodobé a zriedkavo si vyžadujú stiahnutie lieku. Bolesť brucha, nevoľnosť, strata chuti do jedla môže byť zníženie skorrigi-prevádzkarňou dávky, príjem lieku počas jedla, prechod do prípravku s predĺženým uvoľňovaním alebo vymenovanie antacíd. Spravidla sa vedľajšie účinky zriedkavo vyskytujú, ak dávka metylfenidátu nepresiahne 1 mg / kg a dávka dextrampetamínu je 0,5 mg / kg.

Osobitným problémom s použitím psychostimulantov je ich schopnosť vyprovokovať, "odhaliť" tikové a Tourettov syndróm alebo spôsobiť ich exacerbáciu. Aj keď existujú prípady, kedy psychostimulancia znižuje nielen prejavy DVG, ale aj tikov. Ďalšie nežiaduce účinky psychostimulantov - dysfória, "blunting" postihnutie, podráždenosť, najmä u detí s vývojovým oneskorením. Dôležitým problémom je možnosť ricochetového posilnenia behaviorálnych symptómov na pozadí ukončenia ďalšej dávky alebo stiahnutia lieku. V týchto prípadoch môže byť symptomatológia výraznejšia ako pred liečbou. Po 5 až 15 hodinách po užití poslednej dávky sa prejavuje vzrušenie, podráždenosť, neposlušnosť, nespavosť, ktorá môže pretrvávať pol hodiny alebo dlhšie. Ricochetova intenzifikácia porúch správania je zvlášť častá u detí predškolského veku. Tento prejav môže byť oslabený predpísaním prípravku s predĺženým uvoľňovaním alebo pridaním malej dávky metylfenidátu počas dňa.

Zriedkavé vedľajšie účinky stimulantov patrí leukocytóza, toxické psychózy, hmatové a zrakové halucinácie, bludy, paranoja, choreatetóza (pomocou phentermine), srdcová arytmia (obzvlášť vzácne, keď sa vezme phentermine), precitlivenosť, angína. Predpokladá sa, že metylfenidát môže znížiť prah pre záchvaty, zatiaľ čo kakdekstramfetamin má opačný účinok. Avšak, keď sa podáva v terapeutických dávkach psychostimulanciá nemajú žiadny významný vplyv na záchvatové aktivity, najmä epileptických záchvatov u pacienta dobre kontrolované antikonvulzíva.

Hlavným problémom je však nebezpečenstvo závislosti od psychostimulantov. Hoci eufória, ktorá sa vyskytuje u zdravých dospelých s použitím psychostimulancií, sa u zdravých alebo hyperaktívnych detí v predpubertálnom veku neobjavuje. Aj keď je riziko návyku skutočne existuje, je realizovaný predovšetkým u dospelých, ktorí majú sklon k vzniku zneužívaniu drog a antisociálne poruchou osobnosti, a sú všeobecne podávané metylfenidát a dekstramfetamin intravenózne. Napriek tomu sa nedávno vyskytli správy, že závislosť od psychostimulancií sa môže u detí a dospievajúcich stále vyskytnúť. Ako výsledok, metylfenidát a destramfeta-min sa prisudzujú triedy II DEA - tj lieky, ktoré vyžadujú prísne predpis evidenciu Medzitým phentermine IV sa týka triedy liečiv, ktoré nevyžadujú prísne evidencie. Obavy verejnosti boli spôsobené prípadmi, keď psychostimulanci neboli prísne používané podľa svedectva - predovšetkým boli predpísané deťom len preto, že sa v škole správali zle. To viedlo k vzniku verejnej skepticizmu vo vzťahu k psychostimulanciám.

Kontraindikácie pri používaní psychostimulantov

Kontraindikácie k vymenovaniu psychostimulantov sú málo a zahŕňajú psychotické poruchy, ako aj tics a Touretteov syndróm (relatívna kontraindikácia). Je potrebné rozlišovať medzi Tourettovým syndrómom a pľúcnymi prechodnými tikmi, ktoré sú bežné u detí. Ako ukázali nedávne štúdie, u väčšiny detí zmiznú tiky napriek pokračujúcej liečbe psychostimulantmi. Ak sa tak nestane, potom je predpísaný ďalší prostriedok na opravu tikov: klonidín, guanfacín, haloperidol alebo pimozid. Iné kontraindikácie sú zdravotné poruchy, ktoré zabraňujú prijímanie sympatikomimetickú alebo prítomnosť zneužívanie návykových látok medzi členmi rodiny dieťaťa s poruchou pozornosti s hyperaktivitou, alebo dospelým, ošetrujúci asi deficitu pozornosti s hyperaktivitou. V poslednom prípade môžu byť použité phentermine (menej spôsobujú eyforogenny účinky než iné psychostimulancií), bupropión alebo tricyklické antidepresívum. Hraničná porucha osobnosti je ďalšou relatívnou kontraindikáciou pre vymenovanie psychostimulantov, pretože môžu zvýšiť citovú labilitu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Hodnotenie efektívnosti manažmentu deficitu pozornosti s hyperaktivitou

Pri vykonávaní farmakoterapie možno identifikovať niekoľko fáz: prípravnú fázu, fázu titrácie dávky, fázu udržiavacej terapie. V prípravnej fáze je potrebné merať výšku, hmotnosť, krvný tlak, srdcovú frekvenciu a vykonať klinický krvný test. Pri kvantitatívnom hodnotení hlavných a sprievodných symptómov sa široko používajú hodnotiace váhy Connors Teacher Rating Scale (CTRS, Connors Rating Scale - CPRS). Na vytvorenie stupnice hyperaktivity sa môže použiť štandardizovaná metóda hodnotenia CTRS.

