Poškodenie nervov končatín: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Kód MKCH-10

• S44. Poranenie nervov na úrovni ramenného pletenca a paže.
• S54. Poranenie nervov na úrovni predlaktia.
• S64. Poranenie nervov na úrovni zápästia a ruky.
• S74. Poranenie nervov na úrovni bedrového kĺbu a stehna.
• S84. Poranenie nervov na úrovni nohy.
• S94. Poranenie nervov na úrovni členka a chodidla.

Čo spôsobuje poškodenie nervov v končatinách?

Poškodenie periférnych nervov končatín sa vyskytuje u 20 – 30 % obetí dopravných nehôd, pracovných úrazov a športových úrazov. Väčšina autorov sa zhoduje, že najčastejšie ide o predlaktie s parézou vlákien stredového nervu smerujúcich k ohýbačom prstov. Všetky malé svaly ruky sú paralyzované, prípadne aj dlhé ohýbače prstov. Citlivosť kože je zhoršená na lakťovej strane ramena, predlaktia a ruky (v zónach lakťového a stredového nervu). Hornerov syndróm (ptóza, mióza a enoftalmus) sa zisťuje pri strate funkcií krčného sympatického nervu.

Pri uzavretých poraneniach môže dôjsť aj k poškodeniu jednotlivých kmeňov brachiálneho plexu, ako aj k jeho úplnému poškodeniu.

V prípadoch úplnej parézy brachiálneho plexu horná končatina visí pozdĺž tela, je mierne edematózna, cyanotická, bez známok svalovej funkcie. Citlivosť chýba až po úroveň ramenného kĺbu.

Poranenia dlhého hrudného nervu ( _C5 - _C7 )

Vyskytuje sa pri ťahaní na rukách, v dôsledku tlaku ťažkého batohu u horolezcov atď. Dôsledkom je paréza predného pílového svalu. Pri pokuse o zdvihnutie rúk dopredu sa pacientovi oddiali mediálny okraj lopatky (krídlená lopatka). Nie sú žiadne poruchy citlivosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Poranenia axilárneho nervu ( _C5 - _C6 )

Príčinou poranenia sú vykĺbenia ramena, menej často zlomeniny chirurgického krčka ramena. Je charakterizované parézou deltového svalu a malého štvoruholníka, čo má za následok zhoršenú abdukciu a vonkajšiu rotáciu ramena. Citlivosť sa stráca pozdĺž vonkajšieho povrchu proximálneho ramena (šírka dlane).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Poranenia subskapulárneho nervu ( _C4 - _C6 )

Príčiny vzniku a dysfunkcie sú rovnaké ako pri poškodení axilárneho nervu. Vznikajú v dôsledku parézy supraspinatus a infraspinatus svalov. Citlivosť nie je ovplyvnená.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Poranenia muskulokutánneho nervu ( _C5 - _C7 )

Izolované poranenia sú zriedkavé, častejšie je muskulokutánny nerv poranený s inými nervami plexu. Spôsobujú paralýzu bicepsu brachii a pri vyšších léziách - m. coracobrachialis a brachialis, čo spôsobuje slabosť v flexii a supinácii predlaktia a mierny pokles citlivosti pozdĺž radiálnej strany predlaktia.

[ 14 ]

Poranenia radiálneho nervu ( _C5 - _C8 )

Poranenia radiálneho nervu sú najčastejším typom poranenia nervov hornej končatiny, ktoré sa vyskytujú v dôsledku strelných poranení a uzavretých zlomenín ramena. Klinický obraz závisí od úrovne poranenia.

• Pri poškodení nervu na úrovni hornej tretiny ramena sa zistí paralýza trojhlavého svalu ramena (bez extenzie predlaktia) a vymiznutie reflexu z jeho šľachy. Citlivosť sa stráca pozdĺž zadnej strany ramena.
• Pri poškodení nervu na úrovni strednej tretiny ramena sa objavuje najznámejší klinický obraz, charakterizovaný parézou extenzorov ruky („zvislá ruka“), nemožnosť natiahnuť ruku, hlavné falangy prstov, abdukcia prvého prsta a zhoršená je supinácia. Citlivosť kože je zhoršená na zadnej strane predlaktia a radiálnej polovici chrbta ruky (nie vždy s jasnými hranicami), častejšie v oblasti hlavných falang prvého, druhého a polovice tretieho prsta.

[ 15 ], [ 16 ]

Poranenia stredného nervu

Príčinou sú strelné poranenia ramena, rezné rany distálnej časti palmárnej plochy predlaktia a zápästného záhybu.

