Posúdenie závažnosti stavu pacienta a predpovedanie výsledku

WA Knauss a kol. (1981) vyvinuli a implementovali klasifikačný systém APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), ktorý sa vzťahuje na dospelých a staršie deti a ktorý umožňuje používanie rutinných parametrov na jednotke intenzívnej starostlivosti a je určený na posúdenie všetkých hlavných fyziologických systémov. Charakteristickým znakom tejto škály bolo, že posúdenia, ktoré využívajú špecifické parametre dysfunkcie orgánových systémov, sú obmedzené na ochorenia týchto systémov, zatiaľ čo posúdenie systémov, ktoré by mohlo poskytnúť rozsiahlejšie informácie o stave pacienta, si vyžaduje rozsiahle invazívne monitorovanie.

Škála APACHE pôvodne obsahovala 34 parametrov a na určenie fyziologického stavu v akútnom období sa použili výsledky získané v prvých 24 hodinách. Parametre sa hodnotili od 0 do 4 bodov, zdravotný stav sa určoval od A (úplné zdravie) do D (akútne zlyhanie viacerých orgánov). Pravdepodobný výsledok sa nestanovil. V roku 1985, po revízii (APACHE II), zostalo v škále 12 hlavných parametrov určujúcich hlavné procesy životne dôležitej činnosti (Knaus WA a kol., 1985). Okrem toho sa ukázalo, že množstvo ukazovateľov, ako sú koncentrácie glukózy a albumínu v plazme, centrálny venózny tlak alebo diuréza, má malý význam pri hodnotení závažnosti škály a viac odráža proces liečby. Ukazovateľ Glasgowskej škály sa hodnotil od 0 do 12 a kreatinín, ktorý nahradil močovinu, od 0 do 8 bodov.

Priame stanovenie kyslíka v arteriálnej krvi sa začalo vykonávať až pri Fi02 menšom ako 0,5. Ostatných deväť parametrov nezmenilo svoje hodnotenie. Celkový zdravotný stav sa hodnotí samostatne. Navyše, pacienti bez operácie alebo s operáciou z urgentných indikácií mali výrazne nižšiu pravdepodobnosť prežitia v porovnaní s plánovanými pacientmi. Celkové hodnotenie veku a celkového zdravotného stavu nesmie prekročiť 71 bodov; u jedincov s hodnotením do 30 – 34 bodov je pravdepodobnosť fatálneho výsledku výrazne vyššia ako u pacientov s vyšším hodnotením.

Vo všeobecnosti sa riziko vzniku fatálneho výsledku líšilo pri rôznych ochoreniach. Úmrtnosť u ľudí so syndrómom nízkeho výdaja je teda vyššia ako u pacientov so sepsou, s rovnakým hodnotením na škále. Ukázalo sa, že je možné zaviesť koeficienty, ktoré zohľadňujú tieto zmeny. V prípade relatívne priaznivého výsledku má koeficient veľkú zápornú hodnotu a v prípade nepriaznivej prognózy je tento koeficient kladný. V prípade patológie jednotlivého orgánu sa tiež uplatňuje určitý koeficient.

Jedným z hlavných obmedzení skóre APACHE I je, že predikcia rizika úmrtnosti je založená na výsledkoch pacientov na JIS v rokoch 1979 až 1982. Okrem toho skóre nebolo pôvodne navrhnuté na predpovedanie úmrtia individuálneho pacienta a malo mieru chybovosti približne 15 % pri predpovedaní úmrtnosti v nemocnici. Niektorí výskumníci však použili skóre APACHE II na určenie prognózy pre individuálneho pacienta.

Stupnica APACHE II sa skladá z troch blokov:

1. posúdenie akútnych fyziologických zmien (skóre akútnej fyziológie – APS);
2. posúdenie veku;
3. hodnotenie chronických ochorení.

Údaje pre blok „Hodnotenie akútnych fyziologických zmien“ sa zhromažďujú počas prvých 24 hodín od prijatia pacienta na JIS. Do tabuľky sa zaznamená najhoršia možnosť hodnotenia získaná počas tohto obdobia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Škála hodnotenia akútnych fyziologických porúch a chronických porúch

Hodnotenie akútnej fyziológie a chronického zdravia II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA a kol., 1985)

Skóre akútnej fyziológie (APS)

Prihlásiť sa	Význam	Body
Rektálna teplota, °C	>41	+4
	39 – 40,9	+3
	38,5 – 38,9	+1
	36 – 38,4	0
	34 – 35,9	+1
	32 – 33,9	+2
	30 – 31,9	+3
	>29,9	+4
Priemerný arteriálny tlak, mmHg	>160	+4
	130 – 159	+3
	110 – 129	+2
	70 – 109	0
	50 – 69 rokov	+2
	>49	+4
Srdcová frekvencia, min	>180	+4
	140 – 179	+3
	110 – 139	+2
	70 – 109	0
	55 – 69 rokov	+2
	40 – 54	+3
	>39	+4
RR, min.	>50	+4
	35 – 49 rokov	+3
	25 – 34	+1
	12 – 24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Prihlásiť sa	Význam	Body
Oxygenácia (A-a002 alebo PaO2)	А-аD02 > 500 a РFiO2 > 0,5	+4
	Á-AD0, 350-499 a Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 a Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 a Fi02 > 0,5	0
	RaO2 > 70 a FiO2 > 0,5	0
	RaO2 61-70 a FiO2 > 0,5	+!
	RaO2 55-60 a FiO2 > 0,5	+3
	RaO2 > 55 a FiO2 > 0,5	+4
PH arteriálnej krvi	>7,7	+4
	7,6 – 7,69	+ 3
	7,5 – 7,59	+ 1
	7,33 – 7,49	0
	7,25 – 7,32	+2
	7.15 – 7.24	+3
	>7,15	+4
Sodík v sére, mmol/l	>180	+4
	160 – 179	+3
	155 – 159	+2
	150 – 154	+ 1
	130 – 149	0
	120 – 129	+2
	111 – 119	+3
	>110	+4
Draslík v sére, mmol/l	>7,0	+4
	6,0 – 6,9	+3
	5,5 – 5,9	+ 1
	3,5 – 5,4	0
	3,0 – 3,4	+1
	2,5 – 2,9	+2
	>2,5	+4