Kritériom na uspokojivý účinok liečby je 25% zníženie celkového hodnotenia hyperaktivity u učiteľov v dotazníku pre učiteľa Connors (CTQ). Tiež účinok môže byť hodnotený pomocou počítačového testu pre dlhodobé pozornosti (Continuous Performance test - CPT), ktorý umožňuje posúdiť impulsivity (počet nepotrebných reakcií či impulzívne chýb) alebo nedbanlivosti (počet zmeškaných reakcií alebo inertných chýb). Posúdenie účinku liečby sa používa široko a skrátene hodnotenie stupnice-ARS, ktoré môžu vyplniť rodičov alebo učiteľov. Váha zahŕňa 10 bodov; je to jednoduché a nevyžaduje veľa času, je však dostatočne spoľahlivé. Maximálne skóre na stupnici je 30 bodov.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Laboratórny výskum

Riziko hepatitídy a zlyhania pečene pri používaní pemolínu vyžaduje štúdiu funkcie pečene pred začiatkom liečby a potom pravidelne každých 6 mesiacov. Pokiaľ ide o ďalšie psychostimulanty, pred svojím vymenovaním je niekedy vykonáva klinická analýza krvi a krvné biochemické vyšetrenie, ale ak abnormality sa vyskytujú, je zvyčajne nie je nutné opakovať tieto štúdie v titrácii fáze dávky a udržiavacia terapia.

Výber dávky

Pacientom, ktorí nikdy neužívali stimulačné lieky, sa podáva metylfenidát alebo dextrampetamín, pretože sú zriedkavo neefektívne u neliečených pacientov. Pre tieto lieky bolo vyvinutých niekoľko variantov výberu dávky.

Prvá je metóda krokového titrácie. U detí predškolského veku začína liečba metylfenidátom dávkou 2,5-5 mg (ktorú má pacient užívať po 7:30 alebo po 8:00 po raňajkách). V závislosti od trvania a závažnosti účinku sa dávka postupne zvyšuje o 2,5 až 5 mg, kým sa nedosiahne požadovaný účinok. V prípade potreby sa podáva druhá dávka lieku, obvykle 30 minút pred začiatkom rannej redukcie dávky. V dôsledku druhej metódy sa účinok stáva dlhším a pravdepodobnosť návratu symptómov sa znižuje. Druhá dávka sa začína titrovať z hodnoty zodpovedajúcej polovici maximálnej hodnoty rannej dávky. Zvýšenie dávky v intervaloch 3 až 7 dní, kým sa nedosiahne požadovaný účinok alebo sa nevyskytne vedľajší účinok. Vo všeobecnosti môže byť dávka zvýšená maximálne na 10 až 15 mg dvakrát denne. Niekedy sa tretia dávka lieku (2,5 až 10 mg) podáva 30 minút pred koncom predchádzajúcej dennej dávky alebo pred začatím domácej práce. U detí v školskom veku začína liečba dávkou 5 mg.

Druhá možnosť zahŕňa stanovenie dávky v závislosti od hmotnosti pacienta v dávke 0,3 až 1,2 mg / kg (výhodne 0,3 až 0,6 mg / kg). Maximálna denná dávka je 60 mg.

Podľa tretieho prevedenia sa liečba začína s empirickým počiatočnou dávkou, v prípade, že metylfenidát dekstramfetamina a - 5 mg 2 x denne (deti staršie ako 6 rokov), zatiaľ čo použitie phentermine - 18,75 mg (jeho následné týždenná dávka sa zvýši o 18, 75 mg na dosiahnutie klinického účinku, maximálna - až do výšky 75 mg / deň). Maximálna dávka metylfenidátu, podľa odporúčania výrobcu, bola 112,5 mg / deň. Phentermine, ktorý má dlhý polčas eliminácie, môže podávať raz denne, čo eliminuje potrebu brať lieky v škole. Tak, dieťa v škole nie je "prilepený" na štítku pacienta a nie je v rozpore s pracovníkmi školy, ktorí niekedy námietky proti užívaniu drog. Pacienti, ktorí nikdy prijaté stimulanty, polovica je zvyčajná počiatočná dávka môže byť pridelená. Stále častejšie používajú nové zmiešané amfetamínu soľ v posledných rokoch (Adderall) kvôli dlhším trvaním účinku. To je predpísané 1-2 krát denne v rovnakých dávkach ako dekstramfetamin. Ak sa po dvoch týždňoch liečby s maximálnou dekstramfetamina dávky alebo metylfenidát alebo phentermine piatich týždňoch žiadne zlepšenie, potom účinná látka by mala byť ukončená a znovu vyhodnotiť stav pacienta.

Pretože psychostimulanci spôsobujú anorexiu a nepohodlie v brušnej dutine, odporúčajú sa užívať s jedlom alebo ihneď po nej. Okrem toho sa v tomto prípade zlepšuje absorpcia lieku. V závislosti od účelu liečby môžu byť predpísané rôzne dávky. Napríklad sú výhodné nízke dávky na zlepšenie kognitívnych funkcií, zatiaľ čo pre normalizáciu správania sú potrebné vyššie dávky. Keď dieťa rastie, dávka sa môže zvýšiť podľa prírastku hmotnosti, s nástupom puberty, dávka sa niekedy zníži. Pri predpisovaní lieku by mal byť pacient a jeho rodičia informovaní o možných vedľajších účinkoch a prínosoch lieku, ako aj o plánoch ďalšej liečby, ak sa ukáže, že je neúčinný. Na karte pacienta musíte urobiť príslušný záznam. Je potrebné získať informovaný súhlas od rodičov, ako aj súhlas samotného pacienta, ktorý sa musí prejaviť aj na mape.

