Poranenia (traumy) hrtana a priedušnice - Príčiny a patogenéza

Príčiny poškodenia (zranení) hrtana a priedušnice

Trauma hrtana a priedušnice sa môže vyskytnúť pri všeobecnom poranení krku. Medzi príčiny uzavretých laryngotracheálnych poranení patrí úder päsťou alebo predmetom, dopravné nehody, pokusy o uškrtenie a trauma hrudníka tupým predmetom. Prenikajúce rany sú zvyčajne nožom alebo strelou. Zvyčajne ide o kombinované poranenia.

Izolované poranenia hrtana a priedušnice sa vyskytujú pri vnútorných traumách. Vnútorná trauma hrtana a priedušnice je často iatrogénna (intubácia, dlhodobá umelá ventilácia pľúc). Poranenie hrtana a priedušnice je možné pri akejkoľvek manipulácii s hrtanom, vrátane endoskopických vyšetrení a chirurgických zákrokov. Ďalšou príčinou vnútornej traumy hrtana a priedušnice je vniknutie cudzieho telesa (rybia kosť, časti zubných protéz, kusy mäsa atď.). Medzi vnútorné traumy hrtana a priedušnice patria aj popáleniny (tepelné, chemické). Najčastejšie sú popáleniny dýchacích ciest hydroxidom sodným, obsahom batérií, amoniakom používaným v domácnosti a výrobkami autokozmetiky. Pri popáleninách dochádza k priamemu pôsobeniu vysokých teplôt a chemikálií - produktov horenia - na sliznice.

Klasifikácia poranení (traum) hrtana a priedušnice

Podľa mechanizmu účinku škodlivého faktora sa poranenia a rany hrtana a priedušnice delia na:

• externý;
• vnútorné;
• hlúpy;
• ostrý:
• prepichnuté;
• rez.

Podľa stupňa poškodenia:

• izolovaný;
• kombinované.

V závislosti od postihnutia kože:

• ZATVORENÉ;
• OTVORENÉ.

O preniknutí do dutých orgánov krku:

• prenikavý:
• neprenikavý.

Podľa etiológie:

• mechanické (vrátane iatrogénnych):
  • strelné zbrane:
  • cez;
  • slepý;
• tangenty:
  • nôž;
  • chemický;
  • tepelné.

Patogenéza poškodenia (poranenia) hrtana a priedušnice

Hrtan je zhora chránený dolnou čeľusťou a zospodu kľúčnymi kosťami: jeho laterálna pohyblivosť zohráva určitú úlohu. V prípade priameho úderu, napríklad pri dopravnom úraze alebo športovom úraze, je zlomenina chrupaviek hrtana spôsobená posunutím hrtana a jeho stlačením voči chrbtici. Dôležitá je nielen sila úderu, ale aj predchádzajúci stav krčných štruktúr. Osifikácia chrupaviek hrtana, predchádzajúce chirurgické zákroky na krku. Predchádzajúca rádioterapia a ďalšie lokálne faktory tiež určujú výsledok traumatického nárazu. Pri tupej traume hrtana je riziko poškodenia kostry väčšie ako pri penetračnom poranení. Tupá trauma hrtana a krčnej priedušnice môže byť sprevádzaná zlomeninou jazylky, chrupaviek hrtana a priedušnice, oddelením hrtana od priedušnice alebo jazylky. Môže dôjsť k natrhnutiu hlasiviek, ich posunutiu alebo posunutiu arytenoidných chrupaviek, paréze hrtana. V podkožnom tkanive a svaloch sa vyvíjajú krvácania, tvoria sa hematómy, ktoré môžu stláčať štruktúry krku a viesť k zlyhaniu dýchania. Veľký význam majú traumatické poranenia vo vnútri hrtana a priedušnice, submukózne krvácania, lineárne ruptúry sliznice, vnútorné krvácanie. Obzvlášť ťažké poranenia vznikajú pri postupnom pôsobení viacerých traumatických činiteľov.

Vonkajšia trauma spravidla vedie k poškodeniu tkanív obklopujúcich hrtan a priedušnicu a orgánov pažeráka, hrdla, krčnej chrbtice, štítnej žľazy a cievno-nervových zväzkov krku.

Pri analýze možného mechanizmu poranenia sa konvenčne rozlišujú tri zóny krku. Prvá siaha od hrudnej kosti po prstencovú chrupavku (vysoké riziko poranenia priedušnice, pľúc, krvácania v dôsledku poranenia ciev); druhá - od prstencovej chrupavky po okraj dolnej čeľuste (zóna poranenia hrtana, pažeráka, možné poranenie krčných tepien a žíl krku, prístupnejšie na vyšetrenie); tretia - od dolnej čeľuste po mozgovú bázu (zóna poranenia veľkých ciev, slinných žliaz, hltana).