Prihlásiť sa	Význam	Body
	>3,5 bez OPN	+4
	2,0 – 3,4 bez OPN	+3
	1,5 – 1,9 bez OPN	+2
	0,6 – 1,4 bez OPN	0
Kreatinín, mg/100 ml	> 0,6 bez OPN	+2
	>3,5 s OPN	+8
	2,0 – 3,4 s OPN	+6
	1,5 – 1,9 s OPN	+4
	0,6 – 1,4 s OPN	0
	>0,6 s OPN	+4
	>60	+4
	50 – 59,9	+2
Hematokrit, %	46 – 49,9	+ 1
	30 – 45,9	0
	20 – 29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20 – 39,9	+2
Leukocyty	15 – 19,9	+1
(mm3 x 1000 buniek)	3-14,9	0
	1 – 2,9	+2
	>1	+4
Hodnotenie Glasgowa	3 – 15 bodov v Glasgowe

Poznámka: Odhad sérového kreatinínu sa duplikuje, ak má pacient akútne poškodenie obličiek (AKI). Priemerný arteriálny tlak = ((systémový TK) + (2 (diastémový TK))/3.

Ak nie sú k dispozícii údaje o krvných plynoch, môže sa použiť sérový bikarbonát (autori odporúčajú použiť tento parameter namiesto arteriálneho pH).

Prihlásiť sa	Význam	Body
Hydrogénuhličitan (mmol/l)	>52,0	+4
	41,0 – 51,9	+3
	32,0 – 40,9	+ 1
	22,0 – 31,9	0
	18,0 – 21,9	+2
	15,0 – 17,9	+3
	>15,0	+4

Posúdenie veku pacienta

Vek	Body
>44	0
45 – 54	2
55 – 64 rokov	3
65 – 74	5
>75	6

Posúdenie sprievodných chronických ochorení

Chirurgický zákrok	Súvisiaca patológia	Body
Neoperovaní pacienti	Anamnéza závažného zlyhania orgánov ALEBO imunodeficiencie	5
	V anamnéze nie je vyskytnuté závažné zlyhanie orgánov alebo imunodeficiencia.	0
Pacienti po urgentných operáciách	Anamnéza závažného zlyhania orgánov ALEBO imunodeficiencie	5
	V anamnéze nie je vyskytnuté závažné zlyhanie orgánov alebo imunodeficiencia.	0
Pacienti po plánovaných operáciách	Anamnéza závažného zlyhania orgánov ALEBO imunodeficiencie	2
	V anamnéze nie je vyskytnuté závažné zlyhanie orgánov alebo imunodeficiencia.	0

Poznámka:

• Súčasnej hospitalizácii predchádzalo zlyhanie orgánov (alebo systémov) alebo imunodeficiencia.
• Stav imunodeficiencie je definovaný, ak: (1) pacient podstúpil liečbu, ktorá znižuje imunitný systém (imunosupresívnu liečbu)
• terapia, chemoterapia, rádioterapia, dlhodobé užívanie steroidov alebo krátkodobé užívanie vysokých dávok steroidov), alebo (2) má ochorenia, ktoré potláčajú imunitné funkcie, ako je malígny lymfóm, leukémia alebo AIDS.
• Zlyhanie pečene, ak: je cirhóza pečene potvrdená biopsiou, portálna hypertenzia, epizódy krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu na pozadí portálnej hypertenzie, predchádzajúce epizódy zlyhania pečene, kóma alebo encefalopatia.
• Kardiovaskulárne zlyhanie - trieda IV podľa newyorskej klasifikácie.
• Respiračné zlyhanie: ak existuje respiračné obmedzenie v dôsledku chronických reštriktívnych, obštrukčných alebo cievnych ochorení, zdokumentovaná chronická hypoxia, hyperkapnia, sekundárna polycytémia, ťažká pľúcna hypertenzia, závislosť od umelej pľúcnej ventilácie.
• Zlyhanie obličiek: ak je pacient na chronickej dialýze.
• Skóre APACH EII = (skóre škály akútnych fyziologických zmien) + (skóre veku) + (skóre chronických ochorení).
• Vysoké skóre APACHE II je spojené s vysokým rizikom úmrtnosti na JIS.
• Váha sa neodporúča používať u pacientov s popáleninami a po bypasse koronárnej artérie.

Nevýhody stupnice APACHE II:

1. Nie je určené pre osoby mladšie ako 18 rokov.
2. Celkový zdravotný stav by sa mal hodnotiť iba u ťažko chorých pacientov, inak pridanie tohto ukazovateľa vedie k nadhodnoteniu.
3. Pred prijatím na jednotku intenzívnej starostlivosti nie je k dispozícii žiadne vyšetrenie (zavedené v skóre APACHE III).
4. V prípade úmrtia do 8 hodín po prijatí je hodnotenie údajov bezvýznamné.
5. U sedovaných, intubovaných pacientov by malo byť Glasgowovo skóre 15 (normálne); v prípade anamnézy neurologickej patológie môže byť toto skóre znížené.
6. Pri častom opakovanom používaní stupnica udeľuje o niečo vyššie hodnotenie.
7. Niekoľko diagnostických kategórií sa prehliada (preeklampsia, popáleniny a iné stavy), koeficient poškodenia orgánov nie vždy poskytuje presný obraz stavu.
8. Pri nižšom diagnostickom koeficiente je hodnotenie škály významnejšie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Stupnica bola neskôr transformovaná na stupnicu APACHE III.