Je tiež potrebné poskytnúť podrobný návod, ktorý obsahuje schému užívania lieku, ktorého kópia musí zostať v tabuľke pacienta. Mapa by mala obsahovať samostatný hárok, ktorý obsahuje informácie o novo predpísaných liekoch, zmenách ich dávky, zrušení: pomáha sledovať priebeh liečby (vrátane poisťovní) a plánuje ďalšie aktivity. Vo fáze udržiavacej liečby by sa mal jasne stanoviť harmonogram návštev lekára, vykonávanie vyšetrení a lekárskych sviatkov. Ak je to možné, mala by sa stanoviť predpokladaná dĺžka liečby, aby sa rozptýlili obavy rodičov a opatrovateľov. Liečba je vhodná na plánovanie podľa harmonogramu školského roka a je lepšie stráviť možné lekárske sviatky počas tých období školského roka, ktoré sú menej stresujúce. Niekedy po počiatočnej dobe liečby môže byť dávka trochu znížená.

Počas pravidelných návštev sa pacientka vyšetruje, účinnosť liečby sa hodnotí, najmä určuje, ako sa zmenil pokrok alebo vzťahy s ostatnými, a identifikovali nežiaduce účinky. Zároveň sa uskutočňujú psychologické poradenstvo a vzdelávacie rozhovory. Je dôležité posúdiť, či pacient užíva liek pravidelne. Za týmto účelom sú rodičia alebo pedagógovia požiadaní, aby priniesli s liekom použité lieky a spočítajú počet tabliet, ktoré v nich zostali. Mesačne je potrebné merať hmotnosť, výšku (výsledky sa odporúčajú graficky znázorniť na špeciálnych grafoch rastu), krvný tlak, srdcová frekvencia. Každoročne odporúčame vykonať úplné fyzické vyšetrenie, klinický krvný test, štúdiu funkcie pečene (pri užívaní pemolínu sa tento test vykonáva dvakrát ročne).

Psychostimulancie sa môžu okamžite zrušiť, ale zvyčajne nie sú žiadne komplikácie. Nie je jasné, či sa tolerancia rozvíja na pôsobenie drog. Vo väčšine prípadov je takzvaný "psevdotolerantnost", čo je spôsobené tým, self-ukončenie lieku (Greenhill, 1995), aj keď nemožno vylúčiť, že v týchto prípadoch sa jedná o placebo efekt, alebo vyčerpanie nízkej účinnosti všeobecný. Vo fáze udržiavacej liečby je dôležité udržiavať písomný alebo verbálny kontakt s učiteľom alebo vedúcim školy - okrem toho, že je obvykle požiadaný, aby pravidelne dopĺňali hodnotiace váhy ako CTPS alebo ARS. Hodnotenie týchto stupníc sa odporúča vykonať aspoň raz počas 4 mesiacov (častejšie v období výmeny lieku, titračnej dávke alebo zvýšenej symptomatológii). Metylfenidát je povolený na používanie u detí mladších ako 6 rokov, ale mnohí lekári ju používajú ako prvú voľbu av predškolských zariadeniach. Obmedzené skúsenosti s používaním metylfenidátu u dospelých sú dávka v tomto prípade približne 1 mg / kg alebo vyššia, ale nie viac ako 60 mg / deň.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Liečebné sviatky

V minulosti sa odporúča vykonať lekárske prázdniny, aby sa kompenzovalo možné spomalenie používania psychostimulantov. Teraz sa ukázalo, že vzdelávanie dieťaťa sa uskutočňuje nielen v škole, ale aj mimo školy, a že psychostimulanci dokážu zlepšiť vzťah pacientov s rovesníkmi a rodičmi. V tomto ohľade sa lekárske prázdniny neodporúčajú ako štandardný postup a rozhodnutie ich vykonať je posudzované individuálne. Niektorí rodičia napríklad radšej nedávajú deťom víkendy, ak sú relatívne zvládnuteľné. V mnohých ohľadoch je toto rozhodnutie diktované rozšíreným názorom v spoločnosti o nebezpečenstve psychostimulantov, najmä v súvislosti s rizikom drogovej závislosti. Jedenkrát ročne môže byť droga zrušená - s cieľom posúdiť potrebu ďalšej liečby.

