Porucha pozornosti s hyperaktivitou

Pojmy "nedostatok pozornosti s hyperaktivitou" a "vývojové poruchy" skôr opisujú skôr klinický jav než názov nezávislých chorôb. Mnoho úsilia bolo vyvinuté na oddelenie samostatných nosologických jednotiek s osobitnou etiológiou a patogenézou v týchto štátoch. Príkladom je syndróm krehkého chromozómu X, v ktorom sú bežné mentálne retardácie, hyperaktivita a autizmus.

Porucha hyperaktivity s deficitom pozornosti (ADHD) je často diagnostikovaná choroba, ktorá predstavuje významnú časť každodennej klinickej praxe psychiatrov a neurológov detí. Nedostatok pozornosti s hyperaktivitou je často liečený a pediatri, ktorí zvyčajne odvolávajú pacientov na odborníkov s neúčinnými psychostimulantmi. Symptómy hyperaktivity s deficitom pozornosti môžu pretrvávať počas celého života pacienta, v tomto ohľade môže byť hyperaktivita nedostatku pozornosti považovaná za vývojovú poruchu ("dysontogenetickú poruchu"). Na prejav hyperaktivity nedostatku pozornosti u dospelých sa nedávno začalo venovať väčšia pozornosť, ale patogenéza, klinický obraz a liečba tohto stavu zostávajú slabo študované. Autizmus je považovaný za veľmi zaujímavý, akýsi druh "svetovej" patológie a berie na vedomie najlepších detí a dospievajúcich psychiatrov. Zároveň špecialisti zaoberajúci sa problematikou mentálnej retardácie sťažujú, že zaujímajú pomerne nízku pozíciu v profesionálnej "tabuľke rádov", čo pravdepodobne odráža situáciu v spoločnosti tejto skupiny pacientov.

Psychofarmakológia je len jednou z oblastí manažmentu deficitu pozornosti s hyperaktivitou a ďalšími vývojovými poruchami, hoci veľmi dôležitá. Nemenej dôležitá je implementácia komplexného "biopsychosociálno-vzdelávacieho" prístupu k liečbe týchto stavov, čo si vyžaduje spoločné úsilie špecialistov rôznych špecialít. Liečba vývojových porúch si vyžaduje vývoj nových liekov. Okrem psychostimulantov bolo dostatočne testovaných len niekoľko liekov, ale vznik novej generácie atypických antipsychotík vyvoláva určitý optimizmus. Klinické skúšky psychofarmák agentov u detí sú s určitým oneskorením vzhľadom k štúdiám u dospelých, pretože najvyššiu opatrnosť pri použití prostriedkov, ktoré nie sú formálne schválené na používanie v jednom štáte alebo iný.

Psychofarmakoterapie - účinná zbraň v rukách lekára drží aktuálne informácie o mozgových mechanizmov, ktoré regulujú správanie a psychoterapeutické techniky, má priaznivý vplyv na afektívne stavu pacientov a ich každodennej činnosti. Psychofarmakologických účinnosť deficitu pozornosti s hyperaktivitou a ďalšími vývojovými poruchami je výrazne posilnená v prípade, že lekár úprimne súcitíme so svojimi pacientmi a neustále sa pýta sám seba: "Rád by som len liečiť môj rodinný príslušník"

Porucha hyperaktivity s deficitom pozornosti (ADHD) je syndróm, ktorý zahŕňa nepozornosť, hyperaktivitu a impulzívnosť. Existujú tri hlavné typy ADHD: s prevahou narušenej pozornosti s prevahou hyperaktivity-impulzivity a zmiešanej. Diagnóza je založená na klinických kritériách. Liečba zvyčajne zahŕňa lekársku terapiu s použitím psychostimulačných liekov, behaviorálnu terapiu a úpravu školských aktivít.