Škála APACHE III bola vyvinutá v roku 1991 s cieľom rozšíriť a zlepšiť prognostické hodnotenia APACHE II. Databáza pre vytvorenie škály bola zhromaždená za obdobie rokov 1988 až 1990 a obsahovala údaje o 17 440 pacientoch na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Štúdia zahŕňala 42 jednotiek v 40 rôznych nemocniciach. Na zlepšenie hodnotenia prognózy boli do škály pridané močovina, diuréza, glukóza, albumín a bilirubín. Boli pridané parametre pre interakciu medzi rôznymi premennými (sérový kreatinín a diuréza, pH a pCO2). Škála APACHE III venuje väčšiu pozornosť stavu imunity (Knaus WA a kol., 1991).

Vývoj APACHE III mal nasledujúce ciele:

1. Prehodnoťte vzorku a významnosť odchýlok pomocou objektívnych štatistických modelov.
2. Aktualizujte a zväčšite veľkosť a reprezentatívnosť posudzovaných údajov.
3. Vyhodnotiť vzťah medzi skóre na škále a dĺžkou pobytu pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti.
4. Rozlišujte medzi použitím prognostických hodnotení pre skupiny pacientov a predikciou mortality v každom jednotlivom prípade.

Systém APACHE III má tri hlavné výhody. Po prvé, možno ho použiť na posúdenie závažnosti ochorenia a rizika u pacientov v rámci jednej diagnostickej kategórie (skupiny) alebo v nezávisle vybranej skupine pacientov. Je to preto, že zvyšujúce sa skóre na škále koreluje so zvyšujúcim sa rizikom úmrtnosti v nemocnici. Po druhé, škála APACHE III sa používa na porovnávanie výsledkov u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti, hoci diagnostické a výberové kritériá sú podobné kritériám použitým pri vývoji systému APACHE III. Po tretie, APACHE III sa dá použiť na predpovedanie výsledkov liečby.

APACHE III predpovedá úmrtnosť v nemocniciach pre skupiny pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) porovnávaním charakteristík pacientov v prvý deň prijatia na JIS so 17 440 pacientmi pôvodne zahrnutými do databázy (medzi rokmi 1988 a 1990) a 37 000 pacientmi prijatými na jednotky intenzívnej starostlivosti v Spojených štátoch, ktorí boli zahrnutí do aktualizovanej databázy (1993 a 1996).

Stupnica hodnotenia akútnych fyziologických porúch a chronických porúch III

Akútna fyziológia a hodnotenie chronického zdravia III (APACHE III) (Knaus WA a kol., 1991)

Skóre APACHE III sa skladá z niekoľkých komponentov – veku, chronických ochorení, fyziologického, acidobázického a neurologického stavu. Okrem toho sa zohľadňujú aj skóre odrážajúce stav pacienta v čase prijatia na JIS a kategória základného ochorenia.

Na základe posúdenia závažnosti sa vypočíta riziko úmrtia v nemocnici.

Posúdenie stavu pacienta pred prijatím na JIS

Posúdenie stavu pred prijatím na jednotku intenzívnej starostlivosti u pacientov s lekárskym profilom

Primárna hospitalizácia pred prijatím na JIS	Stupeň
Pohotovostné oddelenie
Iné nemocničné oddelenie	0,2744
Preložený z inej nemocnice
Iná JIS
Opätovné prijatie na JIS
Operačná sála alebo pooperačné oddelenie

Posúdenie prijatia na jednotku intenzívnej starostlivosti pre chirurgických pacientov

Typ chirurgického zákroku pred prijatím na jednotku intenzívnej starostlivosti	Stupeň
Núdzová chirurgia	0,0752
Plánovaná chirurgia

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kategória základného ochorenia u pacientov v terapeutickom profile

Orgánový systém	Patologický stav	Stupeň
Kardiovaskulárny systém	Kardiogénny šok	1,20
	Srdcové zlyhanie	1,24
	Aneuryzma aorty	1D1
	Kongestívne zlyhanie srdca	1,30

Orgánový systém	Patologický stav	Stupeň
	Periférne cievne ochorenia	1,56
	Poruchy rytmu	1,33
	Akútny infarkt myokardu	1,38
	Hypertenzia	1,31
	Iné kardiovaskulárne ochorenia	1,30
Dýchací systém	Parazitárna pneumónia	1.10
	Aspiračná pneumónia	1,18
	Nádory dýchacieho systému vrátane hrtana a priedušnice	1,12
	Zastavenie dýchania	1,17
	Nekardiogénny pľúcny edém	1.21
	Bakteriálna alebo vírusová pneumónia	1.21
	Chronická obštrukčná choroba pľúc	1,28
	TELA	1,24
	Mechanická obštrukcia dýchacích ciest	1,30
	Bronchiálna astma	1,40
	Iné ochorenia dýchacieho systému	1,22
Gastrointestinálny trakt	Zlyhanie pečene	1,12
	Perforácia alebo obštrukcia „čreva“	1,34
	Krvácanie z kŕčových žíl gastrointestinálneho traktu	1.21
	Zápalové ochorenia gastrointestinálneho traktu (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, pankreatitída)	1,25
	Krvácanie, perforácia žalúdočného vredu	1,28
	Gastrointestinálne krvácanie spôsobené divertikulom	1,44
	Iné gastrointestinálne ochorenia	1,27