Liečivé kombinácie

S psychostimulantmi, najmä s metylfenidátom, sa klonidín často kombinoval. Táto kombinácia bola zvlášť široko používaná pri poruchách spánku, primárne spojených s poruchou pozornosti pri hyperaktivite alebo pri stimulácii. V posledných rokoch sa však spochybnila bezpečnosť takejto kombinácie. Boli hlásené štyri prípady náhlej smrti detí užívajúcich súčasne metylfenidát a klonidín. Napriek tomu zostáva nejasné, či smrteľný výsledok súvisí s užívaním konkrétnej drogy. Z pragmatického hľadiska by sa malo zdržať súbežného podávania týchto liekov, najmä u detí s kardiovaskulárnou patológiou (niekedy je možné len klonidín podávať cez noc na dosiahnutie sedatívneho účinku). Otvorená štúdia poukazuje na účinnosť kombinácie tricyklických antidepresív a adrenoreceptorov u detí a dospievajúcich s hyperaktivitou s nedostatkom pozornosti v kombinácii s tikmi. V minulosti sa tiež úspešne použila kombinácia metylfenidátu a klonazepamu. Tiež je možné pridať tricyklický antidepresív do psychostimulantu. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (napr. Fluoxetín alebo sertralín) sa tiež kombinujú s psychostimulanciami, najmä v prípade komorbidnej afektívnej poruchy. Takáto kombinácia však môže zvýšiť vzrušenie.

Interakcia s inými liekmi

Kombinované používanie inhibítorov MAO a stimulantov je kontraindikované kvôli riziku závažnej hypertenznej krízy, ktorá môže viesť k smrti. U pacientov s inými súbežnými astmou menovaný interiéru teofylínu môže spôsobiť búšenie srdca, závraty, nepokoj, takže v tomto prípade je potrebné dať prednosť inhalačné bronchodilatanciá a steroidy. Dextramfetamín blokuje účinok propranololu a spomaľuje absorpciu fenytoínu a fenobarbitalu. Metylfenidát môže zvýšiť koncentráciu tricyklických antidepresív, kumarínových antikoagulancií a fenylbutazónu v krvi.

Dávkové formy psychostimulantov. Methylfenidát je dostupný v bežnej tabletovej forme (5 a 10 mg každej) a vo forme prípravku s pomalým uvoľňovaním (20 mg tablety). Obe formy sú účinné, ale jedna tableta metylfenidátu s pomalým uvoľňovaním obsahujúca 20 mg sa nezdá byť ekvivalentnou účinnosťou ako dve štandardné 10 mg tablety. Preto je liečivo s pomalým uvoľňovaním predpísané relatívne zriedkavo, napriek pohodlie použitia. Pri jeho vymenovaní sa denná dávka zvyčajne zvýši o 30-50%.

Dextramfetamín je dostupný v tabletách s obsahom 5 mg a v špeciálnej forme s pomalým uvoľňovaním ("spinsula") s obsahom 5, 10 alebo 15 mg. Pri prechode zo štandardného lieku dextrafetamínu na prípravok s predĺženým uvoľňovaním nie je potrebné zvyšovať jeho dávku. Pemolin je dostupný v tabletách s koncentráciou 18,75, 37,5 a 75 mg, ako aj vo forme žuvacích tabliet s obsahom 37,5 mg. Zmiešaná amfetamínová soľ liečiva (adderal) je dostupná v tabletách 10 a 20 mg. U detí vo veku 3 až 5 rokov sa odporúča liečba týmto liekom s dávkou 2,5 mg raz denne, u detí vo veku 6 rokov a starších - 5 mg raz alebo dvakrát denne.

Nepsychostimulačné činidlá používané na poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Približne u 25-30% pacientov s hyperaktivitou s deficitom pozornosti nie sú psychostimulancie dostatočne účinné. Títo pacienti môžu byť úspešní s inými liekmi, ktoré sú predpísané ako monoterapia alebo pridané do psychostimulantov na zvýšenie ich účinku. V súčasnej dobe neexistuje dostatok údajov izolovať jednotlivé varianty deficitu pozornosti s hyperaktivitou, s rôznymi etiológie a rôznych reagujúcich psycho-stimulantov, nepsihostimuliruyuschimi alebo ich kombinácie. Tým nepsihostimuliruyuschim liekov používaných v deficite pozornosti s hyperaktivitou, atypické antidepresívne bupropión, adrenoreceptorov, klonidín a guanfacín, tricyklické antidepresíva (napr., Nortriptylín), stabilizátor nálady (napr., Valproová kyselina), rovnako ako nová generácia antipsychotík (napr, risperidón).

Podľa odborníkov Americkej lekárskej asociácie je použitie non-psychostimulačných liekov na indikácie, ktoré nie sú oficiálne schválené, možné, ak je "táto aplikácia založená na racionálnej vedeckej teórii, odbornom úsudku alebo kontrolovaných klinických skúškach". A ďalej sa hovorí, že "skúsenosti ukazujú, že oficiálne potvrdenie svedectva zaostáva za novými vedeckými poznatkami a publikáciami". Green (1995) sa domnieva, že "vymenovanie liekov, ktoré nie sú psychostimulujúce, je odôvodnené v prípade nečinnosti stimulantov alebo v prítomnosti vedecky potvrdených údajov o preferencii nestepsychostimulačnej drogy".

Bupropion je antidepresívum patriaci do triedy aminoketónov. Podľa niektorých správ je bupropion účinný u detí a dospievajúcich s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Jedna štúdia zistila, že tiež zlepšuje kognitívne funkcie u týchto pacientov. Ukázalo sa, že bupropión je obzvlášť účinný v prípadoch, keď hyperaktivita s nedostatkom pozornosti je sprevádzaná výraznými prejavmi behaviorálnej poruchy. K relatívne častým vedľajším účinkom bupropiónu sa má prisudzovať alergická vyrážka, opuch, agitovanosť, sucho v ústach, nespavosť, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, zápcha a tras. Menej často vedie droga k hypomanickému stavu.