Keď je nerv poškodený na úrovni ramena, nie je možné ohnúť zápästie a prsty, zaťať päsť, postaviť prvý prst proti sebe alebo pronačneť zápästie. Rýchlo sa rozvíjajúca atrofia thenaru dodáva zápästiu zvláštny vzhľad („opičia laba“). Citlivosť je zhoršená pozdĺž radiálnej polovice dlaňovej plochy zápästia a prvých troch a pol prstov na zadnej strane - stredných a koncových falang druhého a tretieho prsta. Objavujú sa výrazné autonómne poruchy: vaskulárna reakcia kože, zmeny potenia (zvyčajne zvýšené), keratózy, zvýšený rast nechtov, kauzalgia s pozitívnym príznakom „mokrej handry“: namočením zápästia sa znižuje pálivá bolesť.

Keď je nerv poškodený pod vetvami, ktoré idú k pronatorom, klinický obraz sa mení. Prejavuje sa to iba porušením opozície prvého prsta, ale senzorické poruchy sú rovnaké ako pri poškodení na úrovni ramena.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Poranenia lakťového nervu

Vyskytujú sa pri zlomeninách humerálneho kondylu, rezných ranách predlaktia a ranách na úrovni zápästného kĺbu. Ulnárny nerv inervuje prevažne malé svaly ruky, preto pri jeho poškodení mizne addukcia 1. a 5. prsta, addukcia a roztiahnutie prstov, extenzia nechtových falangov, najmä 4. a 5. prsta, a opozícia 1. prsta. Rozvinutá hypotenárna atrofia dodáva ruke charakteristický vzhľad („pazúrovitá ruka“). Citlivosť sa stráca na ulnárnej polovici ruky, ako aj na jednom a pol prste palmárnej strany a dvoch a pol prste dorzálnej strany.

Poranenia femorálneho nervu

K poškodeniu femorálneho nervu dochádza pri zlomeninách panvy a stehennej kosti. Poškodenie femorálneho nervu spôsobuje paralýzu štvorhlavého svalu stehenného svalu a krajčírskeho svalu; natiahnutie dolnej končatiny sa stáva nemožným. Kolenný reflex mizne. Citlivosť je zhoršená pozdĺž prednej plochy stehna (predný kožný femorálny nerv) a anterointernálnej plochy dolnej končatiny (podkožný nerv).

[ 25 ], [ 26 ]

Poranenia sedacieho nervu ( _L4 - _S3 )

Poškodenie tohto najväčšieho nervového kmeňa je možné pri rôznych poraneniach na úrovni panvy a bedra. Ide o strelné poranenia, bodné poranenia, zlomeniny, vykĺbenia, natiahnutia a kompresie. Klinický obraz poranenia pozostáva zo symptómov poškodenia tibiálneho a peroneálneho nervu, pričom poškodenie druhého menovaného má výraznejšie prejavy a vždy vystupuje do popredia. Súčasné zistenie príznakov dysfunkcie tibiálneho nervu naznačuje poranenie sedacieho nervu.

Poranenia peroneálneho nervu ( _L4 - _S2 )

Najčastejšou príčinou izolovaného poškodenia peroneálneho nervu je trauma hlavy fibuly, kde je najbližšie ku kosti. Hlavné príznaky sú: poklesnutie chodidla a jeho vonkajšieho okraja („konská noha“); aktívna dorzálna flexia a pronácia chodidla sú nemožné kvôli paréze peroneálnych svalov. Citlivosť kože chýba pozdĺž anterolaterálnej plochy dolnej tretiny nohy a na chrbte chodidla.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Poranenia tibiálneho nervu

Vyskytuje sa pri zlomeninách holennej kosti a iných mechanických poraneniach v oblasti nervu. Vypnutie inervácie vedie k strate funkcie flexie chodidla a prstov, ich supinácii. Chôdza po prstoch sa stáva nemožnou. Achillov reflex mizne. Citlivosť je zhoršená na zadnej vonkajšej ploche holene, vonkajšom okraji a celej plantárnej ploche chodidla a prstov.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Všeobecné zásady liečby poškodenia nervov končatín

Liečba poškodenia nervov končatín by mala byť komplexná a mala by začať od okamihu diagnózy. Rozlišuje sa konzervatívna a chirurgická liečba. Toto rozdelenie je podmienené, pretože po operácii sa používa celý arzenál konzervatívnych prostriedkov, ktoré pomáhajú obnoviť inerváciu.

