Poruchy srdcového rytmu a vedenia: príznaky a diagnostika

Príznaky porúch srdcového rytmu a vedenia

Arytmie a poruchy vedenia vzruchov môžu byť asymptomatické alebo môžu spôsobiť palpitácie, hemodynamické symptómy (napr. dýchavičnosť, diskomfort na hrudníku, presynkopu alebo synkopu) alebo zástavu srdca. Polyúria sa občas vyskytuje v dôsledku uvoľňovania predsieňového natriuretického peptidu počas pretrvávajúcej supraventrikulárnej tachykardie (SVT).

Palpácia pulzu a auskultácia srdca môžu určiť komorovú frekvenciu a posúdiť jej pravidelnosť (alebo nepravidelnosť). Vyšetrenie jugulárneho venózneho pulzu môže pomôcť pri diagnostike AV bloku alebo predsieňových tachyarytmií. Napríklad pri úplnom AV bloku sa predsiene periodicky sťahujú počas úplného uzavretia atrioventrikulárnych chlopní, čo vedie k veľkej α-vlne (delovej vlne) v jugulárnom venóznom pulze. Iné fyzikálne nálezy pri arytmiách sú zriedkavé.

Diagnostika porúch srdcového rytmu a vedenia

Anamnéza a objektívne vyšetrenie dokážu identifikovať arytmiu a jej možné príčiny, ale pre presnú diagnózu je potrebný 12-zvodový EKG alebo (menej často) záznam srdcového rytmu, ktorý sa častejšie používa v čase nástupu príznakov na identifikáciu ich súvislosti s poruchami rytmu.

EKG dáta sa hodnotia komplexne. Merajú sa intervaly a zisťujú sa aj minimálne poruchy rytmu. Kľúčovým diagnostickým bodom je excitačná rýchlosť predsiení, frekvencia a pravidelnosť komorových komplexov a vzťah medzi nimi. Nepravidelné excitačné signály sa klasifikujú ako pravidelne-nepravidelné alebo nepravidelné (nepravidelné). Pravidelne-nepravidelný rytmus je prevažne pravidelný srdcový tep, niekedy prerušovaný nepravidelnými (napr. predčasné kontrakcie) alebo inými variantmi nepravidelného rytmu (vrátane opakujúcich sa súvisiacich skupín kontrakcií).

Krátky komplex (< 0,12 s) indikuje supraventrikulárny rytmus (nad bifurkáciou Hisovho zväzku). Široký komplex QRS (> 0,12 s) je znakom ventrikulárneho (pod bifurkáciou Hisovho zväzku) alebo supraventrikulárneho rytmu so súčasnou poruchou vedenia alebo predčasnou excitáciou komôr pri Wolffovom-Parkinsonovom-Whiteovom syndróme (WPW syndróm).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bradyarytmia

EKG diagnostika bradyarytmie závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti vlny, jej charakteristík a prepojenia vlny s komplexom. Bradyarytmia bez prepojenia vlny s komplexom QRS indikuje AV disociáciu, v dôsledku čoho môže byť rytmus nodálny (s úzkymi komorovými komplexmi) alebo komorový (so širokými QRS komplexmi).

Pravidelnosť v pomere 1:1 so zubami naznačuje absenciu AV bloku. Ak zuby predchádzajú komplexu QRS, je to znak sínusovej bradykardie (ak sú zuby normálne) alebo zástavy sínusového uzla s únikovým rytmom komôr a retrográdnym vedením impulzu do predsiení. V tomto prípade je komplex rozšírený.

Ak je rytmus nepravidelný, počet zubov zvyčajne nezodpovedá počtu komplexov. Niektoré zuby vedú k nasledujúcemu komplexu a niektoré nie (znak AV bloku druhého stupňa). Nepravidelnosť v pomere 1:1 so zubami predchádzajúcimi im zvyčajne naznačuje sínusovú arytmiu s postupným zvyšovaním a znižovaním frekvencie sínusového uzla (ak sú zuby normálne).