Ale najzávažnejším vedľajším účinkom bupropiónu sú epileptické záchvaty. Vyskytujú sa u 0,4% dospelých pacientov užívajúcich liek v dávke až 450 mg / deň. Keď sa dávka zvyšuje, zvyšuje sa ich pravdepodobnosť. Riziko záchvatov je vyššie u pacientov s komorbidnými poruchami príjmu potravy. Na zníženie pravdepodobnosti výskytu záchvatov sa odporúča užívať dennú dávku v niekoľkých dávkach. Možno, že riziko záchvatov je vyššie u detí s oneskoreným vývojom, ale tento predpoklad nie je potvrdený údajmi zo štúdií. Ukázalo sa, že bupropión posilňuje tiku u detí s hyperaktivitou s deficitom pozornosti a Tourettovým syndrómom, a preto je v tomto stave relatívne kontraindikovaný. Bupropion sa predpisuje 2-3 krát denne. Počiatočná dávka je 37,5-50 mg dvakrát denne, potom sa postupne zvyšuje najmenej 2 týždne na maximum 250 mg / deň; u dospievajúcich - až 300-400 mg / deň.

Tricyklické antidepresíva

Veľké skúsenosti sa získali pri používaní tricyklických antidepresív (TCA) s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Podľa niektorých správ dosahuje účinnosť desipramínu v poruchách pozornosti pri hyperaktivite s deficitom 70%. Až donedávna boli antidepresíva najčastejšie považované za lieky druhej línie na liečbu porúch hyperaktivity s deficitom pozornosti. V posledných rokoch je však veľa lekárov menej pravdepodobné, že predpisujú antidepresíva - po sérii správ o možnom kardiotoxickom účinku liekov (najmä v predpubertálnom veku) a komplikáciách súvisiacich s predávkovaním. Mnoho TCA je schopných znížiť hyperaktivitu, impulzívnosť a zlepšiť náladu u pacientov s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Pri komorbidnej úzkostnej poruche alebo depresii je účinnosť TCA vyššia ako u psychostimulancií. Avšak vplyv týchto fondov na koncentráciu pozornosti a odbornú prípravu sa menej skúma. Okrem toho často spôsobujú výrazný sedatívny účinok.

TCA má spravidla pomerne dlhý poločas eliminácie, čo eliminuje potrebu užívania drogy v škole. Chovanie po škole a vo večerných hodinách na pozadí liečby TCA sa zvyčajne zlepšuje vo väčšej miere ako pri použití stimulantov. Účinok TCA s hyperaktivitou nedostatku pozornosti zjavne nesúvisí s ich antidepresívnym účinkom. Z tohto hľadiska je optimálna dávka TCA s hyperaktivitou s deficitom pozornosti nižšia a účinok nastáva rýchlejšie ako pri liečbe depresie. Ukázalo sa, že u pacienta, ktorý je rezistentný voči niektorému z TCA, môže byť účinná ďalšia droga tejto skupiny.

Kardiotoxicita tricyklických antidepresív

Farmakokinetika u detí má svoje vlastné charakteristiky. Z dôvodu nižšieho pomeru tuku a svalového tkaniva je distribučný objem u detí menší a tukové depa sú menej účinné pri ochrane pred predávkovaním, ako u dospelých. Navyše metabolizmus týchto liekov u detí prebieha rýchlejšie ako u adolescentov a dospelých, čo vedie k výraznejším výkyvom v ich koncentrácii v krvi. Vzhľadom na to, že TCA znižujú prah pre epileptické záchvaty, mali by sa používať s opatrnosťou u pacientov s epilepsiou.

U detí plazmatická koncentrácia po podaní rovnakej dávky TCA podlieha významným individuálnym zmenám. V 3-10% jedincov v populácii geneticky podmienených nájdených zníženú aktivitu cytochrómu P450 2D6, preto TCA pomaly metabolizované, čo vytvára podmienky pre dosiahnutie toxické koncentrácie liečiva, a to aj v prípade, že dávka najviac 5 mg / kg. Toxický účinok sa môže prejaviť dysfunkciou kardiovaskulárneho a centrálneho nervového systému a môže sa mylne zhoršiť príznaky ochorenia. Vzhľadom k tomu, na jednej strane, nie je tam žiadny jasný vzťah medzi dávkou TCA a jeho koncentrácia v sére, a, na druhej strane, je pravdepodobnosť výskytu potenciálne nebezpečných vedľajších účinkov závisí práve na sérové koncentrácie kontrolu nad obsahom prípravy krvi a jeho metabolitov v liečbe deficitu pozornosti s hyperaktivitou sa považuje za povinnú. Aby sa minimalizovali nežiaduce účinky vyskytujúce sa pri maximálnej koncentrácie v sére lieku deťom odporúčame priradiť TCA 2-3 krát denne (v prípade, že denná dávka je vyššia ako 1 mg / kg). Z toho istého dôvodu je nežiaduce predpísať lieky s dlhodobým účinkom, napríklad kapsuly imipramín pamoátu.