Porucha hyperaktivity s deficitom pozornosti (ADHD) je klasifikovaná ako vývojová porucha, hoci sa čoraz viac považuje za poruchu správania. Odhaduje sa, že ADHD sa vyskytuje u 3-10% detí v školskom veku. Napriek tomu sa mnohí odborníci domnievajú, že hyperdiagóza ADHD je z veľkej časti dôsledkom toho, že kritériá sa nepresne uplatňujú. Podľa Príručky o diagnostike a štatistickom spracovaní (vydanie IV) sa rozlišujú tri typy: s prevahou nedostatku pozornosti s prevahou hyperaktivity-impulzivity a zmiešanej. ADHD s prevahou hyperaktivity-impulzivity je 2-9 krát častejšia u chlapcov, zatiaľ čo ADHD s prevahou zhoršenej pozornosti je približne rovnako bežná u chlapcov a dievčat. Rodinné prípady sú charakteristické pre ADHD.

K dnešnému dňu neexistuje žiadna špecifická príčina ADHD. Potenciálne príčiny zahŕňajú genetické, biochemické, senzoricko-motorické, fyziologické a behaviorálne faktory. Rizikové faktory zahŕňajú telesnú hmotnosť pri narodení menej ako 1000 g, poranenia hlavy, vystavenie olovu a fajčenie a pitie tehotnej ženy alkohol, kokaín. Menej ako 5% detí s ADHD má iné príznaky a príznaky neurologického poškodenia. Zaznamenáva sa čoraz viac dôkazov o zapojení porúch do dopamínergných a noradrenergických systémov so znížením aktivity alebo stimulácie v horných častiach mozgového kmeňa a prednej mediánovej dráhe mozgu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Príčiny poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Príčiny hyperaktivity nedostatku pozornosti zostávajú neznáme. Podobné klinické prejavy sa vyskytujú pri syndróme krehkého chromozómu X, alkoholického fetálneho syndrómu, u detí narodených s veľmi nízkou hmotnosťou a tiež pri veľmi zriedkavých dedičných ochoreniach štítnej žľazy; ale tieto stavy sa prejavujú len v malej časti prípadov poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Hľadanie príčin hyperaktivity s nedostatkom pozornosti sa vykonáva v rôznych smeroch pomocou genetických, neurochemických štúdií, metódou štrukturálneho a funkčného neuroimagingu atď. Napríklad u pacientov s hyperaktivitou s deficitom pozornosti sa zmenšila veľkosť predných častí corpus callosum. Jednotlivá fotónová emisná počítačová tomografia (SPECT) odhalila ohniskovú hypoperfúziu v striatovej zóne a hyperperfúzii v oblasti senzorickej a senzorimotorickej kôry.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou - príčiny

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptómy poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Prvé prejavy sa zvyčajne vyskytujú až do veku 4 rokov a vždy až do veku 7 rokov. Špička diagnózy ADHD klesá vo veku od 8 do 10 rokov; Avšak s ADHD s prevahou zhoršenia pozornosti, diagnóza nemôže byť zistená až do konca dospievania.

Hlavnými príznakmi a príznakmi ADHD sú nepozornosť, hyperaktivita a impulzívnosť, ktoré sú viac ako sa očakávalo, berúc do úvahy úroveň vývoja dieťaťa; často dochádza k poklesu výkonov škôl a porušovaniu sociálnych funkcií.

Porušenie pozornosti sa často prejavuje vtedy, keď sa dieťa zúčastňuje aktivít, ktoré si vyžadujú pozornosť, rýchlu reakciu, vizuálne alebo percepčné hľadanie, systematické alebo dlhodobé počúvanie. Porušenie pozornosti a impulzívnosti komplikuje rozvoj zručností a myšlienok v škole, ako aj zdôvodnenie taktiky konania, motiváciu k účasti na škole a prispôsobenie sa sociálnym potrebám. Deti s ADHD s prevahou zhoršenia pozornosti majú tendenciu byť študenti, ktorí potrebujú neustály dohľad, ktorí majú ťažkosti s pasívnym vzdelávaním, keď sa vyžaduje dlhodobá koncentrácia a dokončenie úlohy. Vo všeobecnosti približne 30% detí s ADHD trpí poruchami učenia.