Pri penetrujúcich strelných poraneniach sú často poškodené obe steny hrtana. Približne v 80 % prípadov poranení hrtana sa vstupná a výstupná rana nachádzajú na krku. V iných prípadoch sa vstupná rana môže nachádzať na tvári. Ťažkosti s určením priechodnosti ranového kanála sú spôsobené pohyblivosťou hrtana a priedušnice, ich posunutím po poranení. Kožné okraje rany sa často nezhodujú s ranovým kanálom a jej priebeh je zvyčajne kľukatý. Pri slepých poraneniach krku, sprevádzaných poškodením hrtana a priedušnice, môže byť výstupná rana v lúmene hrtana a priedušnice.

Tangenciálne poranenia majú priaznivejší výsledok, pretože kostra hrtana a priedušnice nie je poškodená. Treba však mať na pamäti, že v počiatočných štádiách po poranení je možné poraniť susedné orgány a vyvinúť chondroperichondritídu hrtana a priedušnice alebo flegmón krku.

Bodné a rezné rany sú často závažné, pretože sú penetračné a sprevádzané poranením ciev. Ak cudzie teleso vnikne do hrtana alebo priedušnice, môže sa okamžite vyvinúť asfyxia. Ak cudzie teleso prenikne do mäkkých tkanív, vzniká zápal a opuch, často krvácanie. Následne sa zápalový proces môže rozšíriť do okolitých tkanív, čo vedie k vzniku mediastinitídy, flegmónu krku. Rovnako ako pri iných poraneniach sú možné penetračné rany pažeráka a vznik podkožného emfyzému.

Pri popáleninách nemusí vonkajšie poškodenie sliznice ústnej dutiny a hrtana odrážať skutočnú závažnosť poškodenia pažeráka a žalúdka. V prvých 24 hodinách sa zvyšuje opuch slizníc, potom dochádza k tvorbe vredov počas nasledujúcich 2-5 dní. V ďalších 2-5 dňoch pokračuje zápalový proces sprevádzaný vaskulárnou stázou (trombózou). K odmietnutiu nekrotických hmôt dochádza na 5.-7. deň. Fibróza hlbokých vrstiev sliznice a tvorba jaziev a striktúr začína od 2.-4. týždňa. Na pozadí zápalu je možná perforácia dutých orgánov, výskyt tracheoezofageálnych fistúl, rozvoj pneumónie a mediastinitídy. Riziko karcinómu pažeráka prudko rastie. V dôsledku takéhoto zápalu sa často vytvára jazvová stenóza dutých orgánov krku.

Patogenetický proces pri intubačnej traume zahŕňa:

• krvácania v mäkkých tkanivách, hematómy hrtana;
• ruptúry sliznice hrtana a priedušnice;
• pretrhnutie hlasiviek;
• dislokácia a subluxácia krikoarytenoidného kĺbu;
• granulómy a vredy hrtana.

Dôsledkami takýchto poranení sú jazvové deformácie hrtana a priedušnice, cysty hlasiviek, postintubačné granulómy a paralýza hrtana. Ťažké poranenia môžu byť spôsobené aj bugienážou zúženého lúmenu hrtana a priedušnice s cieľom rozšíriť ich lúmen v prípade jazvovej deformácie. V tomto prípade je možný prenik bugien do paratracheálneho priestoru s následným rozvojom mediastinitídy a poškodením susedných orgánov a veľkých ciev.

V niektorých prípadoch dochádza k traumatickému poškodeniu hrtana (krvácanie do hlasiviek, granulóm, subluxácia krikoarytenoidného kĺbu) pri prudkom zvýšení subglotického tlaku počas kriku, silného kašľa, na pozadí neustáleho preťaženia hlasivkového aparátu pri použití tvrdého zvukového útoku. Predisponujúce faktory sa považujú za prítomnosť gastroezofageálneho refluxu u pacienta, zmeny v mikrocirkulácii hlasiviek, užívanie liekov obsahujúcich kyselinu acetylsalicylovú.

V prípade traumatického poranenia akejkoľvek etiológie sa emfyzém, hematóm a edém sliznice hrtana môžu zvýšiť v priebehu dvoch dní a okamžite viesť k respiračnému zlyhaniu, stenóze hrtana a priedušnice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]