Toxické účinky TCA sa môžu objaviť v akomkoľvek veku, ale sú obzvlášť nebezpečné u detí a dospievajúcich. Najmä sa to týka, je možnosť srdcového prevodného spomalenia, čo sa odráža vo zvýšení PR hQRS intervaloch EKG, rozvoj tachykardia a iné srdcové arytmie, atrioventrikulárny blok. Najmenej 5 prípadov náhlej smrti u detí mladších ako 12 rokov užívajúcich desipramín bolo hlásené. Letálny výsledok bol pravdepodobne spojený s tzv. "Pirouette" tachyarytmiou (torsade de pointes). Vo troch prípadoch sa po fyzickej námahe vyskytla smrť. Štyri zosnulé deti boli vo veku 9 rokov a mladšie a päť - vo veku 12 rokov. V tejto súvislosti sa pred stanovením lieku, počas titračnej dávky a pri podávaní udržiavacej dávky odporúča EKG s meraním QT intervalu. Oficiálne Vodiace hyperaktivita aplikácie TCA deficitu pozornosti vyžadujú EKG pred začatím liečby, po podaní dávky 3 mg / kg / deň, a po dosiahnutí konečnej dávky, ktorá by mala byť väčšia ako 5 mg / kg / deň. Odporúčané štandardy: PR interval sa rovná 210 ms, šírka QRS interval nesmie prekročiť počiatočnú hodnotu o viac ako 30%, QT interval by mala byť kratšia ako 450 ms, by mal srdcová frekvencia neprekročí 130 tepov za minútu, maximálny systolický tlak by mal byť sa rovná 130 mm Hg. A maximálny diastolický tlak je 85 mm Hg. Art. Po dosiahnutí stabilnej hladiny lieku v krvi.

EKG by sa malo vykonávať každých šesť mesiacov. Jedna štúdia ukázala, že 10% detí a dospievajúcich s deficitom pozornosti s hyperaktivitou, pričom je dezipramín, odhalil neúplné blokádu 1isa pravej zväzku (ktorý je považovaný za jeden normálny u detí do 10 rokov), zvýšenie QRS intervale do 120 ms a viac a 18% pacientov malo sínusovú tachykardiu až do 100 úderov za minútu a viac. Nie je však známe, či tieto zmeny zvyšujú riziko komplikácií spôsobených desipramínom.

Denné monitorovanie EKG ukázalo, že deti dostanú dezipramín dlhú dobu, významne vyššia početnosť jednolôžkových a párových predsieňových predčasných kontrakcií a záchvaty supraventrikulárna tachykardia. Okrem toho majú pokles frekvencie sínusových pauz a uzlového rytmu. Napriek tomu hladina desipramínu v krvi korelovala iba s párovanými predčasnými kontrakciami komôr. Vzhľadom k tomu, parasympatických impulzov, vedľa srdca, sa výrazne znižuje s vekom, zatiaľ čo desipramín je schopný zvýšiť pomer aktivity sympatického a parasympatického systému predovšetkým u mladých pacientov, zníženie srdcovej variabilita frekvencie môže byť spojené so zvýšeným rizikom závažných arytmií.

V roku 1992 Americká akadémia detské a dorastové psychiatrie uviedol, že riziko náhlej smrti u detí 5-14 rokov, dostane desipramín pri terapeutických dávkach, približne zodpovedá rovnakému riziku u detí rovnakého veku vo všeobecnej populácii - 1,5-4,2 prípadov na miliónov obyvateľov ročne. Teda otázka ostáva otvorená. Niektorí odborníci navrhujú prísne obmedziť použitie dezipramínu, zatiaľ čo iní považujú za zbytočné a naznačujú, že príčinná súvislosť medzi úmrtiami a prijímanie dezipramínu zostali nepreukázané. Green (1995) sa domnieva, že ako počet náhlych úmrtí je malý, jeho bezprostrednej príčina nie je známa, rovnako ako vzhľadom k tomu, že žiadne konkrétne zmeny v srdcovej činnosti, ktoré by mali prediktívnu hodnotu, je nutné sledovať EKG, krvné hladiny lieku a jeho metabolitov , pričom sa zabezpečí, aby boli udržiavané v rámci odporúčaných parametrov, bez ohľadu na to, či je TCA zaregistrovaná. Kým môžete získať presnejšie údaje, je nutné dodržiavať tieto pokyny a pragmatickí pri liečbe detí pred pubertou dať prednosť iným tricyklické antidepresíva nortriptylín a imipramín. Okrem toho by sa indikácie v rodinnej anamnéze srdcového ochorenia mali považovať za relatívnu kontraindikáciu vymenovania TCA ako celku.

[36], [37], [38], [39]

Tricyklické antidepresíva, ktoré sa najčastejšie používajú pri poruchách pozornosti s hyperaktivitou

Vzhľadom na vyššie opísané riziko kardiotoxicity sa TCA v súčasnosti menej bežne používajú na liečbu porúch hyperaktivity s deficitom pozornosti. Takže výhoda mnohých lekárov je daná nortriptiline. Wilens (1993), na zber informácií o 58 pacientov s poruchou pozornosti s hyperaktivitou je rezistentný na liečbu, som zistil, že nortriptylín Priemerná denná dávka 73,6 mg má mierny priaznivý vplyv na 48% pacientov, bez ohľadu na to, či pridružené ochorenia. Vo väčšine prípadov "výrazného zlepšenia" sa koncentrácia nortriptylínu v krvi pohybovala od 50 do 150 ng / ml. Vedľajšie účinky u týchto pacientov boli mierne a neboli zistené žiadne významné zmeny v vedení srdca. Treba poznamenať, že nortriptylín môže byť účinný pri kombinovaní deficitu pozornosti s hyperaktivitou s Tourettovým syndrómom alebo inou verziou tikov.