Anamnézu správanie môže odhaliť nízku toleranciu nenaplnené potreby, hasenie, hnev, agresia, nízkych sociálnych zručností a zlých vzťahov s rovesníkmi, poruchy spánku, úzkosť, dysfória, depresia a zmeny nálad. Hoci neexistujú žiadne špecifické príznaky fyzického alebo laboratórneho vyšetrenia takýchto pacientov, príznaky a symptómy môžu zahŕňať menšie narušenie koordinácie alebo rozpaky; ne-lokalizované, "mäkké" neurologické príznaky a percepčné motorické dysfunkcie.

Americká pediatrická akadémia vydala príručku pre diagnostiku a liečbu ADHD.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou - symptómy

Porucha pozornosti s hyperaktivitou

Diagnóza je klinická a je založená na kompletnom lekárskom a psychologickom vyšetrení, vývojových prieskumoch a školských zručnostiach.

Diagnostické kritériá pre DSM-IV zahŕňajú 9 symptómov a príznakov poruchy pozornosti, 6 - hyperaktivitu, 3 - impulzívnosť; Na diagnostiku s použitím týchto kritérií musia byť tieto príznaky prítomné aspoň v dvoch situáciách (napríklad doma a v škole) u dieťaťa do 7 rokov.

Existuje zložitá diferenciálna diagnóza medzi ADHD a inými stavmi. Je potrebné vyhnúť sa nadmernej diagnóze a náležite identifikovať ďalšie stavy. Mnoho príznakov ADHD, prejavujúce sa v predškolskom veku, môže tiež znamenať poruchy komunikácie, ktoré môžu nastať s inými vývojovými poruchami (napríklad spoločná vývojová porucha), rovnako ako jednotlivé poruchy akvizíciu školských zručností, úzkostné poruchy, depresie alebo poruchy správania (napríklad vodivé poruchy). V staršom veku sa príznaky ADHD stávajú špecifickejšie; Tieto deti majú neustály pohyb dolných končatín, volatilita motora (napr., Neúčelné pohyby a malé trvalé pohyby rúk), impulzívne reč objavia dostatočne opatrní a dokonca neopatrné okolia.

Kritériá ADHD pre DSM-IV ¹

Trieda symptómov	Jednotlivé príznaky
Porušenie pozornosti	Nevenuje pozornosť podrobnostiam Problémy s udržiavaním pozornosti školy sú ťažké Nepríjemne počuje, keď s ním rozprávajú Nedodržiavajte pokyny na dokončenie úlohy Má ťažkosti s organizáciou činností a úloh Vyhýbajú sa, nepáči sa alebo neochotne vyžadujú dlhé úlohy Mentálny stres Často stráca veci Ľahko sa rozptyľuje Zábudlivý
Hyperaktivita	Často vydáva nervózne pohyby rukami a nohami Často stúpa z miesta v triede alebo na iných miestach Často beží sem a tam, alebo sa škriabajú hore a dole po schodoch Je ťažké hrať pokojne Neustále v pohybe, akoby mal motor Často hovorí príliš veľa
Popudlivosť	Často odpovie na otázku, až do konca toho, čo ju neposlúchol Je ťažké čakať na jeho rade Často prerušuje a zasahuje do niekoho iného rozhovoru

ADHD je porucha pozornosti s hyperaktivitou.

¹ Diagnóza kritérií DSM-IV vyžaduje prítomnosť symptómov najmenej v dvoch situáciách pred dosiahnutím veku 7 rokov. Na diagnostikovanie typu s prevahou nedostatku pozornosti je potrebných najmenej 6 z 9 možných príznakov poruchy pozornosti. Na diagnostikovanie hyperaktivno-impulzívneho typu je potrebných najmenej 6 z 9 možných príznakov hyperaktivity a impulzívnosti. Pri diagnostike zmiešaného typu sú potrebné najmenej 6 symptómov zhoršenej pozornosti a 6 príznakov hyperaktivity - impulzívnosti.