Orgánový systém	Patologický stav	Stupeň
Choroby nervového systému	Intrakraniálne krvácanie	1,37
	Subarachnoidálne krvácanie	1,39
	Mŕtvica	1,25
	Infekčné choroby nervového systému	1,14
	Nádory nervového systému	1,30
	Neuromuskulárne ochorenia	1,32
	Kŕče	1,32
	Iné nervové choroby	1,32
Sepsa	Nesúvisiace s močovými cestami	1,18
	Močová sepsa	1,15
Zranenie	Traumatické poranenie mozgu (TBI) so sprievodným poranením alebo bez neho	1,30
	Kombinované poranenie bez traumatického poranenia mozgu	1,44
Metabolizmus	Metabolická kóma	1,31
	Diabetická ketoacidóza	1,23
	Predávkovanie drogami	1,42
	Iné metabolické ochorenia	1,34
Krvné choroby	Koagulopatia, neutropénia alebo trombocytopénia	1,37
	Iné ochorenia krvi	1.19
Ochorenia obličiek		1,18
Iné vnútorné choroby		1,46

Kategória základného ochorenia u chirurgických pacientov

Systém	Typ operácie	Stupeň
Kardiovaskulárny systém	Operácie na aorte	1,20
	Periférna cievna chirurgia bez protézy	1,28
	Operácie srdcových chlopní	1,31
	Operácia aneuryzmy brušnej aorty	1,27
	Operácia periférnych artérií s protetikou	1,51

Systém	Typ operácie	Stupeň
	Karotická endarterektómia	1,78
	Iné kardiovaskulárne ochorenia	1,24
Dýchací systém	Infekcia dýchacích ciest	1,64
	Nádory pľúc	1,40
	Nádory horných dýchacích ciest (ústna dutina, dutiny, hrtan, priedušnica)	1,32
	Iné respiračné ochorenia	1,47
Gastrointestinálny trakt	Perforácia alebo ruptúra gastrointestinálneho traktu	1,31
	Zápalové ochorenia gastrointestinálneho traktu	1,28
	Gastrointestinálna obštrukcia	1,26
	Gastrointestinálne krvácanie	1,32
	Transplantácia pečene	1,32
	Nádory gastrointestinálneho traktu	1,30
	Cholecystitída alebo cholangitída	1,23
	Iné gastrointestinálne ochorenia	1,64
Nervové choroby	Intrakraniálne krvácanie	M7
	Subdurálny alebo epidurálny hematóm	1,35
	Subarachnoidálne krvácanie	1,34
	Laminektómia alebo iná operácia miechy	1,56,
	Kraniotomia pre nádor	1,36
	Iné choroby nervového systému	1,52
Zranenie	Traumatické poranenie mozgu (TBI) so sprievodným poranením alebo bez neho	1,26
	Kombinované poranenie bez traumatického poranenia mozgu	1,39
Ochorenia obličiek	Nádory obličiek	1,34
	Iné ochorenia obličiek	1,45
Gynekológia	Hysterektómia	1,28
Ortopédia	Zlomeniny bedrového kĺbu a končatín	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fyziologická stupnica APACHE III

Fyziologická stupnica je založená na rôznych fyziologických a biochemických parametroch, pričom skóre sa udeľuje podľa závažnosti patologického stavu v danom okamihu.

Výpočet je založený na najhorších hodnotách počas 24 hodín pozorovania.

Ak indikátor nebol študovaný, jeho hodnota sa považuje za normálnu.

Pulz, údery/min	Stupeň
>39	8
40 – 49	5
50 – 99	0
100 – 109	1
110 – 119	5
120 – 139	7
140 – 154	13
>155	17

Priemerný krvný tlak	Stupeň
>39	23
40 – 59	15
60 – 69	7
70 – 79	6
80 – 99	0
100 – 119	4
120 – 129	7
130 – 139	9
>140	10

Teplota, °C	Stupeň
>32,9	20
33 – 33,4	16
33,5 – 33,9	13
34 – 34,9	8
35 – 35,9	2
36 – 39,9	0
>40	4

Dychová frekvencia	Stupeň
5 libier	17
6-11	8, ak nie je zabezpečená mechanická ventilácia; 0, ak sa vykonáva mechanická ventilácia
12 – 13	7 (0, ak RR = 12 a vykonáva sa mechanická ventilácia)
14 – 24	0
25 – 34	6
35 – 39	9
40 – 49	11
>50	18 rokov

Ra02,mm He	Stupeň
>49	15
50 – 69 rokov	5
70 – 79	2
>80	0

Aa BO,	Stupeň
>100	0
100 – 249	7
250 – 349	9
350 – 499	11
500 libier	14

Hematokrit, %	Stupeň
>40,9	3
41 – 49	0
>50	3

Leukocyty, µl	Stupeň
>1000	19
1000 – 2900	5
3000 – 19 900	0
20 000 – 24 999	1
>25 000	5

Kreatinín, mg/dl, bez akútneho zlyhania obličiek	Stupeň
>0,4	3
0,5 – 1,4	0
1,5 – 1,94	4
>1,95	7

Diuréza, ml/deň	Stupeň
>399	15
400 – 599	8
600 – 899	7
900-1499	5
1500 – 1999	4
2000 – 3999	0
>4000	1

Zvyškový močovinový dusík, mg/dl	Stupeň
>16,9	0
17 – 19	2
20 – 39	7
40 – 79	11
>80	12

Sodík, mEq	Stupeň
>119	3
120 – 134	2
135 – 154	0
>155	4

Albumín, g/dl	Stupeň
>1,9	11
2,0 – 2,4	6
2,5 – 4,4	0
>4,5	4

Bilirubín, mg/dl	Stupeň
>1,9	0
2,0 – 2,9	5
3,0 – 4,9	6
5,0 – 7,9	8
>8,0	16

Glukóza, mg/dl	Stupeň
>39	8
40 – 59	9
60 – 199	0
200 – 349	3
>350	5

Poznámka.

