Poruchy srdcového rytmu a vedenia: lieky

Liečba nie je vždy potrebná; prístup závisí od prejavov a závažnosti arytmie. Asymptomatické arytmie, ktoré nie sú spojené s vysokým rizikom, si nevyžadujú liečbu, a to ani v prípade, že sa vyskytujú so zhoršujúcimi sa údajmi z vyšetrení. V prípade klinických prejavov môže byť potrebná terapia na zlepšenie kvality života pacienta. Potenciálne život ohrozujúce arytmie sú indikáciou na liečbu.

Terapia závisí od situácie. V prípade potreby sa predpíše antiarytmická liečba vrátane antiarytmík, kardioverzie-defibrilácie, implantácie kardiostimulátora alebo ich kombinácie.

Lieky používané na liečbu arytmií. Väčšina antiarytmík sa delí do štyroch hlavných tried (Williamsova klasifikácia) v závislosti od ich účinku na elektrofyziologické procesy v bunke. Digoxín a adenozínfosfát nie sú zahrnuté v Williamsovej klasifikácii. Digoxín skracuje refraktérnu periódu predsiení a komôr a je vagotonikum, v dôsledku čoho predlžuje vedenie vzruchov cez AV uzol a jeho refraktérnu periódu. Adenozínfosfát spomaľuje alebo blokuje vedenie vzruchov cez AV uzol a môže ukončiť tachyarytmie, ktoré prechádzajú týmto uzlom počas impulzného obehu.

1. trieda

Blokátory sodíkových kanálov (lieky stabilizujúce membránu) blokujú rýchle sodíkové kanály, čím spomaľujú vedenie vzruchov cez tkanivá s rýchlymi iónovými kanálmi (funkčné predsieňové a ventrikulárne myocyty, His-Purkyňov systém). Na elektrokardiograme sa ich účinok môže prejaviť rozšírením P vlny, PR komplexu, predĺžením PR intervalu alebo kombináciou týchto znakov.

Trieda I sa ďalej delí v závislosti od rýchlosti vývoja účinkov sodíkových kanálov, trieda lb sa vyznačuje rýchlou kinetikou, lc - pomalou, la - strednou rýchlosťou. Kinetika blokády sodíkových kanálov určuje srdcovú frekvenciu, pri ktorej sa prejavujú elektrofyziologické účinky podskupiny liekov. Keďže trieda lb sa vyznačuje rýchlou kinetikou, ich elektrofyziologické účinky sa prejavujú iba pri vysokej srdcovej frekvencii. Z tohto dôvodu elektrokardiogram zaznamenaný pri normálnom rytme s normálnou srdcovou frekvenciou neodráža spomalenie vedenia cez tkanivo „rýchlych kanálov“ srdca. Lieky triedy lb nie sú silnými antiarytmikami a majú minimálny vplyv na tkanivo predsiení. Keďže trieda 1c sa vyznačuje pomalou kinetikou, jej elektrofyziologické účinky sa prejavujú pri akejkoľvek srdcovej frekvencii. Elektrokardiogram zaznamenaný pri normálnom rytme a normálnej srdcovej frekvencii teda zvyčajne preukazuje spomalenie vedenia cez tkanivo „rýchlych kanálov“. Lieky triedy 1c sú silnejšie antiarytmiká. Keďže trieda 1a má strednú kinetiku, ich vplyv na vedenie impulzov cez tkanivo s „rýchlymi kanálmi“ môže byť viditeľný, ale môže tiež chýbať na elektrokardiograme získanom pri normálnom rytme s normálnou srdcovou frekvenciou. Lieky triedy 1a tiež blokujú repolarizujúce draslíkové kanály, čím zvyšujú refraktérnu periódu tkaniva s „rýchlymi kanálmi“. Podľa EKG údajov sa tento účinok prejavuje predĺžením QT intervalu aj pri normálnej srdcovej frekvencii. Lieky triedy 1b a 1c priamo neblokujú draslíkové kanály.