Lekárske vyšetrenie sa zameriava na identifikáciu potenciálne liečiteľných stavov, ktoré sa môžu podieľať na vývoji alebo vážení príznakov ADHD. Hodnotenie úrovne vývoja sa sústreďuje na určenie nástupu a progresie príznakov a znakov. Hodnotenie školských zručností je zamerané na stanovenie kľúčových symptómov a znakov; môže zahŕňať štúdium školských záznamov a používanie rôznych stupníc alebo overovacích úloh. Použitie iba stupníc a overovacích úloh však nie je vždy dostatočné na odlíšenie ADHD od iných vývojových porúch alebo porúch správania.

Porucha hyperaktivity s deficitom pozornosti - diagnostika

[12], [13], [14], [15]

Liečba hyperaktivity s deficitom pozornosti

Randomizované kontrolované štúdie ukázali, že izolovaná behaviorálna terapia je menej účinná ako izolované psychostimulačné lieky; zmiešané výsledky sa dosiahli pri kombinovanej terapii. Napriek tomu, že oprava neurofyziologických rozdielov medzi pacientmi s ADHD nemusí nastať, keď farmakoterapia, lieky sú účinné pri zmierňovaní príznakov ADHD a umožniť pacientovi zúčastňovať týchto aktivít, ktoré boli doteraz nemá k dispozícii v spojení s nízkou pozornosti a impulzívnosti. Lieky často prerušujú epizódy abnormálneho správania, zvyšujú účinok behaviorálnej terapie a aktivít v škole, motiváciu a sebaúctu. Dospelí pacienti sú liečení rovnakými princípmi, ale doposiaľ sa stále vyvíjajú odporúčania pre výber a dávkovanie liekov.

Drogy. Psychostimulačné lieky, vrátane metylfenidátu alebo dextroamfetamínu, sa najčastejšie používajú. Odozva na liečbu sa značne líši a dávka závisí od závažnosti poruchy správania a od tolerancie lieku dieťaťom.

Metylfenidát sa zvyčajne predpisuje v počiatočnej dávke 5 mg perorálne jedenkrát denne (formy s okamžitým uvoľňovaním), ktorý sa potom raz týždenne zvyšuje a dosahuje spravidla 5 mg 3-krát denne. Zvyčajná začiatočná dávka dextroamfetamínu (buď samotná alebo v kombinácii s amfetamínom) je 2,5 mg raz denne u detí mladších ako 6 rokov, ktoré sa môžu postupne zvyšovať na 2,5 mg dvakrát denne. U detí starších ako 6 rokov je začiatočná dávka dextroamfetamínu zvyčajne 5 mg jedenkrát denne s postupným zvýšením na 5 mg dvakrát denne. S rastúcimi dávkami môžete efekt vyvážiť s vedľajšími účinkami. Vo všeobecnosti sú dávky dextroamfetamínu približne 2/3 dávkymetylfenidát. Ako liečenie metylfenidátu a dextroamfetamínu sa dosiahne liečenie raz optimálnej dávke, je priradený ekvivalentná dávku rovnakého lieku vo forme s pomalým uvoľňovaním, ktoré sa vykonáva, aby sa zabránilo prijímanie lieku v škole. Školenie sa často zlepšuje v nízkych dávkach, avšak podávanie vyšších dávok je často potrebné na nápravu správania.

Vzory predpísaných psychostimulantov je možné opraviť za účelom efektívnejšieho vystavenia určitým dňom alebo časovým obdobiam (napríklad školský čas, čas domácej práce). Prestávky pri užívaní drogy sa môžu vyskúšať cez víkendy, sviatky a počas letných prázdnin. Odporúča sa pravidelne aplikovať obdobia užívania placeba (počas 5 až 10 školských dní na zabezpečenie spoľahlivosti pozorovaní) s cieľom určiť potrebu ďalšieho užívania lieku.

Časté vedľajšie účinky psychostimulantov sú poruchy spánku (nespavosť), depresia, bolesti hlavy, bolesti brucha, znížená chuť do jedla, zvýšená srdcová frekvencia a krvný tlak. V niektorých štúdiách sa ukázalo, že pri použití stimulantov počas 2 rokov dochádza k oneskoreniu rastu, ale zostáva nejasné, či táto porucha pretrváva s dlhším trvaním liečby. Niektorí pacienti, citliví na účinok stimulantov, sa môžu zdajú príliš zameraní alebo letargický; môže byť účinné zníženie dávky stimulantu alebo zmena liečiva.