Desipramín a imipramín sú najdôležitejšie lieky, ktoré až donedávna boli častejšie používané inými TCA na liečbu poruchy pozornosti s hyperaktivitou. V súčasnosti je desipramín stále široko používaný. Ukázalo sa, že v dávke nižšej ako 3 mg / kg / deň je dosť účinná a pravdepodobnosť kardiotoxického účinku je minimalizovaná. Imipramín je TCA, ktorý je zjavne najčastejšie používaný u detí, pretože sa často predpisuje na nočné enurézy. Podľa viacerých štúdií je imipramín účinný tak pri nedostatočnej pozornosti s hyperaktivitou, ako aj pri Touretteovom syndróme, ale je vysoký výskyt nežiaducich účinkov a nízkej znášanlivosti. Amitriptylín v kontrolovaných klinických štúdiách bolo preukázané, účinná u niektorých detí, priaznivý vplyv na hyperaktivitu a agresivitu doma aj v škole, ale časté nežiaduce účinky, najmä útlm, brániť liečiva v požadovanej dávky. Deti a dospievajúci používajú inú TCA, klomipramín. Jeho vedľajšie účinky sú ospalosť, sucho v ústach, potlačenie hemopoézy, zvýšené riziko epileptických záchvatov.

Iné lieky používané na poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI), ako fluoxetín, sertralín, paroxetín, fluvoxamín, citalopram, sa volá častejšie ako TCA. Pretože sú oveľa bezpečnejšie. Majú minimálny účinok na kardiovaskulárny systém a nie sú také nebezpečné v prípade predávkovania.

Celkovo je používanie týchto liekov malé, ale sú hlásené pozitívne účinky liečby fluoxetínom u detí a dospievajúcich s hyperaktivitou s nedostatkom pozornosti s komorbidnými poruchami alebo bez nich. Je potrebný väčší prieskum na porovnanie účinnosti SSRI s účinnosťou TCA a bupropionu v poruchách pozornosti s hyperaktivitou. Pri liečbe SSRI sú možné vedľajšie účinky, ako je úzkosť, hyperaktivita, aktivácia správania, nespavosť, impulzivita, suicidálna ideológia.

A2-adrenoreceptor alfa agonisty

A2-adrenoreceptorové agonisty klonidín a guanfacin sa často používajú na liečbu poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Ich účinnosť ako monoterapia nebola dostatočne študovaná, ale v kombinácii s psychostimulanciami sa uvádza, že znižujú hyperaktivitu, agitáciu a môžu byť užitočné u detí s tikmi.

Klonidín - hypotenzný účinok lieku, je v dôsledku stimulácia presynaptických a2-adrenergnými receptory a inhibíciu uvoľňovania noradrenalínu. U detí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou, klonidín zlepšuje toleranciu voči frustrácii, orientáciu v úlohách a znižuje hyperexcitabilitu. Zvlášť dobrého účinku je pozorovaná v prípadoch, keď príznaky sa objavujú v ranom veku: existujú také prejavy ako hyperexcitabilitě, hyperaktivita, impulzivita, disinhibition, ktoré sú sprevádzané porušenie uznávaných noriem správania a negativizmu. Súčasne klonidín má malý vplyv na poruchy pozornosti a nie je tak užitočný pri nedostatku pozornosti s hyperaktivitou bez hyperaktivity. Dávka klonidínu sa odporúča postupne zvyšovať, počnúc od 0,05 mg / deň a zvyšovať ho o rovnaké množstvo každé tri dni, kým nedosiahne 3-5 μg / kg / deň. Denná dávka klonidínu je predpísaná v 3-4 rozdelených dávkach.

Klonid je dostupný aj vo forme náplastí na dermálne použitie. V jednej štúdii sa ukázalo, že pri prechode z perorálneho podania na transdermálnu dennú dávku by mal byť klonidín zvýšený o jednu tretinu. Približne polovica pacientov má po 5 dňoch opotrebenia nižšiu účinnosť. To pravdepodobne súvisí s nižšou polovičnou eliminačnou dobou u detí (4-6 hodín) a dospievajúcich (8-12 hodín); u dospelých je 12-16 hodín. Významné klinické zlepšenie s klonidínom nie je skoro mesiac. Klonidín u detí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou môže zostať účinný počas 5 rokov. Pri ukončení liečby klonidínom sa má jeho dávka postupne znižovať v priebehu 2-4 dní, aby sa predišlo hypertenznej kríze a abstinenčným príznakom - podráždenosť, agitovanosť, bolesť hlavy.

Najčastejším vedľajším účinkom klonidínu je ospalosť. Zvyčajne sa vyskytuje 1 hodinu po užití lieku a pretrváva počas 30 až 60 minút. Typicky sa po 3 týždňoch liečby vyvinie tolerancia voči sedácii. Pri aplikácii týchto dávok sa priemerný arteriálny krvný tlak zníži o približne 10%. Približne 5% detí a dospievajúcich s príznakmi depresie. Táto komplikácia je častejšia, ak existujú prípady afektívnych porúch v rodinnej anamnéze, preto sa neodporúča predpisovať tento liek u tejto kategórie pacientov. Nedostatok pozornosti s hyperaktivitou sa zisťuje u približne 50% pacientov s Touretteovým syndrómom a u 20-50% z nich príjem stimulantov vedie k zvýšeniu tikov. V tejto situácii, ako aj vo všetkých prípadoch, keď pacienti netolerujú stimulačné činidlá v dôsledku vedľajších účinkov, klonidín môže byť liekom voľby.