Konzervatívna liečba poškodenia nervov končatín

Začínajú imobilizáciou končatiny vo funkčne výhodnej polohe s maximálnym možným vylúčením vplyvu gravitácie na zraneného, ak sa poškodenie nervového kmeňa nachádza v proximálnej časti končatiny (ramenný pletenec, rameno, stehno). Imobilizácia slúži ako prostriedok na prevenciu kontraktúr v zlomenej polohe. Jej použitie je nevyhnutné, pretože pri uzavretých poraneniach je prognózu a čas liečby mimoriadne ťažké predpovedať. Imobilizácia vo forme sadrových a mäkkotkanivových (hadích alebo závesných) obväzov tiež zabraňuje poklesu končatiny. Horná končatina ponechaná bez fixácie v dôsledku gravitácie klesá smerom nadol, čím nadmerne naťahuje paralyzované svaly, cievy a nervy a spôsobuje v nich sekundárne zmeny. Nadmerná trakcia môže spôsobiť neuritídu predtým nepoškodených nervov.

Liečivá stimulácia neuromuskulárneho systému sa predpisuje podľa nasledujúcej schémy:

• injekcie monofosfátu 1 ml subkutánne a bendazolu 0,008 perorálne 2-krát denne počas 10 dní;
• potom pacient počas 10 dní dostáva injekcie 0,06% roztoku neostigmínmetylsulfátu, 1 ml intramuskulárne;
• potom sa 10-dňová kúra monofosfátu a mikrodávok bendazolu opakuje znova.

Súbežne sa predpisuje fyziofunkčná liečba. Začína sa UHF na poranenú oblasť, potom sa používajú fyzioterapeutické postupy na zmiernenie bolesti (elektroforéza prokaínu, DDT, "Luch", laser). Následne sa prechádza na liečbu zameranú na prevenciu a riešenie jazvovo-adhézneho procesu: elektroforéza jodidu draselného, fonoforéza hyaluronidázy, parafínu, ozokeritu, bahna. Veľmi užitočná je pozdĺžna galvanizácia nervových kmeňov a elektrická stimulácia svalov v stave parézy. Tieto postupy zabraňujú degenerácii nervov a svalov, kontraktúram a znižujú opuchy. Vyžaduje sa používanie aktívnych a pasívnych terapeutických cvičení, masáží, vodných procedúr a hyperbarickej oxygenácie.

Je známe, že regenerácia a rast nervov nepresahujú 1 mm za deň, takže proces liečby trvá mesiace a vyžaduje si vytrvalosť a trpezlivosť od pacienta aj lekára. Ak sa do 4-6 mesiacov liečby neprejavia žiadne klinické a elektrofyziologické známky zlepšenia, mala by sa použiť chirurgická liečba. Ak konzervatívna liečba neprinesie výsledky do 12-18, maximálne 24 mesiacov, niet nádeje na obnovenie poškodených nervových funkcií. Je potrebné prejsť na ortopedické metódy liečby: transplantácia svalov, artrodéza vo funkčne výhodnej polohe, artróza atď.

Chirurgická liečba poškodenia nervov končatín

Chirurgická liečba poškodenia nervov končatín je indikovaná v nasledujúcich prípadoch.

• Pri otvorených poraneniach, ktoré umožňujú zošitie primárneho nervu.
• Ak konzervatívna liečba neprejaví žiadny účinok, trvá 4 až 6 mesiacov.
• Ak sa paralýza vyvinie 3-4 týždne po zlomenine.

V prípade otvorených poranení končatín sa primárne zošitie nervov môže vykonať v prípadoch, keď sa má rana po primárnom chirurgickom zákroku pevne zošiť. V opačnom prípade by sa chirurgický zákrok mal odložiť až na 3 týždne alebo až na 3 mesiace alebo viac. V prvom prípade hovoríme o skorom oneskorenom zákroku, v druhom o neskorom. Ak sa zistí poškodenie kostí a ciev, musí sa najprv vykonať osteosyntéza, potom zošitie ciev a nakoniec neurorafia.

Primárny steh nervu sa vykoná po jeho mobilizácii, pričom sa poškodené konce odrežú žiletkou, pripraví sa lôžko, spoja sa a kontaktujú sa s „osvieženými“ povrchmi. Atraumatické ihly s tenkými niťami (č. 00) sa používajú na aplikáciu 4-6 uzlových stehov za epineurium, pričom sa snažíme vyhnúť stlačeniu nervu a jeho skrúteniu pozdĺž osi. Po zošití rany sa aplikuje sadrová imobilizácia (dlaha) v polohe, ktorá uľahčuje spojenie koncov nervu, počas 3 týždňov. Operovaný pacient podstupuje kompletnú konzervatívnu liečbu poškodenia nervov končatín.