Používajú sa tiež atomoxetín, selektívny inhibítor spätného vychytávania norepinefrínu. Táto droga je účinná, ale údaje o jej účinnosti sú heterogénne v porovnaní s výsledkami používania psychostimulantov. Mnohé deti majú nauzeu, podráždenosť, výbuchy hnevu; zriedkavo sa prejavila hepatotoxicita a samovražedné myšlienky. Atomoxetín by sa nemal považovať za liek prvej línie. Zvyčajne je počiatočná dávka 0,5 mg / kg perorálne jedenkrát denne s postupným týždenným zvýšením na dávku 1,2 mg / kg. Predĺžený polčas umožňuje predpísať liek raz denne, ale kvôli dosiahnutiu účinku potrebujete kvapkanie lieku. Maximálna denná dávka je 60 mg.

Antidepresíva, ako je bupropión, alfa-2-agonistov, napríklad klon dyn a guanfacín a ďalšími psychotropnými látkami sa niekedy používajú v prípade zlyhania psychostimulancií alebo neprijateľné vedľajšie účinky, ak sú použité, ale sú oveľa menej účinné a neodporúča sa ako prípravky prvý riadok. Pemolín sa už neodporúča používať.

Behaviorálna terapia. Poradenstvo vrátane terapie kognitívno-behaviorálnej (napríklad stanovenie cieľa, sebapozorovanie, modelovanie, hranie rolí) je často účinné a pomáha deťom pochopiť ADHD. Štruktúra a dodržiavanie zavedeného poriadku sú nevyhnutné.

Správanie sa v škole často zlepšuje monitorovaním úrovne hluku a vizuálnych podnetov, ktoré zodpovedajú schopnosti dieťaťa v trvaní úloh, ich novosti, odbornej príprave a blízkosti a dostupnosti učiteľovej pomoci.

Ak sa zistia ťažkosti doma, rodičia by sa mali zamerať na hľadanie ďalšej odbornej pomoci a výučby behaviorálnej terapie. Ďalšie stimuly a symbolické odmeny posilňujú behaviorálnu terapiu a sú často účinné. Deti s ADHD, ktoré sú ovládané hyperaktivitou a impulzívnosťou, môžu byť často pomáhať doma, ak rodičia vytvoria trvalé a štruktúrované pravidlá a dobre definované obmedzenia.

Eliminačná diéta, používanie vitamínov vo veľkých dávkach, antioxidanty a iné zložky, ako aj zmeny vo výžive a biochemickej korekcii mali oveľa menší účinok. Hodnota biofeedback nie je preukázaná. Väčšina štúdií preukázala minimálne zmeny v správaní a nedostatok dlhodobých výsledkov.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou - liečba

[16], [17], [18]

Predpoveď poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Tradičné hodiny a školské aktivity často zvyšujú príznaky u detí v neprítomnosti alebo nedostatočnej liečbe ADHD. Sociálna a emočná nezrelosť môže pretrvávať. Chudobné akceptovanie a osamelosť majú tendenciu sa zvyšovať s vekom as očividnými príznakmi ADHD. Pridružená nízka inteligencia, agresivita, sociálne a interpersonálne problémy, psychopatológia u rodičov sú prediktormi nepriaznivých výsledkov v dospievaní a dospelosti. Problémy v dospievaní a dospelosti sa prejavujú predovšetkým ako nedostatočné akademické výsledky, nízke sebavedomie, ťažkosti s rozvojom správneho sociálneho správania. Adolescenti a dospelí s prevažne impulzívnym typom ADHD môžu mať zvýšený výskyt porúch osobnosti a antisociálneho správania; mnohé zostávajú impulzívne, vzrušené a nízke sociálne zručnosti. Jednotlivci s ADHD sa lepšie prispôsobujú práci ako študovaniu alebo domácemu životu.

[19], [20], [21]