Antiarytmiká (Williamsova klasifikácia)

Príprava

Dávky

Cieľová koncentrácia

Vedľajšie účinky

Komentáre

Trieda 1a. Použitie: PES a PVCS, potlačenie SVT a VT, potlačenie FP, atriálneho flutteru a VF

Dizopyranid	Intravenózne podanie: úvodná dávka 1,5 mg/kg počas 5 minút, potom pokračujte v infúzii rýchlosťou 0,4 mg/kg za hodinu. Perorálne podanie (liek s okamžitým uvoľňovaním): 100 alebo 150 mg každých 6 hodín. Perorálne podanie (liek s predĺženým uvoľňovaním): 200 – 300 mg každých 12 hodín.	2 – 7,5 mcg/ml	Anticholinergné účinky (retencia moču, glaukóm, sucho v ústach, dvojité videnie, gastrointestinálne poruchy), hypoglykémia, torsades de pointes, ventrikcia	Liek sa má používať s opatrnosťou u pacientov so zhoršenou funkciou ľavej komory. Dávka sa znižuje pri zlyhaní obličiek. Vedľajšie účinky môžu viesť k vysadeniu lieku. Ak sa komplex QRS rozšíri (> 50 % s východiskovou hodnotou < 120 ms alebo > 25 % s východiskovou hodnotou > 120 ms), počet infúzií alebo dávka sa majú znížiť (alebo sa liek vysadí). Intravenózna forma nie je v USA dostupná.
Prokaínamid	Intravenózne podanie: 10 – 15 mg/kg bolus rýchlosťou 25 – 50 mg/min, potom kontinuálna infúzia rýchlosťou 1 – 4 mg/min. Perorálne podanie: 250 – 625 mg (niekedy až 1 g) každé 3 – 4 hodiny	4 – 8 g/ml	Arteriálna hypotenzia (pri intravenóznom podaní), sérologické zmeny (najmä AHA) u takmer 100 % pacientov užívajúcich liek počas 12 mesiacov, liekmi vyvolaný lupus (artralgia, horúčka, pleuritída) u 15 – 20 % pacientov; agranulocytóza u menej ako 1 %, tachykardia typu pirueta, ventrikulárna tachykardia	Liekové formy s pomalým uvoľňovaním vám umožňujú vyhnúť sa častému dávkovaniu. Ak sa komplex rozšíri (o viac ako 50 % s východiskovou hodnotou < 120 ms alebo > 25 % s východiskovou hodnotou > 120 ms), počet infúzií alebo dávka sa majú znížiť (alebo sa má liek vysadiť).
Chinidín	Perorálne podanie: 200 – 400 mg každé 4 – 6 hodiny	2 – 6 mcg/ml	Hnačka, kolika a plynatosť, horúčka, trombocytopénia, dysfunkcia pečene, tachykardia typu pirueta, KT, celkový podiel vedľajších účinkov je 30 %.	Ak sa komplex rozšíri (o viac ako 50 % s východiskovou hodnotou < 120 ms alebo > 25 % s východiskovou hodnotou > 120 ms), počet infúzií alebo dávka sa majú znížiť (alebo sa má liek vysadiť).

Trieda L b. Použitie: potlačenie porúch ventrikulárneho rytmu (VES, VT, VF)

Lidokaín	Intravenózne podanie: 100 mg počas 2 minút, po ktorom nasleduje infúzia rýchlosťou 4 mg/min (2 mg/min u pacientov starších ako 65 rokov)	2 – 5 mcg/l	Tremor, kŕče; pri veľmi rýchlom podaní ospalosť, delírium, parestézia	Na zníženie rizika toxicity sa má dávka alebo počet podaní znížiť na 2 mg/min každých 24 hodín. Extenzívny metabolizmus pri prvom prechode pečeňou.
Mexiletín	Perorálne podanie (liečivo s okamžitým uvoľňovaním): 100 – 250 mg každých 8 hodín. Perorálne podanie (liečivo s predĺženým uvoľňovaním): 360 mg každých 12 hodín. Intravenózne podanie: 2 mg/kg rýchlosťou 25 mg/min, potom pokračovať v podávaní 250 mg počas 1 hodiny, 250 mg počas nasledujúcich 2 hodín a kontinuálne rýchlosťou 0,5 mg/min	0,5 – 2 mcg/ml	Nevoľnosť, vracanie, tremor, kŕče	Perorálne a intravenózne formy s predĺženým uvoľňovaním nie sú v Spojených štátoch dostupné.