1. Priemerný krvný tlak = systolický krvný tlak + (2 x diastolický krvný tlak) / 3.
2. Hodnotenie PaO2 sa nepoužíva u intubovaných pacientov s FiO2 > 0,5.
3. Aa D02, používa sa iba u intubovaných pacientov s Fi02 > 0,5.
4. Diagnóza akútneho renálneho zlyhania (ARF) sa stanoví, keď je koncentrácia kreatinínu > 1,5 mg/dl, výdaj moču > 410 ml/deň a nedochádza k chronickej dialýze.

Hodnotenie na fyziologickej škále = (Hodnotenie pulzu) + (Hodnotenie CAP) + (Hodnotenie teploty) + (Hodnotenie RR) + (Hodnotenie RaO2 alebo Aa DO2) + (Hodnotenie hematokritu) + (Hodnotenie leukocytov) + (Hodnotenie hladiny kreaginu +/- ARF) + (Hodnotenie diurézy) + (Hodnotenie reziduálneho dusíka) + (Hodnotenie NaGaR) + (Hodnotenie albumínu) + (Hodnotenie bilirubínu) + (Hodnotenie glukózy).

Výklad:

• Minimálne hodnotenie: 0.
• Maximálne skóre: 192 (kvôli obmedzeniam PaO2, A-aDO2 a kreatinínu). 2,5.

Posúdenie acidobázickej rovnováhy

Posúdenie patologických stavov acidobázickej rovnováhy je založené na štúdiu obsahu pCO2 a pH arteriálnej krvi pacienta.

Výpočet je založený na najhorších hodnotách za 24 hodín. Ak hodnota nie je k dispozícii, považuje sa za normálnu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Posúdenie neurologického stavu

Neurologický stav sa hodnotí na základe schopnosti pacienta otvoriť oči, verbálnej komunikácie a motorickej reakcie. Skóre je založené na najhorších hodnotách za 24 hodín. Ak hodnota nie je k dispozícii, považuje sa za normálnu.

Skóre APACHE III na posúdenie závažnosti ochorenia u pacientov na JIS sa môže použiť počas celej hospitalizácie na predpovedanie pravdepodobnosti úmrtnosti v nemocnici.

Každý deň pobytu pacienta na JIS sa zaznamenáva skóre APACHE III. Na základe vyvinutých viacrozmerných rovníc je možné pomocou denných skóre APACHE III predpovedať pravdepodobnosť úmrtia pacienta v aktuálny deň.

Denné riziko = (skóre akútnej fyziológie v 1. deň pobytu pacienta na JIS) + (skóre akútnej fyziológie počas aktuálneho dňa) + (zmena skóre akútnej fyziológie oproti predchádzajúcemu dňu).

Viacrozmerné rovnice na odhad denného rizika úmrtnosti sú chránené autorským právom. Nie sú publikované v literatúre, ale sú dostupné predplatiteľom komerčného systému.

Po zhrnutí parametrov zahrnutých v skóre APACHE III je možné vypočítať skóre závažnosti a pravdepodobnosť úmrtia v nemocnici.

Požiadavky na údaje:

• Posúdenie sa vykonáva s cieľom určiť indikácie pre hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti.
• Ak má pacient zdravotnú patológiu, pred prijatím na JIS vyberte vhodné vyšetrenie.
• Ak pacient podstúpil operáciu, vyberte typ operácie (akútna, plánovaná).
• Posúdenie sa vykonáva pre hlavnú kategóriu ochorenia.
• Ak je pacient internálny pacient, vyberte hlavný patologický stav vyžadujúci hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti.
• Ak pacient podstúpil operáciu, vyberte hlavný patologický stav spomedzi chirurgických ochorení vyžadujúcich hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti.

[ 25 ], [ 26 ]

Celkové skóre APACHE III

Celkové skóre APACHE III = (skóre veku) + (skóre chronických ochorení) + (skóre fyziologického stavu) + (skóre acidobázickej rovnováhy) + (skóre neurologického stavu)

Minimálne celkové skóre APACHE III = 0

Maximálne celkové skóre APACHE III = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

Skóre závažnosti APACHE III = (skóre pred JIS) + (skóre kategórie hlavného ochorenia) + + (0,0537(celkové skóre APACHE III)).

Pravdepodobnosť úmrtia v nemocnici = (exp(skóre závažnosti APACHE III)) / ((exp(rovnica rizika APACHE III)) + 1)

Opäť treba zdôrazniť, že prognostické skóre nie je určené na predpovedanie smrti jednotlivého pacienta so 100 % presnosťou. Vysoké skóre na škále neznamená úplnú beznádej, rovnako ako nízke skóre nezaručuje, že nedochádza k neočakávaným komplikáciám alebo náhodnej smrti. Hoci je predikcia smrti pomocou skóre APACHE III získaných v prvý deň prijatia na JIS spoľahlivá, stále je zriedkavé, aby bolo možné určiť presnú prognózu pre jednotlivého pacienta po prvom dni intenzívnej starostlivosti. Schopnosť predpovedať pravdepodobnosť prežitia jednotlivého pacienta závisí čiastočne od toho, ako reaguje na liečbu v priebehu času.

Lekári používajúci prediktívne modely si musia byť vedomí možností modernej terapie a uvedomiť si, že intervaly spoľahlivosti pre každú hodnotu sa každý deň rozširujú, čím sa zvyšuje počet pozitívnych výsledkov, ktoré sú dôležitejšie ako absolútne hodnoty, a že niektoré faktory a ukazovatele odpovede na liečbu nie sú určené akútnymi fyziologickými abnormalitami.