Pauzy v rytme, ktoré majú inokedy pravidelný charakter, sa môžu vyskytnúť v dôsledku blokády zubov (abnormálny zub sa môže objaviť bezprostredne po predchádzajúcom zube T alebo narušiť jeho normálny tvar), zastavenia sínusového uzla alebo blokády výstupu impulzu z neho, ako aj AV blokády druhého stupňa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tachyarytmia

Tachyarytmie možno rozdeliť do štyroch skupín: podľa princípu pravidelnosti a nepravidelnosti, ako aj podľa širokého a úzkeho komplexu.

Medzi úzke nepravidelné komplexné tachyarytmie patrí fibrilácia predsiení (FP) a flutter alebo skutočná predsieňová tachykardia s variabilným AV vedením a polytopická predsieňová tachykardia. Diferenciálna diagnostika je založená na EKG obrazci predsieňových impulzov, ktoré sú najlepšie viditeľné v dlhých interkomplexných intervaloch. Predsieňové impulzy, ktoré sa na elektrokardiograme javia ako kontinuálne, nepravidelné v čase a variabilného tvaru a ktoré majú veľmi vysokú frekvenciu (> 300/min) bez zreteľných R vĺn, naznačujú fibriláciu predsiení (t. j. fibriláciu predsiení). Jasné vlny, ktoré sa menia od úderu k úderu a majú aspoň tri odlišné tvary, naznačujú polytopickú predsieňovú tachykardiu. Pravidelné, jasné, tvarom identické impulzy, neprerušované izoelektrickými intervalmi, sú znakom fibrilácie predsiení.

Medzi nepravidelné komorové tachyarytmie so širokými komplexmi patria štyri vyššie opísané typy predsieňových arytmií v kombinácii s blokádou ktorejkoľvek vetvy Hisovho zväzku alebo preexcitáciou komôr a polymorfnou komorovou tachykardiou (KT). Diferenciálna diagnostika sa robí na základe predsieňových EKG impulzov a prítomnosti veľmi rýchleho rytmu (> 250 za minútu) pri polymorfnej KT.

Tachykardie s pravidelnými úzkymi komplexmi QRS zahŕňajú sínusovú tachykardiu, atriálny flutter alebo skutočnú atriálnu tachykardiu s pravidelným kontinuálnym vedením do komôr a paroxyzmálnu SVT (SVT z AV uzla s mechanizmom re-entry, ortodromická recipročná AV tachykardia v prítomnosti prídavnej AV dráhy a SVT zo sínusového uzla s reentry syndrómom). Vagové manévre alebo farmakologická blokáda AV uzla umožňujú rozlíšenie medzi týmito tachykardiami. Pri týchto manévroch sa sínusová tachykardia nezastaví, ale srdcová frekvencia sa zníži alebo sa vyvinie AV blokáda, ktorá odhalí normálne R vlny. Atriálny flutter a skutočná atriálna tachykardia zvyčajne nie sú zmenené, ale AV blokáda odhalí vlny atriálneho flutteru alebo abnormálne R vlny. Najčastejšie formy paroxyzmálnej SVT (AB re-entry a ortodromická recipročná tachykardia) by mali s AV blokádou vymiznúť.

Pravidelná komorová tachyarytmia so širokými komplexmi zahŕňa rovnaké tachyarytmie, ktoré môžu byť reprezentované úzkym komplexom s blokom Tawarovho ramienka alebo predčasnou komorovou excitáciou a monomorfnou komorovou tachykardiou (KT). Vagové manévre pomáhajú identifikovať rozdiely medzi nimi. Ak je diferenciálna diagnostika náročná, rytmus by sa mal považovať za KT, pretože niektoré lieky používané na liečbu SKT môžu zhoršiť klinický priebeh KT; opačný prístup je chybný.