Trieda 1c. Použitie: potlačenie PES a PVC, SVT a VT, FP alebo atriálneho flutteru a VF

Flekainid

Perorálne podanie: 100 mg každých 8-12 hodín. Intravenózne podanie: 1 – 2 mg/kg počas 10 minút.

0,2 – 1 mg kg/ml

Niekedy dvojité videnie a parestézia; zvyšuje úmrtnosť u pacientov, ktorí prekonali IM s asymptomatickou alebo minimálne symptomatickou VES.

Intravenózna forma nie je v USA dostupná. Ak sa komplex QRS rozšíri (>50 % na začiatku <120 ms alebo >25 % na začiatku >120 ms) alebo sa interval QTk predĺži o >550 ms, rýchlosť infúzie alebo dávka sa majú znížiť (alebo sa má liek vysadiť).

Trieda II (β-blokátory). Použitie: SVT (PES, ST, SVT, FP, atriálny flutter) a ventrikulárne arytmie (často ako adjuvantné lieky)

Propranolol

Perorálne podanie 10 – 30 mg 3 – 4-krát denne. Intravenózne podanie 1 – 3 mg (v prípade potreby sa môže opakovať po 5 minútach).

Trieda III (lieky stabilizujúce membránu). Použitie: akákoľvek tachyarytmia, okrem VT typu „piroueta“.

Amiodarón	Perorálne 600 – 1 200 mg/deň počas 7 – 10 dní, potom 400 mg/deň počas 3 týždňov, potom udržiavacia dávka (ideálne 200 mg/deň). Intravenózne 150 – 450 mg počas 1 – 6 hodín (v závislosti od naliehavosti), potom udržiavacia dávka 0,5 – 2,0 mg/min.	1 – 2,5 mcg/ml	Pľúcna fibróza (u približne 5 % pacientov liečených dlhšie ako 5 rokov), ktorá môže byť smrteľná; predĺženie QT intervalu; niekedy torsades de pointes, bradykardia	Liek má nekompetitívny beta-adrenoblokujúci účinok, blokuje vápnikové a sodíkové kanály na dlhú dobu. Vďaka predĺženiu refraktérnosti môže amiodarón viesť k adekvátnej repolarizácii celého srdca. Intravenózna forma sa môže použiť na obnovenie rytmu.
Azimilid	Perorálne podanie 100 – 200 mg jedenkrát denne	200 – 1 000 ng/ml	VT typu „pirueta“
Dofetilid	Intravenózne podanie 2,5 – 4 mcg/ml. Perorálne podanie 500 mcg 2-krát denne, ak je CC > 60 ml/min; 250 mcg 2-krát denne, ak je CC 40 – 60 ml/min; 125 mcg 2-krát denne, ak je CC 20 – 40 ml/min.	Nie je definované	VT typu „pirueta“	Liek je kontraindikovaný, ak je OTC predĺžený o viac ako 440 ms alebo ak je CC < 20 ml/min.
Ibutilid	Intravenózne podanie pacientom s hmotnosťou 60 kg alebo viac mg intravenóznou infúziou, pacientom s hmotnosťou menej ako 60 kg 0,01 mg/kg počas 10 minút, potom opakovať po 10 minútach, ak je prvé podanie neúčinné.	Nie je definované	VT typu „piroueta“ (v 2 % prípadov)	Liek sa používa na zníženie frekvencie fibrilácie predsiení (účinok sa prejavuje znížením srdcovej frekvencie o 40 %) a flutteru predsiení (o 65 %).
Sotalol	Perorálne podanie 80 – 160 mg každých 12 hodín. Intravenózne podanie 10 mg počas 1 – 2 minút.	0,5 – 4 mcg/ml	Podobné ako v triede II; môže znížiť funkciu ľavej komory a spôsobiť torsades de pointes	Liek je beta-adrenoblokátor; racemická (DL) forma má vlastnosti triedy II s prevládajúcou aktivitou triedy III v D-izoméri. V klinickej praxi sa používa iba racemická forma sotalolu. Liek sa nemá predpisovať pri zlyhaní obličiek.
Tosylát bretylia	Intravenózne podanie: Počiatočná dávka 5 mg/kg, potom 1 – 2 mg/min ako kontinuálna infúzia. Pri IM: Počiatočná dávka 5 – 10 mg/kg, môže sa opakovať až do celkovej dávky 30 mg/kg. Udržiavacia dávka pri IM 5 mg/kg každých 6 – 8 hodín	0,8 – 2,4 mcg/ml	Arteriálna hypotenzia	Liek má vlastnosti triedy II. Účinok sa môže dostaviť do 10 – 20 minút. Bretilium tosylát sa používa na liečbu potenciálne letálnych refraktérnych ventrikulárnych tachyarytmií (rezistentná KT, rekurentná KT), pri ktorých je zvyčajne účinný do 30 minút po podaní.