V roku 1984 bola navrhnutá škála SAPS (UFSHO), ktorej hlavným cieľom bolo zjednodušiť tradičnú metódu hodnotenia ťažko chorých pacientov (APACHE). Táto verzia používa 14 ľahko určiteľných biologických a klinických ukazovateľov, ktoré v dostatočne vysokej miere odrážajú riziko úmrtia u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti (Le Gall JR a kol., 1984). Ukazovatele sa hodnotia v prvých 24 hodinách po prijatí. Táto škála správne klasifikovala pacientov do skupín so zvýšenou pravdepodobnosťou úmrtia bez ohľadu na diagnózu a ukázala sa byť porovnateľná s fyziologickou škálou akútnych stavov a inými systémami hodnotenia používanými na jednotkách intenzívnej starostlivosti. UFSHO sa ukázala byť najjednoduchšou a jej hodnotenie trvalo výrazne kratšie. Navyše, ako sa ukázalo, je možné vykonať retrospektívne hodnotenie stavu, pretože všetky parametre používané v tejto škále sa bežne zaznamenávajú na väčšine jednotiek intenzívnej starostlivosti.

Pôvodná zjednodušená stupnica na hodnotenie fyziologických porúch

Pôvodné zjednodušené skóre akútnej fyziológie (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Zjednodušené skóre akútnej fyziológie (SAPS) je zjednodušenou verziou skóre akútnej fyziológie APACHE (APS). Umožňuje jednoduché hodnotenie s využitím dostupných klinických informácií; skóre zodpovedá riziku úmrtnosti pacienta na JIS.

Údaje:

• prijaté počas prvých 24 hodín pobytu po prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti;
• 14 informačných hodnôt oproti 34 hodnotám podľa APACHE APS.

Parameter	Význam	Body
Vek, roky	>45	0
	46 – 55	1
	55-65	2
	66 – 75	3
	>75	4
Srdcová frekvencia, údery/min	>180	4
	140 – 179	3
	110 – 139	2
	70 – 109	0
	55 – 69 rokov	2
	40 – 54	3
	>40	4
Systolický krvný tlak, mmHg	>190	4
	150 – 189	2
	80 – 149	0
	55 – 79	2
	>55	4
Telesná teplota, „C	>41	4
	39 – 40,9	3
	38,5 – 38,9	Ja
	36 – 38,4	0
	34 – 35,9	1
	32 – 33,9	2
	30 – 31,9	3
	>30	4
Spontánne dýchanie, DF, min	>50	4
	35 – 49 rokov	3
	25 – 34	1
	12 – 24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	Na umelej ventilácii alebo CPAP	3

Parameter	Význam	Body
	55700	2
	3,5 – 4,99	1
Diuréza za 24 hodín, l	0,70 – 3,49	0
	0,50 – 0,69	2
	0,20 – 0,49	3
	>0,20	4
	154 libier	4
	101 – 153	3
Močovina, mg/dl	81 – 100	2
	21 – 80	1
	10 – 20	0
	>10	1
	>60	4
	50 – 59,9	2
Hematokrit, %	46 – 49,9	1
	30 – 45,9	0
	20,0 – 29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20 – 39,9	2
	15 – 19,9	1
	3,0 – 14,9	0
	1,0 – 2,9	2
	>1,0	4
Leukocyty, 1000/l	>800	4
	500 – 799	3
	250 – 499	1
	70-249	0
	50 – 69 rokov	2
	29 – 49	3
	>29	4

Parameter	Význam	Body
Draslík, mEq/l	>7,0	4
	6,0 – 6,9	3
	5,5 – 5,9	1
	3,5 – 5,4	0
	3,0 – 3,4	1
	2,5 – 2,9	2
	>2,5	4
Sodík, mEq/l	>180	4
	161 – 179	3
	156 – 160	2
	151 – 155	1
	130 – 150	0
	120 – 129	2
	119 – 110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30 – 39,9	1
	20 – 29,9	0
	10 – 19,9	1
	5,0 – 9,9	3
Glasgowská stupnica kómy, body	>5,0	4
	13 – 15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Poznámky:

1. Glukóza prepočítaná z mol/l na mg/dL (mol/l vynásobený 18,018).
2. Močovina prepočítaná z mol/l na mg/dL (mol/l x 2,801). Celkové skóre SAPS = Súčet všetkých skóre SAPS. Minimálne skóre je 0 a maximálne je 56. Pravdepodobnosť úmrtia je uvedená nižšie.

SAPS	Riziko úmrtnosti
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11 – 12	24,5 ±4,1
13 – 14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Autori následne túto škálu upravili a stala sa známou ako SAPS II (Le Gall JR a kol., 1993).

Nová zjednodušená stupnica hodnotenia fyziologických porúch II

Nové zjednodušené skóre akútnej fyziológie (SAPS II) (Le Gall JR. a kol., 1993; Lemeshow S. a kol., 1994)

Nové zjednodušené skóre akútnej fyziológie (SAPS II) je upravené zjednodušené skóre akútnej fyziológie. Používa sa na hodnotenie pacientov na JIS a dokáže predpovedať riziko úmrtnosti na základe 15 kľúčových premenných.

V porovnaní so SAPS:

• Vylúčené: glukóza, hematokrit.
• Pridané: bilirubín, chronické ochorenia, dôvod prijatia.
• Zmenené: Pa02/Fi02 (nula bodov, ak pacient nie je na umelej pľúcnej ventilácii alebo na CPAP).

Skóre SAPS II sa pohybuje od 0 do 26 oproti 0 až 4 pre SAPS.