Hunt a kol. (1990) uvádza použitie kombinácie klonidínu a metylfenidátu u detí s poruchou pozornosti a hyperaktivitou, v kombinácii s poruchou správania a hlasno oponovať vzdorovitú poruchu (IAD), ktorý pozoroval porušenie všeobecne uznávaných noriem správania, negativizmu, označené hyperexcitabilita a roztržitosť. Pridanie klonidínu znížiť dávku metylfenidátu. To je užitočné najmä v prípade, že metylfenidát spôsobuje významné vedľajšie účinky (napr. Nespavosť z vysadenia, významné spomalenie rastu alebo zníženie telesnej hmotnosti).

Liek Guangfincin sa používa aj na liečbu detí a adolescentov s hyperaktivitou s nedostatkom pozornosti, najmä v kombinácii s tikmi. Tak ako klonidín, guanfacín stimuluje alfa2-adrenoreceptory a spôsobuje antihypertenzný účinok, ale od neho sa odlišuje selektívnejším účinkom. Na rozdiel od klonidínu, guanfacin pôsobí viac na presynaptické, ale na postsynaptické alfa2-adrenergné receptory v prefrontálnej kôre. V otvorenej štúdii u 10 pacientov s poruchou pozornosti s hyperaktivitou a Tourettovho syndrómu guanfatsina účinná dávka v rozmedzí od 0,75 do 3 mg / deň, s optimálna denná dávka pre väčšinu pacientov je 1,5 mg. Hoci v skupine ako celku nedošlo k významnému zníženiu symptómov hyperaktivity s deficitom pozornosti, u troch pacientov došlo k miernemu zlepšeniu a 1 malo významné zlepšenie. Závažnosť tikov v celej skupine výrazne klesla. Najčastejšími vedľajšími účinkami boli ospalosť, bolesť hlavy, nespavosť, závrat, ale všetky z nich sa znížili v priebehu 3-4 dní. Guanfacin môže byť obzvlášť užitočný u detí a dospievajúcich, ktorí sú súčasne nedostatočne pozorní s hyperaktivitou a chronickými tíkmi.

Antipsychotiká

Väčšina štúdií porovnávajúcich účinnosť antipsychotík a psychostimulantov pri liečbe hyperaktivity s deficitom pozornosti sa uskutočnila pred viac ako 20 rokmi. A hlavne počas týchto štúdií boli psychostimulanci účinnejšie ako neuroleptiká. Hoci antipsychotiká majú určitý vplyv, väčšina lekárov upustiť od ich používanie z dôvodu rizika ireverzibilné tardívna dyskinéza, neuroleptický malígny syndróm, nepriaznivé účinky na kognitívne funkcie a schopnosť učiť sa spôsobila útlm. V súčasnosti sa však predpokladá, že neuroleptiká s hyperaktivitou s nedostatkom pozornosti majú minimálny účinok na kognitívne funkcie, ak sú predpísané v dostatočných dávkach. Navyše podľa niektorých informácií môže byť tioridazin účinnejší ako psychostimulancia s poruchou pozornosti s hyperaktivitou u detí s vývojovým oneskorením.

Riziko tardívnej dyskinézy však bráni používaniu tradičných antipsychotík s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Avšak, nová generácia liečiv, ako je risperidón, ktoré sa vyznačujú relatívne nízkym rizikom parkinsonizmus a tardívna dyskinéza, môže byť použitá v ťažkých prejavov správania u deficitu pozornosti s hyperaktivitou. Nové atypické antipsychotikum olanzapín môže byť menej pravdepodobné, že spôsobí extrapyramidálne komplikácií než risperidónu, ale jeho účinnosť v hyperkinetickej poruchy by mali byť potvrdené v klinických štúdiách.

Inhibítory monoaminooxidázy

Neselektívne inhibítory monoaminooxidázy, fenelzín a tranylcypromín sa používajú hlavne ako antidepresíva. Môžu spôsobiť vážne vedľajšie účinky, najmä hypertenzívne krízy, vyžadovať obmedzenie stravovania výrobkov obsahujúcich tyramín a tiež zabrániť použitiu veľkého množstva liekov. Z tohto dôvodu sa žiadny z týchto liekov neodporúča používať u detí a dospievajúcich, i keď sa vyskytujú správy o účinnosti tranylcypromínu v poruchách pozornosti s hyperaktivitou. Pretože selegilín (deprenyl) selektívne blokuje MAO-B, je bezpečnejší a spôsobuje hypertenzné krízy iba vtedy, keď sa používa vo veľkej dávke. Liečivo sa najčastejšie používa pri kombinácii nedostatku pozornosti s hyperaktivitou a Tourettovým syndrómom. Selegilín je dostupný v tabletách s obsahom 5 mg. Jeho maximálna denná dávka je 15 mg. Liek je predpísaný v dvoch rozdelených dávkach (ráno a popoludní).

Lieky iných skupín používané na poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Normotimicheskoe činidlá (lítium, karbamazepín a kyselina valproová), zdá sa, že žiadny pozitívny vplyv na hlavné príznaky deficitu pozornosti s hyperaktivitou, ale môžu byť užitočné pri vykonávaní alebo nekontrolované kŕče cyklických afektívnych porúch. Pri idiopatickom nedostatku pozornosti s hyperaktivitou, ktorá nie je sprevádzaná inými poruchami, sú benzodiazepíny a mianserín tiež neúčinné.

[40], [41], [42], [43], [44],