Trieda IV (blokátory kalciových kanálov). Použitie: ukončenie SVT, spomalenie frekvencie fibrilácie predsiení a flutteru predsiení

Verapamil	Perorálne podanie 40 – 120 mg 3-krát alebo pri použití predĺženej formy 180 mg 1-krát denne až do 240 mg 2-krát denne. Intravenózne podanie 5 – 15 mg počas 10 minút. Perorálne podanie na profylaktické účely 40 – 120 mg 3-krát denne.	Nie je definované	U pacientov s KT môže vyvolať rozvoj fibrilácie dychov (VF); má negatívny inotropný účinok.	Intravenózna forma sa používa na zastavenie tachykardie s úzkym ventrikulárnym komplexom vrátane tachykardie z AV uzla (frekvencia účinnosti je takmer 100% pri použití 5-10 mg intravenózne počas 10 minút).
Diltiazem	Perorálne podanie (prípravok s predĺženým uvoľňovaním) 120 – 360 mg 1-krát denne. Intravenózne podanie 5-5 mg/hodinu až 24 hodín	0,1 – 0,4 mcg/ml	Môže vyvolať fibriláciu dychov (VF) u pacientov s VT; má negatívny inotropný účinok.	Intraartikulárna forma sa najčastejšie používa na zníženie komorovej frekvencie pri fibrilácii predsiení alebo flutteri predsiení.

Iné antiarytmiká

Adenozínfosfát	6 mg rýchly intravenózny bolus, v prípade potreby opakovať 2-krát až do 12 mg. Rozpustiť bolus v 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného.	Nie je definované	Prechodná dýchavičnosť, nepríjemné pocity na hrudníku, sčervenanie tváre (v 30 – 60 % prípadov), bronchospazmus	Liek spomaľuje alebo blokuje vedenie vzruchov na úrovni AV uzla. Trvanie účinku je extrémne krátke. Kontraindikácie zahŕňajú bronchiálnu astmu a vysoký stupeň AV blokády. Dipyridamol zosilňuje účinok lieku.
Digoxín	Intravenózne podanie: nasycovacia dávka 0,5 mg. Perorálne podanie (udržiavacia dávka) 0,125 – 0,25 mg/deň	0,8 – 1,6 mcg/ml	Anorexia, nevoľnosť, vracanie a často závažné arytmie (ventrikulárna extrasystola, ventrikulárna tachykardia; atriálna extrasystola, sínusová tachykardia; AV blok 2. a 3. stupňa a kombinácie týchto typov arytmií)	Kontraindikácie zahŕňajú antegrádne vedenie alebo prítomnosť funkčných pomocných dráh (prejav WPW syndrómu); môže sa vyvinúť nadmerný účinok na myokard komôr (digoxín znižuje refraktérnu periódu v bunkách pomocných vodivých dráh).