Premenný ukazovateľ	Pokyny pre hodnotenie
Vek	V rokoch od posledných narodenín
Srdcová frekvencia	Najvyššia alebo najnižšia hodnota za posledných 24 hodín, ktorá poskytne najvyššie skóre
Systolický krvný tlak	Najvyššia alebo najnižšia hodnota za posledných 24 hodín, ktorá poskytne najvyššie skóre
Telesná teplota	Najväčšia hodnota
Koeficient >p>PaO2/FiO2	Iba pri použití ventilátora alebo CPAP prístroja použite najnižšiu hodnotu
Diuréza	Ak je obdobie kratšie ako 24 hodín, upravte ho na hodnotu 24 hodín.
Sérová močovina alebo BUN	Najväčšia hodnota
Leukocyty	Najvyššia alebo najnižšia hodnota za posledných 24 hodín, ktorá poskytne najvyššie skóre
Draslík	Najvyššia alebo najnižšia hodnota za posledných 24 hodín, ktorá poskytne najvyššie skóre
Sodík	Najvyššia alebo najnižšia hodnota za posledných 24 hodín, ktorá poskytne najvyššie skóre
Bikarbonát	Najmenšia hodnota
Bilirubín	Najmenšia hodnota
Glasgowská stupnica kómy	Najnižšia hodnota; ak je pacient nabitý (sedatívny), použite údaje pred nabitím
Typ prijatia	Plánovaný chirurgický zákrok, ak je naplánovaný najmenej 24 hodín pred operáciou; neplánovaný chirurgický zákrok s oznámením menej ako 24 hodín vopred; zo zdravotných dôvodov, ak nebol vykonaný žiadny chirurgický zákrok v poslednom týždni pred prijatím na JIS
AIDS	HIV pozitívny s oportúnnou infekciou alebo nádorom spojeným s AIDS
Rakovina krvi	Malígny lymfóm; Hodgkinova choroba; leukémia alebo generalizovaný myelóm
Metastázy rakoviny	Metastázy zistené počas operácie rádiografiou alebo inou dostupnou metódou

Parameter	Význam	Body
Vek, roky	>40	0
	40 – 59	7
	60 – 69	12
	70 – 74	15
	75 – 79	16
	80	18 rokov
Srdcová frekvencia, údery/min	>40	11
	40 – 69 rokov	2
	70 – 119	0
	120 – 159	4
	>160	7
Systolický krvný tlak, mmHg	>70	13
	70 – 99	5
	100 – 199	0
	>200	2
Telesná teplota, °C	>39	0
	>39	3
PaO2/FiO2 (ak je pacient na umelej pľúcnej ventilácii alebo CPAP)	>100	11
	100 – 199	9
	>200	6
Diuréza, l za 24 hodín	>0 500	11
	0,500 – 0,999	4
	> 1 000	0
Močovina, mg/dl	>28	0
	28 – 83	6
	>84	10
Leukocyty, 1000/l	>1,0	12
	1,0 – 19,9	0
	>20	3
Draslík, mEq/l	>3,0	3
	3,0 – 4,9	0
	>5,0	3

Parameter	Význam	Body
Sodík, mEq/l	>125	5
	125 – 144	0
	>145	1
HCO3, mEq/l	>15	6
	15 – 19	3
	>20	0
Bilirubín, mg/dl	>4,0	0
	4,0 – 5,9	4
	>6,0	9
Glasgowská stupnica kómy, body	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11 – 13	5
	14 – 15	0
Chronické ochorenia	Metastatický karcinóm	9
	Rakovina krvi	10
	AIDS	17
Typ prijatia	Plánovaná operácia	0
	Zo zdravotných dôvodov	6
	Neplánovaná operácia	8

>SAPS II = (Skóre veku) + (Skóre srdcovej frekvencie) + (Skóre systolického krvného tlaku) + (Skóre telesnej teploty) + (Skóre ventilácie) + (Skóre diurézy) + (Skóre močovinového dusíka v krvi) + (Skóre počtu bielych krviniek) + (Skóre draslíka) + (Skóre sodíka) + (Skóre bikarbonátu) + + (Skóre bilirubínu) + (Skóre Glasgow) + (Skóre chronických ochorení) + (Skóre typu prijatia).

Výklad:

• Minimálna hodnota: 0
• Maximálna hodnota: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Pravdepodobnosť úmrtia v nemocnici = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Skóre poškodenia pľúc (Murray JF, 1988)

Odhadovaný parameter	Indikátor	Význam	Stupeň
Röntgen hrudníka	Alveolárna konsolidácia	Žiadna alveolárna konsolidácia	0
		Alveolárna konsolidácia v jednom kvadrante pľúc	1
		Alveolárna konsolidácia v dvoch kvadrantoch pľúc	2
		Alveolárna konsolidácia v troch kvadrantoch pľúc	3
		Alveolárna konsolidácia v štyroch kvadrantoch pľúc	4
Hypoxémia	RaO2/RiO2	>300	0
		225 – 299	1
		175 – 224	2
		100 – 174	3
		>100	4
Poddajnosť dýchacieho systému, ml/cm H20 (s mechanickou ventiláciou)	Súlad s predpismi	>80	0
		60 – 79	1
		40 – 59	2
		20 – 39	3
		>19	4
Pozitívny tlak na konci výdychu, cm H20 (s umelou ventiláciou)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9. – 11. september	2
		12 – 14	3
		>15	4
Celkový počet bodov	Prítomnosť poškodenia pľúc	Žiadne poškodenie pľúc	0
		Akútne poškodenie pľúc	0,1 – 2,5
		Závažné poškodenie pľúc (ARDS)	>2,5

PUŠKOVÁ SKUPINA

(Národná nadácia pre obličky: Klinické odporúčania K/DOQI pre chronické ochorenie obličiek: Hodnotenie, klasifikácia a stratifikácia, 2002)

Na zjednotenie prístupov k definovaniu a stratifikácii závažnosti akútneho zlyhania obličiek vytvorila skupina expertov z Iniciatívy pre kvalitu akútnej dialýzy (ADQI) stupnicu RIFLE (rifle), ktorá zahŕňa nasledujúce štádiá zlyhania obličiek:

• Riziko - riziko.
• Zranenie - poškodenie.
• Zlyhanie - nedostatočnosť.
• Strata - strata funkcie.
• ESKD (terminálne štádium ochorenia obličiek) - ochorenie obličiek v konečnom štádiu = terminálne zlyhanie obličiek.