Hlavnou indikáciou pre použitie liekov triedy 1a a 1c je SVT a pre všetky lieky triedy I - VT. Najnebezpečnejším vedľajším účinkom je proarytmický, t. j. arytmia spôsobená užívaním lieku, ktorá je závažnejšia ako predchádzajúci účinok. Lieky triedy 1a môžu vyvolať rozvoj VT typu „piroueta“, lieky triedy 1a a 1c spôsobujú predsieňové tachyarytmie v dostatočnej miere na dosiahnutie atrioventrikulárneho vedenia v pomere 1:1 s výrazným zvýšením frekvencie vedenia do komôr. Všetky lieky triedy I môžu zhoršiť VT. Majú tiež tendenciu potláčať kontraktilitu komôr. Keďže tieto vedľajšie účinky antiarytmík triedy I sa častejšie vyvíjajú u pacientov s organickým ochorením srdca, vo všeobecnosti sa tieto lieky pre takýchto pacientov neodporúčajú. Tieto lieky sa zvyčajne predpisujú iba pacientom bez štrukturálneho ochorenia srdca alebo pacientom so štrukturálnou patológiou, ktorí nemajú inú alternatívu v liečbe.

II. trieda

Lieky triedy II sú reprezentované b-adrenergnými blokátormi, ktoré pôsobia primárne na tkanivá s pomalými kanálmi (SA a AV uzly), kde znižujú automaticitu, spomaľujú rýchlosť vedenia vzruchov a predlžujú refraktérnu periódu. V dôsledku toho sa srdcová frekvencia spomaľuje, PR interval sa predlžuje a AV uzol vykonáva časté predsieňové depolarizácie s nižšou frekvenciou. Antiarytmiká triedy II sa používajú primárne na liečbu SVT, vrátane sínusovej tachykardie, re-entry na úrovni AV uzla, fibrilácie predsiení a atriálneho flutteru. Tieto lieky sa tiež používajú na liečbu KT s cieľom zvýšiť prah pre ventrikulárnu fibriláciu (VF) a znížiť ventrikulárne proarytmogénne účinky stimulácie b-adrenergných receptorov. b-adrenergné blokátory sú vo všeobecnosti dobre tolerované; medzi vedľajšie účinky patrí rýchla únava, poruchy spánku a gastrointestinálne poruchy. Tieto lieky sú kontraindikované u pacientov s bronchiálnou astmou.

III. trieda

Ide najmä o blokátory kalciových kanálov, ktoré predlžujú trvanie akčného potenciálu a refraktérnosť v tkanive s rýchlymi aj pomalými kanálmi. V dôsledku toho je schopnosť všetkých srdcových tkanív viesť impulzy s vysokou frekvenciou inhibovaná, ale samotné vedenie významne netrpí. Keďže sa akčný potenciál predĺži, frekvencia automaticity sa zníži. Hlavnou zmenou v elektrokardiograme je predĺženie QT intervalu. Lieky tejto triedy sa používajú na liečbu SVT a VT. Lieky III. triedy predstavujú riziko proarytmie, najmä VT typu „piroueta“.

IV. trieda

Zahŕňa blokátory kalciových kanálov bez dihydropyridínu, ktoré inhibujú akčný potenciál závislý od vápnika v tkanivách obsahujúcich pomalé kalciové kanály, čím znižujú automaticitu, spomaľujú vodivosť vzruchov a predlžujú refraktérnosť. Srdcová frekvencia sa spomaľuje, PR interval sa predlžuje a AV uzol vedie predsieňové impulzy s nižšou frekvenciou. Lieky v tejto triede sa používajú predovšetkým na liečbu SVT.