Trieda	Sérový kreatinín	Rýchlosť diurézy	Špecificita/ citlivosť
Ja (riziko)	Zvýšenie koncentrácie kreatínu v sére 1,5-násobne Znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) o viac ako 25 %	Viac ako 0,5 ml/kg/h počas 6 hodín	Vysoká citlivosť
Ja (poškodenie)	Zvýšenie koncentrácie kreatinínu v sére dvojnásobne alebo. Znížený SCF o viac ako 50 %	Viac ako 0,5 ml/kg/h počas 12 hodín
F (nedostatočnosť)	Zvýšenie koncentrácie kreatinínu v sére 3-násobne Znížený SCF o viac ako 75 % Zvýšenie koncentrácie kreatinínu v sére na 4 mg/dl (> 354 μmol/l) alebo viac s rýchlym zvýšením na > 0,5 mg/dl (> 44 μmol/l)	Viac ako 0,3 ml/kg/h počas 24 hodín alebo anúria počas 12 hodín	Vysoká špecificita
L (strata funkcie obličiek)	Pretrvávajúce ARF (úplná strata funkcie obličiek) trvajúce 4 týždne alebo dlhšie
E (terminálne zlyhanie obličiek)	Terminálne zlyhanie obličiek trvajúce viac ako 3 mesiace

Tento klasifikačný systém zahŕňa kritériá na posúdenie klírensu kreatinínu a rýchlosti diurézy. Pri vyšetrení pacienta sa používajú iba tie hodnotenia, ktoré naznačujú, že pacient má najzávažnejší stupeň poškodenia obličiek.

Treba mať na pamäti, že pri počiatočne zvýšenej koncentrácii sérového kreatinínu (Scr) sa renálne zlyhanie (F) diagnostikuje aj v prípadoch, keď zvýšenie Scr nedosiahne trojnásobný prebytok oproti počiatočnej hladine. Táto situácia sa vyznačuje rýchlym zvýšením Scr o viac ako 44 μmol/l na koncentráciu sérového kreatinínu nad 354 μmol/l.

Označenie RIFLE-FC sa používa, keď má pacient s chronickým zlyhaním obličiek akútne zhoršenie funkcie obličiek „akútne zlyhanie obličiek až chronické zlyhanie obličiek“ a zvýšenie koncentrácie kreatinínu v sére v porovnaní s východiskovou hladinou. Ak je zlyhanie obličiek diagnostikované na základe zníženia rýchlosti hodinového výdaja moču (oligúria), používa sa označenie RIFLE-FO.

„Vysoká citlivosť“ škály znamená, že u väčšiny pacientov s vyššie uvedenými znakmi je diagnostikovaná stredne ťažká renálna dysfunkcia, a to aj bez skutočného zlyhania obličiek (nízka špecificita).

Vďaka „vysokej špecifickosti“ prakticky neexistujú žiadne pochybnosti o prítomnosti závažného poškodenia obličiek, hoci u niektorých pacientov nemusí byť diagnostikované.

Jedným z obmedzení škály je, že na stratifikáciu závažnosti ARF vyžaduje znalosť východiskovej funkcie obličiek, ale táto je u pacientov prijatých na JIS zvyčajne neznáma. To bol základ pre vykonanie ďalšej štúdie s názvom Modifikácia diéty pri ochorení obličiek (MDRD), na základe výsledkov ktorej experti ADQI vypočítali odhady „východiskových“ hodnôt koncentrácií kreatinínu v sére pri danej rýchlosti glomerulárnej filtrácie 75 ml/min/1,73 m2.

Odhad „bazálnych“ hodnôt sérového kreatinínu (μmol/l) zodpovedajúcich hodnotám rýchlosti glomerulárnej filtrácie 75 mg/min/1,73 mg u belochov

Vek, roky	Muži	Ženy
20 – 24	115	88
25 – 29	106	88
30 – 39	106	80
40 – 54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Na základe získaných výsledkov následne odborníci zo siete Acute Kidney Injury Network (AKIN) navrhli systém stratifikácie závažnosti AKI, ktorý je modifikáciou systému RIFLE.

Poškodenie obličiek podľa AKIN

Javisko	Koncentrácia kreatinínu v sére pacienta	Rýchlosť diurézy
1	Koncentrácia kreatinínu v sére (Beg) > 26,4 μmol/l alebo jej zvýšenie o viac ako 150 – 200 % oproti počiatočnej hladine (1,5 – 2,0-krát)	Viac ako 0,5 ml/kg/h počas šiestich alebo viacerých hodín
2	Zvýšenie koncentrácie Beg o viac ako 200 %, ale menej ako 300 % (viac ako 2-krát, ale menej ako 3-krát) oproti pôvodnej úrovni	Viac ako 0,5 ml/kg/h počas 12 hodín alebo dlhšie
3	Zvýšenie koncentrácie Beg o viac ako 300 % (viac ako 3-násobok) oproti pôvodnej hodnote alebo koncentrácia Beg > 354 μmol/l s rýchlym nárastom o viac ako 44 μmol/l	Viac ako 0,3 ml/kg/h počas 24 hodín alebo anúria počas 12 hodín

Navrhovaný systém, založený na zmenách koncentrácie kreatinínu v sére a/alebo hodinovej rýchlosti výdaja moču, je v mnohých ohľadoch podobný systému RIFLE, ale stále má niekoľko rozdielov.

Najmä triedy RIFLE L a E sa v tejto klasifikácii nepoužívajú a považujú sa za výsledky akútneho poškodenia obličiek. Zároveň je kategória R v systéme RIFLE ekvivalentná prvému štádiu AKI v systéme AKIN a triedy RIFLE I a F zodpovedajú druhému a tretiemu štádiu podľa klasifikácie AKIN.